L'addome: approccio alla diagnostica per immagini | El Paso, TX.

• La diagnosi delle malattie dell'addome può essere classificata in:
• Anomalie del gastrointestinale tratto (esofago, stomaco, intestino tenue e crasso e appendice)
• Anomalie degli organi digestivi accessori (disturbi epatobiliari e pancreatici)
• Anomalie degli organi genito-urinari e riproduttivi
• Anomalie della parete addominale e dei principali vasi
• Questa presentazione mira a fornire la comprensione di base del generale imaging diagnostico approccio e gestione clinica appropriata dei pazienti con le più comuni malattie dell'addome
• Modalità di imaging utilizzate durante un'indagine sui disturbi addominali:
• Addome AP (KUB) e CXR verticale
• Scansione TC addominale (con contrasto orale e IV e contrasto / senza contrasto)
• Studi sul Bario GI superiore e inferiore
• ecografia
• Risonanza magnetica (più utilizzata come MRI epatico)
• Enterografia ed enteroclisi RM
• Retto MRI
• Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) - per lo più patologia duttale epatobiliare e pancreatica
• Imaging nucleare

Perché ordinare una radiografia addominale?

• Includere una valutazione preliminare del gas intestinale in un ambiente emergente. Ad esempio, uno studio negativo in un paziente a bassa probabilità può ovviare alla necessità di una TC o di altre procedure invasive
• Valutazione di tubi, linee e corpi estranei radiopachi radiopachi
• Valutazione post-procedurale gas libero intraperitoneale / retroperitoneale
• Monitoraggio della quantità di gas intestinale e risoluzione dell'ileo post-operatorio (adinamico)
• Monitoraggio del passaggio del contrasto attraverso l'intestino
• Studi sul transito del colon
• Monitoraggio dei calcoli renali

Cosa notare in addome AP: supino vs verticale vs decubito

• Aria libera (pneumoperitoneo)
• Ostruzione intestinale: Anelli dilatati: SBO vs LBO (3-6-9 regola) SB-limite superiore-3-cm, LB-limite superiore-6-cm, Cieco-limite superiore-9-cm. Nota perdita di haustra, nota dilatazione (presenza) di valvule conivente (plica semilunaris) in SBO
• SBO: notare diverse altezze dei livelli del fluido aria sull'aspetto della scala a pioli in pellicola verticale, tipico di SBO
• Notare la scarsità di gas rettale / coloniale (evacuati) nell'SBO

• Scansione TC addominale -modalità di scelta durante lo studio dei disturbi addominali acuti e cronici, specialmente negli adulti. Ad esempio, la neoplasia addominale può essere diagnosticata e messa in scena con successo fornendo informazioni cliniche per la pianificazione dell'assistenza
• Ultrasuoni addominali, renali e pelvici può essere eseguito per aiutare la diagnosi di appendicite (specialmente nei bambini), patologia vascolare acuta e cronica, anomalie epatobiliari, patologia ostetrica e ginecologica
• L'uso di radiazioni ionizzanti (raggi X e TC) dovrebbe essere ridotto al minimo nei bambini e in altri gruppi vulnerabili.

Imaging diagnostico delle principali malattie del sistema gastrointestinale

• 1) Disturbi esofagei
• 2) Carcinoma gastrico
• 3) Enteropathy sensibile al glutine
• 4) Malattia infiammatoria intestinale
• 5) Adenocarcinoma duttale pancreatico
• 6) Carcinoma colorettale
• 7) Appendicite acuta
• 8) Ostruzione dell'intestino tenue
• 9) Volvulus

Disturbi esofagei

• Acalasia (acalasia primaria): fallimento della peristalsi esofagea organizzata d / t alterato rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LOS) con marcata dilatazione dell'esofago e stasi alimentare. L'ostruzione dell'esofago distale (spesso dovuta a tumore) è stata definita "acalasia secondaria" o "pseudoacalasia. La peristalsi nel segmento distale della muscolatura liscia dell'esofago può essere persa a causa di un'anomalia del plesso di Auerbach (responsabile del rilassamento della muscolatura liscia) . Anche i neuroni vago possono essere colpiti
• Primaria: 30 -70s, M: F uguale
• Malattia di Chagas (infezione da Trypanosoma Cruzi) con la distruzione dei neuroni del plesso mioenterico del sistema gastrointestinale (megacolon ed esofago)
• Tuttavia, il cuore è l'organo M / C interessato
• Clinicamente: Disfagia sia per i solidi che per i liquidi, rispetto alla disfagia dei solidi solo nei casi di carcinoma esofageo. Dolore al torace e rigurgito. M / C carcinoma a cellule squamose del midollo esofageo in circa 5% a causa di irritazione cronica della mucosa per stasi di cibo e secrezioni. La polmonite da aspirazione può svilupparsi. Esofagite da Candida
• Imaging: "becco di uccello" sulla parte superiore del tratto gastrointestinale deglutizione, esofago dilatato, perdita della peristalsi. Un esame endoscopico è fondamentale.
• Rx: difficile. Calcio bloccanti (a breve termine). Dilatazione pneumatica, efficace in 85% dei pazienti con 3 -5% rischio di sanguinamento / perforazione. L'iniezione di tossina botulinica dura solo ca. 12 mesi per trattamento. Può cicatrizzare la sottomucosa portando ad un aumentato rischio di perforazione durante la miotomia successiva. Miotomia chirurgica (miotomia di Heller)
• 10 -30% di pazienti sviluppa reflusso gastroesofageo (GERD)

• Presbyesophagus: utilizzato per descrivere le manifestazioni di degenerazione della funzione motoria nell'esofago che invecchia> 80 anni A causa dell'interruzione dell'arco riflesso con ridotta sensibilità alla distensione e alterazione della peristalsi.
• I pazienti possono lamentare disfagia o dolore toracico, ma la maggior parte sono asintomatici
• Spasmo esofageo diffuso / distale (DES) è un disturbo della motilità dell'esofago che può apparire come un cavatappi o un esofago del rosario sulla rondine di bario.
• 2% di dolore toracico non cardiaco
• La manometria è il test diagnostico standard dell'oro.

• Zenker diverticulum (ZD) pouch faringeo aka
• Un outpouching a livello dell'ipofaringe, appena prossimale allo sfintere esofageo superiore, noto come deiscenza di Killian o triangolo di Killian
• I pazienti sono 60-80 e presenti con disfagia, rigurgito, alitosi, sensazione di globus
• Può complicarsi con l'aspirazione e le anomalie polmonari
• I pazienti possono accumulare farmaci
• ZD- è un pseudodiverticolo o un diverticolo a pulsione risultante dall'erniazione della sottomucosa attraverso la deiscenza di Killian, formando una sacca dove il cibo e altri contenuti possono accumularsi.

• Sindrome di Mallory-Weiss si riferisce a lacrime mucose e sottomucose del plesso venoso distale esofageo associato a vomito violento / vomito e proiezione di contenuti gastrici contro l'esofago inferiore. Gli alcolisti sono particolarmente a rischio. Casi presenti con ematemesi indolore. Il trattamento è in genere di supporto.
• Dx: l'imaging gioca un ruolo limitato, ma l'esofagramma a contrasto può mostrare alcune lacrime di mucosa riempite per contrasto (immagine in basso a destra). La TC può aiutare a escludere altre cause di emorragia gastrointestinale superiore

• Sindrome di Boerhaave: rottura esofagea secondaria a vomito forte
• Presentazione: M> F, vomito, dolore toracico, mediastinite, mediastino settico, pneumomediastino, pneumotorace versamento pleurico
• In passato, era invariabilmente fatale
• I meccanismi implicano l'espulsione forzata di contenuti gastrici, specialmente con grandi alimenti non digeriti, quando l'esofago si contrae con forza contro la glottide chiusa con 90% che si verifica lungo la parete posterolaterale sinistra

• Ernia iatale (HH): ernia del contenuto addominale attraverso lo iato esofageo del diaframma nella cavità toracica.
• Molti pazienti con HH sono asintomatici, ed è una scoperta incidentale. Tuttavia, i sintomi possono includere dolore epigastrico / toracico, pienezza post-prandiale, nausea e vomito
• A volte l'HH è considerato sinonimo di malattia da reflusso gastro-esofageo (GORD), ma c'è una scarsa correlazione tra le due condizioni!
• 2 tipi: ernia iatale scorrevole 90% e ernia rotolante (paraoesofagea) 10%. Quest'ultimo può strangolare portando a ischemia e complicazioni.

• Leiomioma esofageo è il neoplasma benigno esofageo M / C. Spesso è grande ma non ostruttivo. I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono i meno comuni nell'esofago. Dovrebbe essere differenziato dai carcinomi esofagei.
• Imaging: esofago di contrasto, rondine di bario GI superiore, scansione CT. La gastroesofagoscopia è il metodo di scelta Dx.

• Carcinoma esofageo: presentato con crescente disfagia, inizialmente a solidi e progredendo a liquidi con ostruzione nei casi più avanzati
• <1% di tutti i tumori e 4-10% di tutti i tumori gastrointestinali. È riconosciuta una preponderanza maschile con il sottotipo di cellule squamose dovuta al fumo e all'alcol. Esofago di Barrett e adenocarcinoma
• M: F 4: 1. Gli individui neri sono più sensibili dei bianchi 2: 1. Scarsa prognosi!
• Una rondine di bario può essere sensibile nell'identificare la massa esofageo. La gastroesofagoscopia (endoscopia) conferma la diagnosi con biopsia tissutale
• Complessivamente la neoplasia più comune è il carcinoma gastrico di fondo 2ndary che invade l'esofago distale
• La cellula squamosa si trova tipicamente nell'esofago medio, l'adenocarcinoma nella regione distale

• Carcinoma gastrico: malignità primaria dell'epitelio gastrico. Raro prima dell'età di 40. L'età media alla diagnosi negli Stati Uniti è di anni 70 per i maschi e di anni 74 per le femmine. I paesi del Giappone, della Corea del Sud, del Cile e dell'Europa orientale hanno uno dei più alti tassi di cancro allo stomaco nel mondo. I tassi di cancro allo stomaco sono in calo in tutto il mondo. Il cancro gastrico è la causa di 5th di morte correlata al cancro. Associazione con infezione da Helicobacter pylori 60- 80%, ma solo la popolazione di 2% con H. Pyloris sviluppa il cancro allo stomaco. 8-10% ha un componente familiare ereditato.
• Il linfoma gastrico è anche collegato all'infezione da H. Pyloris. Il tumore delle cellule stromali gastrointestinali o GIST è un'altra neoplasia che colpisce lo stomaco
• Clinicamente: Nessun sintomo quando è superficiale e potenzialmente curabile. Fino al 50% dei pazienti può presentare reclami GI non specifici. I pazienti possono presentare anoressia e perdita di peso (95%) e dolore vaginale addominale. Nausea, vomito e sazietà precoce d / t possono verificarsi ostruzioni con tumori voluminosi o lesioni infiltranti che compromettono la distensione dello stomaco.
• Prognosi: La maggior parte dei tumori gastrici diagnosticati in ritardo e può rivelare l'invasione locale con adenopatia regionale, fegato e diffusione mesenterica. Un tasso di sopravvivenza dell'anno 5 di 20% o inferiore. In Giappone e in Corea del Sud, i programmi di screening precoci hanno aumentato la sopravvivenza a 60%
• Imaging: Studio del GI superiore del bario, scansione CT. L'esame endoscopico è il metodo di scelta per la diagnosi. Per quanto riguarda l'imaging, il cancro gastrico può apparire come massa esofitica (polipoide) o tipo Fungativo, tipo ulcerativo o infiltrativo / diffuso (Linitis Plastica). La tomografia computerizzata è importante per valutare l'invasione locale (nodi, mesenteri, fegato, ecc.)

• Fertilità celiaca, alias non tropicale aka enteropatia sensibile al glutine: Un danno della mucosa indotto da glutine cronico autoimmune, indotto da cellule T, con conseguente perdita di villi nell'intestino tenue prossimale e malassorbimento gastrointestinale (cioè sprue). Considerato in alcuni casi di anemia sideropenica di causa indeterminata. Comune in caucasici (1 in 200) ma raro in individui asiatici e neri. Due cime: un piccolo gruppo nella prima infanzia. Tipicamente in 3rd e 4th decenni di vita.
• Clinicamente: Il dolore addominale è il sintomo m / c, il malassorbimento di sostanze nutritive / vitamine: IDA e feci di tipo guaico-positivo, diarrea, costipazione, steatorrea, perdita di peso, osteoporosi / osteomalacia, dermatite erpetiforme. Maggiore associazione con linfoma a cellule T, maggiore associazione con carcinoma a cellule squamose esofagee, SBO
• Dx: l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore con più biopsie duodenali è considerata a standard diagnostico per la celiachia. L'istologia rivela l'infiltrazione delle cellule T e linfoplasmocitosi, atrofia dei villi, cripte iperplasia, sottomucosa e serosa vengono risparmiate. Rx: eliminazione di prodotti contenenti glutine
• Imaging: non richiesto per la Dx ma per la fluoroscopia in deglutizione del bario: atrofia della mucosa e obliterazione delle pieghe della mucosa (solo casi avanzati). La dilatazione di SB è il risultato più tipico. Nodularità del duodeno (duodeno frizzante). Inversione delle pieghe della mucosa digiunale e ileale:
• Il digiuno assomiglia all'ileo, l'ileo assomiglia al digiuno e il duodeno sembra un inferno .

Malattia infiammatoria intestinale: malattia di Crohn (CD) e colite ulcerosa (UC)

• CD: infiammazione cronica autoimmune recidivante-remittente che colpisce qualsiasi parte del tratto gastrointestinale dalla bocca all'ano, ma ad esordio più tipicamente coinvolge l'ileo terminale. Presentazione M / C: dolore addominale / crampi e diarrea. Percorso: formazione granulomata che a differenza di UC è transmurale, potenzialmente portando a stenosi. Le aree colpite dall'infiammazione sono tipicamente irregolari
• Le complicazioni sono numerose: malassorbimento di nutrienti / vitamine (anemia, osteoporosi, ritardo dello sviluppo nei bambini, suscettibilità alla neoplasia gastrointestinale, ostruzione intestinale, formazione di fistole, manifestazioni extra-addominali: uveite, artrite, AS, eritema nodoso e altri. 10- 20% può richiedere la chirurgia addominale dopo 10-anni di CD di solito per stenosi, fistiluzazione, BO.
• Dx: clinico, CBC, CMP, CRP, ESR, test sierologici: DDx di IBD: anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpo citoplasmatico antineutrofilo perinucleare (p-ANCA) istologicamente o nel siero. Il test della calprotectina fecale aiuta a DDx IBS e valuta la risposta al trattamento, l'attività della malattia / recidive.
• Dx di scelta: endoscopia, ileoscopia e biopsie multiple possono rivelare cambiamenti endoscopici e istologici. Video capsula endoscopica (VCE), l'imaging può aiutare con Dx di complicanze. Rx: farmaci immunomodulatori, medicina complementare, dieta, probiotici, operativi. Nessuna cura, ma lo scopo è quello di indurre la remissione, controllare i sintomi e prevenire / curare le complicanze
• Imaging Dx: KUB a DDx SBO, clistere di bario (singolo e doppio contrasto), piccolo intestino che segue. Risultati: salti lesioni, ulcerazioni aftose / profonde, fistole / tratti sinusali, segno di stringa, strisciante striscia di grasso spinto di LB, aspetto ciottoli d / t fessure / ulcere spingendo mucosa, scansione TC con contrasto orale e IV.

• Imaging dal paziente di un Crohn che ha avuto una resezione dell'intestino tenue per ostruzione.
• (A) La TC mostra un'infiammazione non specifica mentre
• (B) MRE della stessa area mostra una stenosi fibrostenotica

• UC: caratteristicamente coinvolge solo il colon, ma può svilupparsi anche il risucchio. L'esordio è tipicamente a 15-40s ed è più prevalente nei maschi, ma l'insorgenza dopo l'età di 50 è anche comune. Più comune in Nord America e in Europa (ipotesi di igiene). Eziologia: è coinvolta una combinazione di cambiamenti ambientali, genetici e intestinali del microbioma. Il fumo e l'appendicectomia precoce tendono a mostrare un'associazione negativa con la UC, a differenza dei CD considerati alcuni dei fattori di rischio.
• Caratteristiche cliniche: Sanguinamento rettale (comune), diarrea, secrezione mucosa rettale, tenesmo (occasionalmente), dolore addominale inferiore e grave disidratazione da secrezione rettale purulenta (nei casi gravi, specialmente negli anziani), colite fulminante e megacolon tossico possono essere fetali ma sono rare complicazioni . Patologia: nessun granuloma. Le ulcerazioni colpiscono la mucosa e la sottomucosa. Pseudopolipi presenti come mucosa risparmiata elevata.
• Un processo iniziale influenza sempre il retto e rimane una malattia locale (proctite) in (25%). 30% Può verificarsi un'estensione della malattia prossimale. L'UC può presentarsi come lato sinistro (55%) e pancite (10%). La maggior parte dei casi è da lieve a moderata
• Dx: la colonscopia con ileoscopia con più biopsie conferma Dx. Labs: CBC, CRP, ESR, calprotectina fecale, Complicazioni: anemia, megacolon tossico, cancro del colon, malattia extra-colica: artrite, uveite, AS, pioderma gangrenoso, colangite sclerosante primitiva. Rx: 5-acido aminosalicilico terapia orale o rettale topica, corticosteroidi, farmaci immunomodulatori, colectomia è curativa.
• Imaging: non richiesto per Dx ma il clistere di bario può rivelare ulcerazioni, impronte digitali, in casi avanzati perdita di haustra e restringimento del colon producendo `` colon a tubo di piombo. casi. La TC può aiutare con delle complicanze Dx. L'immagine su pellicola normale rivela il `` colon condotto '' e la sacroileite come artrite enteropatica (AS)

• Carcinoma colorettale (CRC) m / c cancro del tratto gastrointestinale e il tumore maligno 2e più frequente negli adulti. Dx: endoscopia e biopsia. CT è le modalità più frequentemente utilizzate per la stadiazione. La resezione chirurgica può essere curativa sebbene il tasso di sopravvivenza a cinque anni sia 40-50% a seconda della stadiazione. Fattori di rischio: dieta a basso contenuto di fibre e di grassi e proteine ​​animali, obesità (specialmente negli uomini), colite ulcerosa cronica. Adenomi del colon (polipi). Sindromi da poliposi adenomatosa familiare (sindrome di Gardener) e sindrome di Lynch come poliposi non familiare.
• Clinicamente: insorgenza insidiosa con alterazioni delle abitudini intestinali, sangue fresco o melena, anemia da carenza di ferro da perdita cronica di sangue occulto specialmente nei tumori del lato destro. L'ostruzione intestinale, l'intussuscezione, il sanguinamento intenso e la malattia metastatica specialmente al fegato possono essere la presentazione iniziale. Percorso: 98% sono adenocarcinomi, derivano da preesistenti adenomi del colon (polipi neoplastici) con trasformazione maligna. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni è 40-50%, con lo stadio in atto il singolo fattore più importante che influisce sulla prognosi. Tumori rettosigmoidi M / C (55%),
• NB Alcuni adenocarcinomi esp. i tipi mucinosi si presentano in genere in ritardo e di solito presentano una prognosi sfavorevole a causa della presentazione tardiva e della secrezione di mucin e della diffusione locale / distante
• Imaging: il clistere di bario è sensibilità per polipi> 1 cm, contrasto singolo: 77-94%, doppio contrasto: 82-98%. La colonscopia è una modalità di scelta per la prevenzione, il rilevamento e l'identificazione del carcinoma colorettale. La TC con mezzo di contrasto viene utilizzata per la stadiazione e la valutazione della prognosi delle metastasi.
• Screening: colonscopia: uomini 50 yo-10-anni se normali, 5-anni se polipectomia, FOB, 1st rispetto a CA iniziano la sorveglianza su 40 yo

• Cancro del pancreas: adenocarcinoma epiteliale duttale (90%), prognosi molto sfavorevole con elevata mortalità. 3rd M / C cancro addominale. Il colon è #1, stomaco #2. Il tumore al pancreas rappresenta il 22% di tutti i decessi dovuti a neoplasie gastrointestinali e il 5% di tutti i decessi per cancro. 80% dei casi in 60 +. Il fumo di sigaretta è il più forte fattore di rischio ambientale, una dieta ricca di grassi e proteine ​​animali. Obesità. Storia famigliare. M / C rilevato nella testa e processo uncinato.
• Dx: la scansione TC è fondamentale. L'invasione dell'arteria mesenterica superiore (SMA) indica una malattia non resecabile. Il 90% degli adenocarcinomi pancreatici non è resecabile a Dx. La maggior parte dei pazienti muore entro 1 anno da Dx. Clinicamente: ittero indolore, abd. Dolore, cistifellea di Courvoisier: ittero indolore e cistifellea ingrossata, sindrome di Trousseau: tromboflebite migratoria, diabete mellito di nuova insorgenza, metastasi regionali e distanti.
• CT Dx: massa pancreatica con forte reazione desmoplastica, scarso miglioramento e attenuazione leggermente inferiore rispetto alla normale ghiandola adiacente, invasione della SMA.

• Appendicite: condizione molto comune nella pratica radiologica generale ed è una delle principali cause di chirurgia addominale nei pazienti giovani
• La TC è la modalità più sensibile per rilevare l'appendicite
• Gli ultrasuoni dovrebbero essere impiegati nei pazienti più giovani e nei bambini
• Le radiografie di KUB non dovrebbero svolgere alcun ruolo nella diagnosi di appendicite
• All'imaging, l'appendicite rivela un'appendice infiammata con ispessimento della parete, ingrossamento e arenamento del grasso periappendicolare. Risultati simili di ispessimento e allargamento delle pareti sono stati notati negli Stati Uniti. Il tipico `` segno di destinazione '' è annotato sulla posizione della sonda US dell'asse corto.
• Se l'appendice è retro-caecale di quanto gli Stati Uniti potrebbero non riuscire a fornire accurate, è possibile che sia richiesta la scansione Dx e TC
• Rx: operativo per evitare complicazioni

• Ostruzione dell'intestino tenue (SBO) -80% di tutte le ostruzioni intestinali meccaniche; il restante 20% risulta dall'ostruzione dell'intestino crasso. Ha un tasso di mortalità di 5.5%
• M / C causa: qualsiasi Hx di precedente chirurgia addominale e aderenze
• La presentazione classica è costipazione, aumentando la distensione addominale con nausea e vomito
• Le radiografie sono solo 50% sensibili per SBO
• CT dimostrerà la causa di SBO in 80% dei casi
• Esistono criteri variabili per l'ostruzione massimale dell'intestino tenue, ma 3.5 cm è una stima conservativa dell'intestino dilatato
• Su radiografie Abd: supino vs eretto. Intestino dilatato, valvole coniventi allungate (pieghe della mucosa), livelli alternativi di fluido aria scala a gradini Assenza di gas nel retto / colon
• Rx: operante come "addome acuto"

• Volvulus-m / c nel colon sigmoideo esp. negli anziani La ragione principale: costipazione cronica con sigmoideo ridondante che si attorciglia sul mesocolon sigmoideo. Conduce a ostruzione dell'intestino grande (LBO). Altre cause comuni: un tumore del colon. Sigmoide vs. Cieco volvolo
• Clinicamente: segni di LBO con stitichezza, gonfiore addominale, dolore, nausea e vomito. L'esordio può essere acuto o cronico
• Radiograficamente: perdita di haustra nel LB, distensione LB (> 6 cm), segno del chicco di caffè nella diapositiva successiva, l'estremità inferiore del volvolo punta verso il bacino
• NB: la regola pratica per l'intestino dilatato dovrebbe essere 3-6-9 dove 3 cm SB, 6 cm LB e 9 cm Coecum
• Rx: operativo come "addome acuto"

Riferimenti

• www.radiopaedia.org
• riferimento.medscape.com/