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Spiegazione della medicina funzionale

Biomeccanica: debolezza dell'anca e steccobende

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Chiropratico, il dott.Alexander Jimenez esamina il ruolo della biomeccanica nella sindrome da stress tibiale mediale ...

La sindrome da stress tibiale mediale (MTSS - comunemente conosciuta come "shin splints") non è clinicamente seria, ma può improvvisamente affiancare un atleta altrimenti sani. Circa il cinque per cento di tutte le lesioni atletiche vengono diagnosticate come MTSS (1).

L'incidenza aumenta in popolazioni specifiche, rappresentando il 13-20% delle lesioni nei corridori e fino al 35% nei recluti militari (1,2). MTSS è definito come dolore lungo il bordo posteriore-mediale della metà inferiore della tibia, presente durante l'esercizio fisico e (di solito) diminuisce durante il riposo. Gli atleti identificano la metà anteriore inferiore della gamba o dello shin come luogo di disagio. La palpazione lungo la tibia mediale riproduce solitamente il dolore.

Cause di MTSS

Ci sono due principali cause ipotizzate per MTSS. Il primo è quella gamba contraente i muscoli collocano un ceppo ripetuto sulla parte mediale della tibia, inducendo periostite - infiammazione dello strato esterno osseo periosteo. Mentre il dolore di una shin splint è sentito lungo la gamba anteriore, i muscoli che provengono da questa zona sono i muscoli del polpaccio posteriore (vedi figura 1). Il posteriore tibiale, il flutorio digitorum longus e il soleo nascono dall'aspetto posteriore-mediale della metà prossimale della tibia. Pertanto, la forza di trazione da questi muscoli sulla tibia non è probabile che sia la causa del dolore tipicamente sentito sulla parte distale della gamba.

 

Una variante di questa teoria della tensione è che la fascia crurale profonda (DCF) - il tessuto connettivo che circonda i muscoli profondi posteriori del compartimento della gamba - tira eccessivamente sulla tibia, causando di nuovo un trauma all'osso. Ricercatori a l'Università di Honolulu ha esaminato una sola gamba da cinque corpi maschi e 11 maschi adulti. Essi hanno confermato che in questi esemplari i muscoli dello scomparto posteriore hanno origine al di sopra della parte della gamba che è tipicamente dolorosa in MTSS e il DCF è attaccato lungo tutta la lunghezza della tibia mediale (3).

I medici del Centro medico svedese di Seattle, a Washington, si chiedevano se, data l'anatomia, la tensione dei muscoli posteriori dei polpacci producessero un attacco correlato alla tibia all'inserimento del DCF e quindi il meccanismo di lesione (4)?

In uno studio pilota di laboratorio descrittivo di tre esemplari di cadaveri freschi, hanno trovato che il ceppo al sito di inserimento del DCF lungo la tibia mediale ha progressivamente progressivamente aumentato la tensione nella gamba posteriore muscoli. Ciò ha confermato che un meccanismo per un danno indotto dalla tensione alla tibia mediale è plausibile. Tuttavia, studi di periosteo osseo nei pazienti con MTSS devono ancora trovare indicatori infiammatori abbastanza coerenti per confermare la teoria dei periostiti (5).

Tibial Bowowing

La seconda teoria di causazione per MTSS è che il carico ripetitivo o eccessivo provoca una reazione ossea-stress nella tibia. La tibia, in grado di sopportare adeguatamente il carico, si piega durante il cuscinetto del peso. Il sovraccarico produce micro danni all'interno dell'osso e non solo lungo lo strato esterno. Quando il carico ripetitivo supera la capacità dell'osso di ripararsi, può verificarsi un'osteopenia localizzata. Così, alcuni considerano una frattura dello stress tibiale come risultato di un continuum di reazioni di stress ossee che includono MTSS (1).

La risonanza magnetica (MRI) della gamba sintomatica spesso mostra l'osso edema della midollina, sollevamento periosteo e aree di aumento del resorso osseo nei pazienti con MTSS (1,5). Questo supporta la teoria della reazione di stress ossea. L'immagine di risonanza magnetica di un atleta con una presentazione clinica di MTSS può anche aiutare a escludere altre cause del dolore alle gambe inferiori come la frattura dello stress tibiale, la sindrome del compartimento posteriore profondo e la sindrome di entrapment dell'arteria popliteale.

Fattori di rischio per MTSS

Mentre l'eziologia di MTSS è ancora teorica, i fattori di rischio per gli atleti che lo sviluppano sono ben determinati. Una grande goccia navicola, come determinata dal test di caduta navicolare (NDT), correlata significativamente con una diagnosi di MTSS (2,5). Il NDT misura la differenza di posizione in altezza dell'osso navicolare, da una posizione di giunto subalterno neutro nel cuscinetto non pesante supportato, fino al cuscinetto a pieno peso (vedere figure 2 e 3). Il NDT è un'indicazione del grado di collasso dell'arco durante il cuscinetto di peso. Un'escursione di più di 10 mm è considerata eccessiva e un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di MTSS (5).

 

La ricerca suggerisce che gli atleti con MTSS sono più probabili essere femmine, hanno un BMI più elevato, meno esperienza in esecuzione e una precedente storia di MTSS (2,5). La cinematica in esecuzione per le femmine può differire dai maschi e adattare un modello che è noto per lasciarli vulnerabili alle lacrime anteriori del legamento crociato e alla sindrome del dolore patellofemorale (5). Questo stesso modello biomeccanico può anche predisporre le femmine a MTSS. ormonale considerazioni e bassa densità ossea sono probabilmente fattori che contribuiscono ad aumentare il rischio di MTSS anche nell'atleta femminile.

Un BMI più alto in un atleta probabilmente indica che hanno più massa muscolare piuttosto che sono sovrappeso. Il risultato finale, tuttavia, è lo stesso in quanto le gambe sopportano un carico molto pesante. Si pensa che in questi casi, la crescita delle ossa stimolata dal tibiale che si inchina non può avanzare abbastanza rapidamente e si verifica una lesione all'osso. Pertanto, coloro che hanno un BMI più elevato potrebbero aver bisogno di progredire più lentamente i loro programmi di formazione, per consentire l'adattamento.

Quelli con meno esperienza in esecuzione hanno maggiori probabilità di commettere errori di addestramento (spesso identificati dall'atleta) come catalizzatore per MTSS. Questi includono l'aumento della distanza troppo veloce, cambiando il terreno, l'allenamento, scarsa attrezzatura (scarpe), ecc. L'inesperienza può anche portare l'atleta a tornare in attività troppo presto, in modo da rappresentare la più alta prevalenza di MTSS in coloro che avevano sofferto MTSS in precedenza. Il ripristino completo da MTSS può richiedere da sei a dieci mesi e se la causa di infortunio non è stata risolta o l'atleta torna troppo presto alla formazione, le probabilità sono buone che il dolore tornerà (5).

Considerazioni biomeccaniche

Il NDT viene utilizzato come indicazione misurabile della pronazione del piede. La pronazione è un movimento trilaterale composto da eversione al piede posteriore, abduzione dell'avampiede e dorsiflessione della caviglia. La pronazione è un movimento normale e indispensabile per camminare e correre. Quando il piede colpisce il terreno alla fase di contatto iniziale di corsa, il piede comincia a ribaltare e le articolazioni del piede assumono una posizione imbottita. Questa flessibilità aiuta i piedi a assorbire forze di reazione a terra (vedi figura 4).

Durante la fase di risposta del carico, il piede si pronta ulteriormente, raggiungendo la pronazione di picco di circa 40% della fase di posizione (6). A metà posizione, il piede si muove fuori dalla pronazione e ritorna in posizione neutra. Durante la posizione del terminale, il piedino supina, spostando le giunture in una posizione imbottita chiusa e creando un braccio di leva rigido da cui generare le forze per toe off.

A partire dalla fase di risposta di carico e per tutto il resto della fase di corsa della gamba singola di corsa, l'anca è stabilizzata, estesa, abdotta ed esternamente ruotata dalla contrazione concentrica dei muscoli dell'anca della posizione gamba (glutei, piriformis, otrotator internus, gemellus superiore e gemello inferiore). La debolezza o la fatica in uno qualsiasi di questi muscoli può determinare una rotazione interna del femore, l'adduzione del ginocchio, la rotazione interna della tibia e la sovra-pronazione (vedere figura 5). La sovrapronazione, pertanto, può essere un risultato di debolezza muscolare o di fatica. Se questo è il caso, l'atleta può avere un NDT abbastanza normale e tuttavia quando i muscoli dell'anca non funzionano come necessario, possono sovrasoneggiare.

 

In un corridore che ha una significativa pronazione eccessiva, il piede può continuare a pronazione in posizione centrale, con conseguente a ritardata risposta di supinazione, e quindi meno generazione di energia a toe off. L'atleta potrebbe tentare due correzioni biomeccaniche qui che potrebbero contribuire allo sviluppo di MTSS. Innanzitutto, il tibiale posteriore si tenderà per impedire la pronazione eccessiva. Questo può aggiungere tensione al DCF e tirare la tibia mediale. In secondo luogo, il complesso del gastro-soleo si contrae con maggiore forza al fine di migliorare la generazione di energia. Ancora una volta, la forza aumentata all'interno di questi gruppi muscolari può teoricamente aggiungere tensione alla tibia mediale attraverso il DCF ed eventualmente irritare il periostato.

Valutare l'atleta danneggiato

Conoscendo che la pronazione è uno dei principali fattori di rischio per MTSS, avviare la tua valutazione a terra e lavorare fino in fondo. In primo luogo, eseguire il NDT, notando se la differenza è superiore a 10mm. Analizza l'andatura corretta dell'atleta su un tapis roulant, preferibilmente quando i muscoli sono affaticati, come alla fine di una corsa di allenamento. Anche con un NDT normale, potresti vedere prove di over pronation in esecuzione (vedi figura 6).

Prossimo valutare il ginocchio. È adducato? Notare se l'anca è al livello o se l'anca è più di 5 gradi dal livello. Queste sono le indicazioni che vi è probabile debolezza all'anca. Il test muscolare tradizionale non può rivelare la debolezza; quindi, è necessario eseguire test muscolari funzionali.

Osservare l'atleta che esegue uno squat a gambe con braccia e sopra le braccia. La goccia dell'anca, l'addotto al ginocchio e il piede? Prova la forza degli abductor dell'anca in posizione laterale, con anca in neutro, esteso e flessibile, mantenendo dritto il ginocchio (vedi figura 7). Prova tutte e tre le posizioni con l'anca ruotata in neutro, e in fine intervalli di rotazione esterna e interna. Prolungare l'estremità dell'anca in predisposizione con il ginocchio dritto e piegato, in tutte e tre le posizioni di rotazione dell'anca: esterno, neutro e interno. La posizione in cui si trova la debolezza è dove si dovrebbe iniziare a rafforzare le attività.

Trattare la catena cinetica

Se vi è debolezza nell'anca, iniziare con l'atleta a eseguire esercizi isometrici in posizione di debolezza. Ad esempio, se si trova la debolezza del rapimento dell'anca con l'estensione, inizia quindi isolati isometrici in questa posizione. Non fino a che i muscoli non sparano costantemente in questa posizione per tre o cinque serie di 10 a 20 secondi. Una volta che l'atleta raggiunge questo livello, iniziare contrazioni concentriche, in quella stessa posizione, contro la gravità. Alcuni esempi sono il ponte unilaterale e il sequestro laterale. Seguire le contrazioni eccentriche, e poi le esercitazioni sportive specifiche.

Tieni presente che se ci sono altre compensazioni biomeccaniche, devono anche essere indirizzate. Se anche il tibiale posteriore è debole, inizia a rafforzarlo. Se i muscoli del polpaccio sono stretti, iniziare un programma di stretching. Utilizzare qualsiasi modalità potrebbe essere utile. Infine, considera una scarpa stabilizzatrice se i legamenti del piede sono eccessivamente tesi. Utilizzando una scarpa stabilizzante per un breve periodo di tempo durante la riabilitazione può essere utile a cuing l'atleta ad adottare nuovi modelli di movimento.

Conclusione

Il modo migliore per prevenire il dolore alla schiena da MTSS è diminuire i fattori di rischio dell'atleta. Idealmente, ogni atleta dovrebbe avere un'analisi di base e un adeguato montaggio di scarpe. Includere il rafforzamento dell'anca in posizioni funzionali come la posizione unilaterale come parte del programma di rafforzamento. Combina gli atleti inesperti con un mentore più esperto per garantire una corretta formazione, l'uso delle attrezzature e l'esame del dolore all'inizio. Potrebbero essere più probabili dire a un compagno di squadra che stanno sentendo il dolore di un allenatore o allenatore. Progressi più lentamente il calendario degli atleti più pesanti per consentire l'adattamento dell'osso. Assicurarsi che gli atleti completamente riabilitino prima di tornare a giocare perché le probabilità di recidiva di MTSS sono elevate.

Referenze
1. Am J Sport Med. 2015 giugno; 43 (6): 1538-47
2. Br J Sport Med. 2015 Mar; 49 (6): 362-9
3. Med Sci Sports Exerc. 2009; 41 (11): 1991-1996
4. J Am Podiatr Med Assoc. 2007 Jan; 97 (1): 31-6
5. J Sport Med. 2013; 4: 229-41
6. Andare e postura. 1998; 7: 77-95

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

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