Alimentazione

Valutazione della composizione del corpo: uno strumento di pratica clinica

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Composizione del corpo: parole chiave

  • Massa senza grassi
  • Massa grassa
  • La denutrizione
  • Analisi dell'impedenza bioelettrica
  • Obesità sarcopenica
  • Tossicità per il farmaco

Astratto

La sottovalutazione non è sufficientemente rilevata nei pazienti in linea e in pazienti esterni, e questo è probabile che peggiorerà nei prossimi decenni. L'aumento prevalenza dell'obesità insieme a malattie croniche associate alla perdita di massa grassa (FFM), provocheranno una maggiore prevalenza di obesità sarcopenica. Nei pazienti con obesità sarcopenica, la perdita di peso e l'indice di massa corporea non hanno precisione per rilevare la perdita di FFM. La perdita di FFM è correlata alla crescente mortalità, ai risultati clinici peggiori e alla compromissione della qualità della vita. In obesità sarcopenica e malattie croniche, la misurazione della composizione corporea con l'assorbimento di raggi X a doppia energia, l'analisi dell'impedenza bioelettrica o la tomografia computerizzata, quantifica la perdita di FFM. Consente un supporto nutrizionale personalizzato e una terapia specifica per la malattia e riduce il rischio di tossicità. La valutazione della composizione corporea dovrebbe essere integrata nella pratica clinica di routine per la valutazione iniziale e il follow-up sequenziale dello stato nutrizionale. Potrebbe consentire uno screening obiettivo, sistematico e precoce della sottovalutazione e promuovere l'avvio razionale e precoce del sostegno nutrizionale ottimale, contribuendo così a ridurre la morbilità, la mortalità, la peggioramento della qualità della vita e le spese globali di assistenza sanitaria.

Introduzione

La denutrizione cronica è caratterizzata da una progressiva riduzione del massa senza grassi (FFM) ed massa grassa (FM)e che ha conseguenze deleterie sulla salute. La denutrizione non è sufficientemente selezionata e trattata nei pazienti ospedalizzati oa rischio nonostante la sua elevata prevalenza e l'impatto negativo su mortalità, morbilità, durata della degenza (LOS), qualità della vita e costi [1 4]. Il rischio di sottostimare la denutrizione ospedaliera è destinato a peggiorare nei prossimi decenni a causa della crescente prevalenza di sovrappeso, obesità e malattie croniche e dell'aumento del numero di soggetti anziani. Queste condizioni cliniche sono associate alla perdita di FFM (sarcopenia). Pertanto, in futuro si vedrà un aumento del numero di pazienti con perdita di FFM e obesità sarcopenica.

L'obesità sarcopenica è associata a una diminuzione della sopravvivenza e ad una maggiore tossicità della terapia nei pazienti oncologici [5-10], mentre la perdita di FFM è correlata a una ridotta sopravvivenza, un esito clinico negativo, un aumento dei costi sanitari [2] e una ridotta salute generale, capacità funzionali, e qualità della vita [4 11]. Pertanto, l'individuazione e il trattamento della perdita di FFM è un problema importante dei costi sanitari e sanitari pubblici [12].

La perdita di peso e l'indice di massa corporea (BMI) mancano di sensibilità per rilevare la perdita di FFM [13]. In questa recensione, sosteniamo la valutazione sistematica della FFM con un metodo di valutazione della composizione corporea al fine di migliorare l'individuazione, la gestione e il follow-up della sottonutrizione. Un simile approccio dovrebbe a sua volta ridurre le conseguenze cliniche e funzionali delle malattie nell'impostazione di un approccio economico-medico-economico (figura 1). Discutiamo le principali applicazioni della valutazione della composizione corporea nella pratica clinica (figura 2).

Fig. 1. Concettualizzazione dell'impatto atteso dell'uso precoce della composizione corporea per lo screening della perdita di grasso e della sottonutrizione in soggetti sarcopenici in sovrappeso e obesi. In tutti i paesi occidentali ed emergenti si osserva una maggiore prevalenza di sovrappeso e obesità. Allo stesso tempo, l'invecchiamento della popolazione, la riduzione del livello di attività fisica e la maggiore prevalenza di malattie croniche e cancro hanno aumentato il numero di pazienti con oa rischio di compromissione della FFM, cioè sarcopenia. Pertanto, più pazienti si presentano con `` sovrappeso o obesità sarcopenica ''. In questi pazienti, la valutazione dello stato nutrizionale utilizzando metodi antropometrici, ovvero la perdita di peso e il calcolo dell'IMC, non è sufficientemente sensibile per rilevare la compromissione della FFM. Di conseguenza, la denutrizione non viene rilevata, peggiora e influisce negativamente su morbilità, mortalità, LOS, durata del recupero, qualità della vita e costi sanitari. Al contrario, nei pazienti con `` sovrappeso o obesità sarcopenica '', lo screening precoce della denutrizione con un metodo dedicato di valutazione della composizione corporea consentirebbe l'inizio precoce del supporto nutrizionale e, a sua volta, il miglioramento dello stato nutrizionale e del risultato clinico.

Motivazione per una nuova strategia per lo screening della sottorubricazione

La screening della sottovalutazione è insufficiente

Le società accademiche incoraggiano lo screening sistematico della denutrizione al momento del ricovero ospedaliero e durante la degenza [14]. Il rilevamento della denutrizione si basa generalmente su misurazioni di peso e altezza, calcoli dell'IMC e percentuale di perdita di peso. Tuttavia, lo screening della malnutrizione è raro nei pazienti ospedalizzati o ambulatoriali a rischio nutrizionalmente. Ad esempio, in Francia, le indagini condotte dall'Autorità sanitaria francese [15] indicano che: (i) solo peso, (ii) peso con BMI o percentuale di perdita di peso e (iii) peso, BMI, e percentuale di peso le perdite sono riportate solo nel 55, 30 e 8% delle cartelle dei pazienti ospedalizzati, rispettivamente. Diverse questioni, che potrebbero essere migliorate da specifici programmi educativi, spiegano la mancanza di implementazione dello screening nutrizionale negli ospedali (tabella 1). Inoltre, l'accuratezza dello screening clinico della denutrizione potrebbe essere limitata al ricovero ospedaliero. In effetti, i pazienti con denutrizione possono avere lo stesso BMI dei controlli sani di pari età e sesso, ma un FFM significativamente ridotto nascosto da un'espansione della FM e dell'acqua corporea totale che può essere misurata mediante analisi dell'impedenza bioelettrica (BIA) [13] . Questo esempio illustra che la valutazione della composizione corporea consente un'identificazione più accurata della perdita di FFM rispetto alla perdita di peso corporeo o alla diminuzione dell'IMC. La mancanza di sensibilità e specificità di peso, BMI e percentuale di perdita di peso sostengono la necessità di altri metodi per valutare lo stato nutrizionale.

Modifiche nei profili dei pazienti

Nel 2008, il dodici e trenta per cento della popolazione adulta mondiale era obesa o in sovrappeso; questo è due volte superiore a quello del 1980 [16]. Anche la prevalenza di sovrappeso e obesità è in aumento nei pazienti ospedalizzati. Un'indagine comparativa di 10 anni eseguita in un ospedale europeo ha mostrato un aumento dell'IMC dei pazienti, insieme a una LOS più breve [17]. Il BMI aumenta la denutrizione e la perdita di FFM al momento del ricovero ospedaliero. L'aumentata prevalenza dell'obesità in una popolazione che invecchia ha portato al riconoscimento di una nuova entità nutritiva: "obesità sarcopenica" [18]. L'obesità sarcopenica è caratterizzata da un aumento della FM e da una ridotta FFM con un peso corporeo normale o elevato. L'emergere del concetto di obesità sarcopenica aumenterà il numero di situazioni associate a una mancanza di sensibilità dei calcoli dell'IMC e della variazione del peso corporeo per la diagnosi precoce della perdita di FFM. Ciò supporta un uso più ampio della valutazione della composizione corporea per la valutazione e il follow-up dello stato nutrizionale nella pratica clinica (fig. 1).

Fig. 2. Applicazioni attuali e potenziali della valutazione della composizione corporea nella pratica clinica. Le applicazioni sono indicate nei riquadri e all'interno dei cerchi sono indicati i metodi di composizione corporea che potrebbero essere utilizzati per ogni applicazione. L'applicazione più utilizzata per la valutazione della composizione corporea è la misurazione della densità minerale ossea mediante DEXA per la diagnosi e la gestione dell'osteoporosi. Sebbene un FFM basso sia associato a esiti clinici peggiori, la valutazione FFM non è ancora sufficientemente implementata nella pratica clinica. Tuttavia, consentendo la diagnosi precoce della denutrizione, la valutazione della composizione corporea potrebbe migliorare il risultato clinico. La valutazione della composizione corporea potrebbe anche essere utilizzata per monitorare lo stato nutrizionale, calcolare il fabbisogno energetico, personalizzare il supporto nutrizionale e valutare i cambiamenti dei fluidi durante il periodo perioperatorio e l'insufficienza renale. Prove recenti indicano che una bassa FFM è associata a una maggiore tossicità di alcuni farmaci chemioterapici nei pazienti oncologici. Pertanto, consentendo l'adattamento delle dosi della chemioterapia alla FFM nei pazienti oncologici, la valutazione della composizione corporea dovrebbe migliorare la tolleranza e l'efficacia della chemioterapia. BIA, CT mirato a L3 e DEXA potrebbero essere utilizzati per la valutazione dello stato nutrizionale, il calcolo del fabbisogno energetico e la personalizzazione del supporto nutrizionale e della terapia. Sono necessari ulteriori studi per convalidare la BIA come metodo accurato per la misurazione del bilancio dei fluidi. Integrando la valutazione della composizione corporea nella gestione delle diverse condizioni cliniche, tutte queste potenziali applicazioni porterebbero a un migliore riconoscimento delle cure nutrizionali da parte della comunità medica, delle strutture sanitarie e delle autorità sanitarie, nonché a un aumento del benefici medico-economici della valutazione nutrizionale.

Valutazione della composizione corporea per la valutazione dello stato nutrizionale

La valutazione della composizione corporea è una tecnica preziosa per valutare lo stato nutrizionale. In primo luogo, fornisce una valutazione dello stato nutrizionale attraverso la valutazione della FFM. In secondo luogo, misurando la FFM e l'angolo di fase con BIA, consente la valutazione della prognosi e del risultato della malattia.

Tecniche di composizione del corpo per la misura FFM

La valutazione della composizione corporea consente la misurazione dei principali compartimenti corporei: FFM (compreso il tessuto minerale osseo), FM e acqua corporea totale. La tabella 2 mostra i valori indicativi della composizione corporea di un soggetto sano del peso di 70 kg. In diverse situazioni cliniche, ad es. Ricovero ospedaliero, malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) [21], dialisi [23], insufficienza cardiaca cronica [24], sclerosi laterale amiotrofica [26], cancro [27, 28 ], trapianto di fegato [5], residenza in casa di cura [29] e malattia di Alzheimer [30], i cambiamenti nei compartimenti corporei vengono rilevati con le tecniche di valutazione della composizione corporea. Al momento del ricovero in ospedale, la valutazione della composizione corporea potrebbe essere utilizzata per rilevare la perdita di FFM e la denutrizione. Infatti, FFM e l'indice FFM (FFMI) [FFM (kg) / altezza (m31)] misurati dalla BIA sono significativamente inferiori nei pazienti ospedalizzati (n = 32) rispetto ai controlli di corrispondenza per età, altezza e sesso (n = 2) [995]. Al contrario, gli strumenti clinici di valutazione dello stato nutrizionale, come il BMI, la valutazione globale soggettiva o la valutazione mini-nutrizionale, non sono sufficientemente accurati per stimare la perdita di FFM e lo stato nutrizionale [995, 3-30]. In 32 pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule, la perdita di FFM determinata dalla tomografia computerizzata (TC) è stata osservata in ciascuna categoria di BMI [34], e nei giovani adulti con tutti i tipi di cancro, un aumento della FM insieme a un è stata segnalata una diminuzione della FFM [441]. Questi risultati rivelano la mancanza di sensibilità del BMI per rilevare la perdita di FFM. Inoltre, l'FFMI è un determinante della LOS più sensibile di una perdita di peso superiore al 7% o di un BMI inferiore a 29 [10]. Nella BPCO, la valutazione della FFM mediante BIA è un metodo più sensibile per rilevare la denutrizione rispetto all'antropometria [20, 3]. La BIA è anche più accurata nel valutare lo stato nutrizionale nei bambini con grave compromissione neurologica rispetto alla misurazione dello spessore della piega cutanea [33].

Composizione corporea per la valutazione della prognosi e dei risultati clinici

La perdita di FFM è correlata alla sopravvivenza in diversi contesti clinici [5, 21, 28]. Nei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica, un aumento della FM, ma non un aumento della FFM, misurato dalla BIA, era correlato alla sopravvivenza durante il decorso della malattia [37]. La relazione tra composizione corporea e mortalità non è stata ancora dimostrata nel reparto di terapia intensiva. La relazione tra composizione corporea e mortalità è stata dimostrata con metodi antropometrici, BIA e TC. La misurazione della circonferenza muscolare del braccio medio è uno strumento facile per diagnosticare la sarcopenia [28]. È stato dimostrato che la circonferenza muscolare del braccio medio è correlata alla sopravvivenza nei pazienti con cirrosi [38, 39], infezione da HIV [40] e BPCO in un modo più forte del BMI [41]. La relazione tra perdita di FFM e mortalità è stata ampiamente dimostrata con BIA [42, 21, 28], che è il metodo più utilizzato. Recentemente, dati molto interessanti suggeriscono che la TC potrebbe valutare la prognosi della malattia in relazione alla deperimento muscolare. Nei pazienti affetti da cancro obeso, la sarcopenia valutata mediante misurazione TC dell'area della sezione trasversale del muscolo scheletrico totale è un predittore indipendente della sopravvivenza dei pazienti con tumori broncopolmonari [31, 37], gastrointestinali [5] e pancreatici [7]. La FFM valutata misurando l'area della sezione trasversale del muscolo della metà della coscia mediante TC è anche predittiva di mortalità nei pazienti con BPCO con grave insufficienza respiratoria cronica [5]. Oltre alla mortalità, un basso FFMI al ricovero ospedaliero è significativamente associato a una maggiore LOS [6, 43]. Uno studio di popolazione controllato bicentrico condotto su 3 pazienti ospedalizzati indica che sia la perdita di FFM che l'eccesso di FM influenzano negativamente la LOS [44]. I pazienti con obesità sarcopenica sono maggiormente a rischio di aumento della LOS. Questo studio ha anche scoperto che un eccesso di FM riduce la sensibilità del BMI per rilevare l'esaurimento nutrizionale [1,717]. Insieme all'osservazione che il BMI dei pazienti ospedalizzati è aumentato durante l'ultimo decennio [44], questi risultati suggeriscono che le misurazioni FFM e FFFMI dovrebbero essere utilizzate per valutare lo stato nutrizionale nei pazienti ospedalizzati.

BIA misura l'angolo di fase [45]. Un angolo di fase basso è correlato alla sopravvivenza in oncologia [46-50], infezione da HIV / AIDS [51], sclerosi laterale amiotrofica [52], geriatria [53], dialisi peritoneale [54] e cirrosi [55]. La soglia dell'angolo di fase associata alla ridotta sopravvivenza è variabile: meno di 2.5 gradi nei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica [52], 3.5 gradi nei pazienti geriatrici [53], da meno di 1.65 a 5.6 gradi nei pazienti oncologici [47] e 50 gradi nei pazienti cirrotici [5.4]. L'angolo di fase è anche associato alla gravità della linfopenia nell'AIDS [55] e al rischio di complicanze postoperatorie tra i pazienti chirurgici gastrointestinali [56]. La relazione dell'angolo di fase con la prognosi e la gravità della malattia rafforza l'interesse nell'utilizzo della BIA per la gestione clinica di pazienti con malattie croniche ad alto rischio di denutrizione e perdita di FFM.

In sintesi, la perdita di FFM o un angolo di bassa fase è correlata alla mortalità nei pazienti con malattie croniche, cancro (compresi i pazienti affetti da tumore all'obesità) e pazienti anziani in strutture di lunga permanenza. Un FFM basso e un aumentato FM sono associati ad un aumentato LOS nei pazienti adulti ricoverati. La relazione tra perdita di FFM e outcome clinica è chiaramente mostrata nei pazienti con obesità sarcopenica. In questi pazienti, poiché la sensibilità del BMI per la rilevazione della perdita di FFM è fortemente ridotta, la valutazione della composizione corporea sembra essere il metodo di scelta per individuare la sottoutilizzazione nella pratica di routine. Nel complesso, l'associazione tra la composizione corporea, l'angolo di fase e l'esito clinico rafforza la pertinenza dell'utilizzo di una valutazione della comunità organica nella pratica clinica.

Quali tecniche di valutazione della composizione corporea dovrebbero essere utilizzate per la valutazione dello stato nutrizionale?

Sono stati sviluppati numerosi metodi di valutazione della composizione corporea: antropometria, incluso il metodo 4-skinfold [58], idrodensitometria [58], analisi dell'attivazione dei neutroni in vivo [59], antropogammametria dal potassio corporeo-40 [60], risonanza magnetica nucleare [61], assorbimetria a raggi X a doppia energia (DEXA) [62, 63], BIA [45, 64] e più recentemente CT [66, 7, 43]. DEXA, BIA e CT sembrano essere i metodi più convenienti per la pratica clinica (fig. 67), mentre gli altri metodi sono riservati all'uso scientifico.

Rispetto ad altre tecniche di valutazione della composizione corporea, la mancanza di riproducibilità e sensibilità del metodo 4-skinfold ne limita l'uso per la misurazione accurata della composizione corporea nella pratica clinica [33, 34]. Tuttavia, nei pazienti con cirrosi [39, 40], COPD [34] e infezione da HIV [41], la misurazione della circonferenza del muscolo medio-braccio potrebbe essere utilizzata per valutare la sarcopenia e la prognosi correlata alla malattia. DEXA consente la misurazione diretta non invasiva dei tre componenti principali della composizione corporea. La misurazione del tessuto minerale osseo mediante DEXA è utilizzata nella pratica clinica per la diagnosi e il follow-up dell'osteoporosi. Poiché le condizioni cliniche complicate dall'osteoporosi sono spesso associate a malnutrizione, es donne anziane, pazienti con insufficienza d'organo, COPD [68], malattie infiammatorie dell'intestino e celiachia, il DEXA potrebbe essere di estremo interesse per il follow-up dell'osteoporosi e dello stato nutrizionale. Tuttavia, la valutazione combinata della densità minerale ossea e dello stato nutrizionale è difficile da attuare nella pratica clinica perché la ridotta accessibilità di DEXA rende impossibile l'esecuzione in tutti i pazienti a rischio nutrizionale o malnutriti. I principi e l'utilizzo clinico della BIA sono stati ampiamente descritti in due documenti di posizione ESPEN [45, 66]. La BIA si basa sulla capacità dei tessuti idratati di condurre energia elettrica. La misurazione dell'impedenza totale del corpo consente di stimare l'acqua corporea totale assumendo che l'acqua corporea totale sia costante. Dall'acqua corporea totale, le equazioni convalidate consentono il calcolo di FFM e FM [69], che vengono interpretati in base ai valori di riferimento [70]. La BIA è l'unica tecnica che consente il calcolo dell'angolo di fase, che è correlato alla prognosi di varie malattie. Le equazioni BIA sono valide per: COPD [65]; Aids wasting [71]; trapianto di cuore, polmone e fegato [72]; anoressia nervosa [73] pazienti e soggetti anziani [74]. Tuttavia, nessuna equazione specifica BIA è stata convalidata in pazienti con BMI estremo (inferiore a 17 e superiore a 33.8) e disidratazione o sovraccarico di liquidi [45, 66]. Tuttavia, a causa della sua semplicità, basso costo, rapidità di utilizzo al capezzale e alta riproducibilità dell'interoperatro, la BIA sembra essere la tecnica di scelta per la valutazione sistematica e ripetuta della FFM nella pratica clinica, in particolare al ricovero ospedaliero e nelle malattie croniche. Infine, attraverso relazioni scritte e obiettive, l'uso più ampio della BIA dovrebbe consentire un miglioramento della tracciabilità della valutazione nutrizionale e un aumento del riconoscimento delle cure nutrizionali da parte delle autorità sanitarie. Recentemente, diversi dati hanno suggerito che le immagini TC mirate alla vertebra lombare 3rd (L3) potrebbero predire fortemente grasso corporeo e FFM in pazienti oncologici, rispetto a DEXA [7, 67]. È interessante notare che la valutazione della composizione corporea di CT presenta un grande significato pratico dovuto al suo uso di routine nella diagnosi, nella stadiazione e nel follow-up dei pazienti. Le immagini TC mirate a L3 valutano la FFM misurando l'area della sezione trasversale del muscolo da L3 alla cresta iliaca utilizzando le soglie dell'unità Hounsfield (HU) (da 29 a +150) [5, 7]. I muscoli inclusi nel calcolo dell'area della sezione trasversale del muscolo sono gli psoas, i muscoli paraspinali (erettori spinali, quadratus del lume) e i muscoli della parete addominale (trasverso dell'addome, esterno ed interno obliquo, retto abdomi) [6]. La TC forniva anche dettagli su muscoli specifici, tessuti adiposi e organi non forniti da DEXA o BIA.

In sintesi, le immagini CT mirate di DEXA, BIA e L3 potrebbero misurare con precisione la composizione corporea. La selezione della tecnica dipenderà dal contesto clinico, dal materiale e dalla disponibilità della conoscenza. La valutazione della composizione corporea da parte di DEXA dovrebbe essere effettuata nei pazienti che hanno una valutazione di routine della densità minerale ossea. Inoltre, l'analisi di L3-targeted CT è il metodo di scelta per la valutazione della composizione corporea nei pazienti affetti da tumore. La valutazione della composizione corporea dovrebbe essere effettuata anche per ogni CT addominale eseguita in pazienti che sono nutrizionalmente a rischio o sottraendosi. A causa della sua semplicità d'impiego, la BIA potrebbe essere ampiamente implementata come metodo di valutazione e follow-up della comunità di corpo in un gran numero di pazienti ricoverati e ambulatoriali. La ricerca futura mira a determinare se una valutazione di routine della composizione del corpo permetterebbe di individuare in anticipo il catabolismo del FFM relativo alla malattia critica [75].

Valutazione della composizione del corpo per il calcolo delle necessità energetiche

La valutazione della FFM potrebbe essere utilizzata per il calcolo del fabbisogno energetico, consentendo così l'ottimizzazione degli apporti nutrizionali in base alle esigenze nutrizionali. Questo potrebbe essere di grande interesse in situazioni specifiche, come grave disabilità neurologica, sovrappeso e obesità. In 61 bambini con grave compromissione neurologica e disabilità intellettiva, un'equazione che integrava la composizione corporea era in buon accordo con il metodo dell'acqua doppiamente etichettato. Ha fornito una stima migliore del dispendio energetico rispetto all'equazione predittiva di Schofield [36]. Tuttavia, in 9 pazienti con anoressia nervosa con un BMI medio di 13.7, le formule di previsione del dispendio energetico a riposo, inclusa la FFM, non consentivano una previsione accurata del dispendio energetico a riposo misurato mediante calorimetria indiretta [76]. Nei pazienti in sovrappeso o obesi, il catabolismo muscolare in risposta all'infiammazione era lo stesso di quello osservato nei pazienti con BMI normale. Infatti, nonostante un BMI più elevato, la FFM degli individui in sovrappeso o obesi è simile (o leggermente aumentata) a quella dei pazienti con BMI normale. Pertanto, l'uso del peso effettivo per la valutazione del fabbisogno energetico dei pazienti obesi comporterebbe un'alimentazione eccessiva e le relative complicanze. Pertanto, gli esperti raccomandano l'uso della calorimetria indiretta o il calcolo del fabbisogno energetico dei pazienti in sovrappeso o obesi come segue: 15 kcal / kg peso effettivo / giorno o 20-25 kcal / kg peso ideale / giorno [77, 78] , sebbene queste formule predittive potrebbero essere imprecise in alcune condizioni cliniche [79]. In uno studio prospettico statunitense condotto su 33 pazienti in terapia intensiva ventilata medica e chirurgica in terapia intensiva, è stata utilizzata la misurazione giornaliera della massa cellulare attiva (tabella 2) mediante BIA per valutare l'adeguatezza tra l'assunzione di energia / proteine ​​e il fabbisogno. In quello studio, il supporto nutrizionale con 30 kcal / kg di peso corporeo effettivo / giorno di energia e 1.5 g / kg / giorno di proteine ​​ha consentito la stabilizzazione della massa cellulare attiva [75]. Pertanto, il follow-up della FFM da parte della BIA potrebbe aiutare a ottimizzare le assunzioni nutrizionali quando non è possibile eseguire la calorimetria indiretta.

In sintesi, la misura di FFM dovrebbe aiutare adattare il calcolo delle esigenze energetiche (espresse come kcal / kg FFM) e ottimizzare il supporto nutrizionale in casi critici diversi dall'anoressia nervosa.

Valutazione della composizione corporea per il follow-up e l'adattamento del supporto nutrizionale

La valutazione della composizione corporea consente una valutazione qualitativa delle variazioni di peso corporeo. La valutazione della composizione corporea può aiutare a documentare l'efficienza del supporto nutrizionale durante il follow-up di un paziente di numerose condizioni cliniche, come la chirurgia [59], l'anoressia nervosa [76, 80], il trapianto di cellule staminali ematopoietiche [81], BPCO [82], terapia intensiva [83], trapianto di polmone [84], colite ulcerosa [59], morbo di Crohn [85], cancro [86, 87], HIV / AIDS [88] e ictus acuto nei pazienti anziani [89]. La valutazione della composizione corporea potrebbe essere utilizzata per il follow-up di soggetti anziani sani [90]. La valutazione della composizione corporea consente la caratterizzazione dell'aumento della massa corporea in termini di FFM e FM [81, 91]. Dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, l'aumento del BMI è il risultato dell'aumento della FM, ma non dell'aumento della FFM [81]. Inoltre, durante il recupero dopo una malattia acuta, l'aumento di peso 6 mesi dopo la dimissione dall'ICU potrebbe essere principalmente correlato a un aumento della FM (+7 kg) mentre la FFM è aumentata solo di 2 kg; La DEXA e la pletismografia a spostamento d'aria sono state utilizzate per misurare FM e FFM [91]. Questi due esempi suggeriscono che la valutazione della composizione corporea potrebbe essere utile per decidere la modifica e / o il rinnovo del supporto nutrizionale. Identificando i pazienti che aumentano di peso ma riportando una FFM assente o insufficiente, la valutazione della composizione corporea potrebbe contribuire a influenzare la decisione medica di continuare il supporto nutrizionale che sarebbe stato interrotto in assenza di valutazione della composizione corporea.

In sintesi, la valutazione della composizione corporea è di grande interesse per il follow-up del supporto nutrizionale e il suo impatto sui compartimenti del corpo.

Valutazione della composizione del corpo per il trattamento dei trattamenti medici

In situazioni cliniche in cui il peso e il BMI non riflettono la FFM, la valutazione della composizione corporea dovrebbe essere utilizzata per adattare le dosi del farmaco ai valori assoluti di FFM e / o FM in ogni paziente. Questo punto è stato recentemente illustrato in pazienti oncologici con obesità sarcopenica. La perdita di FFM è stata determinata mediante TC come descritto sopra. Nei pazienti oncologici, alcune terapie potrebbero influenzare la composizione corporea inducendo atrofia muscolare [92]. Nei pazienti con carcinoma renale avanzato [92], sorafenib induce una significativa perdita dell'8% della massa muscolare scheletrica a 12 mesi. A sua volta, la deperimento muscolare nei pazienti con BMI inferiore a 25 era significativamente associata alla tossicità da sorafenib nei pazienti con carcinoma renale metastatico [8]. Nelle pazienti con carcinoma mammario metastatico che ricevevano il trattamento con capecitabina e nelle pazienti con carcinoma del colon-retto che ricevevano 5-fluorouracile, utilizzando la convenzione del dosaggio per unità di superficie corporea, la perdita di FFM era il determinante della tossicità della chemioterapia [9, 10] e del tempo alla progressione del tumore [10]. Nei pazienti con cancro del colon-retto a cui è stato somministrato 5-fluoruracile, una bassa FFM è un predittore significativo di tossicità solo nelle pazienti di sesso femminile [9]. La variazione di tossicità tra donne e uomini può essere parzialmente spiegata dal fatto che la FFM era inferiore nelle femmine. In effetti, la FFM rappresenta il volume di distribuzione della maggior parte dei farmaci chemioterapici citotossici. In 2,115 pazienti oncologici, le variazioni individuali della FFM potrebbero cambiare fino a tre volte il volume di distribuzione del farmaco chemioterapico per unità di superficie corporea [5]. Pertanto, somministrare le stesse dosi di farmaci chemioterapici a un paziente con un FFM basso rispetto a un paziente con un FFM normale aumenterebbe il rischio di tossicità da chemioterapia [5]. Questi dati suggeriscono che la perdita di FFM potrebbe avere un impatto diretto sull'esito clinico dei malati di cancro. Diminuire le dosi di chemioterapia in caso di perdita di FFM potrebbe contribuire a migliorare la prognosi dei pazienti oncologici attraverso il miglioramento della tolleranza alla chemioterapia. Questi risultati giustificano la valutazione sistematica della composizione corporea in tutti i pazienti affetti da cancro al fine di rilevare la perdita di FFM, adattare le dosi di chemioterapia in base ai valori di FFM e quindi migliorare i rapporti efficacia-tolleranza e costo-efficienza delle strategie terapeutiche [93]. La valutazione della composizione corporea dovrebbe essere utilizzata anche per adattare le dosi dei farmaci che sono calcolate in base al peso dei pazienti, ad esempio corticosteroidi, immunosoppressori (infliximab, azatioprina o metotrexato) o sedativi (propofol).

In sintesi, la misurazione della FFM dovrebbe essere attuata nei pazienti affetti da tumore trattati con la chemioterapia. Studi clinici sono necessari per dimostrare l'importanza di misurare la composizione del corpo nei pazienti trattati con altri trattamenti medici.

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L'attuazione della valutazione della composizione corporea nell'assistenza di routine rappresenta una sfida per i prossimi decenni. Infatti, gli aumenti concomitanti di soggetti anziani e di pazienti con malattie croniche e di cancro e nella prevalenza di sovrappeso e obesità nella popolazione aumentano il numero di pazienti nutrizionalmente a rischio o malnutriti, in particolare quelli con obesità sarcopenica. La valutazione della composizione corporea dovrebbe essere utilizzata per migliorare lo screening della malnutrizione nei pazienti ricoverati. I risultati della composizione del corpo dovrebbero basarsi sullo stesso principio del calcolo del BMI, verso la normalizzazione sistematica per l'altezza del corpo di FFM (FFMI) e FM [FM (kg) / altezza (m) 2 = Indice FM] [94]. I risultati potrebbero essere espressi secondo i percentili precedentemente descritti di soggetti sani [95, 96]. La valutazione del comportamento corporeo deve essere effettuata nelle diverse fasi della malattia, nel corso dei trattamenti e nella fase di riabilitazione. Tali valutazioni ripetute della composizione corporea potrebbero consentire la valutazione dello stato nutrizionale, adeguando il calcolo delle esigenze energetiche come chilocalorie / chilogrammo FFM, a seguito dell'efficacia di sostegno nutrizionale, e sartoria terapie farmacologiche e nutrizionali. BIA, CT mirata a L3 e DEXA rappresentano le tecniche di scelta per valutare la composizione corporea nella pratica clinica (fig. 2). Nell'impostazione di un uso economico e pragmatico, queste tre tecniche dovrebbero essere scelte in alternativa. Nei pazienti affetti da tumore, malnutriti e nutrizionalmente a rischio, una CT addominale dovrebbe essere completata mediante l'analisi di immagini mirate a L3 per la valutazione della composizione corporea.

In altre situazioni, il BIA sembra essere il metodo più semplice riproducibile e meno costoso, mentre DEXA, se possibile, rimane il metodo di riferimento per la pratica clinica. Permettendo una precedente gestione della sottoutilizzazione, la valutazione della composizione corporea può contribuire a ridurre la morbilità e la mortalità indotta dalla malnutrizione, migliorando la qualità della vita e, di conseguenza, aumentando i benefici medico-economici (fig. 1). Quest'ultimo deve essere dimostrato. Inoltre, sulla base di un approccio più scientifico, cioè di consentire la stampa di relazioni, di una valutazione iniziale oggettiva e di follow-up dello stato nutrizionale e dell'adeguamento delle dosi di farmaci, la valutazione della composizione corporea contribuirebbe ad un migliore riconoscimento delle attività relative alla valutazione nutrizionale e cura della comunità medica, delle strutture sanitarie e delle autorità sanitarie (fig. 2).

Conclusione

La screening della sottoutilizzazione è insufficiente per consentire un'ottimale cure nutrizionali. Ciò è in parte dovuto alla mancanza di sensibilità del BMI e della perdita di peso per la rilevazione della perdita di FFM nei pazienti con malattie croniche. I metodi di valutazione della composizione del corpo consentono una misurazione quantitativa dei cambiamenti del FFM durante il corso della malattia e possono essere utilizzati per rilevare la perdita di FFM nell'ambito di uno screening obiettivo, sistematico e precoce di undernutrition. La perdita di FFM è strettamente correlata agli esiti clinici compromessi, alla sopravvivenza e alla qualità della vita, nonché a una maggiore tossicità di terapia nei pazienti affetti da tumore. Pertanto, la valutazione della composizione corporea dovrebbe essere integrata nella pratica clinica per la valutazione iniziale, il follow-up sequenziale dello stato nutrizionale e la preparazione di terapie nutrizionali e malattie specifiche. La valutazione della composizione corporea potrebbe contribuire a rafforzare il ruolo e la credibilità dell'alimentazione nella gestione medica globale, riducendo l'impatto negativo della malnutrizione sull'esito clinico e sulla qualità della vita, aumentando così i benefici medico-economici complessivi.

Ringraziamenti

R. Thibault e C. Pichard sono sostenuti da borse di studio della fondazione pubblica Nutrition 2000 Plus.

Dichiarazione di divulgazione

Ronan Thibault e Claude Pichard non dichiarano alcun conflitto di interesse.

 

vuoto
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