Queste raccomandazioni di valutazione e trattamento rappresentano una sintesi di informazioni derivate dall'esperienza clinica personale e dalle numerose fonti citate o basate sul lavoro di ricercatori, clinici e terapisti nominati (Basmajian 1974, Cailliet 1962, Dvorak & Dvorak 1984 , Fryette 1954, Greenman 1989, 1996, Janda 1983, Lewit 1992, 1999, Mennell 1964, Rolf 1977, Williams 1965).
Contenuti
Latissimus e test pettorale (a) L'osservazione è accurata quanto la maggior parte delle palpazioni per evidenziare l'accorciamento maggiore del pettorale. Il paziente avrà una postura della spalla arrotondata, specialmente se è coinvolto l'aspetto clavicolare.
Or
Il paziente giace supino con le braccia sul tavolo, le mani appoggiano il palmo verso il basso sull'addome inferiore. Il terapeuta osserva dalla testa e osserva se una spalla è tenuta in posizione anteriore rispetto alla gabbia toracica. Se una o entrambe le spalle sono in avanti del torace, i muscoli pettorali sono corti (Fig. 4.24).
Figure 4.24 Valutazione dell'osservazione in cui la mancanza pettorale a destra è suggerita dall'incapacità della spalla di appoggiarsi sul tavolo.
Latissimus e test pettorale (b) Il paziente giace supino con la testa a diversi metri dal bordo superiore del tavolo, e gli viene chiesto di appoggiare le braccia, estese sopra la testa, sulla superficie del trattamento, con i palmi rivolti verso l'alto (Fig. 4.25).
Figure 4.25 Valutazione della brevità del pettorale maggiore e del gran dorsale. Viene utilizzata la valutazione visiva: se il braccio sul lato sottoposto a test non è in grado di riposare per tutta la sua lunghezza, è probabile la mancanza del grande pettorale; se vi è un'evidente deviazione del gomito lateralmente, è probabile che si verifichi un accorciamento del latissimo probabile.
Se questi muscoli sono normali, le braccia dovrebbero essere in grado di raggiungere facilmente l'orizzontale quando si trovano direttamente sopra le spalle, e anche di essere in contatto con la superficie per quasi tutta la lunghezza della parte superiore delle braccia, senza arco della schiena o torsione del torace.
Se un braccio non riesce a raggiungere la verticale sopra la spalla, ma viene tenuto lateralmente, il gomito viene tirato verso l'esterno, quindi il latissimus dorsi è probabilmente corto su quel lato. Se un braccio non può riposare con il dorso del braccio superiore a contatto con la superficie del tavolo senza sforzo, allora le fibre pettorali sono quasi certamente corte.
Gran test del pettorale. Valutazione della brevità nel grande pettorale (figura 4.26) La valutazione della porzione succlavia del grande pettorale comporta l'abduzione del braccio a 90 ° (Lewit 1985b). In questa posizione il tendine del grande pettorale allo sterno non dovrebbe essere eccessivamente teso, anche con la massima abduzione del braccio, a meno che il muscolo non sia corto.
Figure 4.26 Valutazione della palpazione per carenza di porzione sottoclavicolare del grande pettorale.
Per valutare l'attaccamento sternale, il braccio viene portato in elevazione e abduzione mentre il muscolo, così come il tendine sul più grande tubercolo dell'omero, viene palpato. Se le fibre sternali si sono accorciate, sarà visibile la tensione e sarà riportata la tenerezza dei tessuti sotto la palpazione.
Il paziente è supino con braccio in abduzione all'articolazione della spalla e ruotato medialmente (palmo rivolto verso il basso) con il gomito esteso. Il praticante si trova in testa e protegge la spalla opposta con una mano per prevenire qualsiasi torsione del tronco e contatta il dorso dell'omero distale, sul lato testato, con l'altro.
Il paziente tenta di sollevare il braccio e di addizionarlo sul petto, contro la resistenza, poiché la forza viene valutata nelle fibre sternali.
Diverse posizioni del braccio possono essere utilizzate per valutare le fibre clavicolari e costali: ad esempio con un angolo di abduzione / elevazione di 135 ° saranno coinvolte le fibre costali e addominali; con abduzione / elevazione di 45 ° verranno valutate le fibre clavicolari. Il professionista dovrebbe palpare per assicurarsi che le fibre `` corrette '' si contraggano quando vengono effettuate le valutazioni.
Se questo muscolo posturale risulta debole, può essere utile utilizzare l'approccio di Norris (1999) per rafforzarlo mediante una contrazione isotonica eccentrica (isolitica) applicata lentamente, prima di procedere a una procedura di stretching MET.
Metodo Pectoralis major MET (a) (Fig. 4.27A, B) Il paziente giace supino con il braccio abdotto in una direzione che produce la più marcata evidenza di brevità pettorale (valutata mediante palpazione e evidenza visiva delle particolari fibre coinvolte come descritto nei test sopra). Più alto è il braccio (cioè più vicino alla testa), maggiore sarà l'attenzione sulle fibre costali e addominali. Con un grado minore di abduzione (a circa 45 °), l'attenzione è più sulle fibre clavicolari. Tra questi due estremi si trova la posizione che influenza più direttamente le fibre sternali.
Figura 4.27A Trattamento MET del muscolo pettorale - attacco addominale. Si noti che le fibre da trattare sono quelle che giacciono in linea con l'asse lungo dell'omero.
Figura 4.27B Una presa alternativa per l'applicazione di MET al muscolo pettorale - attacco sternale. Si noti che il paziente deve essere vicino al bordo del lettino per poter portare il braccio verso il pavimento una volta rimosso l'allentamento, durante la fase di allungamento dopo la contrazione isometrica.
Il paziente si trova il più vicino possibile al lato del tavolo in modo che il braccio abdotto possa essere portato al di sotto del livello orizzontale per applicare la trazione gravitazionale e l'allungamento passivo alle fibre, a seconda dei casi. Il praticante si trova sul lato da trattare e afferra l'omero.
Un'utile presa del braccio, che dipende dalle dimensioni relative del paziente e del medico, coinvolge il professionista che afferra la parte anteriore del braccio flesso del paziente appena sopra il gomito, mentre il paziente prende a coppa il gomito del medico e lo tiene contatto durante tutta la procedura (vedi Fig. 4.27B).
La mano del paziente è posizionata sull'area di contatto (attacchi di fibre accorciate) sul torace in modo che la mano agisca come un `` cuscino ''. Questo è sia fisicamente più confortevole che previene anche il contatto fisico con aree emotivamente sensibili come il tessuto mammario. L'eminenza thenar o hyperthenar del medico viene posizionata sopra la mano `` cuscino '' del paziente per stabilizzare l'area durante la contrazione e l'allungamento, impedendone il movimento.
Iniziando con il braccio del paziente in una posizione che porta le fibre interessate appena al di sotto della loro barriera di restrizione (per un problema cronico), il paziente introduce una leggera contrazione (20% della forza) che coinvolge l'adduzione contro la resistenza da parte del medico, per 7-10 secondi.
Di regola l'asse lungo della parte superiore del braccio del paziente dovrebbe essere in linea retta con le fibre da trattare. Se un punto trigger è stato precedentemente identificato nel pettorale, il medico deve assicurarsi mediante palpazione se necessario, o osservando che le fibre che ospitano i trigger siano coinvolte nella contrazione.
Mentre il paziente espira dopo il completo rilassamento dell'area, un tratto attraverso la nuova barriera viene attivato dal paziente e mantenuto dal medico. Lo stretching si ottiene attraverso il posizionamento e la leva del braccio, poiché la mano di contatto sul torace agisce solo come punto di stabilizzazione.
L'allungamento deve essere quello in cui il braccio viene prima allontanato (distratto) dal torace, con l'assistenza del paziente ( allontana il braccio dalla spalla ), prima che venga introdotto l'allungamento che coinvolge la presa dell'omero sotto l'orizzontale ( ilascia il braccio verso il pavimento ).
Durante la fase di stretching è importante che l'intero torace sia stabilizzato. Non dovrebbero essere permesse rotazioni o torsioni del torace nella direzione del tratto. La procedura di stretching dovrebbe essere pensata come se avesse due fasi: prima viene rimosso il lasco distraendo il braccio dalla mano di contatto / stabilizzante sul torace; secondo, movimento del braccio verso il pavimento, iniziato dal praticante che piega le ginocchia.
Lo stretching (dopo una contrazione isometrica) dovrebbe essere ripetuto due o tre volte in ciascuna posizione. Tutti gli attacchi devono essere trattati, il che richiede l'uso di diverse posizioni del braccio, come discusso sopra, ciascuno con diversi contatti stabilizzatori (`` ammortizzatori '') poiché le varie direzioni delle fibre e gli attacchi sono isolati.
Metodo Pectoralis major MET (b) (Fig. 4.28) Il paziente è prono con la faccia in un buco del viso o nella culla. Il suo braccio destro viene rapito a 90 ° e il gomito flesso a 90 ° con il palmo verso il pavimento, con la parte superiore del braccio sostenuta dal tavolo. Il medico si trova a livello della vita, rivolto verso il cefalea, e pone il palmo della mano non sul lato del tavolo al palmo con quello del paziente in modo che l'avambraccio del paziente sia a contatto con la superficie ventrale dell'avambraccio del medico. La mano a lato del tavolo del medico poggia sull'area della scapola destra del paziente, assicurando che non si verifichi alcuna rotazione del tronco.
Figure 4.28 MET per il grande pettorale in posizione prona.
Il professionista allevia il braccio del paziente in estensione alla spalla fino a quando non avverte il primo segno di resistenza dal pettorale. È importante quando si estende il braccio in questo modo per assicurarsi che non si verifichi alcuna rotazione del tronco e che la superficie anteriore della spalla rimanga in contatto con il tavolo per tutto il tempo.
Alla paziente viene chiesto, utilizzando non più del 20% della forza, di portare il braccio verso il pavimento e attraverso il petto, con il gomito che prende il comando in questo tentativo di movimento, che è completamente contrastato dal medico. Il medico si assicura che il braccio del paziente rimanga parallelo al pavimento per tutta la contrazione isometrica.
Dopo il rilascio dello sforzo di contrazione e durante un'espirazione, il braccio viene portato in maggiore estensione, con l'assistenza del paziente, e mantenuto in tensione per non meno di 20 secondi.
Questa procedura viene ripetuta due o tre volte, allentando leggermente il muscolo dal suo range di fine prima di ogni successiva contrazione per ridurre il disagio e per la facilità di applicazione della contrazione.
Le variazioni nel coinvolgimento delle fibre pettorali possono essere ottenute alterando l'angolo di abduzione - con un angolo più superiore (circa 140 °) le fibre sternali e costali inferiori, e con un angolo minore (circa 45 °) le fibre clavicolari saranno impegnate.
Metodo Pectoralis major MET (c) Lo stiramento bilaterale del tratto gastrointestinale (aspetto sternocostale) coinvolge il paziente in posizione supina, le ginocchia e le anche flesse, al fine di fornire stabilità alle regioni spinali, prevenendo la lordosi lombare. Un cuscino poco profondo ma deciso deve essere posizionato tra le scapole, consentendo una migliore escursione delle spalle durante questo tratto. Il mento dovrebbe essere inserito e, se più comodo, un piccolo cuscino posto sotto il collo. Idealmente si dovrebbe usare una cinghia / cintura per fissare il torace al tavolo, ma questo non è essenziale.
L'operatore si trova a capotavola e afferra i gomiti o gli avambracci del paziente, che vengono flessi, ruotati lateralmente e tenuti in posizione per indurre gli aspetti più tesi dei muscoli a diventare prominenti.
A partire da una tale barriera o breve (acuta / cronica), al paziente viene chiesto di contrarre i muscoli portando le braccia verso l'alto e verso il tavolo per 10 circa o così durante un respiro trattenuto.
Dopo la contrazione e il completo rilassamento, le braccia vengono portate a una nuova o attraverso la barriera di restrizione, a seconda dei casi, durante un'espirazione. Ripeti se necessario più volte di più.
Metodo Pectoralis major MET (d) Adottando le stesse posizioni ma con le braccia del paziente posizionate più lateralmente in modo che siano ruotate lateralmente e in abduzione di 90 dalla spalla (le braccia sono diritte lateralmente rispetto alla spalla) e vi è una flessione di 90 a livello dei gomiti , con il professionista che entra in contatto con l'area appena prossimale ai gomiti flessi - si può ottenere un allungamento più diretto delle inserzioni clavicolari del muscolo, utilizzando tutti gli stessi elementi di contrazione ed allungamento di (b) sopra.
Per schermare il gran dorsale (12), al paziente in piedi viene chiesto di piegarsi in avanti e lasciare che le braccia pendono liberamente dalle spalle mentre tiene una posizione a mezza curva, il tronco parallelo al pavimento.
Se le braccia sono appese diverse da quelle perpendicolari al pavimento, è probabile che vi sia una restrizione muscolare, e se questo coinvolge il latissimus le braccia saranno tenute più vicino alle gambe che perpendicolari (se pendono marcatamente in avanti di una tale posizione allora è probabile che l'accorciamento trapezio sia , vedi sotto).
Per schermare il latissimus in questa posizione, un lato alla volta, il professionista si trova di fronte al paziente (che rimane in questa posizione a mezza curva) e, stabilizzando l'area della scapola con una mano, afferra il braccio all'altezza del gomito e disegna delicatamente il braccio laterale (dritto) testato in avanti. Dovrebbe, senza sforzi eccessivi o legature eccessive nei tessuti trattenuti, consentire a se stesso di essere portato in una posizione in cui il gomito è più alto del livello della parte posteriore della testa. Se questo non è possibile, allora latissimus è breve.
Breve metodo di MET di latissimus dorsi (a) Il paziente giace supino con i piedi incrociati (il lato da trattare attraversato sotto la gamba laterale non trattata alla caviglia). Il paziente è sistemato in una leggera fascia laterale rispetto al lato da trattare in modo che il bacino sia verso quel lato, e i piedi e la testa lontani da quel lato. I talloni sono posizionati appena fuori dal bordo del tavolo, in modo da ancorare gli arti inferiori.
La paziente pone il braccio sul lato da trattare dietro il collo, mentre il medico, in piedi sul lato opposto a quello da trattare, fa scorrere la mano cefalica sotto le spalle del paziente per afferrare l'ascella laterale trattata. Il paziente afferra il braccio cefalico del medico all'altezza del gomito, rendendo questo contatto più sicuro. Il gomito laterale del paziente trattato deve indicare superiormente. La mano caudale del terapista è posizionata sulla spina iliaca anteriore superiore sul lato da trattare.
Il paziente viene istruito a prendere molto leggermente il gomito appuntito verso l'osso sacro e anche a cercare leggermente di piegarsi all'indietro e verso il lato trattato. Questo dovrebbe produrre una leggera contrazione isometrica in gran dorsale sul lato da trattare. Dopo 7 secondi viene chiesto loro di rilassarsi completamente mentre il praticante trasferisce il suo peso corporeo dalla gamba cefalica alla gamba caudale, per accompagnare il paziente. Contemporaneamente il praticante si erge più eretto e si sporge in direzione caudale.
Questo solleva efficacemente il torace del paziente dalla superficie del lettino e introduce un allungamento nel latissimus (specialmente se il paziente ha mantenuto una presa sul gomito del medico e il medico ha una presa salda sull'ascella del paziente).
Questo allungamento viene mantenuto per 15-30 secondi consentendo un allungamento della muscolatura accorciata nella regione. (Nota: la posizione di partenza è come per la Fig. 4.22.) Ripetere se necessario.
Breve metodo di MET di latissimus dorsi (b) Il paziente è laterale, affetto verso l'alto. Il braccio viene portato in abduzione fino al punto di resistenza, in modo che sia possibile visualizzare, o palpare, l'inserimento delle fibre accorciate sulla parete toracica laterale.
La condizione è trattata in modalità acuta o cronica di MET, a livello di barriera o a breve distanza, a seconda dei casi.
Come mostrato in Figure 4.29 , il praticante si trova vicino alla testa del paziente, leggermente dietro, e tiene il braccio nella posizione prescelta mentre applica l'altra mano per stabilizzare l'area del torace posteriore, o la cresta pelvica, da dove verrà tratto il tratto.
Figure 4.29 Trattamento di gran dorsale. Per la mano di stabilizzazione (sulla parete toracica e sulla cresta del bacino) è necessaria una varietà di posizioni diverse per consentire un'applicazione precisa di tratti di fibre con diversi attaccamenti, seguendo la sequenza delle contrazioni isometriche.
Un accumulo di tensione dovrebbe essere palpato sotto la mano di stabilizzazione mentre il paziente introduce una contrazione isometrica tentando di portare il braccio verso il soffitto, all'indietro e verso il basso (verso la propria colonna vertebrale inferiore) contro una resistenza decisa, usando solo una modesta quantità di sforzo (20%) e trattenendo il respiro se appropriato (vedi note sulla respirazione, Box 4.2).
Dopo 7-10 secondi, sia lo sforzo che il respiro vengono rilasciati e il paziente si rilassa completamente, momento in cui l'operatore introduce un allungamento verso o attraverso la barriera (acuta / cronica), portando l'omero in maggiore adduzione mentre applica un contatto di allungamento / stabilizzazione sul tronco (con contrazioni e allungamenti separati per ogni contatto) ovunque tra la parete toracica laterale e la cresta del bacino.
Un movimento verso il basso dell'omero, verso il pavimento, aiuta l'allungamento a seguito della separazione delle due mani di contatto del praticante per rimuovere tutto l'allentamento. Come nel tratto del pettorale maggiore, dovrebbero esserci due fasi: una distrazione, per eliminare l'allentamento, e un movimento verso il pavimento del praticante, flettendo le ginocchia, per indurre un allungamento sicuro. Ripeti se necessario.
In definitiva, dovrebbe essere possibile raggiungere l'elevazione completa del braccio senza stress o evidente carenza di fibre latissimus in modo che la parte superiore del braccio possa riposare accanto all'orecchio del paziente in posizione supina.
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