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Test di screening

Test di screening sono in genere la prima valutazione completata e vengono utilizzate per determinare se potrebbero essere necessari ulteriori test diagnostici. Poiché i test di screening sono il primo passo verso la diagnosi, sono progettati per essere più inclini a sovrastimare la vera incidenza di una malattia. Progettato per essere diverso dai test diagnostici in quanto potrebbero dimostrare risultati più positivi rispetto a un test diagnostico. Questo può portare sia a veri positivi sia a falsi positivi. Una volta che il test di screening è risultato positivo, viene completato un test diagnostico per confermare la diagnosi. Successivamente discuteremo la valutazione dei test diagnostici.

Molti test di screening sono disponibili per i medici e i professionisti della chiropratica avanzata da utilizzare nella loro pratica. Per alcuni test, c'è un bel po 'di ricerca che dimostra il beneficio di tali test sulla diagnosi precoce e sul trattamento. Il dott. Alex Jimenez presenta gli strumenti di valutazione e diagnostica appropriati utilizzati in ufficio per chiarire ulteriormente e valutare le valutazioni diagnostiche.


Valutazione del paziente con dolore all'anca

Valutazione del paziente con dolore all'anca

Dolore all'anca è un problema di salute ben noto che può essere causato da una vasta gamma di problemi, tuttavia, il sito del dolore dell'anca del paziente può fornire informazioni preziose sulla causa alla base di questo problema di salute comune. Il dolore all'interno dell'anca o dell'inguine può essere dovuto a problemi nell'articolazione dell'anca stessa, mentre il dolore sulla parte esterna dell'anca, della parte superiore della coscia e dei glutei esterni può essere dovuto a problemi con legamenti, tendini e muscoli, tra gli altri tessuti molli , che circonda l'articolazione dell'anca. Inoltre, il dolore all'anca può essere dovuto ad altre lesioni e condizioni, incluso il mal di schiena.

astratto

Il dolore all'anca è una condizione comune e invalidante che colpisce i pazienti di tutte le età. La diagnosi differenziale del dolore dell'anca è ampia e presenta una sfida diagnostica. I pazienti spesso esprimono che il loro dolore all'anca è localizzato in una delle tre regioni anatomiche: anca e inguine anteriore, anca e gluteo posteriore o anca laterale. Il dolore anteriore dell'anca e dell'inguine è comunemente associato alla patologia intra-articolare, come l'artrosi e le lacrime del labbro dell'anca. Il dolore all'anca posteriore è associato alla sindrome piriforme, alla disfunzione dell'articolazione sacroiliaca, alla radicolopatia lombare e, meno comunemente, al conflitto ischiofemorale e alla claudicatio vascolare. Il dolore laterale all'anca si manifesta con una maggiore sindrome da dolore trocanterico. I test di esame clinico, sebbene utili, non sono altamente sensibili o specifici per la maggior parte delle diagnosi; tuttavia, può essere utilizzato un approccio razionale all'esame dell'anca. La radiografia deve essere eseguita se si sospetta una frattura acuta, lussazioni o fratture da stress. La radiografia iniziale dell'anca deve includere una visione anteroposteriore del bacino e la vista laterale della coscia rana dell'anca sintomatica. La risonanza magnetica deve essere eseguita se la storia e i risultati della radiografia normale non sono diagnostici. La risonanza magnetica è preziosa per la rilevazione di fratture traumatiche occulte, fratture da stress e osteonecrosi della testa del femore. L'artrografia a risonanza magnetica è il test diagnostico di scelta per le lacrime labiali.

Introduzione

Il dolore all'anca è una presentazione comune nelle cure primarie e può colpire pazienti di tutte le età. In uno studio, 14.3% degli adulti 60 di anni e più anziani ha riportato dolore all'anca significativo nella maggior parte dei giorni delle precedenti sei settimane.1 Il dolore all'anca presenta spesso una sfida diagnostica e terapeutica. La diagnosi differenziale del dolore dell'anca (eTable A) è ampia, includendo sia la patologia intra-articolare che quella extra-articolare e varia in base all'età. Una storia e un esame fisico sono essenziali per diagnosticare con precisione la causa del dolore all'anca.

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Anatomia

L'articolazione dell'anca è un'articolazione sinoviale ball-and-socket progettata per consentire il movimento multiassiale durante il trasferimento di carichi tra il corpo superiore e quello inferiore. Il bordo acetabolare è rivestito da fibrocartilagine (labrum), che aggiunge profondità e stabilità all'articolazione femoroacetabolare. Le superfici articolari sono coperte da cartilagine ialina che dissipa le forze di taglio e di compressione durante il carico e il movimento dell'anca. I principali nervi innervosi dell'anca hanno origine nella regione lombosacrale, che può rendere difficile la distinzione tra dolore dell'anca primario e dolore lombare radicolare.

L'ampia gamma di movimenti dell'articolazione dell'anca è seconda solo a quella dell'articolazione gleno-omerale ed è abilitata dal gran numero di gruppi muscolari che circondano l'anca. I muscoli flessori comprendono i muscoli ileopsoas, retto femorale, pectineo e sartorio. Il gruppo dei glutei massimus e dei muscoli posteriori della coscia consente l'estensione dell'anca. Muscoli più piccoli, come gluteo medio e minimo, piriforme, otturatore esterno e interno, e muscoli quadratus femoris, si inseriscono attorno al grande trocantere, consentendo abduzione, adduzione e rotazione interna ed esterna.

Nelle persone che sono scheletricamente immature, ci sono diversi centri di crescita del bacino e del femore in cui possono verificarsi lesioni. I potenziali siti di lesioni apofisarie nella regione dell'anca includono l'ischio, la spina iliaca anteriore anteriore, la spina iliaca inferiore anteriore, la cresta iliaca, il piccolo trocantere e il grande trocantere. L'apofisi della colonna iliaca superiore matura per ultima ed è suscettibile di lesioni fino agli anni 25.2

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L'articolazione dell'anca è una delle articolazioni più grandi che si trovano nel corpo umano e serve nella locomozione quando la coscia si muove in avanti e all'indietro. L'articolazione dell'anca ruota anche quando si è seduti e con cambi di direzione mentre si cammina. Una varietà di strutture complesse circondano l'articolazione dell'anca. Quando una lesione o una condizione colpisce questi, può alla fine portare al dolore all'anca.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Valutazione del dolore dell'anca

Cronologia

L'età da sola può restringere la diagnosi differenziale del dolore dell'anca. Nei pazienti in età prepuberale e adolescenziale, devono essere prese in considerazione le malformazioni congenite dell'articolazione femoroacetabolare, delle fratture da avulsione e delle lesioni apofisarie o epifisarie. In coloro che sono scheletricamente maturi, il dolore all'anca è spesso il risultato di ceppo muscolotendineo, distorsione legamentosa, contusione o borsite. Negli anziani, l'osteoartrosi e le fratture degenerative devono essere considerate per prime.

I pazienti con dolore all'anca dovrebbero essere interrogati sul trauma o sull'incitazione antecedente, sui fattori che aumentano o diminuiscono il dolore, il meccanismo di lesione e il tempo di esordio. Le domande relative alla funzione dell'anca, come la facilità di entrare e uscire da una macchina, indossare scarpe, correre, camminare e salire e scendere le scale, possono essere utili. 3 La localizzazione del dolore è informativa perché spesso il dolore dell'anca si localizza in una delle tre regioni anatomiche di base: anca e inguine anteriore, anca e gluteo posteriore e anca laterale (figura E).

Esame fisico

L'esame dell'anca dovrebbe valutare l'anca, la schiena, l'addome e i sistemi vascolari e neurologici. Dovrebbe iniziare con un'analisi dell'andamento e una valutazione di posizione (Figura 1), seguita dalla valutazione del paziente in posizioni sedute, supine, laterali e prono (Figure da 2 a 6 e eFigure B). I test di esame fisico per la valutazione del dolore dell'anca sono riassunti in Tabella 1.

Imaging

Radiografia. La radiografia dell'anca deve essere eseguita se si sospetta una frattura acuta, lussazione o frattura da stress. La radiografia iniziale dell'anca deve includere una visione antero-posteriore del bacino e una vista laterale della coscia di rana dell'anca sintomatica.4

Imaging a risonanza magnetica e artrografia. La risonanza magnetica (MRI) convenzionale dell'anca può rilevare molte anomalie dei tessuti molli ed è la modalità di imaging preferita se la radiografia normale non identifica una patologia specifica in un paziente con dolore persistente. La risonanza magnetica convenzionale 5 ha una sensibilità di 30% e un'accuratezza di 36% per la diagnosi di lacrime labiali dell'anca, mentre l'artrografia a risonanza magnetica fornisce una maggiore sensibilità di 90% e accuratezza di 91% per la rilevazione di lesioni labiali. 6,7

Ecografia. L'ecografia è una tecnica utile per valutare i singoli tendini, confermando la sospetta borsite e identificando le effusioni articolari e le cause funzionali del dolore all'anca.8 L'ecografia è particolarmente utile per eseguire iniezioni e aspirazioni guidate da imaging in modo sicuro e accurato intorno all'anca.9 È ideale per un esperto ultrasonografo per eseguire lo studio diagnostico; tuttavia, evidenze emergenti suggeriscono che i medici meno esperti con una formazione adeguata possono fare diagnosi con affidabilità simile a quella di un esperto ultrasonografo muscolo-scheletrico.10,11

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Queste sono numerose cause per il dolore dell'anca. Sebbene alcuni dolori all'anca possano essere temporanei, altre forme di dolore all'anca possono diventare croniche se non trattate per un lungo periodo di tempo. Diverse cause comuni di dolore all'anca sono: artrite, frattura, distorsione, necrosi avascolare, malattia di Gaucher, sciatica, affaticamento muscolare, sindrome della banda ileotibiale o sindrome della banda IT ed ematoma, tra le altre descritte di seguito.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Diagnosi differenziale del dolore anca anteriore

Il dolore all'anca o all'inguine anteriore suggerisce il coinvolgimento dell'articolazione dell'anca stessa. I pazienti spesso localizzano il dolore coppiando l'anca anterolaterale con il pollice e l'indice nella forma di una "C". Questo è noto come il segno C (Figura 1A).

L'osteoartrite

L'osteoartrosi è la diagnosi più probabile negli anziani con movimento limitato e insorgenza graduale dei sintomi. I pazienti hanno un dolore, una rigidità costante, profondo e doloroso che sono peggiori in caso di prolungamento della posizione eretta e di carico. L'esame rivela una ridotta gamma di movimento e gli estremi del movimento dell'anca spesso causano dolore. Le radiografie semplici dimostrano la presenza di restringimento dello spazio articolare asimmetrico, osteofitosi e sclerosi subcondrale e formazione di cisti.12

Impatto femoro-acetabolare

I pazienti con conflitto femoroacetabolare sono spesso giovani e fisicamente attivi. Descrivono insidiosa insorgenza di dolore che è peggiore quando si è seduti, si alza da un sedile, si sale o si esce dall'auto o si protende in avanti. 13 Il dolore si trova principalmente all'inguine con radiazioni occasionali all'anca laterale e alla coscia anteriore.14 Il test FABER (flessione, abduzione, rotazione esterna, Figura 3) ha una sensibilità di 96% a 99%. Il test FADIR (flessione, adduzione, rotazione interna, Figura 4), log roll test (Figura 5) e il sollevamento della gamba tesa contro il test di resistenza (Figura 6) sono anche efficaci, con sensibilità di 88%, 56% e 30% , rispettivamente. 14,15 Oltre alle viste della radiografia anteroposteriore e laterale, è necessario ottenere una vista Dunn per aiutare a rilevare lesioni sottili. 16

Hip Labral Tear

Le lacrime del labbro dell'anca causano dolore all'inguine opaco o acuto, e la metà dei pazienti con lacerazione labrale ha dolore che si irradia all'anca laterale, alla coscia anteriore e al gluteo. Il dolore di solito ha un esordio insidioso, ma occasionalmente inizia acutamente dopo un evento traumatico. Circa la metà dei pazienti con questo infortunio ha anche sintomi meccanici, come l'attivazione o il clic doloroso dell'attività. 17 I test FADIR e FABER sono efficaci per la rilevazione della patologia intra-articolare (la sensibilità è 96% rispetto a 75% per il test FADIR ed è 88% per il test FABER), sebbene nessuno dei due test abbia un'elevata specificità. 14,15,18 L'artrografia a risonanza magnetica è considerata il test diagnostico di scelta per le lacerazioni labiali. 6,19 Tuttavia, se non si sospetta una lesione labiale, altre modalità di imaging meno invasive, come come semplice radiografia e risonanza magnetica convenzionale, dovrebbe essere usato prima per escludere altre cause di dolore all'anca e all'inguine.

Iliopsoas Bursitis (Hip Snapping interno)

I pazienti con questa condizione soffrono di dolore all'anca anteriore quando si estende l'anca da una posizione flessa, spesso associata a cattura, schiocco o schiocco intermittente dell'anca.20 L'ecografia dinamica in tempo reale è particolarmente utile per valutare le varie forme di anca che si spezzano.8

Frattura occulta o da stress

La frattura occulta o da stress dell'anca deve essere considerata se sono coinvolti traumi o esercizi ripetitivi di peso, anche se i risultati radiografici medi sono negativi. 21 Clinicamente, queste lesioni causano dolore all'anca o all'inguine anteriore che è peggiore con l'attività. 21 Il dolore può essere presente con movimenti estremi, sollevamento della gamba tesa attiva, test del rotolo di registro o saltellamento. 22 MRI è utile per la rilevazione di fratture traumatiche occulte e fratture da stress non osservate su radiografie semplici. 23

Sinovite transitoria e artrite settica

L'insorgenza acuta di dolore antraceale anteriore all'anca che si traduce in una riduzione del carico di peso dovrebbe far sorgere il sospetto di sinovite transitoria e artrite settica. I fattori di rischio per l'artrite settica negli adulti includono età maggiore degli anni 80, diabete mellito, artrite reumatoide, recente chirurgia articolare e protesi dell'anca o del ginocchio.24 Febbre, emocromo completo, velocità di eritrosedimentazione e livello di proteina C-reattiva devono essere utilizzati per valutare il rischio di artrite settica.25,26 La risonanza magnetica è utile per differenziare l'artrite settica da sinovite transitoria.27,28 Tuttavia, si consiglia l'aspirazione dell'anca mediante imaging guidato come fluoroscopia, tomografia computerizzata o ecografia se si sospetta un'articolazione settica. 29

osteonecrosi

La malattia di Legg-Calvé-Perthes è un'osteonecrosi idiopatica della testa del femore nei bambini da due a 12 di anni, con un rapporto maschio-femmina di 4: 1.4 Negli adulti, i fattori di rischio per l'osteonecrosi includono il lupus eritematoso sistemico, anemia falciforme , infezione da virus dell'immunodeficienza umana, fumo, alcolismo e uso di corticosteroidi. 30,31 Il dolore è il sintomo di presentazione ed è solitamente insidioso. La gamma di movimento è inizialmente preservata, ma può diventare limitata e dolorosa man mano che la malattia progredisce. 32 La risonanza magnetica è preziosa nella diagnosi e nella prognosi dell'osteonecrosi della testa del femore.30,33

Diagnosi differenziale dell'anca posteriore e del dolore ai glutei

Sindrome piriforme e conflitto ischiofemorale

La sindrome di Piriformis causa dolore ai glutei aggravato dalla posizione seduta o camminando, con o senza radiazione omolaterale lungo la parte posteriore della coscia dalla compressione del nervo sciatico. 34,35 Il dolore con il test del rotolo è il test più sensibile, ma la tenerezza con la palpazione della tacca sciatica può aiutare con la diagnosi.35

Il conflitto ischiofemorale è una condizione meno conosciuta che può portare a dolore nativo non specifico con radiazioni alla parte posteriore della coscia. 36,37 Si ritiene che questa condizione sia il risultato del conflitto del muscolo quadratus femorale tra il piccolo trocantere e l'ischio.

A differenza della sciatica da ernia del disco, la sindrome piriforme e il conflitto ischiofemorale sono esacerbati dalla rotazione dell'anca esterna attiva. La risonanza magnetica è utile per diagnosticare queste condizioni.38

Altro

Altre cause di dolore all'anca posteriore comprendono disfunzione dell'articolazione sacroiliaca, radicolopatia lombare 39, 40 e claudicatio vascolare.41 La presenza di un dolore all'inguine, all'inguine e una rotazione interna limitata dell'anca è più predittiva dei disturbi dell'anca rispetto ai disturbi originati dalla parte bassa della schiena .42

Diagnosi differenziale del dolore dell'anca laterale

Sindrome del dolore trocanterico maggiore

Il dolore laterale dell'anca influenza 10% a 25% della popolazione generale. 43 La sindrome del dolore trocanterico superiore si riferisce al dolore nel grande trocantere. Numerosi disturbi dell'anca laterale possono portare a questo tipo di dolore, tra cui l'ispessimento della fascia ileotibiale, la borsite e le lacrime del muscolo gluteo medio e il minimo di attacco muscolare. 43-45 I pazienti possono avere una lieve rigidità mattutina e possono non essere in grado di dormire lato. Il piccolo gluteo e le lesioni mediocri si presentano con dolore all'aspetto laterale posteriore dell'anca a causa della lacerazione parziale o totale dell'inserzione glutea. La maggior parte dei pazienti ha un inizio atraumatico e insidioso dei sintomi da un uso ripetitivo. 43,45,46

In conclusione, il dolore all'anca è un disturbo comune che può verificarsi a causa di un'ampia varietà di problemi di salute. Inoltre, l'esatta localizzazione del dolore dell'anca del paziente può fornire preziose informazioni agli operatori sanitari sulla causa alla base del problema. Lo scopo dell'articolo sopra era di dimostrare e discutere la valutazione del paziente con dolore all'anca. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

Origine dei dati: Abbiamo cercato articoli su patologia d'anca in American Family Physician, insieme ai loro riferimenti. Abbiamo anche cercato l'Agenzia per la ricerca sanitaria e le relazioni sulla qualità, le prove cliniche, l'Istituto per il miglioramento dei sistemi clinici, le linee guida della Task Force dei servizi preventivi statunitensi, la National Guideline Clearinghouse e UpToDate. Abbiamo eseguito una ricerca PubMed utilizzando le parole chiave maggiore sindrome del dolore trocanterico, esame fisico del dolore all'anca, imaging fratture femorali dell'anca, imaging lacrimale labrale dell'anca, imaging osteomielite, sindrome da impingement ischiofemorale, revisione parestetica meralgia, artroscopia dell'anca artroscopia MRI, revisione sistematica dell'artrite settica, e dolore all'anca ad ultrasuoni. Cerca date: marzo e aprile 2011 e agosto 15, 2013.

Informazioni sull'autore: Aafp.org

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Argomenti aggiuntivi: mal di schiena acuto

Mal di schiena è una delle più diffuse cause di disabilità e giorni persi al lavoro in tutto il mondo. Il dolore alla schiena è il secondo motivo più comune per le visite di un medico, superate solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione subirà un dolore alla schiena almeno una volta nella vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

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ARGOMENTO SUPPLEMENTARE: Trattamento chiropratico del dolore all'anca

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Chiudi fisarmonica
Presentazione clinica dell'acondroplasia

Presentazione clinica dell'acondroplasia

Acondroplasia è una malattia genetica che porta al nanismo. In quelli con la condizione, le gambe e le braccia sono corte, mentre il petto è generalmente di lunghezza regolare. Le persone affette hanno un'altezza media degli adulti di 131 centimetri (4 ft 4 in) per i maschi e 123 centimetri (piedi 4) per le femmine. Altre caratteristiche includono una fronte prominente e una testa allargata. L'intelligenza è generalmente considerata normale nelle persone con acondroplasia. La condizione colpisce approssimativamente 1 negli individui 27,500.

Diagnosi per acondroplasia

L'acondroplasia è il risultato di una mutazione nel gene del recettore del fattore di crescita dei fibroblasti 3 (FGFR3). Questo si verifica durante lo sviluppo iniziale come una nuova mutazione. È anche ereditato dai genitori in modo autosomico dominante. Quelli con due geni affetti non sopravvivono. I test, se incerti sulla diagnosi basata sui sintomi, sono spesso fortemente incoraggiati.

L'acondroplasia può essere rilevata prima della nascita attraverso l'uso di ultrasuoni prenatali. Inoltre, un test del DNA può essere eseguito anche per identificare l'omozigosi, in cui due copie del gene vengono ereditate causando la condizione mortale che provoca la morte di feti morti. Le caratteristiche cliniche includono la megalocefalia, gli arti corti, la fronte prominente, la cifosi toracolombare e l'ipoplasia della faccia mediana. Complicazioni come malocclusione dentale, idrocefalo e otite media replicata possono anche svilupparsi. Il rischio di morte durante l'infanzia può essere aumentato a causa della probabilità di compressione del midollo spinale con o senza ostruzione delle vie aeree superiori.

Acondroplasia e Sciatica

Gli individui con acondroplasia comunemente soffrono di mal di schiena, che può spesso progredire in sintomi di sciatica, come dolore e disagio, formicolio e bruciore agli arti inferiori e intorpidimento, tra le altre conseguenze. Sia i bambini che gli adulti con acondroplasia hanno contratture di flessione dell'anca che hanno dimostrato di essere un fattore che contribuisce alla sciatica e all'affaticamento muscolare riportati da individui con acondroplasia. Gli individui con acondroplasia inoltre mostrano tipicamente un modello misto di mobilità articolare, compresa la contrattura articolare e l'ipermobilità articolare a articolazioni caratteristiche.

Gestione dell'acondroplasia

Non esiste una cura nota per l'acondroplasia anche se è stata trovata la causa della mutazione. Gestione per la condizione potrebbe includere gruppi di supporto e trattamento con ormone della crescita. Per il trattamento dell'acondroplasia possono essere necessari sforzi per trattare o prevenire complicazioni come obesità, idrocefalo, apnea ostruttiva del sonno, infezioni dell'orecchio medio o stenosi spinale. L'aspettativa di vita delle persone colpite è di circa 10 inferiore a quella ordinaria. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato a chiropratica, lesioni spinali e condizioni. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

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Argomenti aggiuntivi: mal di schiena acuto

Mal di schiena è una delle più diffuse cause di disabilità e giorni persi al lavoro in tutto il mondo. Il dolore alla schiena è il secondo motivo più comune per le visite di un medico, superate solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione subirà un dolore alla schiena almeno una volta nella vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il dolore alla schiena attraverso aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

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Classificare la spondilolistesi

Classificare la spondilolistesi

La spondilolistesi si verifica quando una vertebra della colonna vertebrale scivola in avanti sopra la vertebra sottostante. spondilolistesi può essere classificato come: spondilolistesi congenita, il che significa che il disturbo è presente alla nascita; spondilolistesi istmica, che si verifica quando si verifica un difetto in una struttura vertebrale di supporto della colonna vertebrale; e spondilolistesi degenerativa, che è più comune ed è frequentemente associata a malattia degenerativa del disco, o DDD, in cui i dischi intervertebrali perdono idratazione con l'età.

Sviluppo della spondilolistesi

La colonna vertebrale è esposta a pressioni direzionali mentre trasporta, assorbe e distribuisce la maggior parte del grasso corporeo durante le attività fisiche e durante il riposo. Per dirla in modo diverso, mentre la colonna vertebrale consuma e trasporta il grasso corporeo, inoltre, si muove in direzioni diverse (ad esempio, ruota, piega in avanti). Questa miscela di funzioni causa uno stress non necessario da posizionare sulla vertebra e sulle strutture vertebrali di supporto della colonna vertebrale, e potrebbe portare uno di questi a spostarsi in avanti su quelli sotto di esso, sviluppandosi infine in spondilolistesi.

Classificazione spondilolistesi

I medici "classificano" la gravità della spondilolistesi utilizzando cinque categorie descrittive. Anche se ci sono diversi fattori che il medico osserva durante la valutazione della spondilolistesi, la scala di valutazione (sotto) si basa su quanto in avanti un corpo vertebrale è scivolato sopra la vertebra sottostante. Spesso il medico usa una radiografia laterale (vista laterale) per esaminare e valutare la spondilolistesi. Il grado I è uno scivolo più piccolo rispetto al grado IV o V.

  • Grado I: meno dello slittamento 25%
  • Grado II: da 25% a 49% di slittamento.
  • Grado III: da 50% a 74% di slittamento.
  • Grado IV: da 75% a 99% di slittamento.
  • Grado V: la vertebra è caduta in avanti dalla vertebra sottostante. Questo grado è il tipo più severo di spondilolistesi e viene indicato clinicamente come spondiloptosi.

Chi potrebbe essere a rischio

Se un membro della famiglia ha spondilolistesi, il rischio di sviluppare il disturbo potrebbe essere più alto. Inoltre, alcune attività fisiche possono renderti più vulnerabile allo sviluppo della spondilolistesi. Le ginnaste, gli uomini di linea nel calcio e i sollevatori di pesi mettono tutti pressione e stress sulla schiena. Immaginate i movimenti delle ginnaste su base regolare: si piegano all'indietro e ruotano nell'aria, atterrando rapidamente e assorbendo l'impatto attraverso le gambe e la schiena. Questi movimenti possono mettere a dura prova la colonna vertebrale, causando potenzialmente la spondilolistesi. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato a chiropratica, lesioni spinali e condizioni. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

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Argomenti aggiuntivi: Scoliosi Dolore e Chiropratica

La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come ernie discali, possono alla fine portare a sintomi di mal di schiena. Lesioni sportive o lesioni da incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia, altre condizioni aggravate possono anche causare mal di schiena. Scoliosi è un noto problema di salute caratterizzato da una curvatura anomala della colonna vertebrale ed è sottocategorizzato dalla causa come condizione secondaria, idiopatica o di causa sconosciuta o congenita. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il dolore alla schiena associato alla scoliosi attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore. La cura chiropratica può aiutare a ripristinare la normale curvatura della colonna vertebrale.

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Presentazione clinica della scoliosi

Presentazione clinica della scoliosi

Scoliosi è una condizione medica in cui alla colonna vertebrale di un individuo viene diagnosticata una curva anomala. La naturale curvatura della colonna vertebrale è generalmente a forma di "S" se osservata lateralmente, o lateralmente, e dovrebbe apparire dritta se vista dal davanti o dal retro. In molti casi, la curvatura anomala della colonna vertebrale con scoliosi aumenta nel tempo, mentre in altri rimane uguale. La scoliosi può causare una varietà di sintomi.

La scoliosi colpisce approssimativamente la percentuale di 3 della popolazione. La causa della maggior parte delle istanze è sconosciuta, tuttavia si ritiene che implichi una combinazione di variabili ambientali e genetiche. I fattori di rischio includono avere parenti con lo stesso problema. Può anche svilupparsi a causa di altri problemi di salute, come sindrome di Marfan, paralisi cerebrale, spasmi muscolari e tumori come la neurofibromatosi. La scoliosi si sviluppa comunemente tra l'età di 10 e 20 e colpisce comunemente le ragazze più dei ragazzi. La diagnosi è supportata con i raggi X. La scoliosi è classificata come strutturale, in cui la curva è fissa, o funzionale, in cui la spina dorsale sottostante è normale.

Il trattamento si basa sul livello di curva, luogo e innesco. Le curve possono essere visualizzate periodicamente per registrare la progressione della scoliosi. Il rinforzo è frequentemente utilizzato per trattare la scoliosi. Il tutore deve essere inserito nell'individuo e utilizzato fino a quando la progressione della scoliosi si interrompe. L'esercizio è consigliato per il miglioramento della scoliosi. Altre opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono ripristinare la naturale curvatura della colonna vertebrale. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato a chiropratica, lesioni spinali e condizioni. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

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Artrite reumatoide della colonna cervicale

Artrite reumatoide della colonna cervicale

Artrite reumatoideo RA, è un problema di salute cronica che colpisce approssimativamente la percentuale di 1 della popolazione negli Stati Uniti. L'AR è una malattia autoimmune che causa l'infiammazione e la degenerazione del tessuto sinoviale, cellule e tessuti specifici che formano il rivestimento delle articolazioni all'interno del corpo umano. L'artrite reumatoide può e generalmente influisce su tutte le articolazioni del corpo, specialmente quando le persone invecchiano. RA si sviluppa comunemente nelle articolazioni delle mani e dei piedi, limitando fortemente la capacità di movimento di un individuo, tuttavia, quelli con una malattia significativa nella colonna vertebrale sono a rischio di danni come la paraplegia. L'artrite reumatoide della colonna vertebrale è frequente in tre aree, causando diversi problemi clinici.

Il primo è l'invaginazione basilare, detta anche insediamento cranico o migrazione superiore dell'odontoide, un problema di salute in cui la degenerazione dall'artrite reumatoide alla base del cranio fa sì che essa si "deposti" nella colonna vertebrale, causando la compressione o l'impingement del midollo spinale tra il cranio e i nervi cervicali 1st. Il secondo problema di salute, e anche il più frequente, è l'instabilità atlanto-assiale. La sinovite e l'erosione dei legamenti e delle articolazioni che collegano 1st (atlante) e 2nd (asse) delle vertebre cervicali causano instabilità dell'articolazione, che può portare alla dislocazione e alla compressione del midollo spinale. Inoltre, in questa regione può formarsi anche un pannus o massa localizzata / gonfiore del tessuto sinoviale reumatoide, causando ulteriore compressione del midollo spinale. Il terzo problema di salute è una sublussazione subassiale che causa la degenerazione delle vertebre cervicali (C3-C7) e spesso causa altri problemi come la stenosi spinale.

Gli studi di imaging sono fondamentali per diagnosticare correttamente i pazienti con artrite reumatoide del rachide cervicale. I raggi X dimostreranno l'allineamento della colonna vertebrale e se vi è un assestamento o instabilità cranica evidente. Può anche essere difficile dimostrare l'anatomia nella parte inferiore del cranio, pertanto la scansione della tomografia computerizzata o la scansione TC, con un'iniezione di colorante nel sacco sacale, è organizzata. La risonanza magnetica, o risonanza magnetica, è utile per valutare la gravità della compressione del nervo o delle lesioni del midollo spinale e consente la visualizzazione di strutture, inclusi i nervi, i muscoli e i tessuti molli. I raggi x di flessione / estensione della colonna cervicale sono di solito ottenuti per valutare i segni di instabilità legamentosa. Questi studi di imaging comportano una radiografia laterale semplice presa con il paziente che si piega in avanti e l'altra radiografia laterale presa con l'individuo che estende il collo all'indietro. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato a chiropratica, lesioni spinali e condizioni. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

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Argomenti aggiuntivi: Dolore al collo e lesioni auto

Colpo di frusta è una delle cause più comuni di dolore al collo dopo un incidente automobilistico. Un disturbo associato a colpo di frusta si verifica quando la testa e il collo di una persona si muovono bruscamente avanti e indietro, in qualsiasi direzione, a causa della forza di un impatto. Anche se il colpo di frusta si verifica più comunemente in seguito a un incidente stradale posteriore, può anche derivare da infortuni sportivi. Durante un incidente automobilistico, il movimento improvviso del corpo umano può causare muscoli, legamenti e altri tessuti molli del collo oltre il loro naturale raggio di movimento, causando danni o lesioni alle strutture complesse che circondano il rachide cervicale. Mentre i disturbi associati al colpo di frusta sono considerati problemi di salute relativamente lievi, questi possono causare dolore e disagio a lungo termine se non trattati. La diagnosi è essenziale.

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Diagnostica per imaging per fratture a goccia di flessione

Diagnostica per imaging per fratture a goccia di flessione

Una frattura a goccia è causata quando l'aspetto antero-inferiore del corpo vertebrale cervicale è danneggiato a causa della flessione della colonna vertebrale insieme alla compressione verticale. La frattura in tutto il corpo è anche associata a deformità del corpo umano e sublussazione o dislocazione delle faccette articolari. Una frattura a lacrima è generalmente associata a una lesione del midollo spinale a causa dello spostamento della porzione anteriore del corpo nella colonna vertebrale.

La frattura della flessione della flessione non deve essere confusa con una frattura vertebrale simile all'aspetto chiamata "frattura con espansione della lacrima". Entrambi di solito si verificano nel rachide cervicale, ma come indicano i loro nomi, derivano da altri meccanismi (flessione-compressione vs. iperestensione). Entrambi sono collegati a un piccolo frammento che viene spezzato dall'angolo antero-inferiore della vertebra interessata. Le fratture con flessione della flessione normalmente implicano instabilità nella maggior parte degli elementi della spina dorsale, comunemente si verificano nella vertebra C4-C7 e hanno un'associazione più elevata con la lesione del midollo spinale (in particolare la sindrome del midollo anteriore). Al contrario, la frattura del tipo di estensione si verifica più comunemente in C2 o C3, causa significativamente meno eventuali disturbi agli elementi centrali e posteriori e normalmente non provoca lesioni del midollo spinale (ma può co-verificarsi con lesioni spinali più dannose ).

Una frattura a flessione in flessione è una lesione comune della colonna cervicale o del collo, che può essere di natura grave. Il suo nome è caratterizzato dal frammento a forma di triangolo che tipicamente si frattura dall'angolo antero-inferiore del corpo vertebrale e che assomiglia a una goccia d'acqua che gocciola dal corpo vertebrale. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato a chiropratica, lesioni spinali e condizioni. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

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Argomenti aggiuntivi: mal di schiena acuto

Mal di schiena è una delle cause prevalenti di disabilità e giornate perse al lavoro. Il dolore alla schiena è il motivo più comune per le visite mediche, superate solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione subirà un dolore alla schiena almeno una volta nella vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

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Studi di imaging di diagnosi della frattura vertebrale

Studi di imaging di diagnosi della frattura vertebrale

A frattura vertebrale è un problema di salute comune che spesso può causare il danneggiamento dei frammenti ossei della colonna vertebrale e delle radici nervose. Le ossa rotte possono verificarsi a causa di traumi o lesioni da incidenti automobilistici, incidenti con scivoloni o incidenti sportivi, tra le altre cause. A seconda di quanto sia grave la frattura vertebrale, gli individui possono avere difficoltà a svolgere le attività quotidiane. Lo scopo di questo articolo è dimostrare e discutere gli studi di imaging diagnostico con frattura vertebrale e i loro risultati.

Esercizi essenziali

Le fratture vertebrali della colonna toracica e lombare sono solitamente associate a traumi importanti e possono causare danni al midollo spinale che si traducono in deficit neurali. Ogni regione vertebrale ha caratteristiche anatomiche e funzionali uniche che provocano lesioni specifiche. Guarda l'immagine qui sotto.

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Figura 1: Radiografie antero-posteriore e laterale di una frattura da compressione a cuneo osteoporotico L1.

Segni e sintomi

I sintomi della frattura vertebrale possono includere dolore o lo sviluppo di deficit neurali come il seguente:

  • Debolezza
  • Intorpidimento
  • Formicolio
  • Shock neurogeno - In questo, l'ipotensione è associata a bradicardia relativa come risultato di iporeflessia autonomica
  • Shock spinale - La temporanea perdita di attività del riflesso spinale che si verifica al di sotto di una lesione del midollo spinale totale o quasi totale; inizialmente provoca iporeflessia e paralisi flaccida; con il tempo, l'influenza inibitoria decrescente viene rimossa e possono verificarsi archi iperreflessivi, persino spasticità

Una lesione al midollo toracico o lombosacrale potrebbe causare disfunzioni neurali a livello del tronco, dell'area genitale e degli arti inferiori. Sindromi specifiche, come la sindrome di Brown-Séquard e la sindrome del midollo anteriore, possono interessare una parte di compressione del midollo spinale.

Vedi Panoramica per maggiori dettagli.

Diagnosi

Studi di laboratorio

I pazienti con fratture vertebrali o pelviche risultanti da un trauma maggiore richiedono determinazioni di emoglobina seriale come indicatore di stabilità emodinamica.

Altri studi di laboratorio, compresi i seguenti, aiutano nella valutazione del danno d'organo associato in pazienti con frattura vertebrale:

  • Analisi delle urine o delle urine per il sangue - Può aiutare a escludere le lesioni renali associate
  • Livelli di amilasi e lipasi - Un livello elevato di amilasi o lipasi può suggerire lesioni al pancreas
  • Livelli di marker cardiaco - Livelli elevati nel contesto di traumi al torace possono indicare una contusione cardiaca
  • Livelli di mioglobina e di creatin-chinasi nel siero delle urine - Un livello elevato di mioglobina nelle urine o di creatina chinasi sierica nel contesto di una lesione da schiacciamento può indicare una rabdomiolisi in evoluzione
  • Livello di calcio nel siero - Nei pazienti con malattia metastatica all'osso e fratture patologiche risultanti, è necessaria una determinazione del calcio nel siero; questi pazienti possono avere ipercalcemia che richiede cure mediche
  • Test di gravidanza - Dovrebbe essere ottenuto nelle donne in età fertile

Studi di imaging

  • Radiografia - Le radiografie standard sono utili nello screening per le fratture, ma le fratture capillari o le fratture non fisse possono essere difficili da rilevare
  • Scansione di tomografia computerizzata (TC) - Le scansioni TC possono rilevare facilmente le fratture ossee e aiutare nella valutazione dell'estensione delle fratture
  • Risonanza magnetica (MRI) - Questo di solito è lo studio di scelta per determinare l'entità del danno al midollo spinale; La risonanza magnetica è lo strumento più sensibile per la rilevazione di lesioni del tessuto neurale e delle ossa

Vedi Workup per maggiori dettagli.

Risorse

Gestione non chirurgica delle fratture

Le fratture minori o quelle con stabilità della colonna sono trattate senza chirurgia. La gestione non chirurgica delle fratture vertebrali instabili comporta l'uso di un giubbotto o tutore ortesi spinale per prevenire il movimento rotatorio e la flessione.

Si dovrebbe prendere in considerazione la stabilizzazione di pazienti con lesioni del midollo spinale e paraplegia. Questi pazienti devono essere sufficientemente stabilizzati in modo che la parte superiore del corpo e lo scheletro assiale siano adeguatamente supportati, il che consente una riabilitazione efficace.

Gestione delle fratture chirurgiche

Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono la decompressione del canale midollare e la stabilizzazione della colonna vertebrale interrotta. I seguenti approcci di base sono utilizzati per la gestione chirurgica della colonna vertebrale toracolombare:

  • Approccio posteriore - Utile per procedure di stabilizzazione che prevedono la fissazione degli elementi ossei posteriori; l'approccio posteriore viene utilizzato quando viene presa in considerazione la mobilizzazione precoce e la decompressione del canale spinale non è una considerazione importante
  • Approccio posterolaterale - Spesso utilizzato per le fratture toraciche elevate come T1 attraverso T4; può essere combinato con una procedura di stabilizzazione posteriore quando è necessaria un'esposizione ventrale limitata
  • Approccio anteriore: consente l'accesso ai corpi vertebrali a più livelli; l'approccio anteriore è più utile per la decompressione di lesioni e compromissione del canale spinale causata da fratture del corpo vertebrale

I tipi base di procedure di stabilizzazione 4 sono i seguenti:

  • Fusione interspinale lombare posteriore - Metodo meno invasivo; comporta l'uso di viti per raggiungere la stabilità e promuovere la fusione
  • Aste posteriori: efficaci nella stabilizzazione di fratture multiple o fratture instabili
  • Sistema di placcatura toracolombare anteriore della placca Z - È stato usato per il trattamento delle fratture da scoppio
  • Gabbia

Vedi il trattamento per maggiori dettagli.

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Mentre incidenti automobilistici, incidenti scivolosi e incidenti sportivi possono causare lesioni spinali, l'osteoporosi è stata descritta come la principale causa di frattura vertebrale non traumatica. Le fratture vertebrali possono generalmente essere trascurate a causa di una presentazione non specifica. La diagnostica per immagini è essenziale in caso di traumi o lesioni per determinare la presenza di ossa rotte nella colonna vertebrale, tra gli altri problemi di salute.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

sfondo

Le fratture vertebrali della colonna toracica e lombare sono solitamente associate a traumi importanti e possono causare danni al midollo spinale che si traducono in deficit neurali. Ogni regione vertebrale ha caratteristiche anatomiche e funzionali uniche che provocano lesioni specifiche. Vedere la Figura 1 sopra.

Questo articolo esamina i meccanismi e la gestione delle lesioni individuali nelle regioni toracica e lombare della colonna vertebrale; informazioni sulle fratture della colonna cervicale sono presentate in Fracture, Cervical Spine.

Per le risorse per l'educazione del paziente, consultare l'articolo sull'educazione del paziente Frattura della compressione vertebrale.

Epidemiologia

Circa 11,000 nuove lesioni del midollo spinale si verificano ogni anno, e circa 250,000 persone negli Stati Uniti hanno una lesione del midollo spinale. Circa la metà delle lesioni si verificano nelle aree toracica, lombare e sacrale; l'altra metà si verifica nel rachide cervicale. L'età media per infortunio è di 32 anni e il 55% di quelli feriti ha un'età di 16-30 anni. Circa il 80% dei pazienti nel database nazionale degli Stati Uniti sono di sesso maschile.

In un'analisi retrospettiva su pazienti 55 di età pari o superiore a frattura traumatica alla colonna lombare, età 70 anni o più era un predittore indipendente di mortalità, mentre la chirurgia strumentale e la vertebroplastica o la cifoplastica erano associate a diminuzioni di mortalità. [1]

Gli incidenti automobilistici rappresentano circa un terzo dei casi segnalati e circa il 25% dei casi è dovuto alla violenza. Altre lesioni sono in genere il risultato di cadute o attività sportive ricreative. L'incidenza delle lesioni dovute alla violenza è aumentata, mentre l'incidenza degli infortuni dovuti a incidenti automobilistici è in calo.

Il costo di una lesione del midollo spinale che causa la paraplegia è di circa $ 200,000 per il primo anno e $ 21,000 annualmente in seguito. Il costo medio di una vita per trattare un paziente con paraplegia è $ 730,000 per quelli feriti ad età 25 anni e circa $ 500,000 per quelli feriti ad età 50 anni. L'aspettativa di vita per i soggetti con lesioni del midollo spinale è ridotta da 15-20 anni rispetto ai soggetti di controllo illesi. Le principali cause di morte sono la polmonite, l'embolia polmonare e la sepsi.

Eziologia

Alcuni fattori di rischio predispongono il midollo spinale toracico alla lesione. Il midollo toracico è il componente più lungo del midollo spinale (segmenti 12), il che si traduce in una maggiore probabilità di lesioni rispetto ad altre aree spinali. Il canale spinale e i corpi vertebrali sono proporzionalmente più piccoli di quelli della regione lombare. Infine, l'offerta vascolare è più incerta, con pochi vasi collaterali, piccole arterie spinali anteriori e piccole arterie radicolari. Tutti questi fattori rendono il cavo toracico più vulnerabile alle lesioni.

In confronto, il cordone lombare ha un migliore apporto vascolare, compreso il grande vaso radicolare (di solito a L2) noto come l'arteria di Adamkiewicz. L'allargamento lombosacrale è piuttosto compatto (segmenti spinali lombari 5) e termina nel cono midollare. Con un canale spinale proporzionalmente più generoso, il cordone lombare è meno suscettibile alle lesioni traumatiche dirette o all'insulto vascolare.

fisiopatologia

Le fratture della colonna vertebrale toracolombare possono essere classificate in gruppi 4 in base al meccanismo della lesione. Il meccanismo della lesione è usato in modo intercambiabile con il nome della frattura. Queste fratture importanti sono presentate in ordine crescente di gravità.

Meccanismo di compressione-flessione (cuneo o frattura di compressione)

Questo meccanismo di solito si traduce in una frattura di compressione del cuneo anteriore. Come suggerisce il nome, la colonna anteriore è compressa, con diversi gradi di insulto nella colonna centrale e posteriore. Vedere la Figura 1 sopra.

Ferguson e Allen hanno proposto uno schema di classificazione che caratterizza i diversi pattern di lesioni 3, come segue:

  • Il primo modello riguarda l'insufficienza della colonna anteriore mentre le colonne mediana e posteriore rimangono intatte. Gli studi di imaging dimostrano l'incuneamento della componente anteriore dei corpi vertebrali. La perdita di altezza del corpo vertebrale anteriore è solitamente inferiore a 50%. Questa è una frattura stabile.
  • Il secondo modello riguarda sia l'insufficienza della colonna anteriore che l'insufficienza legamentosa della colonna posteriore. Gli studi di imaging dimostrano l'inclinazione anteriore e possono indicare una maggiore distanza interspinale. L'incuneamento anteriore può causare una perdita di altezza del corpo vertebrale superiore a 50%. Questo ha una maggiore possibilità di essere un infortunio instabile.
  • Il terzo modello comporta il fallimento di tutte le colonne 3. Gli studi di imaging dimostrano non solo l'incurvamento anteriore, ma anche vari gradi di rottura del corpo vertebrale posteriore. Questa è una frattura instabile. Inoltre, esiste la possibilità che cordicella, radice nervosa o lesione vascolare si frammenti di frammenti di frattura liberi fluttuanti nel canale spinale.

Meccanismo di compressione assiale

Questo meccanismo si traduce in una lesione chiamata frattura da scoppio e il pattern comporta il fallimento sia delle colonne anteriori che di quelle centrali. Entrambe le colonne sono compresse e il risultato è la perdita di altezza del corpo vertebrale. Sono descritti cinque sottotipi e ciascuno è dipendente dal concomitante, ovvero rotazione, estensione e flessione. I sottotipi 5 sono (1) frattura di entrambe le placche terminali (2) della frattura della placca terminale superiore (più comune), (3) della placca inferiore, (4) frattura di rotazione scoppiata e (5) scoppio della frattura di flessione laterale. [2]

Le fratture scoppiate classificate da McAfee si basano sulla costituzione della colonna posteriore (stabile o instabile). [3] Nelle fratture scoppiate stabili, la colonna posteriore è intatta; nelle fratture instabili da rottura, la colonna posteriore ha subito un insulto significativo. Studi di imaging di fratture da scasso sia stabili che instabili dimostrano la perdita di altezza del corpo vertebrale. Inoltre, fratture instabili possono avere spostamento dell'elemento posteriore e / o dislocazione o sublussazione del corpo vertebrale o sfaccettatura. Come nel caso di una grave frattura a cuneo, esiste la possibilità di un cordone, una radice nervosa o una lesione vascolare dovuta allo spostamento posteriore dei frammenti di frattura nel canale. Denis ha dimostrato che il tasso di frequenza delle sequele neurologiche potrebbe essere pari a 50%. [4] Le attuali raccomandazioni richiedono studi di imaging più dettagliati per identificare la possibilità di impingement del canale, che richiede un intervento chirurgico decompressivo.

Meccanismo di flessione-distrazione

Questo meccanismo si traduce in una lesione chiamata frattura Chance (o cintura di sicurezza). Questo modello comporta il fallimento della colonna posteriore con lesioni a componenti legamentose, componenti ossei o entrambi. La fisiopatologia di questo modello di lesione dipende dall'asse di flessione. Esistono diversi sottotipi, ognuno dei quali dipende dall'asse di flessione e dal numero e dal grado di fallimento della colonna.

La frattura Chance classica ha il suo asse di flessione anteriore al legamento longitudinale anteriore; ciò si traduce in una frattura orizzontale attraverso gli elementi ossei della colonna posteriore e centrale insieme alla rottura del legamento sovraspinato. Questa è considerata una frattura stabile. Gli studi di imaging mostrano un aumento della distanza interspinosa e delle possibili linee di frattura orizzontale attraverso i peduncoli, i processi trasversi e la pars interarticularis.

Il sottotipo di flessione-distrazione ha il suo asse di flessione posteriore al legamento longitudinale anteriore. Oltre ai risultati radiografici precedentemente citati, questo tipo di lesione presenta anche una frattura del cuneo anteriore. Poiché tutte le colonne 3 sono coinvolte, questo è considerato un danno instabile.

Se la pars interarticularis viene interrotta in entrambi i tipi di frattura, aumenta l'instabilità della lesione, che può essere dimostrata radiograficamente mediante sublussazione significativa. Le sequele neurologiche, se si verificano, sembrano essere correlate al grado di sublussazione.

Meccanismo di rotazione-lussazione-lussazione

Il meccanismo preciso di questa frattura è una combinazione di flessione laterale e rotazione con o senza un componente della forza posteriore-anteriore diretta. Il modello di lesione risultante è il fallimento di entrambe le colonne posteriore e centrale con diversi gradi di insulto colonna anteriore. La forza rotazionale è responsabile della rottura dei legamenti posteriori e della faccetta articolare. Con una forza di rotazione sufficiente, il corpo vertebrale superiore ruota e porta con sé la porzione superiore del corpo vertebrale inferiore. Questo fa sì che l'aspetto "a fettine" radiografico sia talvolta visto con questi tipi di lesioni.

Denis subtyped frattura-dislocazioni in rotazione di flessione, flessione-distrazione e lesioni di taglio. [4] Il modello di lesione della rotazione della flessione ha come risultato il fallimento sia delle colonne centrali che posteriori e della compressione della colonna anteriore. Gli studi di imaging possono dimostrare la sublussazione o lussazione del corpo vertebrale, l'aumento della distanza interspinale e una frattura del cuneo anteriore.

Il modello di lesione della flessione-distrazione rappresenta il fallimento di entrambe le colonne posteriore e centrale. Anche la pars interarticularis viene interrotta. Studi di imaging dimostrano una maggiore distanza interspea e una o più linee di frattura attraverso i peduncoli e i processi trasversali, con estensione nella pars interarticularis e successiva sublussazione.

Il modello di lesione a taglio (sagittale) provoca un guasto alla colonna 3. I vettori combinati di forza rotazionale e posteriore-anteriore determinano la rotazione del corpo vertebrale e l'annessione della porzione superiore del corpo vertebrale adiacente e più caudale. Gli studi di imaging dimostrano sia la natura della frattura che la lussazione.

Ciascuna di queste fratture è considerata instabile. Le sequele neurologiche sono comuni.

Piccole fratture

Le fratture minori comprendono le fratture dei processi trasversi delle vertebre, i processi spinosi e la pars interarticularis. Le fratture minori di solito non comportano compromessi neurologici associati e sono considerate meccanicamente stabili. Tuttavia, a causa delle grandi forze necessarie per causare queste fratture, possono verificarsi lesioni addominali associate. In questo contesto, l'indice di sospetto per le lesioni associate dovrebbe aumentare e il medico dovrebbe esaminare il paziente per le lesioni associate.

Fratture secondarie all'osteoporosi

L'osteoporosi causa fratture delle vertebre e fratture di altre ossa come l'omero prossimale, l'avambraccio distale, il femore prossimale (anca) e il bacino (vedere Osteoporosi). Le donne sono più a rischio. Il tasso di prevalenza per queste fratture aumenta costantemente con l'età, variando da 20% per le donne di 50-anno a 65% per le donne anziane. La maggior parte delle fratture vertebrali non sono associate a traumi gravi. Molti pazienti rimangono non diagnosticati e presentano sintomi come mal di schiena e aumento della cifosi. La presenza di una significativa frattura vertebrale è associata ad un aumento della mortalità. I pazienti con queste fratture hanno un rischio relativo di morte che è 9 volte maggiore rispetto alle controparti sane. Approssimativamente il 20% delle donne con fratture vertebrali ha un'altra frattura di un osso diverso entro un anno. [5]

Attualmente sono in corso tentativi per prevedere in modo affidabile chi è a rischio per queste fratture. La densitometria ossea viene utilizzata per valutare la forza ossea relativa e il rischio di frattura. I fattori di rischio per le fratture da osteoporosi comprendono età postmenopausale, razza bianca e bassa densità ossea prima della menopausa. La previsione di quali pazienti sono a rischio utilizzando l'analisi del fattore di rischio o l'imaging osseo consente la somministrazione di trattamenti specifici che promuovono la deposizione ossea o il riassorbimento ritardato. La prevenzione delle fratture è fondamentale e dovrebbe includere il calcio esogeno e un regime di esercizio appropriato. Sono disponibili anche molte terapie ormonali, tra cui raloxifene (Evista) e calcitonina (Miacalcin).

In 2008, l'American College of Physicians ha sviluppato una linea guida per il trattamento farmacologico della bassa densità ossea o dell'osteoporosi per prevenire le fratture. [6]

Fratture patologiche

Le fratture patologiche sono il risultato di una malattia metastatica di tumori primitivi che colpiscono il polmone, la prostata e il seno. Il sarcoma di Kaposi può anche causare fratture del corpo vertebrale. Occasionalmente, il cancro colpisce la colonna vertebrale stessa o è il risultato della neoplasia meningea. Le fratture patologiche tendono a influenzare il corpo vertebrale a livello sia toracico che lombare. Causano deformità cifotica e possono causare compressione del cordone o cauda equina. Se il paziente ha deficit neurologici, considerare la radioterapia emergente, l'uso di steroidi e la decompressione e stabilizzazione chirurgica. Guarda l'immagine qui sotto.

Figura 2: Vista fluoroscopica di una procedura di cifoplastica.

Fratture secondarie all'infezione

La malattia di Pott (tubercolosi spondilite) deriva dalla diffusione ematogena dei microbatteri alla colonna vertebrale (vedere la malattia di Pott (spondilite tubercolare)). Altri batteri possono diffondersi alla colonna vertebrale e causare osteomielite. Come proliferano i batteri, si verifica il danno vertebrale e colpisce principalmente i corpi vertebrali. Come nel caso delle fratture patologiche, possono essere presenti fratture associate e un aumento della deformità cifotica. Il trattamento include antibiotici. La presenza di un deficit neurologico può richiedere strumentazione e stabilizzazione della colonna vertebrale.

Pazienti con considerazioni speciali

I pazienti anziani di solito presentano una significativa malattia osteoporotica e una malattia degenerativa delle ossa. Questi pazienti possono sperimentare una frattura significativa anche da un meccanismo relativamente piccolo di lesioni a bassa energia. Le fratture da compressione in entrambe le regioni toracica e lombare sono comuni. Questi pazienti possono anche avere fratture patologiche. La sindrome del midollo è comune per i pazienti che sviluppano deficit neurologici. Per i pazienti anziani con fratture stabili, la mobilizzazione precoce è importante per ridurre la morbilità e la mortalità.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai pazienti pediatrici con trauma significativo alla colonna toracica o lombare. Poiché lo scheletro è immaturo ei legamenti sono elastici, deve essere generata una forza significativa per causare una frattura, specialmente quelli associati a deficit neurologici. Un'entità che si verifica nei pazienti pediatrici è una lesione del midollo spinale senza anormalità radiografica. Se si considerano con forza lesioni e deficit neurologici, eseguire studi di imaging come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (MRI). Se il meccanismo o le circostanze non sono coerenti con la lesione, considerare l'abuso o la negligenza. I pazienti pediatrici devono essere esaminati per ulteriori lesioni e contusioni.

I pazienti in stati mentali alterati rappresentano una sfida diagnostica. In assenza di una storia affidabile e revisione dei sistemi, i risultati dell'esame obiettivo e gli studi radiografici possono aiutare il medico a valutare le lesioni vertebrali. Nei pazienti alterati o intubati con altre fratture significative come fratture pelviche, fratture costali multiple o fratture scapolari, il medico deve avere un indice di sospetto maggiore per le fratture vertebrali. Una volta che questi pazienti sono stati stabilizzati, le radiografie addominali e del torace possono essere integrate con viste laterali per ridurre la probabilità di una frattura vertebrale mancata.

Dr Jimenez White Coat

La diagnosi è essenziale per consentire al professionista sanitario di determinare il miglior approccio terapeutico per la frattura vertebrale del paziente. Le lesioni spinali non diagnosticate e quindi non trattate possono avere un'aumentata probabilità di frattura in un'altra vertebra e successivamente aumentare il rischio di frattura dell'anca. La diagnosi precoce delle fratture vertebrali può migliorare ulteriormente la qualità della vita.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Presentazioni

Storia del paziente

Dettagli sulla ferita e il meccanismo del trauma sono utili per comprendere le forze coinvolte e l'eventuale lesione. Il mal di schiena nell'ambientazione di un incidente grave o una caduta da un'altezza significativa (> 10-15 ft) può aumentare l'indice di sospetto. La soglia per ottenere studi radiografici in queste circostanze è ridotta, e l'attenzione alle precauzioni spinali e al logrolling è aumentata. La preoccupazione è di non avere un deterioramento iatrogenico della funzione neurologica o un peggioramento dei sintomi.

Un incidente grave può comportare un danno veicolare significativo, una collisione frontale ad alta velocità, un ribaltamento del veicolo o la morte sulla scena. Incidenti in cui l'estricazione, il danneggiamento del volante o del parabrezza o l'intrusione di spazio passeggeri possono provocare lesioni alla spina dorsale. Gli incidenti automobilistici che coinvolgono motocicli, biciclette o pedoni hanno una maggiore propensione agli infortuni della colonna vertebrale. Le domande sull'uso della cintura di sicurezza e sullo schienale degli airbag sono utili per lo sviluppo di un alto indice di sospetto per le lesioni vertebrali.

I sintomi includono dolore o lo sviluppo di deficit neurali come debolezza, intorpidimento e formicolio. Anche i sintomi transitori dovrebbero essere studiati. La morbilità di una lesione del midollo spinale è così significativa che anche i sintomi minori dovrebbero essere studiati.

Esame fisico

I pazienti con fratture vertebrali secondarie al trauma devono essere valutati e trattati in modo sistematico come delineato da protocolli avanzati di supporto alla vita da trauma. Inizialmente, l'attenzione dovrebbe essere diretta verso le vie aeree, la respirazione e la circolazione del paziente (ABC). I medici devono attenersi alle precauzioni della colonna cervicale. Il paziente può essere staccato dal midollo spinale durante l'esecuzione delle radiografie.

Un esame neurologico dovrebbe essere eseguito come parte del sondaggio primario espanso o del rilievo secondario. L'esame neurologico dovrebbe includere i nervi cranici, le componenti motorie e sensoriali, la coordinazione e i riflessi. Il medico deve esaminare le aree pelviche, le aree perineali e le estremità. Viene indicato un esame rettale, specialmente se il paziente presenta debolezza alle estremità. Una lesione al midollo toracico o lombosacrale potrebbe causare disfunzioni neurali a livello del tronco, dell'area genitale e degli arti inferiori. Sindromi specifiche, come la sindrome di Brown-Séquard e la sindrome del midollo anteriore, possono interessare una parte importante del midollo spinale (vedi Sindrome di Brown-Séquard).

Lesioni associate

I pazienti con fratture vertebrali in genere subiscono una forza significativa come causa della lesione. In quanto tali, è probabile che abbiano ferite associate. Quasi tutti gli organi possono essere colpiti e il sondaggio secondario dovrebbe affrontare questi problemi.

Un paziente alterato può avere una lesione intercranica. La deformità toracica, i suoni ridotti del respiro, le letture a bassa ossimetria o la scarsa saturazione di ossigeno sono comunemente associati a lesioni polmonari. Considerare lesioni cardiache se il paziente ha toni cardiaci attenuati, disturbi del ritmo o instabilità emodinamica. Lesioni addominali spuntate o penetranti possono essere associate a fratture vertebrali; in queste situazioni, condurre un esame neurologico e istituire precauzioni spinali è importante fino a quando una lesione del midollo spinale non sia stata esclusa. Le lesioni ortopediche richiedono una forza significativa per fratturare l'osso e quindi possono essere associate a fratture vertebrali.

Esiste una correlazione tra la frattura del processo trasversale di L1 e la lesione renale dello stesso lato. I pazienti con lesioni calcaree hanno approssimativamente una probabilità di 10% di lesione vertebrale lombare associata. I pazienti coinvolti in un incidente automobilistico mentre indossano una cintura addominale che sostengono fratture lombari sono a rischio significativo di lesioni intra-addominali concomitanti (ad esempio, diaframmatica, viscosità cava o lesioni da organi solidi).

Instabilità emodinamica

Nel contesto di una lesione del midollo spinale con deficit neurologico, è necessario prestare particolare attenzione allo stato emodinamico del paziente. In caso di shock neurogeno, l'ipotensione è associata a bradicardia relativa come risultato di iporeflessia autonomica. La catena simpatica toracica viene interrotta, il che rimuove il tono simpatico e lascia un tono vagale incontrastato. Questo dovrebbe essere distinto dallo shock emorragico, in cui un paziente è tachicardico, ipotensivo e allo stesso modo non reattivo e flaccido. Pertanto, l'attenzione alla frequenza cardiaca e un meccanismo per dissanguare possono aiutare a distinguere tra queste forme di shock.

I pazienti che sono in trattamento con beta-bloccanti possono rimanere bradicardici nonostante siano in shock emorragico. Una valutazione ecografica al posto letto è uno schermo non invasivo per il fluido libero nel peritoneo. Il più invasivo prelievo e lavaggio peritoneale è il metodo classico di valutazione per il fluido libero. Entrambi i tipi di shock richiedono fluidi aggressivi e rianimazione emodinamica.

Lo shock spinale si riferisce alla temporanea perdita di attività del riflesso spinale che si verifica al di sotto di una lesione del midollo spinale totale o quasi totale. Inizialmente provoca iporeflessia e paralisi flaccida. Con il tempo, l'influenza inibitoria decrescente viene rimossa e gli archi iperreflessivi, anche la spasticità può verificarsi. Per i pazienti con shock spinale, è possibile utilizzare le pressioni dopo aver ottenuto il corretto equilibrio dei liquidi.

indicazioni

I pazienti con fratture vertebrali che sono neurologicamente intatti dovrebbero essere valutati per la necessità di chirurgia emergente decompressiva. Una volta che il paziente è stato emodinamicamente stabile e le lesioni potenzialmente letali sono state controllate, l'attenzione deve essere rivolta alle lesioni neurologiche. La seconda considerazione è l'ottenimento di una struttura portante per il carico meccanicamente stabile che consente stabilità meccanica. Ciò facilita l'ambizione e la riabilitazione future.

I pazienti con lesioni neurologiche incomplete devono essere valutati per la chirurgia emergente decompressiva. Per questi pazienti, la chirurgia può aiutare a massimizzare il recupero della funzione neurologica. Il chirurgo può combinare le procedure di decompressione e stabilizzazione della colonna vertebrale.

Uno studio di Baldwin et al. Ha valutato il trattamento conservativo delle fratture vertebrali toracolombari. [7] Data la scarsità di neurochirurghi in molti centri traumatologici negli Stati Uniti, Baldwin et al hanno progettato un protocollo di trattamento che utilizzava criteri radiologici per lo screening di fratture potenzialmente stabili e per guidare il trattamento senza consultazione spinale. Utilizzando sia la valutazione prospettica che quella retrospettiva, lo studio ha determinato che l'uso di un protocollo di trattamento per le fratture toracolombari stabili sembrava sicuro e poteva aiutare a conservare le risorse.

La chirurgia per i pazienti con deficit neurologico completo e paraplegia per più di giorni 2-3 è controversa. Le procedure decompressive hanno poco valore. La stabilizzazione spinale è utile per raggiungere la stabilità meccanica e consente una riabilitazione più efficace.

Anatomia rilevante

Anatomia vertebrale di base

La colonna vertebrale ha ruoli principali 2: (1) un ruolo strutturale, portatore di pesi come il fulcro dello scheletro assiale e (2) un ruolo come il condotto per il midollo spinale. La colonna vertebrale ha vertebre 31. Il tipico corpo vertebrale è costituito da un segmento ventrale, il corpo e una parte dorsale, l'arco vertebrale. L'arco vertebrale consiste in un paio di peduncoli e lamine e racchiude il forame vertebrale. I dischi intervertebrali formano l'articolazione fibrocartilaginea dei corpi vertebrali. I corpi vertebrali sono stabilizzati anteriormente dal legamento longitudinale anteriore e posteriormente dal legamento longitudinale posteriore. Il canale spinale è formato dall'apposizione longitudinale dei corpi vertebrali, archi, dischi e legamenti. Il midollo spinale, le meningi e le radici nervose si sviluppano nel canale spinale.

Regione toracica

La regione toracica della colonna vertebrale ha una stabilità relativamente elevata a causa degli effetti stabilizzanti delle costole e della gabbia toracica. Questa regione si estende dalla prima vertebra toracica (T1) fino al livello della decima vertebra toracica (T10). Ulteriori effetti stabilizzanti sono forniti dall'orientamento quasi verticale dei processi di articolazione e dalla disposizione obliqua a forma di lancetta dei processi spinali. È necessaria una forza significativa per provocare una frattura o una lussazione in questa regione. La regione toracica bassa ha costole false a livelli T11 e T12; quindi, questa regione della colonna vertebrale è meno stabile. Questa regione può essere considerata la zona di transizione tra le regioni toracica e lombare perché assomiglia alla regione lombare in stabilità e meccanismi di lesione.

Lombare e regioni toraciche basse

Le vertebre lombari e basse toraciche sono più grandi e più larghe, che è un adattamento richiesto per il loro ruolo portante come supporto per la parte superiore del corpo e lo scheletro assiale. In contrasto con le regioni toracica media e superiore, le aree lombare e bassa toracica mancano dell'effetto stabilizzante della gabbia toracica. I processi spinosi sono più orizzontali, il che fornisce maggiore mobilità ma minore stabilità meccanica. Le aree lombari e toraciche basse hanno una maggiore mobilità, che consente la flessione, l'estensione e la rotazione dello scheletro superiore in relazione al bacino e alle estremità inferiori.

A causa dell'aumentata mobilità, le regioni toraciche e lombari basse sono più suscettibili alle lesioni. L'area di transizione tra la regione toracica a bassa mobilità (T1 attraverso T10) e l'area lombare altamente mobile (circa T11 attraverso L2) è suscettibile di lesioni. Negli adulti, il midollo spinale si conclude con l'allargamento lombosacrale e cono midollare a circa il livello vertebrale di L1. Di conseguenza, lesioni alla colonna vertebrale toracica bassa e L1 possono provocare paralisi e paraplegia significative della parte inferiore del corpo perché danneggiano l'allargamento lombosacrale del midollo spinale. Al contrario, le regioni medio-basse della regione lombare sono più tolleranti perché le singole radici nervose del corso di cauda equina in questa regione e sono più piccole, più flessibili e più resistenti alle lesioni rispetto all'allargamento lombosacrale.

Modello a tre colonne della colonna vertebrale

In 1983, Denis ha proposto il modello a colonna 3 della colonna vertebrale, che descrive sia le unità funzionali che contribuiscono alla stabilità della colonna vertebrale sia l'effetto destabilizzante delle lesioni alle varie colonne. Denis definisce la colonna anteriore come contenente il legamento longitudinale anteriore, la metà anteriore del corpo vertebrale e la porzione correlata del disco intervertebrale e il suo anello fibroso. La colonna centrale contiene il legamento longitudinale posteriore, la metà posteriore del corpo vertebrale e il disco intervertebrale e il suo anulus. La colonna posteriore contiene gli elementi ossei dell'arco neurale posteriore e gli elementi legamentosi, che comprendono il legamento ligamentale, i legamenti interspinosi e i legamenti sopraspinali. Anche la capsula articolare delle articolazioni intervertebrali fa parte della colonna posteriore. L'interruzione di 2 o di più colonne determina una configurazione instabile.

Controindicazioni

I pazienti emodinamicamente instabili non devono essere assunti per il trattamento chirurgico delle fratture vertebrali finché la loro condizione non si sia stabilizzata. I pazienti con età avanzata e quelli con condizioni comorbili significative (ad esempio, malattia coronarica significativa, malattia vascolare periferica, malattia polmonare avanzata) sono scarsi candidati per qualsiasi intervento chirurgico, inclusa la chirurgia di stabilizzazione della frattura vertebrale. I pazienti con fratture stabili possono essere osservati per lo sviluppo di deformità e quindi valutati per il trattamento chirurgico.

In conclusione, una frattura vertebrale può differire tremendamente da un braccio o una gamba fratturati. Poiché una frattura nella vertebra può causare danni ai frammenti ossei della colonna vertebrale o delle radici nervose, è essenziale ricevere una diagnosi corretta dell'estensione della lesione spinale. La diagnostica per immagini può aiutare i medici a determinare i problemi di salute. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato a chiropratica, lesioni spinali e condizioni. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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Valutazione Diagnostica Imaging Traumatologia Spinale

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Diagnostica per immagini sono un elemento essenziale nella valutazione del trauma del rachide. Negli ultimi decenni, la rapida evoluzione della tecnologia di imaging ha enormemente modificato la valutazione e il trattamento delle lesioni spinali. Diagnostica per immagini che utilizza TC e RM, tra gli altri, sono utili nelle impostazioni acute e croniche. Le lesioni del midollo spinale e dei tessuti molli sono valutate al meglio mediante la risonanza magnetica o la risonanza magnetica, mentre la scansione tomografica computerizzata, o le scansioni TC, valutano meglio il trauma spinale o la frattura della colonna vertebrale. Lo scopo di questo articolo è dimostrare l'importanza della diagnostica per immagini nel trauma del rachide.

Valutazione della frattura cervicale della colonna vertebrale

Esercizi essenziali

Circa il 5-10% di pazienti incoscienti che si presentano all'ED a seguito di un incidente automobilistico o di una caduta hanno gravi lesioni alla colonna cervicale. La maggior parte delle fratture della colonna vertebrale cervicale si verificano prevalentemente a due livelli: un terzo delle lesioni si verificano a livello di C2 e metà delle lesioni si verificano a livello di C6 o C7. La maggior parte delle lesioni della colonna vertebrale cervicale mortale si verificano nei livelli cervicali superiori, sia nella giunzione craniocervicale C1 o C2. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]

Anatomia

La normale anatomia del rachide cervicale è costituita da 7 vertebre cervicali separate da dischi intervertebrali e collegate da una complessa rete di legamenti. Questi legamenti mantengono singoli elementi ossei che si comportano come una singola unità. [7]

Visualizza la colonna cervicale come tre colonne distinte: anteriore, centrale e posteriore. La colonna anteriore è composta dal legamento longitudinale anteriore e dai due terzi anteriori dei corpi vertebrali, dall'anulus fibroso e dai dischi intervertebrali. La colonna centrale è composta dal legamento longitudinale posteriore e da un terzo posteriore dei corpi vertebrali, dall'anulus e dai dischi intervertebrali. La colonna posteriore contiene tutti gli elementi ossei formati da peduncoli, processi trasversali, sfaccettature articolari, lamine e processi spinosi.

I legamenti longitudinali anteriori e posteriori mantengono l'integrità strutturale delle colonne anteriore e centrale. La colonna posteriore è tenuta in allineamento da un complesso sistema legamentoso, compreso il complesso del legamento nucale, i legamenti capsulari e il ligamenta flava.

Se una colonna è interrotta, altre colonne possono fornire una stabilità sufficiente per prevenire lesioni del midollo spinale. Se due colonne sono interrotte, la colonna vertebrale può muoversi come due unità separate, aumentando la probabilità di lesioni del midollo spinale.

L'atlante (C1) e l'asse (C2) differiscono notevolmente dalle altre vertebre cervicali. L'atlante non ha corpo vertebrale; tuttavia, è composto da uno spesso arco anteriore con due masse laterali prominenti e un sottile arco posteriore. L'asse contiene il processo odontoideo che rappresenta i resti fusi del corpo dell'atlante. Il processo odontoideo è tenuto in stretta approssimazione all'aspetto posteriore dell'arco anteriore di C1 dal legamento trasversale, che stabilizza l'articolazione atlantoassiale. [9, 7]

Legamenti apicali, alari e trasversali forniscono ulteriore stabilizzazione consentendo la rotazione della colonna vertebrale; questo impedisce lo spostamento posteriore delle tane rispetto all'atlante.

Nei pazienti pediatrici, la colonna vertebrale è più flessibile e, pertanto, i danni neurali si verificano molto prima del danno muscoloscheletrico nei pazienti giovani. A causa di questa elevata flessibilità, possono verificarsi conseguenze fatali con danni strutturali talvolta minimi. Rispetto agli adulti, i bambini hanno un diverso fulcro a causa di una testa relativamente grande, le vertebre non sono completamente ossificate e i legamenti sono saldamente attaccati alle superfici articolari dell'osso che sono più orizzontali, rendendo la patofisiologia della lesione nei bambini diversa da quella negli adulti . [6, 10]

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Il collo è composto da sette ossa, o le vertebre cervicali, che supportano la testa e collegano il corpo. Una frattura cervicale viene comunemente definita come un collo rotto. Le fratture cervicali della colonna vertebrale si verificano spesso a causa di traumi o lesioni, come incidenti automobilistici o incidenti di scivolamento e caduta. La diagnostica per immagini è progredita per aiutare gli operatori sanitari a diagnosticare problemi di salute del rachide cervicale.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Valutazione della lesione

Quando si sospetta una lesione della colonna vertebrale cervicale, il movimento del collo deve essere ridotto al minimo durante il trasporto all'impianto di trattamento. Idealmente, i pazienti dovrebbero essere trasportati su un tabellone con un collare semirigido, con il collo stabilizzato ai lati della testa con sacchi di sabbia o blocchi di schiuma nastrati da un lato all'altro (del tabellone), attraverso la fronte.

Se il mal allineamento spinale è identificato, posizionare il paziente in trazione scheletrica con le pinze il più presto possibile (con pochissime eccezioni), anche se non esiste alcuna evidenza di deficit neurologico. L'infortunio specifico coinvolto e le capacità dello staff di consulenza guidano l'ulteriore gestione.

Posizionare le pinze con una larghezza del dito sopra i lobi delle orecchie in allineamento con il canale uditivo esterno. Il consulente applica le pinze per la trazione sotto stretta sorveglianza neurologica e radiografica. Bisogna fare attenzione durante la gestione delle vie aeree nei pazienti con potenziali lesioni della colonna vertebrale cervicale. L'intubazione video-assistita dovrebbe essere considerata per limitare il movimento della colonna vertebrale cervicale durante il processo di messa in sicurezza delle vie aeree. [11, 12, 13, 1]

Le lesioni della colonna cervicale sono meglio classificate in base a diversi meccanismi di lesione. Questi includono la flessione, la rotazione della flessione, l'estensione, la rotazione dell'estensione, la compressione verticale, la flessione laterale e i meccanismi capiti in modo impreciso che possono causare fratture odontoidali e lussazione atlanto-occipitale. [1, 14, 4, 5, 15, 7, 16]

La valutazione radiografica è indicata di seguito:
[2, 2, 17, 18, 15, 19, 20]

  • Pazienti che presentano deficit neurologici coerenti con una lesione del cordone ombelicale
  • Pazienti con un alterato sensorio da trauma cranico o intossicazione
  • Pazienti che lamentano dolore al collo o dolorabilità
  • Pazienti che non lamentano dolori al collo o dolorabilità ma che presentano lesioni distrattive significative

Una serie standard di trauma è composta da viste 5: laterale trasversale, nuotatore, obliquo, odontoideo e anteroposteriore. Approssimativamente 85-90% delle lesioni della colonna vertebrale cervicale sono evidenti nella vista laterale, rendendolo la vista più utile dal punto di vista clinico.

L'avvento della tomografia computerizzata multidetector facilmente disponibile ha soppiantato l'uso della radiografia semplice in molti centri. La letteratura recente supporta la TAC come più sensibile con tassi più bassi di traumi primari e secondari mancati. [14]

Imaging del trauma spinale toracico

Tomografia computerizzata

Giudizio

TC assiale a sezione sottile eseguita utilizzando un algoritmo osseo è il singolo mezzo più sensibile con cui diagnosticare le fratture della colonna vertebrale toracica. Le scansioni TC elicoidali di routine della colonna vertebrale toracica sono preziose poiché gli scanner TC multisettore possono generare immagini spinale ad alta risoluzione, anche durante una valutazione di trauma multisistemica primaria. [21, 22, 28, 29]

Le immagini CT sotto mostrano varie lesioni traumatiche del midollo spinale.

Figura 1: 3 laterale di proiezione di massima intensità dimensionale TAC di più fratture del processo spinoso superiore toracico e inferiore cervicale. La forza necessaria per fratturare i processi spinosi della colonna toracica superiore può anche coinvolgere il rachide cervicale inferiore.

Figura 2: Scansione TC tridimensionale di fratture complesse della faccia mediana compresa una lesione di Le Fort I in un paziente con fratture dei processi spinali superiori e toracici superiori della cervice. Decelerazione improvvisa del viso e del cranio ha provocato forti forze di stress sui processi spinosi.

Figura 3: La scansione TC assiale di una frattura da compressione T12 dimostra una linea di frattura attraverso il corpo anteriore del T12 (freccia bianca), spostamento posteriore della placca vertebrale T12 (freccia nera) nel canale spinale e una frattura del processo spinoso trasversale sinistro.

Figura 4: Immagini TC assiali e sagittali di una frattura di compressione della colonna vertebrale toracica acuta inferiore. Notare l'ematoma paraspinale (frecce bianche) e il leggero restringimento del canale spinale a livello della frattura da compressione (doppie frecce gialle).

Figura 5: La TAC tridimensionale della colonna vertebrale toracica dimostra una frattura da compressione.

Figura 6: La scansione TAC sagittale della colonna toracica e lombare dimostra una frattura completa della distrazione nell'intercapedine L1-2 (freccia).

Figura 7: Immagine assiale CT di una frattura instabile della colonna vertebrale toracica. Notare l'associazione della compressione del corpo vertebrale con le fratture laminari e peduncolari. La lesione alle colonne anteriore, centrale e posteriore provoca una frattura instabile.

Figura 8: Immagini CT TC riformattate multiplanari di una frattura spinale toracica instabile. L'associazione tra compressione anteriore e sublussazione laterale (frecce) indica instabilità.

Figura 9: Volume massima proiezione dell'intensità L'immagine TC dell'intera colonna toracica dimostra le fratture del processo spinoso del C7 attraverso la vertebra T7. Sebbene le fratture del processo spinoso del T1 possano verificarsi in modo simile alla frattura di un mestolo di argilla del C6 o C7, le fratture del processo spinoso medio e inferiore del torace si verificano molto probabilmente a causa di una combinazione di flessione in avanti e rotazione assiale. Notare la mancanza di risultati di fratture vertebrali da compressione del corpo.

Figura 10: Immagine TC tridimensionale della superficie del rachide cervicale. Notare le fratture del processo spinoso di C6, C7 e T1. L'esame TC della colonna vertebrale cervicale e toracica è stato ottenuto come singolo studio utilizzando uno scanner CT multisection. Tutte le immagini sono state ottenute utilizzando una ricostruzione 3-mm con collimazione 1.5-mm. I tempi di scansione erano 0.5 secondi per rotazione. Queste immagini 3-dimensionali sono state ricostruite utilizzando una stazione di imaging indipendente. Nei casi complessi, le immagini ricostruite sono molto utili in consultazione con i medici curanti.

Figura 11: Immagine vista scout da una scansione TC a spirale mostra una frattura di sublussazione completa (linee blu curve) della colonna vertebrale toracica inferiore. Tale lesione combina lo spostamento laterale con un infortunio rotazionale (freccia).

Figura 12: Dislocazione della frattura della colonna vertebrale toracica inferiore. L'immagine TC assiale dimostra la grande distanza che la colonna vertebrale toracica inferiore è stata spostata.

Figura 13: Mielogramma assiale di CT in un paziente con ferita da arma da fuoco alla colonna vertebrale toracica. Mentre una frattura è ovvia, la ferita ha provocato anche uno strappo durale con uno spazio fluido cerebrospinale che perde liberamente (freccia bianca). La frattura della linea mediana del corpo vertebrale è indicata nell'immagine inferiore (freccia nera).

Figura 14: L'immagine CT assiale dimostra una complessa frattura del T12 con sublussazione di rotazione. L'aria è stata introdotta nello spazio epidurale durante la lesione.

Figura 15: Immagine CT multiplanare sagittale di una frattura da scoppio dopo la fissazione. L'immagine è stata tagliata sul piano sagittale. La riparazione chirurgica delle fratture instabili della colonna vertebrale toracica, come questa frattura da scoppio, di solito comporta il posizionamento di un innesto di interposizione (doppia freccia nera) insieme a una placca laterale tenuta in posizione da viti poste nel corpo vertebrale sopra e sotto la ferita. Un frammento residuo della frattura da scoppio è visto anteriormente (freccia bianca). La doppia freccia bianca illustra il canale spinale restaurato.

Figura 16: Immagine TC 3 dimensionale ombreggiata di una frattura da scoppio a seguito di fissazione. L'immagine è stata tagliata sul piano sagittale. La riparazione chirurgica delle fratture instabili della colonna vertebrale toracica, come questa frattura da scoppio, di solito comporta il posizionamento di un innesto di interposizione (doppia freccia nera) insieme a una placca laterale tenuta in posizione da viti poste nel corpo vertebrale sopra e sotto la ferita. Un frammento residuo della frattura da scoppio è visto anteriormente (freccia bianca).

Figura 17: Immagine TC 3 dimensionale ombreggiata di una ferita da arma da fuoco alla colonna vertebrale toracica. Anche se il proiettile è passato nell'interstizio, causando una frattura del corpo vertebrale, il proiettile si è fermato all'interno del canale spinale. Nota il contorno disegnato attorno al proiettile (freccia).

Figura 18: TAC 3 dimensionale a superficie tersa di una ferita da arma da fuoco alla colonna vertebrale toracica. In altri casi, il proiettile può entrare nel canale spinale superiore alla posizione finale nel canale. Il passaggio del proiettile all'interno del canale spinale (freccia gialla) distrugge il midollo spinale e può anche provocare una frattura del corpo vertebrale. Si noti che il proiettile è stato oscurato (freccia blu).

Figura 19: Immagine assiale di CT in un uomo con tubercolosi polmonare nota e dolore alla schiena. Nota l'ascesso paraspinale sinistro (freccia).

Figura 20: TAC ricostruito 3 dimensionale in superficie ombreggiata della colonna vertebrale toracica inferiore. L'immagine spinale è stata tagliata nel piano sagittale mediale per dimostrare lo spostamento posteriore del corpo vertebrale vertebrale toracico (freccia) e lo spostamento verso il basso della placca terminale superiore. Nota la forma a cuneo generale del corpo vertebrale.

A causa della sua definizione di contrasto superiore e dell'assenza di strutture sovrapposte, l'imaging TC di buona qualità rappresenta più lesioni spinali toraciche rispetto agli studi radiografici convenzionali. Tuttavia, la percentuale di fratture clinicamente importanti che si osservano nelle scansioni CT ma non nelle radiografie è inferiore con il torace che con le fratture vertebrali cervicali. La maggior parte delle fratture mancate durante le radiografie sono state fratture del processo spinoso, fratture dei processi trasversali e fratture in pazienti di grandi dimensioni. Poiché la TC assiale viene eseguita con i pazienti in posizione neutra, la distrazione ossea dei frammenti e delle sublussazioni delle fratture delle articolazioni spinali potrebbe non essere così significativa nelle immagini TC così come nei radiografi della serie trauma acuta. [22, 25, 28, 29, 30, 31, 32]

Il livello di una frattura da scoppio e la percentuale di stenosi del canale spinale sono stati correlati con deficit neurologici associati. Esiste una correlazione significativa tra deficit neurologico e percentuale di stenosi del canale spinale. Maggiore è il livello di lesione, maggiore è la probabilità di deficit neurologico. Questa associazione può essere correlata al diametro del canale più piccolo nella colonna toracica superiore. La gravità del deficit neurologico non può essere prevista.

Nei pazienti con fratture di tipo Chance, le scansioni CT spesso mostrano una frattura di tipo burst con instabilità o retropulsione della corteccia posteriore e le immagini TC transossiali seriali mostrano spesso una graduale perdita di definizione dei peduncoli. [23]

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La colonna vertebrale toracica, situata tra le vertebre cervicali e lombari, è costituita da livelli di vertebre 12. Il trauma spinale toracico, comprese le lesioni del midollo spinale lungo la parte centrale della colonna vertebrale, può generalmente essere grave, tuttavia, con un trattamento precoce, la prognosi a lungo termine è buona. Pertanto, la diagnostica per immagini per trauma spinale toracico è essenziale. Molti operatori sanitari possono fornire ai pazienti questi servizi.

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Grado di sicurezza

Il livello di confidenza per la diagnosi di una frattura vertebrale toracica con sezioni assiali 2-mm (possibile con un'unità CT multisection) è maggiore di 98% e 99% riferito.

Poiché la TC assiale viene eseguita con il paziente in una posizione neutra, una distrazione ossea dei frammenti e delle sublussazioni delle fratture delle articolazioni spinali potrebbe non essere così significativa nelle immagini TC come nelle radiografie acute della serie trauma.

Falsi positivi / negativi

Risultati falsi-positivi possono verificarsi in pazienti con un nodo di Schmorl, che è un'ernia cronica interna del disco vertebrale nella placca del corpo vertebrale toracica e fallimento della fusione dell'epifisi della placca frontale vertebrale anteriore, risultante in una vertebra limbus. Studi TC falsi negativi possono verificarsi in lesioni da stress cronico e fratture osteoporotiche generalizzate gravi.

È stato riportato che tra i pazienti traumatizzati che avevano una TC toracica e / o addominale, le fratture della spina dorsale toracica sono frequentemente sottostimate. I riformattori sagittali della colonna vertebrale ottenuti da sezioni sottili e l'analisi morfometrica mediante calibri elettronici aiutano a identificare le fratture che potrebbero altrimenti non essere identificate. [25]

In conclusione, la diagnostica per immagini del trauma spinale o della frattura della colonna vertebrale è essenziale per la valutazione e il trattamento dei pazienti. La risonanza magnetica, o risonanza magnetica, è utile nella valutazione delle lesioni del midollo spinale e dei tessuti molli, mentre la tomografia computerizzata, o le scansioni TC, è utile nella valutazione del trauma spinale o della frattura della colonna vertebrale. La comprensione della tecnologia di imaging ha migliorato enormemente i progressi nel trattamento. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato a chiropratica, lesioni spinali e condizioni. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

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Argomenti aggiuntivi: mal di schiena acuto

Mal di schiena è una delle più diffuse cause di disabilità e giorni persi al lavoro in tutto il mondo. Il dolore alla schiena è il secondo motivo più comune per le visite di un medico, superate solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione subirà un dolore alla schiena almeno una volta nella vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

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Diagnostica per immagini di anomalie della colonna vertebrale

Diagnostica per immagini di anomalie della colonna vertebrale

Diagnostica per immagini della colonna vertebrale consistono da radiografie a scansione di tomografia computerizzata, o scansioni TC, in cui la TC viene utilizzata in congiunzione con la mielografia e più recentemente con la risonanza magnetica o con la risonanza magnetica. Questi diagnostici di imaging vengono utilizzati per determinare la presenza di anomalie della colonna vertebrale, scoliosi, spondilolisi e spondilolistesi. Il seguente articolo descrive varie modalità di imaging e la loro applicazione nella valutazione dei comuni disordini spinali descritti.

Acondroplasia

  • L'acondroplasia è la causa più comune del nanismo rizomelico (radice / prossimale) degli arti corti. I pazienti sono di normale intelligenza.
  • Mostra diverse anomalie radiografiche distinte che interessano ossa lunghe, pelvi, cranio e mani.
  • I cambiamenti della colonna vertebrale possono presentarsi con significative anomalie cliniche e neurologiche.
  • L'acondroplasia è una malattia autosomica dominante con circa 80% di casi da una nuova mutazione casuale. L'età paterna avanzata è spesso collegata. L'acondroplasia deriva da una mutazione nel gene del fattore di crescita dei fibroblasti (FGFR3) che causa una formazione anormale della cartilagine.
  • Sono interessate tutte le ossa formate dall'ossificazione endocondrale.
  • Le ossa che si formano per ossificazione intra-membranosa non sono normali.
  • Pertanto, la volta cranica, le ali iliache si sviluppano normalmente rispetto alla base del cranio, alcune ossa facciali, la colonna vertebrale e la maggior parte delle ossa tubulari sono anormali.

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  • Dx: di solito è fatto alla nascita con molte caratteristiche che si manifestano durante i primi anni di vita.
  • La radiografia svolge una parte importante della diagnosi clinica.
  • Le caratteristiche tipiche includono: accorciamento e allargamento delle ossa tubolari, fiammata metafisaria, mano del tridente con metacarpi corti e larghi e falangi prossimali e centrali. Fibula più lunga, incurvamento tibiale, humeri marcatamente brevi, spesso con deformità in flessione della testa radiale e del gomito.

  • Spina: restringimento caratteristico della distanza interpedicolare L1-L5 nelle viste AP. La vista laterale mostra accorciamento di peduncoli e corpi vertebrali, le "vertebre a forma di proiettile" possono essere una caratteristica. Si verificano precocemente alterazioni degenerative e restringimento del canale. L'inclinazione orizzontale sacrale è una caratteristica importante.
  • Il cranio dimostra un'impugnatura frontale, un'ipoplasia midface e un foramen magnum molto stretto.
  • Il bacino è ampio e corto con il caratteristico aspetto a "bicchiere di champagne" del bacino.
  • Le teste del femore sono ipoplasiche, ma l'artrosi dell'anca non è normalmente osservata anche nei pazienti più anziani, probabilmente a causa della ridotta leva e della leggerezza (50kg) dei pazienti.

Gestione dell'acondroplasia

  • L'ormone della crescita umano ricombinante (GH) è attualmente utilizzato per aumentare l'altezza dei pazienti con acondroplasia.
  • La maggior parte delle complicazioni di Acondroplasia sono correlate alla colonna vertebrale: stenosi del canale vertebrale, cifosi toracolombare, forame magro e altri.
  • La laminectomia che si estende ai peduncoli / recesso laterale con foraminotomie e discectomie può essere eseguita.
  • Le manipolazioni cervicali sono controindicate.

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La diagnostica per immagini svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi della scoliosi, un'anormalità della colonna vertebrale che si ritiene si verifichi a causa di un problema di salute di base, sebbene la maggior parte dei casi di scoliosi sia idiopatica. Inoltre, le radiografie, le scansioni TC e la risonanza magnetica, tra le altre cose, possono aiutare a monitorare i cambiamenti della deformità della colonna vertebrale associata a questa manifestazione spinale. I chiropratici possono fornire diagnostica per immagini a pazienti con scoliosi prima di procedere con il trattamento.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Scoliosi

  • La scoliosi è definita come la curvatura laterale anormale della colonna vertebrale> 10-grado quando esaminata dal metodo di mensicazione di Cobb.
  • La scoliosi può essere descritta come posturale e strutturale.
  • La scoliosi posturale non è fissa e può essere migliorata dalla flessione laterale sul lato della convessità.
  • La scoliosi strutturale ha molteplici cause che vanno da:
    􏰀 Idiopatico (> 80%)
    􏰀 Congenita (cuneo o emivertebra, vertebra bloccata, sindrome di Marfan, displasie scheletriche)
    􏰀 Neuropatico (neurofibromatosi, condizioni neurologiche come cordone legato, disrafismo spinale, ecc.)
    􏰀 Scoliosi d / t Neoplasie spinali
    􏰀 Post-traumatico ecc.
  • La scoliosi idiopatica è il tipo più comune (> 80%).
  • La scoliosi idiopatica può essere di tipo 3 (infantile, giovanile, adolescenziale).
  • Scoliosi idiopatica degli adolescenti se i pazienti> 10y.o.
  • Scoliosi infantile se <3 yo M> F.
  • Scoliosi giovanile se> 3 ma <10-yo
  • La scoliosi idiopatica dell'adolescente è la più comune con F: M 7: 1 (le ragazze adolescenti sono particolarmente a rischio).
  • Eziologia: il pensiero sconosciuto è il risultato di qualche disturbo del controllo propriocettivo della colonna vertebrale e della muscolatura spinale, esistono altre ipotesi.
  • Più visibili nella regione toracica e più comunemente convessi a destra.
  • Dx: radiografia completa della colonna vertebrale con schermatura gonadica e mammaria (preferibilmente vista PA per proteggere il tessuto mammario).

Rx: 3-Os: osservazione, ortesi, intervento operativo

• Le curve con gradi 50 o superiori e in rapida progressione richiedono un intervento chirurgico per prevenire gravi deformità del torace e delle costole che portano a anomalie cardiopolmonari.
􏰀 Se la curvatura è <20-degree, non è richiesto alcun trattamento (osservazione).
􏰀 Per le curve che sono> 20-40 i gradi di rinforzo possono essere usati (ortesi).

  • Tutore di Milwaukee (metallo) (a sinistra).
  • Il rinforzo in polipropilene di Boston rivestito con polietilene (a destra) è spesso preferito perché può essere indossato sotto gli indumenti.
  • Per l'intera durata del trattamento è richiesto l'uso del rinforzo per 24-ore.

  • Nota il metodo di Cobb di mensurizzazione per registrare la curvatura spinale. Ha alcune limitazioni: 2D imaging, non in grado di stimare la rotazione, ecc.
  • Il metodo di Cobb è ancora una valutazione standard eseguita negli studi di scoliosi.
  • Metodo Nash-Moe: determina la rotazione del peduncolo nella scoliosi.

  • L'indice di Risser viene utilizzato per stimare la maturità scheletrica spinale.
  • L'apofisi della crescita iliaca appare in ASIS (F- 14, M-16) e progredisce medialmente e si prevede che si chiuda in 2-3-anni (Risser 5).
  • La progressione della scoliosi termina a Risser 4 nelle femmine e Risser 5 nei maschi.
  • Durante la valutazione radiografica della scoliosi, è fondamentale segnalare se l'apofisi della crescita di Risser rimane aperta o chiusa.

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Spondilolisi e spondilolistesi sono problemi di salute che possono causare mal di schiena. Si ritiene che la spondilolisi sia causata da ripetuti microtraumi che portano a fratture da stress nella pars interarticularis. I pazienti con difetti bilaterali di pars possono sviluppare spondilolistesi, in cui il grado di scivolamento delle vertebre adiacenti può progredire gradualmente nel tempo. I pazienti con sospetta spondilolisi e spondilolistesi possono inizialmente essere valutati con radiografia del dolore. La cura chiropratica può anche aiutare a fornire la diagnostica per immagini per questi problemi di salute.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Spondilolisi e spondilolistesi

  • Difetto di spondilolisi in pars interarticularis o ponte osseo tra processi articolari superiori ed inferiori.
  • La frattura da stress patologico della pars, che si ritiene essere dopo ripetuti microtraumi sulle estensioni Men> Women, colpisce 5% della popolazione generale specialmente negli adolescenti atletici.
  • Clinicamente postulato che i casi di mal di schiena adolescenziali possono essere correlati a questo processo.
  • Tipicamente la spondilolisi rimane asintomatica.
  • La spondilolisi può essere presente con o senza spondilolistesi.
  • La spondilolisi si trova in 90% a L5 con il restante 10% in L4.
  • Può essere uni o bilaterale.
  • Nel 65% dei casi, la spondilolisi è associata alla spondilolistesi.
  • Caratteristiche radiografiche: rompere il collare del cane Scotty intorno al collo su viste oblique lombari.
  • La radiografia ha bassa sensibilità rispetto a SPECT. SPECT è associato alle radiazioni ionizzanti e la risonanza magnetica è attualmente un metodo preferito di diagnosi di imaging.
  • La risonanza magnetica può aiutare a mostrare edema reattivo del midollo accanto al difetto del pars o al difetto del w / o cosiddetto in attesa o potenziale per sviluppare la spondilolisi.

Tipi di spondilolistesi

  • Tipo 1 - Displastico, raro e trovato nella malformazione displastica congenita del sacro che consente lo spostamento anteriore di L5 su S1. Spesso nessun difetto di pars.
  • Tipo 2 - Isthmico, il più comune, spesso il risultato di una frattura da stress.
  • Tipo 3 - Degenerativo dal rimodellamento dei processi articolari.
  • Tipo 4 - Traumatico in una frattura acuta dell'arco posteriore.
  • Tipo 5 - Patologico a causa di malattia ossea localizzata o generalizzata.

La classificazione della spondilolistesi si basa sulla classificazione di Myeringing.
Questa classificazione si riferisce alla parte sporgente del corpo superiore in relazione alla parte anteriore-posteriore del corpo inferiore.

  • Grado 1 - Slip anteriore 0-25%
  • Grado 2 - 26-50%
  • Grado 3 - 51% -75%
  • Grado 4 - 76-100%
  • Grado 5 -> 100% spondiloptosi

  • Nota spondilolistesi degenerativa a L4 e retrolistesi a L2, L3.
  • Questa anormalità si sviluppa a causa della degenerazione di sfaccettature e disco con ridotta stabilità locale.
  • Raramente progredisce oltre Grade 2.
  • Deve essere riconosciuto nel report di imaging.
  • Contribuisce alla stenosi del canale vertebrale.
  • La stenosi del canale è meglio delineata dall'imaging cross-sectional.

  • Il segno invertito del cappello di Napoleone - visto sulle radiografie frontali lombari / pelviche a L5-S1.
  • Rappresenta spondilolisi bilaterale con marcata anterolistesi di L5 su S1 spesso con spondiloptosi e marcata esagerazione della lordosi normale.
  • La spondilolisi che determina questo grado di spondilolistesi è più spesso di origine congenita e / o traumatica e meno spesso degenerativa.
  • La "tesa" del cappello è formata dalla rotazione verso il basso dei processi trasversali e la "cupola" del cappello è formata dal corpo di L5.

In conclusione, la diagnostica per immagini per la colonna vertebrale è raccomandata per i pazienti con anomalie specifiche della colonna vertebrale, tuttavia, il loro uso aumentato può aiutare a determinare la loro migliore opzione di trattamento. Comprendere le anomalie della colonna vertebrale descritte sopra può aiutare gli operatori sanitari ei pazienti a creare un programma di trattamento per migliorare i loro sintomi. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

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Mal di schiena è una delle più diffuse cause di disabilità e giorni persi al lavoro in tutto il mondo. Il dolore alla schiena è il secondo motivo più comune per le visite di un medico, superate solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione subirà un dolore alla schiena almeno una volta nella vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

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Radiografie cervicali della colonna vertebrale nel paziente traumatizzato

Radiografie cervicali della colonna vertebrale nel paziente traumatizzato

Mentre la scansione tomografica computerizzata, o TC, del rachide cervicale sono frequentemente utilizzate per aiutare a diagnosticare le lesioni del collo, sono ancora comunemente eseguite radiografie semplici per pazienti che hanno riportato lesioni della colonna vertebrale cervicale lieve con dolore moderato al collo, come quelli che hanno subito una scivolata -e incidente di caduta. Valutazioni diagnostiche di imaging può rivelare lesioni sottostanti e / o condizioni aggravanti per essere più severo della natura del trauma. Lo scopo dell'articolo è di dimostrare il significato delle radiografie del rachide cervicale nel paziente traumatizzato.

astratto

Una lesione significativa della colonna vertebrale cervicale è molto improbabile in caso di trauma se il paziente ha uno stato mentale normale (incluso uso di droghe o alcol) e nessun dolore al collo, nessuna sensibilità alla palpazione del collo, nessun segno o sintomo neurologico riferibile al collo (come intorpidimento o debolezza alle estremità), nessun'altra lesione distrazione e nessuna storia di perdita di coscienza. Le viste necessarie per escludere radiograficamente una frattura della colonna vertebrale cervicale comprendono una vista postero anteriore, una vista laterale e una vista odontoidea. La vista laterale deve includere tutte e sette le vertebre cervicali e l'interspazio C7-T1, consentendo la visualizzazione dell'allineamento di C7 e T1. Il motivo più comune per una lesione della colonna vertebrale cervicale mancata è una serie radiografica della colonna vertebrale cervicale che è tecnicamente inadeguata. La sindrome "SCIWORA" (lesione del midollo spinale senza anomalie radiografiche) è comune nei bambini. Una volta diagnosticata una lesione al midollo spinale, il metilprednisolone deve essere somministrato il prima possibile nel tentativo di limitare le lesioni neurologiche.

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Le radiografie continuano ad essere utilizzate come modalità di valutazione diagnostica di prima linea nella valutazione dei pazienti con sospetta lesione della colonna vertebrale cervicale. L'obiettivo delle radiografie del rachide cervicale è quello di confermare la presenza di un problema di salute nelle strutture complesse del collo e definirne l'estensione, in particolare per quanto riguarda l'instabilità. Viste multiple possono essere generalmente necessarie per fornire una visualizzazione ottimale.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Introduzione

Sebbene le radiografie del rachide cervicale siano quasi di routine in molti reparti di emergenza, non tutti i pazienti traumatizzati con lesioni gravi devono avere radiografie, anche se arrivano al pronto soccorso su un tabellone e indossano un collare cervicale. Questo articolo esamina l'uso corretto delle radiografie del rachide cervicale nel paziente traumatizzato.

Sono stati definiti criteri a basso rischio che possono essere utilizzati per escludere fratture della colonna vertebrale cervicale, in base alla storia del paziente e all'esame obiettivo. 1-6 I pazienti che soddisfano questi criteri (Tabella 1) non richiedono radiografie per escludere fratture cervicali. Tuttavia, i criteri si applicano solo agli adulti e ai pazienti senza cambiamenti di stato mentale, compresa l'intossicazione da alcol o droghe. Sebbene gli studi suggeriscano che questi criteri possano essere usati anche nella gestione dei bambini verbali, la cautela è 7-9, poiché le serie di studi sono piccole e la capacità dei bambini di lamentarsi del dolore o dei cambiamenti sensoriali è variabile. Un paziente di 18-anno può dare una storia più affidabile di un bambino di cinque anni.

Qualche preoccupazione è stata espressa in merito a segnalazioni di casi che suggeriscono che le fratture della colonna cervicale "occulta" saranno perse se i pazienti con trauma asintomatico non si sottopongono a radiografia della colonna cervicale. 10 In seguito alla revisione, tuttavia, la maggior parte dei casi riportati non ha raggiunto il rischio basso criteri nella tabella 1. L'attenzione a questi criteri può ridurre sostanzialmente l'uso delle radiografie del rachide cervicale.

Serie cervicale della colonna vertebrale e tomografia computerizzata

Una volta presa la decisione di procedere con una valutazione radiografica, è necessario ottenere le viste corrette. La singola radiografia laterale portatile incrociata, che a volte viene ottenuta nella stanza del trauma, dovrebbe essere abbandonata. Questa vista è insufficiente per escludere una frattura della colonna cervicale e frequentemente deve essere ripetuta nel reparto radiografico. 11,12 Il collo del paziente deve rimanere immobilizzato fino a quando non è possibile ottenere una serie completa della colonna cervicale nel reparto radiografico. I film iniziali possono essere prelevati attraverso il colletto cervicale, che è generalmente radiotrasparente. Una serie adeguata di spine cervicali comprende tre viste: una vera vista laterale, che deve comprendere tutte e sette le vertebre cervicali nonché la giunzione C7-T1, una vista anteroposteriore e una vista odontoidea a bocca aperta.13

Se non è presente alcuna lesione al braccio, la trazione sui bracci può facilitare la visualizzazione di tutte e sette le vertebre cervicali sul film laterale. Se tutte e sette le vertebre e la giunzione C7-T1 non sono visibili, la vista di un nuotatore, presa con un braccio esteso sopra la testa, può consentire una visualizzazione adeguata del rachide cervicale. Qualsiasi serie di film che non include queste tre viste e che non visualizza tutte e sette le vertebre cervicali e la giunzione di C7-T1 è inadeguata. Il paziente deve essere mantenuto in immobilizzazione cervicale e le pellicole normali devono essere ripetute o le scansioni tomografiche computerizzate (TC) ottenute fino a quando tutte le vertebre sono chiaramente visibili. L'importanza di ottenere tutte queste viste e visualizzare tutte le vertebre non può essere sottovalutata. Mentre alcune mancate fratture cervicali, sublussazioni e lussazioni sono il risultato di un'interpretazione errata del film, la causa più frequente di lesione trascurata è una serie di film inadeguata.14,15

Oltre alle viste sopra elencate, alcuni autori suggeriscono di aggiungere due viste oblique laterali.16,17 Altri otterrebbero queste viste solo se c'è una domanda di frattura sugli altri tre film o se i film sono inadeguati perché la giunzione cervico-toracica non è visualizzata .18 La decisione di prendere punti di vista obliqui è presa al meglio dal clinico e dal radiologo che esaminerà i film.

Oltre a identificare le fratture, le radiografie semplici possono anche essere utili per identificare le lesioni legamentose. Queste lesioni si presentano spesso come un mal allineamento delle vertebre cervicali nelle viste laterali. Sfortunatamente, non tutte le lesioni legamentose sono evidenti. Se c'è una questione di lesione legamentosa (dolore al collo focale e disallineamento minimo della radiografia cervicale laterale [che soddisfa i criteri nella Tabella 2]) e le pellicole cervicali non mostrano evidenza di instabilità o frattura, si dovrebbero ottenere viste di estensione della flessione .17,19 Queste radiografie dovrebbero essere ottenute solo in pazienti coscienti in grado di cooperare. Dovrebbe essere consentito solo il movimento attivo, con il paziente che limita il movimento del collo in base al verificarsi del dolore. In nessun caso la flessione e l'estensione della colonna vertebrale cervicale devono essere forzate, poiché la forza può provocare lesioni al cavo.

Sebbene possano essere considerate adeguate per escludere una frattura, le radiografie del rachide cervicale presentano limitazioni. Fino a 20 percent11,20,21 di fratture sono mancate sulle radiografie standard. Se c'è una questione di un'anormalità sulla radiografia normale o se il paziente ha dolore al collo che sembra essere sproporzionato rispetto ai risultati su film normali, si dovrebbe ottenere una scansione TC dell'area in questione. La TC è eccellente per identificare le fratture, ma la sua capacità di mostrare lesioni legamentose è limitata. 22 Occasionalmente, la tomografia a film piano può essere utile se c'è una preoccupazione per una frattura di tipo II (Figura 1).

Mentre alcuni studi hanno utilizzato la risonanza magnetica (MRI) come aggiunta ai film semplici e alla TC, 23,24 la mancanza di ampia disponibilità e il tempo relativamente prolungato richiesto per la risonanza magnetica limita la sua utilità nell'ambiente acuto. Un altro vincolo è che l'attrezzatura per la rianimazione con parti metalliche potrebbe non essere in grado di funzionare correttamente all'interno del campo magnetico generato dalla risonanza magnetica.

Radiografia della colonna cervicale

La figura 2 riassume l'approccio alla lettura delle radiografie del rachide cervicale.

Vista laterale

L'allineamento delle vertebre sul film laterale è il primo aspetto da notare (Figura 3). Il margine anteriore dei corpi vertebrali, il margine posteriore dei corpi vertebrali, la linea spinolaminare e le punte dei processi spinosi (C2-C7) dovrebbero essere tutti allineati. Qualsiasi disallineamento (Figure 4 e 5) deve essere considerato una prova di lesione legamentosa o frattura occulta e l'immobilizzazione della colonna vertebrale cervicale deve essere mantenuta fino alla diagnosi definitiva.

A volte la confusione può derivare da una pseudosubilizzazione, un disallineamento fisiologico dovuto alla lassità legamentosa, che può verificarsi a livello di C2-C3 e, meno comunemente, a livello di C3-C4. Mentre la pseudosubilizzazione avviene di solito nei bambini, può verificarsi anche negli adulti. Se il grado di sublussazione rientra nei limiti normali elencati nella Tabella 2 e il collo non è tenero a quel livello, le viste di estensione della flessione possono chiarire la situazione. Pseudosubblicazione dovrebbe scomparire con una vista di estensione. Tuttavia, le visualizzazioni dell'estensione della flessione non dovrebbero essere ottenute fino a quando l'intero rachide cervicale non sarà altrimenti eliminato radiograficamente.

Dopo aver verificato che l'allineamento sia corretto, i processi spinosi vengono esaminati per accertarsi che non vi sia alcun allargamento dello spazio tra di essi. Se è presente un allargamento, si deve prendere in considerazione una lesione o una frattura legamentosa. Inoltre, se l'angolazione è superiore ai gradi 11 a qualsiasi livello del rachide cervicale, si deve assumere una lesione o frattura legamentosa. Il canale spinale (Figura 2) dovrebbe essere più largo di 13 mm nella vista laterale. Qualcosa di meno di questo suggerisce che il compromesso del midollo spinale potrebbe essere imminente.

Successivamente, viene esaminato lo spazio preditoriale, lo spazio tra il processo odontoideo e la porzione anteriore dell'anello di C1 (Figura 2). Questo spazio deve essere inferiore a 3 mm negli adulti e inferiore a 4 mm nei bambini (Tabella 2). Un aumento di questo spazio è la presunzione di una frattura di C1 o del processo odontoideo, sebbene possa anche rappresentare una lesione legamentosa a questo livello. Se non si riscontra una frattura su radiografie standard, è necessario ottenere una TC per ulteriori indagini. Le strutture ossee del collo dovrebbero essere esaminate, con particolare attenzione ai corpi vertebrali e ai processi spinosi.

Lo spazio retropharyngeal (Figura 2) è ora esaminato. Il consiglio classico è che uno spazio retropharynealle allargato (Tabella 2) indica una frattura spinosa. Tuttavia, gli intervalli normali e anormali si sovrappongono in modo significativo. 25 Gonfiore retrofaringeo dei tessuti molli (più di 6 mm a C2, più di 22 mm a C6) è altamente specifico per una frattura ma non è molto sensibile.26 Il gonfiore dei tessuti molli nei pazienti sintomatici deve essere considerato un'indicazione per un'ulteriore valutazione radiografica. Infine, viene verificata la relazione craniocervicale.

Vista Odontoide

Le tane vengono successivamente esaminate per le fratture. Gli artefatti possono dare l'impressione di una frattura (longitudinale o orizzontale) attraverso le tane. Questi artefatti sono spesso linee radiografiche causate dai denti che sovrastano le tane. Tuttavia, è improbabile che le fratture delle tane siano orientate longitudinalmente. Se c'è qualche domanda su una frattura, la vista dovrebbe essere ripetuta per cercare di ottenere i denti fuori dal campo. Se non è possibile escludere una frattura delle tane, sono indicate le scansioni TC a sezione sottile o la tomografia a film semplice.

Successivamente, vengono esaminati gli aspetti laterali di C1. Questi aspetti dovrebbero essere simmetrici, con una uguale quantità di spazio su ciascun lato delle tane. Qualsiasi asimmetria è indicativa di una frattura. Infine, gli aspetti laterali di C1 dovrebbero essere allineati con gli aspetti laterali di C2. Se non si allineano, potrebbe esserci una frattura di C1. La figura 6 dimostra l'asimmetria nello spazio tra le tane e C1, così come lo spostamento degli aspetti laterali di C1 lateralmente.

Vista antero-posteriore

L'altezza delle spine cervicali dovrebbe essere approssimativamente uguale nella vista anteroposteriore. I processi spinosi dovrebbero essere in linea mediana e in buon allineamento. Se uno dei processi spinosi si trova su un lato, può essere presente una lussazione della faccetta.

Anomalie cervicali comuni

I tipi più comuni di anomalie cervicali e i loro reperti radiografici sono elencati nella Tabella 3. Fatta eccezione per la frattura del mestolone d'argilla, si dovrebbe presumere che sia instabile e garantisce l'immobilizzazione continua fino a quando la terapia definitiva può essere organizzata. Qualsiasi paziente che abbia avuto una frattura vertebrale dovrebbe avere un'intera serie di dorsali, comprese le viste del rachide cervicale, della colonna vertebrale toracica e della colonna vertebrale lombosacrale. L'incidenza di fratture vertebrali non contigue varia fino al 17 percentuale. 27,28 Figure 7 attraverso 9 dimostrano aspetti delle comuni fratture della colonna vertebrale cervicale.

Trattamento iniziale della colonna cervicale e del cavo

Se si riscontra una frattura o lussazione cervicale, deve essere immediatamente ottenuta la consulenza ortopedica o neurochirurgica. Qualsiasi paziente con una lesione del midollo spinale deve iniziare la terapia con metilprednisolone entro le prime otto ore dopo la lesione, con la somministrazione continua per un massimo di 24 ore. I pazienti devono assumere metilprednisolone in un dosaggio di 30 mg per kg somministrato per via endovenosa in un'ora. Durante le successive ore 23, deve essere somministrato metilprednisolone per via endovenosa in un dosaggio di 5.4 mg / kg / ora. Questa terapia ha dimostrato di migliorare i risultati e minimizzare le lesioni del cavo, 29 anche se non è privo di problemi. L'incidenza di polmonite è aumentata nei pazienti trattati con alte dosi di metilprednisolone.30

Sindrome di "Sciwora": unica nei bambini

Una situazione speciale che coinvolge i bambini merita di essere menzionata. Nei bambini, non è raro che una lesione del midollo spinale non mostri anomalie radiografiche. Questa situazione è stata chiamata sindrome di "SCIWORA" (lesione del midollo spinale senza anormalità radiografica). La sindrome di SCIWORA si verifica quando i legamenti elastici del collo di un bambino si estendono durante il trauma. Di conseguenza, il midollo spinale subisce anche stiramento, portando a lesioni neuronali o, in alcuni casi, completa rottura del cavo. 31 Questa situazione può rappresentare fino al 70 percentuale di lesioni del midollo spinale nei bambini ed è più comune nei bambini più giovani di otto anni. La paralisi può essere presente all'arrivo del paziente nel pronto soccorso. Tuttavia, fino al 30 percentuale di pazienti ha un esordio ritardato di anomalie neurologiche, che può non verificarsi fino a quattro o cinque giorni dopo la lesione. Nei pazienti con sintomi ritardati, molti hanno sintomi neurologici al momento della lesione, come parestesie o debolezza, che si sono successivamente risolti. 32

È importante informare i genitori dei giovani pazienti con trauma cranico su questa possibilità in modo che siano attenti a qualsiasi sintomo o segno in via di sviluppo. Fortunatamente, la maggior parte dei bambini con sindrome di SCIWORA ha una guarigione completa, soprattutto se l'esordio è ritardato. 33 È possibile valutare queste lesioni con la risonanza magnetica, che mostrerà l'anormalità e aiuterà a determinare la prognosi: un paziente con una transzione completa del cavo è improbabile recover.3

Il trattamento della sindrome di SCIWORA non è stato ben studiato. Tuttavia, il consenso generale è che dovrebbe essere usata la terapia steroidea.34 Inoltre, qualsiasi bambino che ha subito un significativo trauma ma che si è completamente ristabilito dovrebbe essere limitato dalle attività fisiche per diverse settimane.34

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Le radiografie del rachide cervicale comprendono tre viste standard, come la vista peg odontoide conica, la vista antero-posteriore dell'intero rachide cervicale e la vista laterale dell'intero rachide cervicale. I professionisti sanitari più qualificati e con esperienza, compresi i chiropratici, offrono ulteriori punti di vista per visualizzare la giunzione cervico-toracica e per valutare il corretto allineamento della colonna vertebrale in tutti i pazienti.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Informazioni sugli autori

MARK A. GRABER, MD, è professore associato di medicina e chirurgia clinica familiare (medicina d'urgenza) presso la University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City. Ha conseguito la laurea in medicina presso la Eastern Virginia Medical School, nel Norfolk, e ha svolto una residenza in medicina di famiglia presso l'Università dell'Iowa College of Medicine di Iowa City.

MARY KATHOL, MD, è professore associato di radiologia presso la University of Iowa Hospitals and Clinics. È anche a capo della sezione radiologia muscolo-scheletrica. Ha conseguito la laurea in medicina presso la School of Medicine dell'Università del Kansas, a Kansas City, in Canada, e ha svolto una residenza in radiologia presso l'Università dell'Iowa College of Medicine.

Indirizzare la corrispondenza a Mark A. Graber, MD, Dipartimento di medicina di famiglia, Steindler Bldg., Ospedali e cliniche dell'Università dell'Iowa, Iowa City, Iowa 52242. Le ristampe non sono disponibili dagli autori.

In conclusione, è fondamentale valutare tutte le viste del dorso cervicale valutazioni diagnostiche di imaging. Mentre le radiografie del rachide cervicale possono rivelare lesioni e condizioni, non tutte le lesioni al collo sono rilevate attraverso la radiografia. La tomografia computerizzata, o TC, le scansioni del rachide cervicale sono molto accurate nella diagnosi delle fratture del collo che possono aiutare con il trattamento. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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I redattori di AFP accolgono favorevolmente la presentazione di manoscritti per la serie di processi decisionali radiologici. Invia osservazioni a Jay Siwek, MD, seguendo le linee guida fornite in "Informazioni per gli autori".

I coordinatori di questa serie sono Thomas J. Barloon, MD, professore associato di radiologia e George R. Bergus, MD, assistente professore di pratica familiare, entrambi presso l'Università dell'Iowa College of Medicine, Iowa City.

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Imaging the Spine in Arthritis: una revisione pittorica

Imaging the Spine in Arthritis: una revisione pittorica

Molti tipi di artrite può influenzare la struttura e la funzione dei muscoli, delle ossa e / o delle articolazioni, causando sintomi quali dolore, rigidità e gonfiore. Mentre l'artrite può comunemente influenzare le mani, i polsi, i gomiti, i fianchi, le ginocchia e i piedi, può anche influire sulle faccette articolari che si trovano lungo la spina dorsale. Uno dei tipi più conosciuti di artrite, noto come artrite reumatoide o RA, è una malattia infiammatoria cronica delle articolazioni che si verifica quando il sistema immunitario del corpo umano attacca la sinovia, la membrana sottile che riveste le articolazioni. Secondo l'articolo qui sotto, l'imaging della colonna vertebrale nell'artrite è fondamentale per il suo corretto trattamento.

astratto

Il coinvolgimento spinale è frequente nell'artrite reumatoide (RA) e negli spondiloartriti sieronegativi (SpA) e la sua diagnosi è importante. Pertanto, la RM e la TC sono sempre più utilizzate, sebbene la radiografia sia l'esame iniziale raccomandato. Lo scopo di questa recensione è di presentare le caratteristiche radiografiche tipiche dei cambiamenti spinali in RA e SpA, oltre ai vantaggi di MRI e CT, rispettivamente. I cambiamenti dell'AR si localizzano di solito nella colonna cervicale e possono provocare gravi instabilità articolari. La sublussazione viene diagnosticata mediante radiografia, ma la RM e / o TC supplementari sono sempre indicati per visualizzare il midollo spinale e il canale in pazienti con sublussazione verticale, dolore al collo e / o sintomi neurologici. SpA può coinvolgere tutte le parti della colonna vertebrale. La spondilite anchilosante è la forma più frequente di SpA e ha caratteristiche radiografiche piuttosto caratteristiche. Nelle fasi iniziali, è caratterizzato da squadratura vertebrale e condensazione degli angoli vertebrali, in fasi successive da sottili ossificazioni tra corpi vertebrali, fusione vertebrale, artrite / anchilosi delle articolazioni apofisarie e ossificazione ligamentosa che causa rigidità spinale. Le caratteristiche di imaging delle altre forme di SpA possono variare, ma nella psoriatic SpA si verificano spesso ossificazioni paravertebrali voluminose. La risonanza magnetica può rilevare segni di infiammazione attiva e cambiamenti strutturali cronici; La TC è preziosa per rilevare una frattura.

parole chiave: Spina, artrite, artrite reumatoide, spondiloartropatie

Introduzione

La colonna vertebrale può essere coinvolta nella maggior parte dei disturbi infiammatori che comprendono l'artrite reumatoide (RA), spondiloartriti sieronegativi (SpA), artriti giovanili e disturbi meno frequenti come, artrosite e sindrome di SAPHO (sinovite, acne, pustolosi, iperostosi, osteite).

Durante l'ultimo decennio, l'uso diagnostico della risonanza magnetica (MRI) e della tomografia computerizzata (TC) è aumentato considerevolmente, sebbene la radiografia sia ancora l'esame iniziale raccomandato. È quindi importante conoscere i reperti radiografici caratteristici delle artriti oltre ai vantaggi della risonanza magnetica supplementare e della TC. Questa revisione si concentrerà sulle diverse caratteristiche di imaging e sarà concentrata sui più frequenti cambiamenti spinali infiammatori osservati in RA e SpA, rispettivamente. Queste due entità mostrano caratteristiche di imaging un po 'diverse, che sono importanti da riconoscere.

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L'artrite reumatoide è una malattia autoimmune che causa l'attacco del sistema immunitario del corpo umano e spesso distrugge il rivestimento delle articolazioni. Anche se colpisce comunemente le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, l'artrite reumatoide, o RA, può influenzare qualsiasi articolazione nel corpo umano. Il collo, o colonna vertebrale cervicale, può essere influenzato più spesso rispetto alla parte bassa della schiena se l'artrite reumatoide colpisce le articolazioni della colonna vertebrale.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Artrite reumatoide

Il coinvolgimento nell'AR si trova di solito nella colonna cervicale, dove i cambiamenti erosivi sono prevalentemente osservati nella regione atlanto-assiale. Il sinovia (pannus) infiammato e ispessito (pannus) può verificarsi intorno al processo odontoideo (tane) e causare erosione ossea e distruzione dei legamenti circostanti, soprattutto se il legamento trasverso posteriore è coinvolto. La lassità o rottura del legamento trasversale causa instabilità con un potenziale rischio di lesione del midollo spinale. Il coinvolgimento dell'AR cervicale è una condizione progressiva e seria con un'aspettativa di vita ridotta [1] e la sua diagnosi è quindi importante [2, 3].

Fig. 1 Radiografia standard del rachide cervicale nell'artrite reumatoide (RA). (a) Radiografie laterali in posizione neutra e (b) durante la flessione oltre a (c) laterale e (d) antero-posteriore (AP) vista a bocca aperta della regione atlanto-assiale (45-year-old woman). La vista di flessione (b) mostra una distanza anormale (> 3 mm) tra l'aspetto posteriore dell'arco anteriore dell'atlante e l'aspetto anteriore delle tane (linea nera). Si noti che la linea spino-laminare dell'atlante (freccia) non si allinea con quella delle altre vertebre, confermando la presenza di sublussazione anteriore, ma non vi è alcuna stenosi del canale atlanto-assiale; l'intervallo atlanto-dentario posteriore (linea bianca) è> 14 mm. La vista a bocca aperta (d) mostra l'erosione alla base delle tane (freccia). (a) e (b) mostrano cambiamenti degenerativi del disco concomitante al livello C4-C6.

Fig. 2 sublussazione atlanto-laterale laterale e rotatoria. AP a bocca aperta in un uomo di 53 con RA. C'è restringimento delle articolazioni atlanto-assiali con erosioni superficiali (freccia nera) e spostamento laterale dell'asse rispetto alle masse laterali dell'atlante (freccia bianca); inoltre i segni indicano spostamento rotatorio con asimmetria della distanza tra le tane e le masse laterali dell'atlante.

La radiografia del rachide cervicale è obbligatoria nei pazienti con AR con dolore al collo [3]. Dovrebbe sempre includere una vista laterale in una posizione flessa rispetto a una posizione neutra oltre alle viste speciali dell'area delle tane per rilevare eventuali lesioni e / o instabilità (Fig. 1). Una vista laterale supplementare durante l'estensione può essere utile per valutare la riduzione della sublussazione atlanto-assiale, eventualmente limitata dal tessuto del pannus tra l'arco anteriore dell'atlante e le tane.

La sublussazione atlanto-assiale anteriore è la forma più frequente di instabilità della RA nella regione occipito-atlanto-assiale, ma può verificarsi anche la sublussazione laterale, rotatoria e verticale. La definizione delle diverse forme di instabilità per radiografia è la seguente [3].

Sublussazione atlanto-assiale anteriore. Distanza tra l'aspetto posteriore dell'arco anteriore dell'atlante e l'aspetto anteriore delle tane superiore a 3 mm in posizione neutra e / o durante la flessione (figura 1). Può causare stenosi del canale atlanto-assiale presentandosi come intervallo atlanto-dentale posteriore <14 mm (Figura 1).

Sublussazione atlanto-assiale laterale e rotatoria. Spostamento delle masse laterali dell'atlante più di 2 mm rispetto a quello dell'asse e asimmetria delle masse laterali rispetto alle tane, rispettivamente (Fig. 2). La sublussazione rotatoria e laterale è diagnosticata su radiografie antero-posteriori (AP) a bocca aperta. La sublussazione anteriore spesso coesiste a causa della stretta relazione anatomica tra l'atlante e l'asse.

Sublussazione atlanto-assiale posteriore. L'arco anteriore dell'atlante si muove sopra il processo odontoideo. Questo è visto raramente, ma può coesistere con la frattura delle tane.

Sublussazione atlanto-assiale verticale è anche chiamata impattazione atlanto-assiale, invaginazione basilare o impostazione cranica, ed è definita come migrazione della punta odontoidea prossimale alla linea di McRae corrispondente al forame occipitale. Questa linea può essere difficile da definire sulle radiografie e la sublussazione verticale è stata quindi definita anche con diversi altri metodi. Migrazione della punta del processo odontoideo> 4.5 mm sopra la linea di McGregor (tra l'aspetto postero-superiore del palato duro e il punto più caudale della curva occipitale) indica la sublussazione verticale (Fig. 3).

Fig. 3 sublussazione atlanto-assiale verticale, metodi di misurazione. (a) Radiografia normale laterale in posizione neutra che mostra la posizione della linea di McGregor (nera) tra l'aspetto postero-superiore del palato duro e il punto più caudale della curva occipitale. La migrazione della punta delle tane> 4.5 mm sopra la linea di McGregor indica la sublussazione verticale. La distanza indicata dalla linea bianca tra la linea di McGregor e il punto medio del margine inferiore del corpo dell'asse viene utilizzata per valutare la sublussazione verticale secondo il metodo di Redlund-Johnell e Pettersson. Una distanza inferiore a 34 mm negli uomini e 29 mm nelle donne indica una sublussazione verticale. (b) Ricostruzione sagittale di un normale rachide cervicale che mostra la posizione della linea di McRae corrispondente al forame occipitale e la divisione dell'asse in tre parti uguali utilizzate dal metodo di Clark per diagnosticare la sublussazione verticale. Se l'arco anteriore dell'atlante è in corrispondenza del terzo medio o caudale dell'asse, si ha una sublussazione verticale leggera e pronunciata, rispettivamente. (c) Il metodo di Ranawat comprende la determinazione della distanza tra il centro del secondo peduncolo cervicale e l'asse trasversale dell'atlante. Una distanza inferiore a 15 mm nei maschi e 13 mm nelle femmine indica una sublussazione verticale [4].

Fig. 4 sublussazione verticale. (a) Radiografia laterale con la linea di McGregor (linea nera; 61-year-old man with RA). La punta delle tane è difficile da definire, ma la misurazione secondo il metodo di Redlund-Johnell (linea bianca) si traduce in una distanza di 27 mm, che è inferiore al limite normale. In accordo con ciò, l'arco anteriore dell'atlante è a livello del terzo medio dell'asse. (b) Metodo di Ranawat, la distanza tra il centro del secondo peduncolo cervicale e l'asse trasversale dell'Atlante è inferiore al limite normale (9 mm). Pertanto, tutte le misurazioni indicano sublussazione verticale. La RM supplementare, (c) STIR sagittale e (d) le immagini con peso T1 mostrano l'erosione delle tane e la sporgenza della punta nel forame occipitale causando il restringimento del canale spinale a 9 mm, ma la persistenza del liquido cerebrospinale attorno al cordone. Esiste una massa spessa 9-mm di tessuto pannus tra le tane e l'arco anteriore (linea nera) che esibisce piccole aree con un'elevata intensità del segnale sull'immagine STIR (freccia) compatibile con una leggera attività, ma predomina il tessuto nidificante fibroso segnale vuoto.

Tuttavia, il verificarsi dell'erosione delle tane può rendere difficile la misurazione. Il metodo Redlund-Johnell si basa quindi sulla distanza minima tra la linea di McGregor e il punto medio del margine inferiore del corpo dell'asse su una radiografia laterale in posizione neutra (Figura 3) [4]. La visualizzazione del palato potrebbe non essere sempre ottenuta. Sono stati quindi introdotti metodi senza tane e / o palato come punti di riferimento [4]. Il metodo descritto da Clark et al. (descritto in [4]) include la valutazione della posizione dell'atlante dividendo l'asse in tre parti uguali su una radiografia laterale. La posizione dell'arco anteriore dell'atlante in corrispondenza del terzo medio o caudale dell'asse indica la sublussazione verticale (Fig. 3). Ranawat et al. Ho proposto di utilizzare la distanza tra il centro del secondo peduncolo cervicale e l'asse trasversale dell'atlante nel processo odontoideo (Fig. 3) [4]. Per ottenere la diagnosi di sublussazione verticale è stata raccomandata una combinazione dei metodi Redlund-Johnell, Clark e Ranawat (descritta in [4]). Se uno qualsiasi di questi metodi suggerisce la sublussazione verticale, la RM deve essere eseguita per visualizzare il midollo spinale (Fig. 4). Usando questa combinazione di metodi la sublussazione verticale sarà persa solo nel 6% dei pazienti [4]. È obbligatorio diagnosticare la sublussazione verticale; questo può essere fatale a causa della vicinanza delle tane al midollo allungato e alla porzione prossimale del midollo spinale. Il rischio di compressione / lesione del midollo si verifica, specialmente nei pazienti con instabilità di flessione accompagnata da alterazioni erosive nelle articolazioni atlanto-assiale e / o atlanto-occipitale, causando la sublussazione verticale con protrusione delle tane nel forame occipitale (Figure 4, 5 ).

Modifiche RA subassiali si verificano anche sotto forma di artrite delle articolazioni apofisarie e / o uncovertebrali, che appaiono come erosioni restringenti e superficiali per radiografia. Può causare instabilità nella regione C2-Th1, che si riscontra principalmente nei pazienti con artrite cronica periferica grave. La sublussazione anteriore è molto più frequente della sublussazione posteriore. È definito come almeno lo slittamento in avanti di 3 mm di una vertebra rispetto alla vertebra sottostante mediante radiografia inclusa una vista in flessione (Fig. 6). I cambiamenti sono particolarmente caratteristici a livello C3-4 e C4-5, ma possono essere coinvolti più livelli, producendo un aspetto tipico "a gradino" sulle radiografie laterali. La condizione è grave se il diametro del canale spinale sagittale subassiale è <14 mm, implicando una possibilità di compressione del midollo spinale [2]. L'instabilità può progredire nel tempo, specialmente se la regione C1-C2 è stabilizzata chirurgicamente (Fig. 6) [5].

Fig. 5 sublussazione verticale con compressione del midollo spinale. Risonanza magnetica del rachide cervicale in una donna di 69 anni con RA periferica avanzata, dolore al collo e segni clinici di mielopatia. (a) Sagittale STIR, (b) sagittale T1 e (c) assiale T2 saturo di grasso (FS) le immagini mostrano l'erosione delle tane e la sporgenza della punta nel forame occipitale causando la compressione del midollo spinale, che mostra l'intensità del segnale irregolare (frecce bianche). Il canale spinale osseo ha una larghezza di circa 7 mm (linea nera). C'è un pannello di intensità di segnale eterogeneo che circonda le tane compatibile con una miscela di tessuto pannoso fibrotico ed edematoso (frecce nere) nello spazio allargato tra le tane e l'arco anteriore dell'atlante.

Cambiamenti di tipo discitis ed erosione del processo spinoso possono anche essere rilevati mediante radiografia in RA, ma sono relativamente rari, mentre occasionalmente si verificano cambiamenti degenerativi concomitanti (Fig. 1).

L'imaging in sezione trasversale sotto forma di TC e MRI elimina le strutture di overprojecting e può migliorare il rilevamento dei cambiamenti di RA. I cambiamenti ossei (erosioni, ecc.) Possono essere chiaramente delineati da CT [6]. Inoltre, la MRI visualizza le strutture dei tessuti molli (pannus, midollo spinale, ecc.), I segni dell'attività della malattia e le sequele di infiammazione sotto forma di pannos fibroso. Questi vantaggi della TC e della risonanza magnetica in pazienti con coinvolgimento atlanto-assiale sono illustrati nelle Figg. 7 e 8, inclusa la possibilità di rilevare segni di artrite da parte della risonanza magnetica prima del verificarsi di alterazioni erosive (Fig. 8) [3].

Fig. 6 Instabilità subassiale. (a) Vista di flessione in una donna di 64 anni con RA periferica avanzata che mostra instabilità atlanto-assiale anteriore e instabilità subassiale a più livelli. (b) Vista flessione 2 anni dopo la stabilizzazione chirurgica della regione atlanto-assiale dimostra la progressione dell'instabilità subassiale, specialmente tra C3 e C4 (freccia bianca). Esiste un aspetto caratteristico della "scala a pioli", che si è verificato anche sulle radiografie iniziali (a), ma è meno pronunciato.

Fig. 7 Vantaggi di CT e MRI. (a) TC supplementare e (bf) RM del paziente mostrato in Fig. 1. La TC dimostra l'erosione non solo alla base delle tane, ma anche alla punta e alle articolazioni atlanto-assiale e atlanto-occipitale, che sono difficili da visualizzare per radiografia. MRI, (b) STIR sagittale e (c) T1 sagittale dell'intero dorso cervicale e immagini T1FS post-contrasto della regione atlanto-assiale, (d) sagittale, (e) coronale e (f) assiale. Pannelli voluminosi edematosi che circondano le tane sono visibili sulle immagini STIR e T1 (frecce nere) oltre alla degenerazione del disco C4 / 5 e C5 / 6 con protrusione posteriore del disco in C4 / 5. Le immagini T1FS post-contrasto confermano la presenza di pannuscole che potenziano vascolarizzato intorno alle tane (frecce bianche) e dimostrano una migliore delineazione anatomica rispetto all'immagine STIR. Non c'è alcun segno di compressione del midollo spinale.

Fig. 8 Risultati RM non radiografici. Risonanza magnetica in una donna di 41 con erosioni periferiche e dolore al collo, ma normale radiografia cervicale. (a) Le immagini TIFS assiali e (b) coronali post-contrasto mostrano segni di artrite attiva con aumento del contrasto sinoviale all'articolazione atlanto-assiale sinistra oltre a migliorare il tessuto del pannus sul lato sinistro delle tane (frecce bianche). C'è anche un'area di potenziamento subcondrale nell'asse (freccia nera) compatibile con una lesione pre-erosiva.

Una strategia diagnostica secondo Younes et al. [3] è raccomandato (Fig. 9). Ciò include un'indicazione per la radiografia in tutti i pazienti RA con durata della malattia> 2 anni poiché il coinvolgimento cervicale può verificarsi in più di 70% di pazienti ed è stato segnalato come asintomatico in 17% di pazienti AR. Si raccomanda di monitorare i pazienti con erosioni periferiche manifeste accompagnate da positività RF (fattore reumatoide) e antiCCP (anticorpi verso peptidi citrullinati ciclici) ogni due anni e pazienti con poche erosioni periferiche e negatività RF ad intervalli di 5-anno. La risonanza magnetica è indicata in pazienti con deficit neurologico, instabilità radiografica, sublussazione verticale e stenosi subassiale [2, 3]. La visualizzazione del midollo spinale è particolarmente importante per rilevare la lesione del cavo o il rischio di lesioni. Pertanto, la risonanza magnetica deve essere sempre eseguita in pazienti affetti da AR con dolore al collo e / o sintomi neurologici [3, 7].

Spondiloartriti sieronegativi

Secondo i criteri di classificazione europei [8, 9], SpA è suddivisa in: (1) spondilite anchilosante (AS), (2) artrite psoriasica, (3) artrite reattiva, (4) artrite associata a disturbi infiammatori intestinali (artrite enteropatica) e (5) SpA indifferenziata. Le alterazioni infiammatorie alle articolazioni sacro-iliache si verificano sempre in AS e fanno parte della maggior parte delle altre forme di SpA. I cambiamenti spinali sono anche una caratteristica della SpA, specialmente nelle ultime fasi di AS.

Spondilite Anchilosante

La spondilite anchilosante è la forma più frequente e di solito la più invalidante della SpA. Ha una predisposizione genetica sotto forma di una frequente associazione con l'antigene leucocitario umano (HLA) B27 [10]. AS inizia spesso nella prima età adulta e ha un decorso progressivo cronico. È quindi importante diagnosticare questo disturbo. Secondo il New York Criteria modificato [11], la diagnosi di AS definita richiede quanto segue: sacroileite manifesta per radiografia (grado ≥2 di 3-4 grado X o SILXX di una sacroileite; Fig. 10) e almeno uno dei seguenti criteri clinici : (1) dolore lombare e rigidità per oltre 3 mesi migliorando con l'attività, (2) movimento limitato della colonna lombare e (3) riduzione dell'espansione toracica. Questi criteri sono ancora utilizzati nella diagnosi di AS nonostante l'uso crescente della risonanza magnetica per rilevare precocemente la malattia. È quindi importante conoscere sia le caratteristiche radiografiche caratteristiche sia le caratteristiche MR di AS.

I primi cambiamenti radiografici della colonna vertebrale comprendono l'erosione degli angoli vertebrali (lesioni di Romanus) che causano la quadratura vertebrale e provocano la sclerosi reattiva che appare come condensazione degli angoli vertebrali (angoli lucidi; Fig. 10). Questi cambiamenti sono causati dall'infiammazione all'inserzione dell'anulus fibroso (entesite) agli angoli vertebrali che provoca la formazione di osso reattivo [12]. In seguito le sottili ossificazioni compaiono nell'annulus fibrosus (syndesmo-phytes) (Fig. 11) [13]. Con la progressione della malattia la colonna vertebrale si fonde gradualmente a causa dei syndesmophytes che attraversano gli spazi intervertebrali oltre alla fusione delle articolazioni apofisarie, con conseguente fusione spinale completa (colonna vertebrale di bambù; Fig. 12). Nella malattia avanzata i legamenti sopra e interspinosi possono essere ossificati ed essere visibili sulle radiografie frontali come una sottile striscia ossificata (Fig. 12). Il verificarsi di una singola striscia centrale di radiodenso ha, il "segno del pugnale". Quando l'ossificazione legamentosa avviene insieme all'ossificazione delle capsule articolari apofisarie, vi sono tre linee di radiodenza verticale sulla radiografia frontale (segno del carrello).

Fig. 9 Strategia diagnostica. Secondo Younes et al. La radiografia [3] della colonna cervicale è indicata in tutti i pazienti RA con durata della malattia> 2 anni. Dovrebbe almeno includere viste a bocca aperta e laterali in posizioni neutre e flesse. A causa dell'insorgenza di un coinvolgimento cervicale asintomatico in 17% di pazienti con AR, si raccomanda di monitorare i pazienti con intervalli di 2-5 anni a seconda della positività per il fattore reumatoide. La risonanza magnetica è indicata in pazienti con deficit neurologico, instabilità radiografica, impattimento atlanto-assiale e stenosi subassiale. La TC può aggiungere informazioni nella sublussazione rotatoria e laterale a causa della possibilità di ricostruzione secondaria in piani arbitrari e una chiara visualizzazione delle articolazioni atlanto-occipitale [6].

Cambiamenti erosivi all'interno degli spazi intervertebrali (lesioni di Andersson) sono stati rilevati mediante radiografia in circa 5% di pazienti con AS [14], ma più frequentemente con RM (Fig. 11) [15].

Il movimento persistente a singoli spazi intervertebrali può verificarsi in una colonna vertebrale altrimenti anchilosata, a volte causata da fratture non diagnosticate. Ciò può portare a cambiamenti simil-pseudo-artrosici con la formazione di osteofiti reattivi circostanti a causa dell'eccessivo carico meccanico a singoli spazi intervertebrali mobili [14]. La diagnosi di tali cambiamenti può richiedere un esame TC per ottenere una visualizzazione adeguata (Fig. 13).

Una delle complicazioni potenzialmente letali dell'AS è la frattura spinale. Sono state riportate fratture non fatali fino al 6% dei pazienti con AS, specialmente in pazienti con lunga durata della malattia [16]. Le fratture possono verificarsi dopo un trauma minore a causa della rigidità spinale e dell'osteoporosi che accompagna frequentemente. Le fratture si verificano spesso negli spazi intervertebrali, ma di solito coinvolgono le strutture posteriori anchilosate e sono quindi instabili (Fig. 14). Le fratture evidenti possono essere visualizzate per radiografia, ma le fratture possono essere oscurate. È quindi obbligatorio integrare una radiografia negativa con TC se si sospetta una frattura (nel caso di una storia traumatica o di un cambiamento dei sintomi della colonna vertebrale). L'insorgenza di fratture cervico-toraciche può causare lesioni del midollo spinale ed essere letale anche dopo un trauma minore [17].

L'imaging TC o RM a sezioni trasversali può essere vantaggioso nella diagnosi dei cambiamenti AS. La TC che fornisce una chiara delineazione delle strutture ossee è la tecnica preferita per visualizzare la pseudoartrosi e rilevare le fratture (Fig. 13, 14). La TC è superiore alla RM nella rilevazione di lesioni ossee minori come l'erosione e l'anchilosi delle articolazioni apofisarie, costi-vertebrali e costo-trasversali (Fig. 15). La risonanza magnetica può visualizzare segni di infiammazione attiva sotto forma di midollo osseo ed edema dei tessuti molli e / o miglioramento del contrasto. Ha quindi acquisito un ruolo centrale nella valutazione dell'attività della malattia [15]. La risonanza magnetica può, tuttavia, anche rilevare sequele di infiammazione consistente in deposizione di grasso nel midollo osseo e cambiamenti strutturali cronici come l'erosione e la fusione di corpi vertebrali [15].

I reperti MR caratteristici nella fase iniziale della malattia sono cambiamenti di attività principalmente costituiti da edema agli angoli vertebrali e / o articolazioni costi-vertebrali (Fig. 16) [13]. I cambiamenti incendiari a angoli vertebrali sono caratteristici di AS. In base alla presenza di lesioni gravi o multiple (≥3) in pazienti giovani, i cambiamenti AS possono essere distinti dai cambiamenti degenerativi con un'elevata affidabilità [18].

Fig. 10 Variazioni relativamente precoci della spondilite anchilosante (AS). (a) AP radiografia delle articolazioni sacro-iliache in un uomo di 28-anno che presenta una tipica SA sacroileite bilaterale definita (grado 3) sotto forma di erosione articolare bilaterale accompagnata da sclerosi subcondrale. (b) Cambiamenti spinali iniziali consistenti in erosione degli angoli vertebrali (lesione di Romanus) con quadratura vertebrale corrispondente a Th11, Th12, L4 e L5 accompagnati da condensazione degli angoli vertebrali - angoli lucidi (frecce).

Durante il decorso della malattia possono manifestarsi anche segni di attività a sindesmofiti, articolazioni apofisarie e legamenti interspinosi (Fig. 16). La rilevazione dell'infiammazione alle articolazioni apofisarie mediante risonanza magnetica, tuttavia, richiede un coinvolgimento pronunciato istopatologicamente [19]. L'infiammazione agli angoli vertebrali è la caratteristica più valida ed è stata osservata correlata allo sviluppo di sindesmofiti mediante radiografia [12], stabilendo un legame tra i segni dell'attività della malattia e i cambiamenti strutturali cronici.

I cambiamenti cronici di AS rilevabili mediante risonanza magnetica consistono principalmente in deposizione di midollo adiposo negli angoli vertebrali (Fig. 17), erosione (Figura 11) e fusione vertebrale nella malattia avanzata (Fig. 12). La deposizione di midollo grasso sembra essere un segno di cronicità correlata in modo significativo con i cambiamenti radiografici, in particolare la quadratura vertebrale [15]. Le erosioni sono più frequentemente rilevate dalla risonanza magnetica che dalla radiografia (Fig. 11) [15] e possono presentare segni di infiammazione attiva e / o deposito di midollo adiposo circostante compatibile con sequel di infiammazione ossea. I sindesmofiti, tuttavia, potrebbero non essere sempre visibili dalla risonanza magnetica perché possono essere difficili da distinguere dal tessuto fibroso a meno che non vi sia concomitante infiammazione attiva o deposizione di grasso (Fig. 11, 16) [15, 20].

La possibilità di visualizzare l'attività della malattia mediante risonanza magnetica ha aumentato il suo uso per monitorare l'AS, specialmente durante la terapia anti-TNF (fattore di necrosi anti-tumorale) [21, 22]. Diversi studi hanno dimostrato che i cambiamenti alla RM sono frequenti nella colonna vertebrale toracica (Fig. 16) [15, 23]. È quindi importante esaminare l'intera colonna vertebrale utilizzando sequenze sagittali STIR o T2 saturi di grasso (FS) e T1. Possono essere necessarie fette assiali supplementari per visualizzare il coinvolgimento di articolazioni apofisarie, costi-vertebrali e costo-trasversali (Fig. 16) [24, 25]. Le sequenze T1FS post-contrasto a volte possono essere vantaggiose in quanto forniscono una migliore delineazione anatomica [26]. Inoltre, la risonanza magnetica a contrasto dinamico può essere superiore alla risonanza magnetica statica nel monitoraggio dell'attività della malattia durante la terapia anti-TNF [27]. La risonanza magnetica globale offre la possibilità di rilevare il coinvolgimento in altre aree senza perdere importanti informazioni sul coinvolgimento delle articolazioni spinale e sacro-iliaca [28, 29].

Altre forme di SpA

I cambiamenti radiografici nell'artrite reattiva e psoriasica sono spesso caratterizzati da voluminosi sinemofiti non marginali (parasyndesmophytes) o ossificazione a coalescenza dei legamenti paravertebrali oltre alla sacroileite asimmetrica (Fig. 18) [30].

L'artrite reattiva è auto-limitante nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, nei pazienti con artrite cronica reattiva e HLA B27 i cambiamenti assiali possono progredire fino a cambiamenti in qualche modo simili a quelli osservati in AS e possono quindi essere considerati come AS provocati dall'infezione [10].

Fig. 11 Syndesmophytes ed erosioni in AS. (a) Radiografia laterale in un uomo di 29 con la caratteristica ossificazione sottile (syndesmophytes) alla periferia dell'anello fibroso (frecce nere) oltre all'erosione delle placche terminali nello spazio intervertebrale (iv) tra L3 e L4 (freccia bianca). La RM supplementare, (b) STIR sagittale e (c) le immagini con peso T1 mostrano piccole aree edematose nell'erosione a livello di L3 / 4 sull'immagine STIR e la deposizione di midollo circostante su T1 come segno di precedente infiammazione ossea. Ci sono ulteriori cambiamenti erosivi (frecce nere, c) non chiaramente delineate dalla radiografia e lieve edema agli angoli vertebrali (frecce bianche, b). Si noti che i syndesmophytes dimostrati dalla radiografia non sono visibili alla risonanza magnetica.

Fig. 12 Advanced AS. (a) AP e (b) radiografia laterale in un uomo di 55-anno che mostra fusione vertebrale a causa di syndesmophytes che attraversano gli spazi intervertebrali oltre alla fusione delle articolazioni apofisarie (colonna vertebrale di bambù). I legamenti interspinosi sono ossificati, presentandosi come una sottile striscia ossificata sulla radiografia frontale (segno del pugnale, frecce). La RM, sagittale T1- le immagini ponderate di (c) la regione cervico-toracica e (d) lombare, rispettivamente, mostra un restringimento generale dei dischi intervertebrali con parziale fusione ossea dei corpi vertebrali, specialmente nella regione lombare (frecce). Inoltre una deformità caratteristica AS con ridotta lordosi lombare e cifosi toracica.

Fig. 13 Cambiamenti simili a pseudoartrosi in AS. (a) AP e (b) radiografia laterale che mostra la fusione vertebrale ad eccezione di iv Th10 / 11. C'è una formazione di osteofiti circostanti in questo spazio iv (frecce). TC supplementare, (c) sagittale e (d) coronale 2D ricostruzione, dimostra la mancanza di fusione dei corpi vertebrali e articolazioni apofisarie a questo livello (frecce). (e) La ricostruzione di 3D dimostra chiaramente gli esuberanti osteofiti reattivi circostanti.

Fig. 14 frattura spinale in AS. (a) AP e (b) radiografia laterale della colonna vertebrale toracica in un uomo di 64 con AS avanzato e aumento del mal di schiena nelle settimane 4. La vista laterale mostra un leggero disallineamento negli aspetti anteriori dei corpi vertebrali di Th9 e Th10, e l'iv è irregolarmente ristretto sulla vista AP, il che suggerisce una frattura (frecce). CT, (c) sagittale e (d) ricostruzione coronale, mostra la frattura attraverso lo spazio ev e le strutture posteriori (frecce). C'è un allargamento dello spazio intervertebrale anteriormente nella posizione supina utilizzata per CT rispetto alla posizione verticale utilizzata durante la radiografia.

L'artrite psoriasica assiale (PsA) si verifica in circa il 50% dei pazienti con PsA periferico [31]. Si differenzia radiograficamente da AS dalle voluminose ossificazioni paravertebrali e dall'eventualità di cambiamenti spinali senza concomitante sacroileite in 10% di pazienti [32]. L'assiale PsA può essere clinicamente silente [33] e il coinvolgimento del rachide cervicale è frequente (alterazioni dell'articolazione atlanto-assiale o apofisaria). Il riconoscimento cervicale può includere instabilità atlanto-assiale come visto in RA (Fig. 19), ma la patogenesi e quindi i risultati di imaging sono diversi. Nella radiografia di PsA e CT di solito visualizzano nuova formazione ossea nella regione delle tane. Ciò è provocato dall'infiammazione ossea (osteite) e / o dall'infiammazione agli attaccamenti dei legamenti / tendini (entesite) rilevabili mediante risonanza magnetica (Fig. 19). L'osteite è spesso una caratteristica dello PsA spinale e può verificarsi insieme all'ossificazione paravertebrale / para- demesmofite e all'erosione delle placche vertebrali (Fig. 20). e le scoperte di MR illustrate in PsA sono basate su osservazioni personali e sembrano riflettere i cambiamenti radiografici che comprendono una miscela di osteite, entesite ed erosione. Sfortunatamente, c'è una mancanza di descrizione sistematica dei cambiamenti spinali in PsA mediante risonanza magnetica. Alcuni dei pazienti descritti sotto il termine sindrome di SAPHO (sinovite, acne, pustolosi, iperostosi, osteite) possono avere PsA. SAPHO è un termine collettivo spesso usato per i disturbi infiammatori che presentano principalmente iperostosi ossea e sclerosi e sono frequentemente associati a disturbi della pelle. Il sito più affetto in SAPHO è il torace anteriore seguito dalla colonna vertebrale [34]. Le variazioni di PsA mostrate in Fig. 20 sono caratterizzate da iperostosi e sclerosi, entrambe le caratteristiche principali di SAPHO. Tuttavia, questo paziente non ha avuto coinvolgimento anteriore del torace.

Fig. 15 Rilevazione CT dei cambiamenti costo-vertebrali in AS. Fasci assiali di CT che mostrano cambiamenti erosivi (a) ed anchilosi di giunture vertebrali costiere (b), rispettivamente (frecce).

Fig. 16 Variazioni di attività in AS mediante risonanza magnetica. STIR Sagittale di (a) la colonna cervico-toracica e (b) lombare dei pazienti mostrati in Fig. 10 ottenuto 3 anni prima della radiografia. Vi sono più aree di intensità del segnale alto corrispondenti agli angoli vertebrali (frecce bianche). Inoltre, edema osseo delle articolazioni costo-vertebrali (a, frecce nere) visto sulla sezione sagittale laterale della colonna vertebrale toracica. (c) T1FS assiale post-contrasto di un'articolazione cost-vertebrale infiammata ha confermato la presenza di infiammazione articolare sotto forma di aumento osseo sia nella vertebra che nella costola (frecce) in aggiunta all'erosione articolare. (d) T1FS sagittale post-contrasto della linea mediana mostra un syndesmophyte migliorante. (e) Cambiamenti infiammatori all'articolazione dell'apofisi in un uomo di 27; immagine STIR sagittale della regione lombare che mostra edema subcondrale ed osseo nella regione toracica inferiore (frecce bianche) ed edema sia osseo che dei tessuti molli corrispondente alle articolazioni apofisarie lombari (frecce nere). Si noti che l'edema osseo nel peduncolo di Th12 si estende alla regione del giunto costiero-vertebrale. (f) T1FS coronale post-contrasto della colonna lombare mostra un miglioramento aggiuntivo corrispondente al legamento interspinoso tra L2 e L3 (frecce).

Fig. 17 Cambiamenti cronici in AS mediante risonanza magnetica. T1 sagittale (a) la colonna cervico-toracica e (b) la colonna lombare dei pazienti mostrati in Fig. 10. Ci sono più deposizioni di midollo grasso negli angoli vertebrali e anche posteriormente nei corpi vertebrali toracici (b, frecce). È stato osservato che questo si è sviluppato da quando la risonanza magnetica ha eseguito 3 anni prima (mostrato in Fig. 16 ad) e corrisponde a aree di infiammazione precedente.

Nei pazienti con artrite enteropatica associata a malattia di Crohn o colite ulcerosa, la colonna vertebrale è spesso osteoporotica con varie caratteristiche associate alla radiografia, per lo più variazioni di tipo AS. Tuttavia, mediante risonanza magnetica può esserci un'infiammazione più pronunciata nei legamenti posteriori rispetto a quanto osservato nelle altre forme di SpA (Fig. 21).

Fig. 18 Artrite psoriasica (PsA), ossificazioni paravertebrali. (a) AP e (b) radiografia laterale della colonna vertebrale lombare in un uomo di 48 anni con PsA che mostra una voluminosa nuova formazione ossea paravertebrale (frecce) oltre alla fusione del secondo e del terzo corpo vertebrale. Non c'è stata concomitante sacroileite. (c) radiografia AP della giunzione toraco-lombare in una paziente con ossificazione paravertebrale a coalescenza assiale dimostrativa (frecce).

Fig. 19 Cervicale PsA. (a) Le radiografie laterali in posizione neutra e (b) durante la flessione in una donna di 61 anni mostrano instabilità atlanto-assiale con una distanza di 4-mm tra l'arco anteriore e le tane (linea bianca). Inoltre, anchilosi delle articolazioni apofisarie (frecce nere) e nuova formazione ossea anteriore ai corpi vertebrali C4-7 (frecce bianche). CT, (c) fetta assiale e ricostruzione coronale dell'area delle tane, dimostra una nuova formazione ossea nella regione atlanto-assiale (frecce); (d) la ricostruzione coronale della regione cervicale inferiore mostra una voluminosa nuova formazione ossea sul lato destro dei corpi vertebrali (frecce). Risonanza magnetica, (e) sagittale STIR e (f) immagini pesate T1, mostrano una infiammazione ossea omogenea corrispondente alle tane (frecce) con edema irregolare circostante compatibile con una miscela di osteite e entesite. Si noti che la nuova formazione ossea anteriore visualizzata dalla radiografia è difficile da rilevare sulla risonanza magnetica.

Fig. 20 Lumbar PsA. (a) AP e (b) la radiografia laterale in un uomo di 50 anni mostra voluminose ossificazioni paravertebrali anteriormente e al lato destro della terza vertebra lombare e spazi adiacenti. MRI, (c) STIR sagittale, (d) le immagini T1 e (e) post-contrasto T1 ponderata, dimostra l'infiammazione ossea manifesta (osteitis) sotto forma di edema e valorizzazione del corpo vertebrale, lieve miglioramento nel nuovo osso paravertebrale formazione ed erosione della placca vertebrale superiore compatibile con una miscela di osteite, entesite e alterazioni erosive.

Fig. 21 Enteropathic SpA. L'immagine STIR sagittale della colonna lombare in un uomo di 27 con colite ulcerosa dimostra edema corrispondente ai legamenti interspinosi (frecce) e ai processi spinosi come segni di infiammazione. Ci sono solo minimi cambiamenti di attività corrispondenti ai corpi vertebrali, situati agli angoli vertebrali anteriori.
Dr Jimenez White Coat

L'artrite reumatoide della colonna vertebrale può causare dolore al collo, mal di schiena e / o dolore radiante negli arti superiori e inferiori. Nei casi gravi, l'AR può anche portare alla degenerazione della colonna vertebrale, con conseguente compressione o impingement del midollo spinale e / o delle radici del nervo spinale. Come chiropratico, offriamo imaging diagnostico per aiutare a determinare il problema di salute del paziente, al fine di sviluppare il miglior programma di trattamento.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Conclusione

La radiografia è ancora valida nella diagnosi dei disordini infiammatori spinali. È necessario per visualizzare l'instabilità ed è superiore alla risonanza magnetica per la rilevazione di sindesmofiti. Tuttavia, la risonanza magnetica e la TC possono rilevare i segni di coinvolgimento spinale prima che possano essere visualizzati mediante radiografia. La risonanza magnetica aggiunge informazioni sul potenziale coinvolgimento del midollo spinale e delle radici nervose oltre a segni di attività patologica e cambiamenti cronici come il pannello fibroso nella deposizione di RA e grasso, l'erosione e la fusione vertebrale in SpA. La risonanza magnetica è quindi ampiamente utilizzata per monitorare le malattie spinali infiammatorie, in particolare durante la terapia anti-TNF.

La tomografia computerizzata è particolarmente utile nel rilevamento di fratture e lesioni ossee minori e nella valutazione della pseudoartrosi. In conclusione, l'artrite reumatoide colpisce più comunemente la struttura e la funzione di mani, polsi, gomiti, fianchi, ginocchia, caviglie e piedi, tuttavia, le persone con questa malattia infiammatoria cronica possono sperimentare il mal di schiena. Imaging della colonna vertebrale in artrite è fondamentale per determinare il trattamento. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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Argomenti aggiuntivi: mal di schiena acuto

Mal di schiena è una delle più diffuse cause di disabilità e giorni persi al lavoro in tutto il mondo. Il dolore alla schiena è il secondo motivo più comune per le visite di un medico, superate solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione subirà un dolore alla schiena almeno una volta nella vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

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ARGOMENTO SUPPLEMENTARE: Terapia chiropratica per dolore alla sciatica

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Il ruolo della radiologia di emergenza nel trauma spinale

Il ruolo della radiologia di emergenza nel trauma spinale

Trauma spinale è costituito da fratture della colonna vertebrale, o fratture vertebrali e lesioni del midollo spinale. I casi di trauma spinale di 12,000 sono riportati ogni anno negli Stati Uniti. Mentre le cause più frequenti di lesioni del midollo spinale e fratture della colonna vertebrale sono incidenti automobilistici e cadute, il trauma spinale può anche essere attribuito ad aggressione, infortuni sportivi e incidenti sul lavoro. La diagnosi del trauma spinale comprende l'imaging e la valutazione della funzione del nervo, come il riflesso, il motore e la sensazione. Il seguente articolo discute il ruolo della radiologia di emergenza nel trauma spinale. La cura chiropratica può aiutare a fornire valutazioni diagnostiche per il trauma spinale.

astratto

Il trauma spinale è una lesione molto frequente con diversa gravità e prognosi che varia da una condizione asintomatica a una disfunzione neurologica temporanea, un deficit focale o un evento fatale. Le principali cause del trauma spinale sono la caduta ad alta e bassa energia, l'incidente stradale, lo sport e l'impatto smussato. Il radiologo ha un ruolo di grande responsabilità nel determinare la presenza o l'assenza di lesioni, definire le caratteristiche, valutare l'influenza prognostica e quindi il trattamento. L'imaging ha un ruolo importante nella gestione del trauma spinale. Lo scopo di questo lavoro era di descrivere: incidenza e tipo di frattura vertebrale; indicazione di imaging e linee guida per il trauma cervicale; indicazione e linee guida per imaging per trauma toraco-lombare; indicazione CT multidetettore per colonna vertebrale traumatica; Indicazione RM e protocollo per la colonna vertebrale da trauma.

Introduzione

Il trauma della colonna vertebrale grava pesantemente sul bilancio dello sviluppo sociale ed economico della nostra società. Negli Stati Uniti, i casi di 15-40 per milione di persone con casi di paraplegia 12,000 ogni anno, le morti di 4000 prima del ricovero e le morti di 1000 durante l'ospedalizzazione sono stimate. La popolazione di giovani adulti è la più frequentemente coinvolta in incidenti stradali, seguita da quelli a casa e al lavoro, con una prevalenza di cadute da infortuni gravi e sportivi. 1

L'imaging ha un ruolo importante nella gestione del trauma spinale. Una gestione rapida e corretta dei pazienti con trauma, dalla diagnosi alla terapia, può significare una riduzione del danno neurologico di vitale importanza per il futuro del paziente. I radiologi hanno un ruolo di grande responsabilità nel determinare la presenza o l'assenza di lesioni, definendo le caratteristiche, valutando l'influenza prognostica e quindi il trattamento.

Lo scopo di questo articolo era di descrivere:

  • incidenza e tipo di frattura vertebrale
  • indicazione di imaging e linee guida per il trauma cervicale
  • indicazione di imaging e linee guida per trauma toraco-lombare
  • modello CT multidetettore (MDCT) per colonna vertebrale traumatica
  • Schema RM per trauma della colonna vertebrale.
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Traumi spinali, tra cui fratture della colonna vertebrale e lesioni del midollo spinale, rappresentano circa il 3 percento del 6 percento di tutte le lesioni scheletriche. Le valutazioni diagnostiche sono fondamentali per la complessa diagnosi di trauma spinale. Mentre la radiografia semplice è la modalità diagnostica iniziale utilizzata per le fratture della colonna vertebrale e / o le lesioni del midollo spinale, le scansioni TC e la risonanza magnetica possono anche aiutare nella diagnosi. Come ufficio di cura chiropratica, possiamo offrire valutazioni diagnostiche, come i raggi X, per aiutare a determinare il miglior trattamento.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Indicazione e valutazione di gestione e imaging della frattura vertebrale

La logica di imaging nel trauma spinale è:

  • Per diagnosticare l'anormalità traumatica e caratterizzare il tipo di lesione.
  • Per stimare la gravità, potenziale instabilità spinale o stabilità danneggiata con o senza lesione neurologica associata, al fine di evitare un peggioramento neurologico con problemi medici legali.
  • Per valutare lo stato del midollo spinale e le strutture circostanti (MR è la tecnica gold standard).

La valutazione clinica che coinvolge diverse specialità - medicina d'urgenza, trauma, ortopedia, neurochirurgia e radiologia o neuroradiologia - e l'informazione traumatica è il punto chiave più importante per decidere quando e quale tipo di tecnica di imaging è indicata. 2

Una domanda comune nei pazienti con trauma vertebrale è: esiste ancora un ruolo per la radiografia in pellicola normale rispetto alla TC?

Al fine di chiarire quando e cosa è più appropriato per il trauma spinale, sono state pubblicate diverse linee guida che distinguono il livello cervicale e toracolombare.

Trauma cervicale del midollo spinale: radiografia standard e indicazione multidetettore CT

Per il livello cervicale, la polemica persiste riguardo al metodo più efficiente ed efficace tra la radiografia cervicale standard con tre proiezioni di film (vista antero-posteriore e laterale più vista odontoidea a bocca aperta) e MDCT.

La radiografia è generalmente riservata alla valutazione dei pazienti con sospetto di lesione della colonna vertebrale cervicale e di quelli con lesioni delle aree toracica e lombare in cui il sospetto di lesione è basso. Nonostante l'assenza di uno studio controllato randomizzato e grazie all'alta qualità e alle prestazioni di MDCT e alla sua post-elaborazione (ricostruzione multiplanare e rendering tridimensionale del volume), la superiorità della TC cervicale (CCT) rispetto alla radiografia cervicale standard per il riscontro di lesioni della colonna vertebrale cervicale clinicamente significative è ben dimostrato.

Figura 1. (al). Un maschio di 20 coinvolto in un incidente in moto. La TC multidetettore con ricostruzioni multiplanari di rendering volume e rendering tridimensionale (a-d) mostrava una frattura traumatica di C6 con grado III di spondilolistesi posteriore traumatico con compressione del midollo spinale. La RM (e-h) ha confermato la frattura traumatica di C6 con spondilolistesi posteriore traumatica di grado III con grave compressione del midollo spinale. Il controllo della risonanza magnetica post-chirurgica (i-1) ha mostrato l'allineamento sagittale del livello cervicale e la grave alterazione del segnale di iperintensità del midollo spinale da C3 a T1.

Al fine di ridurre l'esposizione alle radiazioni del paziente, è importante determinare e selezionare i pazienti che necessitano di imaging e quelli che non lo fanno, attraverso la valutazione clinica e la probabilità di lesioni della colonna vertebrale cervicale, utilizzando solo MDCT per il paziente appropriato come è più costoso screening efficace.3

Prima di tutto, è necessario distinguere il tipo di trauma:

  • trauma minore (paziente stabile, attento mentalmente, non sotto l'influenza di alcol o altri farmaci e che non ha alcuna storia o reperti fisici che suggeriscono una lesione al collo)
  • trauma grave e grave (multitrauma, paziente instabile con una semplice disfunzione neurologica temporanea, con deficit neurologico focale o con una storia o un meccanismo di lesione sufficiente per aver superato l'intervallo di movimento fisiologico).

In secondo luogo, è importante stabilire se i fattori di rischio di trauma sono presenti, come ad esempio:

  • violenza del trauma: caduta ad alta energia (alto rischio) o caduta a bassa energia (basso rischio)
  • età del paziente: <5anni precedenti,> 65 anni
  • lesioni associate: testa, torace, addome (multitrauma) ecc.
  • segni clinici: Glasgow Coma Scale (GCS), deficit neurologico, deformazione vertebrale.

Combinando questi elementi, i pazienti possono essere divisi in "basso"
rischio "e" alto rischio "per lesioni cervicali.

Il primo gruppo è composto da pazienti che sono svegli (GCS 15), attenti, cooperativi e non intossicati senza alcun disturbo.

Il secondo gruppo consiste in pazienti incoscienti, sedati, intossicati o non cooperativi o in quelli con distrazione o in uno stato mentale alterato (GCS, 15) con una probabilità di 5% di lesioni della colonna vertebrale cervicale.3,4

La CCT ha un'indicazione più ampia rispetto ai raggi X per i pazienti ad alto rischio di lesione della colonna vertebrale cervicale (trauma maggiore o multitrauma). Nessuna prova suggerisce CCT invece di radiografia per un paziente che è a basso rischio di lesione della colonna vertebrale cervicale.5

Figura 2. (A-g). Un maschio di 30 coinvolto in un incidente in moto. La TC multidetettore con ricostruzioni multiplanari di rendering volume e rendering tridimensionale (a-d) mostrava una frattura traumatica da scoppio di L1 (classe Magerl di tipo A2) con dislocazione del frammento osseo posteriore nel canale spinale. La risonanza magnetica (e-g) ha confermato la frattura da scoppio di L1 con moderata compressione del midollo spinale.
Figura 3. (a-d) Un maschio di 50-year-old coinvolto in un incidente in moto con sintomi di compressione del midollo spinale acuto sul trattamento anticoagulante. La risonanza magnetica ha mostrato una lesione emorragica acuta allo spazio epidurale posteriore C2-C4, ipointense su T1 sagittale ponderato (a) e iperintenso su T2 ponderato (b) con compressione midollare e dislocazione su T2 * assiale (c) e T2 ponderato (d ).

In 2000, lo studio National Emergency X-Radiography Utilization (NEXUS), analizzando i pazienti 34,069, ha stabilito criteri a basso rischio per identificare pazienti con una bassa probabilità di lesioni della colonna vertebrale cervicale, che di conseguenza non avevano bisogno di imaging della colonna vertebrale cervicale. Per soddisfare i criteri NEXUS, un paziente deve avere le seguenti condizioni:

  1. nessuna tenerezza alla linea mediana posteriore del rachide cervicale
  2. nessun deficit focale neurologico
  3. normale livello di vigilanza
  4. nessuna prova di intossicazione
  5. nessuna lesione dolosa clinicamente apparente che potrebbe distogliere il paziente dal dolore di una lesione della colonna vertebrale cervicale.6

Se tutti questi ruoli sono presenti, il paziente non ha bisogno di sottoporsi a raggi X perché ha una bassa possibilità di avere una lesione della colonna vertebrale cervicale con una sensibilità di 99% e una specificità di 12.9% .7

In 2001, lo studio canadese C-spine rule (CCSR) ha sviluppato una seconda regola decisionale utilizzando il fattore di rischio del trauma: tre criteri ad alto rischio (età 65 anni, meccanismo pericoloso e parestesie negli arti), cinque criteri a basso rischio (semplice collisione di veicoli a motore posteriore, posizione seduta in pronto soccorso, deambulazione in qualsiasi momento, insorgenza ritardata del dolore al collo e assenza di dolorabilità della colonna cervicale) e capacità del paziente di ruotare attivamente il collo per determinare il bisogno per radiografia del rachide cervicale. In pratica, se uno di questi fattori di rischio è presente, il paziente deve sottoporsi a valutazione di imaging. D'altra parte, se i fattori di rischio non sono presenti, è necessario l'uso dei criteri NEXUS più una valutazione funzionale del rachide cervicale (rotazione della colonna cervicale sinistra e destra .45 °); se questa valutazione funzionale è possibile, l'imaging non è necessario. Se è presente un movimento cervicale incompleto, il paziente deve essere controllato con l'imaging. I risultati hanno mostrato i criteri per avere una sensibilità fino a 100% e una specificità fino a 42.5% .8

Applicando questi criteri, prima dell'imaging della colonna vertebrale cervicale, gli autori riportano una diminuzione di circa 23.9% nel numero di CCT negativi e applica un criterio NEXUS più liberale che include la presenza o l'assenza di dolore, gamma limitata di movimento o dolorabilità della colonna cervicale posterolaterale, segnalano una diminuzione fino a 20.2% nel numero di studi negativi.2

Se questi criteri clinici non possono essere applicati, la CCT deve essere eseguita.

Traumi gravi e gravi richiedono uno screening diretto della CCT, soprattutto perché potrebbero esserci lesioni associate, in base ai criteri ad alto rischio sviluppati da Blackmore e Hanson per identificare i pazienti con trauma ad alto rischio di danno c-colonna vertebrale che trarrebbero beneficio dalla TC come l'indagine radiologica primaria9 Figura 1.

Trauma spinale toraco-lombare: indicazione standard dei raggi X e multidetettore CT

Per il livello toracolombare, MDCT è un esame migliore per la rappresentazione delle fratture vertebrali rispetto alla radiografia convenzionale. Ha una più ampia indicazione nella diagnosi di pazienti con trauma toracolombare per la valutazione ossea. È più veloce dei raggi X, più sensibile, grazie alla ricostruzione multiplanare riformattata o al rendering del volume che rileva una piccola frattura corticale e l'allineamento sagittale può essere valutato con un'ampia valutazione del segmento.10

Può sostituire la radiografia convenzionale e può essere eseguito da solo in pazienti che hanno subito traumi gravi. 10

In effetti, le lesioni spinali toracolombari possono essere rilevate durante il protocollo TC mirato agli organi viscerali per la lesione traumatica smussata.

Figura 4. Una donna di 55 anni coinvolta in un incidente d'auto con brachialgia cervicale sinistro acuto. La sagittale T2 ponderata (a) e assiale T2 ponderata (b) MRI ha mostrato un'ernia posterolaterale post-traumatica con compressione del midollo spinale e un'alterazione del hyper hyper morbido sul midollo spinale C3-C4.

Grazie alla tecnologia multidetector, le immagini ricostruite utilizzando un algoritmo morbido e un campo visivo ampio che copre l'intero addome utilizzando un protocollo mirato all'organo viscerale con collimazione 1.5-mm sono sufficienti per la valutazione delle fratture vertebrali nei pazienti con trauma, dato che Le immagini riformattate multiplanare sono fornite senza eseguire nuovo studio TC e senza aumentare la dose di radiazioni11 Figura 2.

Con MDCT non ci sono informazioni sullo stato del midollo spinale o sulla lesione del legamento o sull'ematoma epidurale acuto; può solo valutare lo stato osseo. La lesione del midollo spinale è sospettata solo da dati clinici.

La CCT è strettamente raccomandata nei pazienti affetti da lesioni cerebrovascolari non affilate. Entrambe le lesioni possono essere strettamente correlate e generalmente; la somministrazione di mezzo di contrasto per escludere la lesione emorragica del cervello e la frattura cervicale non è necessaria. 10

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La risonanza magnetica, o risonanza magnetica, è una tecnica di valutazione diagnostica medica utilizzata in radiologia per creare immagini dell'anatomia e dei processi fisiologici del corpo umano. Accanto alla radiografia e alla TC, la RM può essere utile nella diagnosi del trauma spinale, comprese le fratture vertebrali e le lesioni del midollo spinale. La risonanza magnetica potrebbe non essere necessaria per tutti i casi di trauma spinale. Tuttavia, potrebbe fornire informazioni dettagliate sugli altri tessuti molli della colonna vertebrale.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Trauma spinale e risonanza magnetica

Anche se MDCT è la prima modalità di imaging in un paziente con trauma, la risonanza magnetica è essenziale per la valutazione morbida delle lesioni del legamento, del muscolo o del midollo spinale, del midollo spinale, del disco, dei legamenti e degli elementi neurali, in particolare utilizzando sequenze pesate T2 con soppressione del grasso o T2 sequenza di recupero inversione tau (STIR) .12 La risonanza magnetica viene anche utilizzata per classificare la frattura da scoppio, ottenendo informazioni sullo stato del complesso legamentoso posteriore, un determinante critico dell'indicazione chirurgica anche se la diagnosi delle lesioni legamentose rimane complessa e il suo grado è anche sottostimato usando MRI.13 ad alto campo

Figura 5. Una femmina di 65 anni coinvolta in traumi domestici con sintomi del midollo spinale. La sagittale T1 ponderata (a) e T2 ponderata (b) ha mostrato una traumatica T12-L1 contusione ipertensione del midollo spinale su T1 ponderata e iperintensa su T2 ponderata.

Nella gestione dei pazienti con politrauma, la MDCT è necessaria in caso di emergenza e l'indicazione dell'intera colonna vertebrale RM è secondaria rispetto allo stato clinico del paziente: sindrome da compressione del midollo spinale Protocolli 3-5 MRI consigliati per i pazienti affetti per trauma spinale e trauma sono i seguenti: 13,14

  • Sagittale T1 ponderata, T2 ponderata e sequenza STIR per il midollo osseo e lesioni del midollo spinale o valutazione della compressione del midollo spinale a causa di ematoma epidurale o ernia traumatica del disco
  • Sequenza sagittale di eco T2 * sequenza per la valutazione dell'emorragia del midollo spinale o nello spazio epidurale-subdurale
  • Imaging pesata con diffusione sagittale utile nella valutazione delle lesioni del midollo spinale, che distingue il citotossico dall'edema vasogenico, aiutando a rilevare emorragia intramidollare. Può aiutare a valutare il grado di midollo spinale compresso.
  • Assiale T1 ponderata e sequenza pesata T2 per la corretta localizzazione della lesione. Recentemente, per i pazienti affetti da trauma contusivo acuto e lesione del midollo spinale cervicale, la sequenza ponderata assiale di T2 si è dimostrata importante per i risultati di predizione del trauma. Sull'immagine assiale pesata con T2, è possibile distinguere cinque pattern di alterazione del segnale midollo spinale endomidollare in corrispondenza dell'epicentro della lesione. I valori ordinali che vanno da 0 a 4 possono essere assegnati a questi modelli come punteggi Brain e Spinal Injury Center, che comprendevano lo spettro della gravità della lesione del midollo spinale correlato ai sintomi neurologici e all'imaging RMN assiale T2 ponderato. Questo punteggio migliora sulle attuali descrizioni prognostiche basate sulla risonanza magnetica per la lesione del midollo spinale riflettendo modelli funzionali e anatomicamente significativi di anormalità del segnale T2 intramidollare nel piano assiale. 15
Figura 6. Una femmina di 20 anni addetta a traumi domestici con resistenza alla schiena alla terapia medica. La radiografia standard antero-posteriore-laterolaterale (a) non mostrava fratture vertebrali. La risonanza magnetica ha mostrato un'alterazione del midollo osseo al iperintenso del corpo vertebrale lombare su T2 ponderato (T2W) (a), ipointenso su T1 ponderato (T1W) (b) e recupero di inversione tau corto (STIR) (c).

La risonanza magnetica ha anche un ruolo importante in caso di discordanza tra stato clinico e imaging TC. In assenza di fratture vertebrali, i pazienti possono soffrire di mal di schiena resistente alla terapia medica a causa di edema traumatico di midollo osseo che può essere rilevato solo utilizzando la sequenza STIR sulla Figura RMN 6.

Nella lesione del midollo spinale senza anomalie radiologiche (SCI-WORA), la RM è l'unica modalità di imaging in grado di rilevare patologie intramidollari o extramidollari o mostrare l'assenza di anomalie di neuroimaging. 16 SCIWORA si riferisce a lesioni spinali, localizzate tipicamente nella regione cervicale, nel assenza di lesioni ossee o legamentose identificabili su radiografie standard o TC complete, tecnicamente adeguate. SCIWORA deve essere sospettato in pazienti sottoposti a trauma da radiatore che riportano sintomi precoci o transitori di deficit neurologico o che hanno già riscontrato risultati sulla valutazione iniziale. 17

Tipo e classificazione delle fratture vertebrali

La logica di imaging è quella di distinguere il tipo di frattura vertebrale in due gruppi:

• frattura da compressione vertebrale come frattura del corpo vertebrale
comprimendo la corteccia anteriore, risparmiando il centro posteriore
colonne associate o meno alla cifosi
• frattura da scoppio come frattura comminuta del corpo vertebrale
estendendosi attraverso le placche terminali superiori e inferiori con cifosi o spostamento posteriore dell'osso nel canale. e per distinguere quale tipo di trattamento ha bisogno il paziente; mediante imaging, è possibile classificare le fratture in fratture stabili o instabili, dando indicazioni alla terapia conservativa o chirurgica.

Figura 7. (a-f) Una femmina di 77 anni coinvolta in traumi domestici con resistenza alla schiena alla terapia medica. Il multidetettore CT (a) non mostrava fratture vertebrali. La risonanza magnetica ha mostrato una frattura di Magerl A1 con edema del midollo osseo al corpo vertebrale T12-L1 hypointense su T1 ponderato (b), iperintenso su T2 ponderato (c) e recupero di inversione tau corto (d) trattato da vertebroplastica (e-f).
Figura 8. (a-d) Un maschio di 47 coinvolto in un incidente in moto con resistenza alla schiena e terapia medica. La risonanza magnetica ha mostrato una frattura di Magerl A1 con edema del midollo osseo al corpo vertebrale T12 hypointense su T1 ponderato (a) iperintenso su T2 ponderato (b) e recupero di inversione tau corta (c) trattato con tecnica di vertebroplastica vertebrale assistita (tecnica di stenting del corpo ).

Utilizzando MDCT e MRI, grazie alla morfologia e alla distribuzione degli infortuni, sono stati utilizzati vari sistemi di classificazione per identificare le lesioni che richiedono un intervento chirurgico, distinguendo tra fratture stabili e instabili e fratture chirurgiche e non chirurgiche.1

Denis ha proposto il "concetto a tre colonne", dividendo il segmento spinale in tre parti: colonne anteriore, centrale e posteriore. La colonna anteriore comprende il legamento longitudinale anteriore e la metà anteriore del corpo vertebrale; la colonna centrale comprende la metà posteriore del corpo vertebrale e il legamento longitudinale posteriore; e la colonna posteriore comprende i peduncoli, le faccette articolari e i legamenti sopraspinali. Ogni colonna ha diversi contributi alla stabilità e i loro danni possono influenzare la stabilità in modo diverso. Generalmente, se due o più di queste colonne sono danneggiate, la colonna vertebrale diventa instabile.18

Magerl ha suddiviso la frattura vertebrale da compressione (VCF) in tre categorie principali in base alla forza del trauma: (a) lesioni da compressione, (b) lesioni da distrazione e (c) lesioni da rotazione. Il tipo A ha un'indicazione di trattamento mini-invasiva conservativa o non chirurgica. 19

Il sistema di classificazione e gravità delle lesioni toracolombari (TLICS) assegna valori numerici a ciascuna lesione in base alle categorie di morfologia della lesione, integrità del legamento posteriore e coinvolgimento neurologico. I modelli di lesioni stabili (TLICS, 4) possono essere trattati in modo non operatorio con immobilizzazione del tutore. I modelli di lesioni instabili (TLICS.4) possono essere trattati operativamente con i principi della correzione della deformità, della decompressione neurologica se necessario e della stabilizzazione spinale.20

La classificazione Aebi si basa su tre gruppi principali: A = lesioni della colonna anteriore isolata per compressione assiale, B = rottura del complesso legamentoso posteriore per distrazione posteriormente e C = corrispondente al gruppo B ma con rotazione. Esiste una gravità crescente da A a C, e all'interno di ciascun gruppo, la gravità aumenta di solito all'interno dei sottogruppi da 1 a 3. Tutte queste patomorfologie sono supportate dal meccanismo della lesione, che è responsabile per l'entità della lesione. Il tipo di lesione con i suoi gruppi e sottogruppi è in grado di suggerire la modalità di trattamento. 21

Frattura toracolombare e procedura di incremento vertebrale mini invasivo: bersaglio per imaging

Recentemente, sono state sviluppate diverse procedure mininvasive denominate vertebroplastica assistita (tecniche di kifoplastica con palloncino KP o tecniche di cifoplastica) al fine di ottenere la correzione del sollievo dal dolore e della cifosi come trattamento alternativo per la frattura vertebrale non chirurgica ma sintomatica.

La logica di queste tecniche è quella di combinare l'effetto di consolidamento analgesico e vertebrale della vertebroplastica con il ripristino dell'altezza fisiologica del corpo vertebrale collassato, riducendo la deformità cifotica del corpo vertebrale, fornendo cemento nel corpo vertebrale fratturato con un effetto di stabilizzazione vertebrale rispetto alla terapia conservativa (riposo a letto e terapia medica) .22

Dal punto di vista dell'intervento, l'imaging ha un ruolo importante per l'indicazione del trattamento insieme alla valutazione clinica. Sia MDCT che MRI sono consigliati Figura 7 e 8.

Infatti, MDCT ha il vantaggio di diagnosticare VCF con deformità della cifosi facilmente, mentre la risonanza magnetica con sequenza STIR è utile per valutare l'edema del midollo osseo, un importante segno di mal di schiena.

I pazienti affetti da frattura vertebrale senza edema del midollo osseo sulla sequenza STIR non sono indicati per la procedura interventistica.

Secondo l'imaging, le fratture di classificazione di Magerl A1 sono l'indicazione principale del trattamento.

Tuttavia, il trattamento deve essere eseguito entro 2-3 settimane dal trauma al fine di evitare la risposta dell'osso sclerotico: più giovani sono le fratture, migliori sono i risultati e più facile il trattamento e l'effetto di aumento vertebrale. Per escludere la reazione ossea sclerotica, è raccomandata la TC.

Conclusione

La gestione del trauma spinale rimane complessa. MDCT ha un'ampia indicazione per la valutazione ossea in pazienti affetti da trauma grave o pazienti con alto rischio di lesioni della colonna vertebrale. La risonanza magnetica ha un'indicazione importante nel caso di lesioni del midollo spinale e l'assenza di lesione ossea. La valutazione diagnostica del trauma spinale, tra cui radiografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica, è fondamentale per la diagnosi delle fratture vertebrali e delle lesioni del midollo spinale per il trattamento. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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