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Studi di coorte

Studi di coorte della clinica posteriore. Gli studi di coorte sono un disegno di studio in cui vengono seguite una o più persone (chiamate coorti) e vengono condotte successive valutazioni dello stato rispetto a una malattia o esito per determinare quali caratteristiche di esposizione dei partecipanti (fattori di rischio) sono associate. Mentre lo studio viene condotto, viene misurato il risultato dei partecipanti in ciascuna coorte e vengono determinate le relazioni con caratteristiche specifiche. Gli studi di coorte di solito osservano grandi gruppi di individui e registrano la loro esposizione a determinati fattori di rischio per trovare indizi sulle possibili cause della malattia. Possono essere studi prospettici che raccolgono dati in futuro o studi di coorte retrospettivi, che esaminano i dati già raccolti. Questo tipo di ricerca può anche aiutare a identificare i fattori sociali che influenzano la salute.

I fondamenti di uno studio di coorte sono:

un. Identificare le persone che sono libere da malattie all'inizio dello studio
b. Assemblare coorti di individui esposti e non esposti
c. Segui le coorti per lo sviluppo dei risultati degli incidenti
d. Confronta i rischi degli esiti incidenti in ciascuna coorte

Vantaggi

  1. Più economico e più facile di uno studio randomizzato controllato (RCT)
  2. La standardizzazione dei criteri / risultato è possibile
  3. I soggetti possono essere abbinati, il che limita l'influenza delle variabili confondenti

Svantaggi

  1. Le coorti possono essere difficili da identificare da variabili confondenti
  2. Nessuna randomizzazione, il che significa che potrebbero esistere squilibri
  3. Accecare / mascherare è difficile
  4. Il risultato di interesse può richiedere molto tempo per verificarsi

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La connessione tra ansia e infiammazione

La connessione tra ansia e infiammazione

L'ansia è il più comune disturbo di salute mentale negli Stati Uniti, con un impatto superiore a 40 milioni di adulti. Sebbene alcuni casi possano essere moderati e di breve durata, altri possono essere dolorosamente debilitanti, durare per anni o diventare un problema cronico. Mentre quasi chiunque può provare ansia temporanea prima di una serie di eventi, l'ansia è considerata problematica quando inizia a interferire in un modo o nell'altro con la normale funzione quotidiana, compresi i disturbi del sonno, lo stress sociale o l'auto-cura. L'ansia è legata a un certo numero di aspetti legati allo stile di vita, alla salute e alla nutrizione, ma comprendere i fattori scatenanti e le cause alla radice può portare a un approccio terapeutico più efficace.

 

Il pensiero dell'esistenza di un'interazione tra il sistema immunitario e il sistema nervoso centrale, o CNS, ha stimolato l'attenzione della ricerca sul tema della "psiconeuroimmunologia", portando l'area ad un livello intrigante in cui nuove ipotesi sono sempre più testate. Finora, la presenza di reazioni infiammatorie e gli effetti cruciali della depressione hanno ricevuto maggiore attenzione. Ma considerando un grande impatto socioeconomico dovuto ad un allarmante aumento dei pazienti con disturbo d'ansia, c'è un'urgente necessità di ricerca per una migliore comprensione del ruolo dell'infiammazione nell'ansia e di come questa relazione possa influenzarsi a vicenda. Lo scopo di questo articolo è quello di dimostrare i risultati e discutere le misure di esito di un ampio studio di coorte condotto per determinare la possibile connessione tra i disturbi d'ansia e l'infiammazione del cervello.

 

Disturbi d'ansia e infiammazione in una grande coorte di adulti

 

Astratto

 

Sebbene i disturbi d'ansia, come la depressione, siano sempre più associati al carico metabolico e cardiovascolare, in contrasto con la depressione, il ruolo dell'infiammazione nell'ansia è stato scarsamente esaminato. Questo ampio studio di coorte esamina l'associazione tra disturbi d'ansia e caratteristiche di ansia con diversi marker infiammatori. A tal fine, persone (18-65 anni) con un disturbo d'ansia in corso (N = 1273) o in remissione (N = 459) (disturbo d'ansia generalizzato, fobia sociale, disturbo di panico, agorafobia) secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali I criteri della quarta edizione e i controlli sani (N = 556) sono stati selezionati dallo studio olandese sulla depressione e l'ansia. Inoltre, sono state valutate la gravità, la durata, l'età di insorgenza, il sottotipo di ansia e la depressione co-morbosa. I marker infiammatori includevano la proteina C-reattiva (CRP), l'interleuchina (IL) -6 e il fattore di necrosi tumorale (TNF) - ?. I risultati mostrano che dopo aggiustamento per sociodemografia, stile di vita e malattia, sono stati trovati livelli elevati di PCR negli uomini, ma non nelle donne, con un disturbo d'ansia attuale rispetto ai controlli (1.18 (se = 1.05) contro 0.98 (se = 1.07) mg? l? 1, P = 0.04, d di Cohen = 0.18). Nessuna associazione è stata trovata con IL-6 o TNF- ?. Tra le persone con un disturbo d'ansia attuale, quelle con fobia sociale, in particolare le donne, avevano livelli più bassi di CRP e IL-6, mentre i livelli più alti di CRP sono stati trovati in quelli con un'età più avanzata di insorgenza del disturbo d'ansia. Soprattutto nelle persone con un'età di esordio dopo 50 anni, i livelli di PCR erano aumentati rispetto ai controlli (1.95 (se = 1.18) contro 1.27 (se = 1.05) mg? L? 1, P = 0.01, Cohen d = 0.37). In conclusione, un'infiammazione elevata è presente negli uomini con disturbi d'ansia attuali. La disregolazione immunitaria si trova soprattutto nelle persone con un disturbo d'ansia ad insorgenza tardiva, suggerendo l'esistenza di uno specifico sottotipo di ansia ad insorgenza tardiva con un'eziologia distinta, che potrebbe trarre beneficio da trattamenti alternativi.

 

parole chiave: disturbo d'ansia, caratteristiche di ansia, studio di coorte, infiammazione

 

Introduzione

 

I disturbi d'ansia sono tra i disturbi mentali più diffusi e disabilitanti.1, 2 Prove crescenti collegano l'ansia a fattori di rischio cardiovascolare e malattie come l'aterosclerosi, 3 sindrome metabolica, 4 e malattia coronarica.5, 6 Poiché l'infiammazione sistemica di basso grado è chiaramente coinvolto nell'eziologia di queste condizioni somatiche, 7, 8, 9 è stato ipotizzato che l'infiammazione abbia un ruolo nei disturbi d'ansia e possa costituire il legame tra disturbi d'ansia e carico cardiovascolare.10 I disturbi d'ansia sono anche altamente co-morbosi con la depressione, 11 che è stata ripetutamente associata a disregolazione immunitaria.12, 13 Tuttavia, a differenza della depressione, pochissimi studi hanno indagato la relazione tra disturbi d'ansia e infiammazione. Due studi recenti hanno correlato i sintomi dell'ansia con l'aumento dei livelli di citochine, in particolare la proteina C-reattiva (PCR) .14 Per quanto riguarda i disturbi d'ansia, la ricerca si è concentrata principalmente sul disturbo da stress post-traumatico, in cui sono stati trovati alti livelli di marcatori infiammatori .15, 16 Evidenze scarse da studi clinici relativamente piccoli (n? 17) suggeriscono una maggiore attivazione infiammatoria in pazienti con disturbo di panico100 e disturbo d'ansia generalizzato18, che sembra essere indipendente dalla co-morbilità della depressione.

 

Poiché esiste ancora una ricerca limitata sulla disregolazione immunitaria e sull'ansia, si può solo speculare sui meccanismi che collegano queste due condizioni. È stato dimostrato che lo stress indotto sperimentalmente produce una reazione infiammatoria20, il che ha portato i ricercatori a suggerire che è in particolare l'esperienza di stress acuto, come presente nei disturbi di panico, a causare gli alti livelli di infiammazione nell'ansia.18 Dall'altro mano, lo stress cronico può innescare cambiamenti nell'asse ipotalamo-ipofisario-surrenale (HPA) e nel sistema immunitario, che a loro volta possono innescare depressione e ansia.21 Questi percorsi non sono indipendenti come l'asse HPA e il sistema immunitario lo sono. strettamente legato. Sebbene l'asse HPA in situazioni normali dovrebbe temperare le reazioni infiammatorie, l'iperattività prolungata dell'asse HPA potrebbe provocare risposte antinfiammatorie smorzate ai glucocorticoidi con conseguente aumento dell'infiammazione.22, 23 Allo stesso modo, si può ipotizzare che i cambiamenti immunitari associati a malattie croniche e l'invecchiamento, 24 potrebbe indurre simili effetti di aumento dell'ansia. Sebbene diversi meccanismi possano spiegare un'associazione tra infiammazione e disturbi d'ansia, ci si può aspettare che la disregolazione immunitaria non sia un fenomeno generale nei disturbi d'ansia, ma potrebbe essere limitata a sottogruppi specifici. Se questo sottogruppo di ansia è definito dal tipo di disturbo, dalla gravità o dalla durata del disturbo, dalla comorbilità con la depressione o dalla sua età di insorgenza, deve ancora essere esaminato.

 

Il presente studio indaga l'associazione tra diversi disturbi d'ansia comuni (disturbo d'ansia generalizzato, fobia sociale, disturbo di panico, agorafobia) e infiammazione intensificata (CRP, interleuchina (IL) -6, fattore di necrosi tumorale (TNF) -?) In un ampio campione di persone con disturbi d'ansia attuali e remessi e controlli sani. Inoltre, verrà esaminato se specifiche caratteristiche di ansia (gravità, durata, età di insorgenza, sottotipo, comorbilità depressiva) discriminano ulteriormente quei pazienti ansiosi con infiammazione elevata.

 

Materie e metodi

 

Campione

 

Lo studio olandese sulla depressione e l'ansia (NESDA) comprende 2981 persone con e senza disturbi depressivi e d'ansia, di età compresa tra 18 e 65 anni alla valutazione di base nel 2004-2007. I partecipanti sono stati reclutati dalla comunità (19%), dalla medicina generale (54%) e dall'assistenza sanitaria mentale secondaria (27%) al fine di riflettere l'ampia gamma e la traiettoria evolutiva della psicopatologia. Sono state escluse le persone con una padronanza insufficiente della lingua olandese o una diagnosi clinica primaria di disturbo bipolare, disturbo ossessivo compulsivo, disturbo grave da uso di sostanze, disturbo psicotico o disturbo psichiatrico organico, come riportato da loro stessi o dal loro medico di salute mentale. Una descrizione dettagliata del disegno dello studio NESDA e delle procedure di campionamento può essere trovata altrove.25 Il protocollo di ricerca è stato approvato dal comitato etico delle università partecipanti e dopo la descrizione completa dello studio tutti gli intervistati hanno fornito il consenso informato scritto.

 

Durante l'intervista di riferimento, la presenza di disturbo d'ansia (disturbo d'ansia generalizzato, fobia sociale, disturbo di panico, agorafobia) e disturbo depressivo (disturbo depressivo maggiore, distimia) è stata stabilita utilizzando lo strumento diagnostico per colloqui composito (CIDI) secondo il Manuale diagnostico e statistico di disturbi mentali, criteri di quarta edizione.26 Il CIDI è uno strumento altamente affidabile e valido per la valutazione dei disturbi depressivi e d'ansia27 ed è stato somministrato da personale di ricerca appositamente formato. Inoltre, la gravità dell'ansia è stata misurata in tutti i partecipanti utilizzando il self-report di 21 item item Beck Anxiety Inventory.28 Per le analisi attuali, abbiamo selezionato persone con una corrente (ovvero 6 passati oltre) o rimesse (lifetime, ma non attuale) disturbo d'ansia e controlli sani. I controlli sani non hanno avuto ansia per tutta la vita o disturbo depressivo e un punteggio di Beck Anxiety Inventory inferiore a 10, poiché un punteggio di 10 o superiore indica lieve ansia.29 Alle persone con disturbi d'ansia è stata concessa una depressione co-morbosa. Di queste persone 2342, 54 sono stati esclusi a causa della mancanza di informazioni sui marcatori infiammatori, lasciando un campione di persone 2288 per il presente studio. Le persone con dati mancanti sull'infiammazione erano meno spesso di sesso femminile (55.6 rispetto a 66.9%, P = 0.08), ma non differivano dalle persone incluse in termini di età, anni di istruzione e presenza di disturbo d'ansia.

 

Caratteristiche di ansia

 

Accanto al sottotipo di diagnosi di disturbo d'ansia CIDI (disturbo d'ansia generalizzato, fobia sociale, disturbo di panico, agorafobia), le caratteristiche dell'ansia includevano la gravità dei sintomi dell'ansia misurata dal Beck Anxiety Inventory e la durata dei sintomi dell'ansia, utilizzando la Life Chart Interview (LCI). 30 Il LCI utilizza un metodo del calendario per determinare gli eventi della vita negli ultimi 4 anni per rinfrescare la memoria, dopodiché viene valutata la presenza di sintomi di ansia e di evitamento durante quel periodo. Da questo, è stata calcolata la percentuale di tempo in cui i pazienti hanno riferito sintomi di ansia. L'LCI è stato utilizzato da altri ampi studi di coorte31 e i calendari della cronologia degli eventi come l'LCI sono stati suggeriti come metodo naturale di scelta per la raccolta retrospettiva dei dati.32 Per essere in grado di verificare se l'infiammazione fosse associata in particolare a disturbi d'ansia con un esordio successivo. , come abbiamo scoperto per la depressione, 33 anni di insorgenza dell'ansia derivavano dall'intervista CIDI. Infine, la presenza di un disturbo depressivo co-morboso in corso (disturbo depressivo maggiore, distimia) è stata rilevata dal CIDI per verificare se una possibile associazione infiammazione-ansia fosse indipendente dalla depressione co-morbosa.

 

Marcatori infiammatori

 

I marker di infiammazione sono stati valutati alla misurazione NESDA di base e includevano CRP, IL-6 e TNF- ?. Campioni di sangue a digiuno dei partecipanti NESDA sono stati prelevati al mattino tra le 0800:0900 e le 80:6 e mantenuti congelati a? 5? C. CRP e IL-10 sono stati analizzati presso il Dipartimento di Chimica Clinica del VU University Medical Center. I livelli plasmatici di CRP ad alta sensibilità sono stati misurati in duplicato da un ELISA interno basato su proteine ​​purificate e anticorpi policlonali anti-CRP (Dako, Glostrup, Danimarca). I coefficienti di variazione intra e inter-dosaggio erano rispettivamente del 6% e del 8%. I livelli plasmatici di IL-12 sono stati misurati in duplicato con un ELISA ad alta sensibilità (PeliKine CompactTM ELISA, Sanquin, Amsterdam, Paesi Bassi). I coefficienti di variazione intra e inter-dosaggio erano rispettivamente dell'10% e del 15%. TNF al plasma-? i livelli sono stati analizzati in doppio presso Good Biomarker Science, Leiden, Paesi Bassi, utilizzando un ELISA in fase solida ad alta sensibilità (Quantikine HS Human TNF-? Immunoassay, R&D systems, Minneapolis, MN, USA). I coefficienti di variazione intra e inter-dosaggio erano rispettivamente del XNUMX% e del XNUMX%.

 

covariate

 

Le caratteristiche sociodemografiche includevano sesso, età e anni di istruzione. Poiché le caratteristiche dello stile di vita possono essere associate sia all'ansia che all'infiammazione, allo stato di fumo (mai, precedente, attuale), all'assunzione di alcol (<1, 1 14 (donne) / 1 21 (uomini),> 14 (donne) /> 21 (uomini) bevande a settimana), attività fisica (misurata con l'International Physical Activity Questionnaire34 in minuti MET (rapporto tra dispendio energetico durante l'attività rispetto ai tempi di riposo e numero di minuti di esecuzione dell'attività) a settimana) e indice di massa corporea (peso in chilogrammi diviso l'altezza in metri quadrati). Inoltre, sono state prese in considerazione diverse covariate correlate alla malattia, inclusa la presenza di malattia cardiovascolare (valutata mediante auto-relazione supportata dall'uso appropriato di farmaci (vedere Vogelzangs et al.6 per una descrizione dettagliata)), la presenza di diabete (glicemia a digiuno livello? 7.0? mmol? l? 1 o uso di farmaci antidiabetici (codice ATC A10)) e il numero di altre malattie croniche auto-segnalate per le quali le persone hanno ricevuto cure (incluse malattie polmonari, artrosi o malattie reumatiche, cancro, ulcera , problemi intestinali, malattie del fegato, epilessia e malattie della tiroide). L'uso del farmaco è stato valutato sulla base dell'ispezione del contenitore del farmaco di tutti i farmaci utilizzati nell'ultimo mese e classificato secondo la classificazione chimica terapeutica anatomica dell'Organizzazione mondiale della sanità.35 Uso di statine (C10AA, C10B) e uso di farmaci antinfiammatori sistemici (M01A, M01B , A07EB, A07EC) sono stati valutati. I farmaci antidepressivi includevano l'uso regolare (> 50% delle volte) di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI; N06AB), inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI; N06AX16, N06AX21), antidepressivi triciclici (TCA; N06AA) e antidepressivi tetraciclici (antidepressivi teetraciclici) N06AX03, N06AX05, N06AX11).

 

Analisi statistiche

 

Le caratteristiche di base sono state confrontate tra uomini e donne utilizzando il test? 2 per variabili dicotomiche e categoriali, il test t di campioni indipendenti per le variabili continue e il test U di Mann Whitney per i marcatori infiammatori. Per analisi successive, CRP, IL-6 e TNF-? sono stati trasformati in modo da normalizzare le distribuzioni, ma i valori trasformati a ritroso sono presentati per migliorare l'interpretazione. Le associazioni tra disturbi d'ansia e marker infiammatori sono state esaminate utilizzando analisi di (co) varianza e sono presentate le medie (aggiustate) tra i gruppi di ansia (no, remesso, attuale). Per prendere in considerazione gli effetti di potenziali fattori di confusione, sono stati testati tre diversi modelli: non aggiustato, aggiustato per sociodemografici (sesso, età, istruzione) e inoltre aggiustato per stile di vita e malattia (abitudine al fumo, assunzione di alcol, attività fisica, indice di massa corporea, malattie cardiovascolari, diabete, numero di altre malattie croniche, statine, farmaci antinfiammatori). Poiché è stato segnalato che la depressione influisce in modo differenziato sull'infiammazione negli uomini e nelle donne 33, è plausibile un'interazione sessuale per i disturbi d'ansia. Pertanto, abbiamo testato le interazioni sessuali includendo un termine di interazione stato disturbo d'ansia sessuale. Quando presenti, le analisi sono state ripetute stratificate per sesso.

 

Per verificare se specifiche caratteristiche di ansia fossero correlate a livelli elevati di infiammazione, abbiamo eseguito analisi di regressione lineare con marcatori infiammatori come risultato per ogni caratteristica di ansia (gravità, durata, età di insorgenza, sottotipo, comorbidità da depressione) nel campione di persone con un disturbo d'ansia attuale.

 

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Insight di Dr. Alex Jimenez

L'ansia è un termine comune che è spesso usato per riferirsi allo stress situazionale o per descrivere la tensione momentanea, tuttavia, per le persone che vivono con un disturbo d'ansia, i sintomi associati a questo problema di salute mentale possono essere debilitanti. L'ansia può essere causata da un'ampia varietà di fattori, tra cui depressione e dolore cronico, tuttavia studi di ricerca hanno iniziato a ipotizzare che un altro fattore comune possa essere la vera fonte del perché alcune persone sviluppino ansia mentre altre no: infiammazione. La connessione tra ansia e infiammazione, così come depressione e infiammazione, sta diventando sempre più comprensibile. L'ansia non è probabilmente causata dall'infiammazione da sola, ma, misurando i livelli infiammatori nel corpo potrebbe aiutare a determinare il miglior approccio di trattamento per una varietà di disturbi d'ansia e per problemi di salute di base più comunemente associati a infiammazione, come il dolore cronico.

 

risultati

 

L'età media del campione in studio era di 41.8 (sd = 13.1) anni e il 66.9% erano donne. Le caratteristiche di base del campione totale e per uomini e donne separatamente sono mostrate nella Tabella 1. Le donne erano più giovani, più spesso non bevevano, avevano un indice di massa corporea più basso, malattie cardiovascolari o diabete meno frequenti e statine meno usate rispetto agli uomini. Inoltre, le donne avevano livelli più elevati di PCR rispetto agli uomini. Tutte le covariate erano associate ad almeno uno dei marker di infiammazione, che è stato presentato altrove.33 Le correlazioni di Pearson tra i marker infiammatori erano modeste (CRP IL-6: r = 0.31; CRP TNF- ?: r = 0.13; IL- 6 TNF- ?: r = 0.12; tutti P <0.001).

 

Tabella 1 Caratteristiche di base

 

La tabella 2 mostra i livelli medi di infiammazione (aggiustati) nei gruppi di ansia (controlli, remesso, corrente) in base all'analisi della (co) varianza. Nel campione totale, livelli di PCR più elevati sono stati trovati in persone con un disturbo d'ansia attuale rispetto ai controlli in analisi non aggiustate (1.36 (se = 1.04) contro 1.11 (se = 1.05) mg? L? 1, P = 0.001), ma dopo aggiustamento, non c'erano associazioni tra disturbi d'ansia e nessuno dei marker di infiammazione. Tuttavia, è stata trovata una significativa interazione tra disturbo d'ansia sessuale e disturbo d'ansia per PCR (remesso: P = 0.57; corrente: P = 0.002). Le analisi stratificate per la CRP hanno mostrato che anche dopo un completo adattamento per lo stile di vita e la malattia, gli uomini con disturbi d'ansia attuali avevano livelli più elevati di PCR rispetto ai controlli (1.18 (se = 1.05) contro 0.98 (se = 1.07) mg? L? 1, P = 0.04, d di Cohen = 0.18). Nelle donne, i disturbi d'ansia non erano significativamente associati alla PCR. Non sono state trovate interazioni sessuali per IL-6 (rimessa: P = 0.47; corrente: P = 0.40) o TNF-? (rimesso: P = 0.92; corrente: P = 0.87). Poiché in precedenza abbiamo riportato associazioni tra livelli infiammatori e uso di antidepressivi in ​​soggetti attualmente depressi33, abbiamo verificato l'influenza dell'uso di antidepressivi sui nostri risultati attuali. Livelli più elevati di PCR sono stati trovati negli utenti di TCA / TeCA nel nostro campione attuale di persone con disturbi d'ansia attuali (N = 1273; P = 0.001). Per esaminare se il riscontro di una PCR elevata negli uomini attualmente ansiosi fosse indipendente dall'uso di TCA / TeCA, abbiamo escluso tutti gli uomini che usavano TCA / TeCA (N = 36). I risultati sono rimasti simili, sebbene non più significativi (uomini con disturbi d'ansia attuali rispetto ai controlli: 1.13 (se = 1.05) contro 0.97 (se = 1.07) mg? L? 1, P = 0.08, Cohen's d = 0.15). Inoltre, per ridurre i possibili effetti confondenti della malattia acuta sui livelli infiammatori al momento del prelievo di sangue, sono state escluse tutte le persone che hanno riferito di aver avuto raffreddore o febbre nella settimana prima del prelievo di sangue (N = 645), ma i risultati sono rimasti uguali. (uomini con disturbi d'ansia attuali rispetto ai controlli: 1.09 (se = 1.06) contro 0.91 (se = 1.07) mg? l? 1, P = 0.06, Cohen d = 0.19).

 

Tabella 2 Livelli medi del marker regolati

 

Per indagare se le caratteristiche specifiche dell'ansia (gravità, durata, età di insorgenza, sottotipo, comorbilità della depressione) fossero associate all'infiammazione, sono state eseguite analisi di regressione lineare all'interno del sottogruppo di persone con disturbi d'ansia attuali (N = 1273; Tabella 3). La gravità e la durata dell'ansia non erano correlate all'infiammazione. La tarda età di insorgenza del disturbo d'ansia era associata a livelli elevati di PCR (? = 0.053, P = 0.05), anche dopo aggiustamenti aggiuntivi per l'uso di TCA / TeCA (? = 0.053, P = 0.05). Le persone con fobia sociale avevano livelli più bassi di PCR (? =? 0.053, P = 0.04) e IL-6 (? =? 0.052, P = 0.05) rispetto alle persone con altri tipi di disturbi d'ansia. L'associazione tra fobia sociale e IL-6 sembrava essere specifica per le donne (? =? 0.089, P = 0.007), ma non per gli uomini (? = 0.025, P = 0.61; P interazione sessuale = 0.05). Il disturbo depressivo co-morboso non ha ulteriormente differenziato le persone ansiose con infiammazione elevata.

 

Tabella 3 Associazione delle caratteristiche

 

Per illustrare ulteriormente i risultati relativi all'età di insorgenza, abbiamo costruito cinque gruppi di insorgenza del disturbo d'ansia per età (<20, 20-30, 30-40, 40-50,? 50). La Figura 1 presenta le medie corrette dei livelli di PCR trasformati all'indietro tra i controlli e l'età dei gruppi di esordio in base all'analisi della covarianza. I livelli di PCR erano aumentati solo nelle persone con un'età di insorgenza dopo 50 anni (1.95 (se = 1.18) contro 1.27 (se = 1.05) mg? L? 1 nei controlli, P = 0.01, Cohen d = 0.37). Per confronto, i livelli medi aggiustati di PCR per le persone con malattie cardiovascolari erano 1.62 (se = 1.11), a dimostrazione della rilevanza clinica di questo risultato. Escludendo le persone che hanno riferito di aver avuto raffreddore o febbre nella settimana prima del prelievo di sangue (N = 513), hanno prodotto risultati simili (età di insorgenza dopo 50 anni rispetto ai controlli: 1.73 (se = 1.20) contro 1.18 (se = 1.05) mg? L ? 1, P = 0.04, d di Cohen = 0.35). I risultati erano simili anche quando l'analisi della Figura 1 era limitata al campione di persone di età pari o superiore a 50 anni (N = 589; età di esordio dopo 50 anni rispetto ai controlli: 2.05 (se = 1.16) contro 1.35 (se = 1.08) mg ? l? 1, P = 0.01, Cohen's d = 0.40), sottolineando che una PCR più alta in quelli con un'età di esordio di 50 anni o superiore non era dovuta all'età stessa in queste persone. Infine, in un'analisi post-hoc, abbiamo confrontato direttamente i livelli di PCR tra persone con un disturbo d'ansia a insorgenza tardiva rispetto a quello precoce con un cutoff di 50 anni, e abbiamo trovato livelli di PCR significativamente più alti nel gruppo con insorgenza tardiva (1.91 (se = 1.19) contro 1.35 (se = 1.03) mg? l? 1, P = 0.05, d di Cohen = 0.30).

 

Figura Livelli CRP medi aggiustati 1

 

Discussione

 

Lo studio attuale è uno dei primi e più grandi finora ad esaminare l'associazione tra disturbi d'ansia e infiammazione. I risultati mostrano che gli uomini con un disturbo d'ansia in atto hanno in qualche modo aumentato i livelli di CRP, anche dopo aver preso in considerazione un ampio insieme di fattori di stile di vita e di malattia. Livelli elevati di CRP sono stati riscontrati in particolare in quelle persone con un insorgenza tardiva del disturbo d'ansia.

 

I nostri risultati sono in linea con i pochi studi precedenti che esaminano la relazione tra sintomi di ansia o disturbi con infiammazione. Le prove disponibili fino ad ora erano limitate alla valutazione dei sintomi di ansia nella popolazione generale, 14, 15 limitati a disturbi d'ansia specifici in piccoli campioni clinici16, 17, 18 o in una popolazione di malattie cardiache.19 Il nostro studio si aggiunge alla letteratura dimostrando che una PCR elevata livelli possono essere trovati tra diversi disturbi d'ansia comuni in una coorte relativamente ampia di persone ansiose e controlli, in particolare in quelli con un esordio successivo del disturbo d'ansia. I livelli di PCR erano particolarmente elevati tra gli uomini con disturbi d'ansia, il che è in linea con lo studio su larga scala di Liukkonen et al., 15 che ha mostrato un'associazione tra sintomi di ansia e PCR solo negli uomini. Al contrario, Pitsavos et al.14 hanno trovato associazioni tra un punteggio dei sintomi di ansia e livelli di PCR sia negli uomini che nelle donne. Persone incluse nello studio di Pitsavos et al. erano molto più vecchi (18-89 anni; età media 45 anni) rispetto a quelli dello studio di Liukkonen et al. (tutti i 31 anni) e leggermente più vecchi di quelli del presente studio (18-65 anni; età media 42 anni). Forse le differenze di sesso diventano meno chiare con l'aumentare dell'età, a causa dei cambiamenti ormonali durante la vita delle donne, che influenzano i livelli di infiammazione.36 Ciò potrebbe essere in linea con la nostra scoperta che i livelli di PCR erano elevati sia negli uomini che nelle donne con un esordio tardivo. dei disturbi d'ansia.

 

Le nostre scoperte riguardo ai disturbi d'ansia sono anche molto paragonabili alle nostre precedenti scoperte riguardanti i disturbi depressivi e l'infiammazione.33 In questo studio, abbiamo riscontrato un'infiammazione elevata, in particolare CRP, negli uomini depressi, specialmente tra quelli con un insorgenza di depressione successiva. Le dimensioni dell'effetto per la CRP negli uomini con un disturbo attuale sono paragonabili anche per i disturbi di ansia (Cohen's d = 0.18) e depressivi (Cohen's d = 0.21). Una tendenza per associazione con IL-6, che è stata trovata per gli attuali disturbi depressivi negli uomini, non è stata trovata per gli attuali disturbi d'ansia. Da notare che nelle persone con un disturbo d'ansia, un disturbo depressivo concomitante non era associato a livelli più alti di infiammazione, suggerendo che gli effetti trovati per i disturbi d'ansia sono indipendenti dalla depressione.

 

In linea con i nostri risultati precedenti per gli attuali disturbi depressivi, 33 livelli di PCR erano particolarmente elevati tra le persone con una successiva insorgenza di disturbi d'ansia. Al contrario, le caratteristiche che sono più spesso associate a un'età precoce di esordio, come una maggiore gravità e una maggiore durata, non sono state associate a un aumento dell'infiammazione. Inoltre, nel nostro campione, le donne avevano un'età più precoce di insorgenza del disturbo d'ansia rispetto agli uomini, forse contribuendo alla mancanza di un'associazione generale tra disturbi d'ansia e infiammazione nelle donne. Inoltre, abbiamo scoperto che i livelli di PCR erano più bassi tra le persone con fobia sociale rispetto ad altri disturbi d'ansia, in particolare nelle donne. È stato riportato che la fobia sociale ha un'età di esordio molto più precoce rispetto al disturbo d'ansia generalizzato o al disturbo di panico, 37 che è stato confermato nel nostro campione (16.6 contro 25.9 anni, P <0.001). A nostra conoscenza, nessun altro studio ha ancora esaminato l'associazione tra fobia sociale e infiammazione. Nel nostro studio, solo nove persone con fobia sociale hanno manifestato un disturbo a 50 anni o dopo. Pertanto, bassi livelli di infiammazione nelle persone con fobia sociale non possono spiegare i nostri risultati per livelli elevati di PCR in persone con un'età di insorgenza del disturbo d'ansia dopo 50 anni. Un recente studio di Copeland et al.38 ha mostrato che, dopo aver preso in considerazione i comportamenti legati alla salute, il disturbo d'ansia generalizzato non era associato a livelli elevati di PCR tra bambini e adolescenti. Questi risultati contrastano l'idea che l'associazione infiammazione-ansia sia semplicemente il risultato di uno stress acuto sperimentato nei disturbi d'ansia. Sebbene non possiamo fare inferenze sull'eziologia sulla base delle nostre analisi trasversali, i nostri risultati attuali sono in linea con le prove crescenti che suggeriscono un'eziologia distinta che coinvolge fattori vascolari / metabolici / infiammatori nella depressione o nei disturbi d'ansia con un esordio più tardi nella vita.39, 40, 41, 42 È possibile che l'accumulo di stress psicologico e fisico nel corso della vita possa indurre cambiamenti immunologici24 che alla fine si traducono in depressione e ansia.

 

Nel nostro precedente rapporto, 33 avevamo riscontrato differenze nei livelli di infiammazione tra le diverse classi di uso di farmaci antidepressivi, che è stato confermato per una maggiore CRP negli utilizzatori di TCA / TeCA nel nostro attuale campione di persone con disturbi d'ansia attuali. Escludendo le persone che usano TCA o TeCA, il risultato è stato un effetto leggermente più debole per l'associazione tra disturbo d'ansia attuale e CRP negli uomini. Ciò potrebbe suggerire che i livelli elevati di CRP negli uomini con disturbi d'ansia attuali sono dovuti in parte all'uso di TCA / TeCA. D'altro canto, le persone che usano TCA / TeCA potrebbero rappresentare i casi più gravi di disturbi d'ansia, nel qual caso l'esclusione di queste persone porta a una sottostima dell'associazione. L'aggiustamento per l'uso di TCA / TeCA non ha avuto alcun effetto sulle nostre scoperte per l'esordio dell'età dell'ansia, suggerendo che i disturbi d'ansia a insorgenza tardiva sono indipendentemente associati a livelli più elevati di CRP.

 

Quali sono le implicazioni cliniche delle nostre scoperte? In primo luogo, la nostra scoperta di un aumento dei livelli di CRP in particolare in quelli con un insorgenza tardiva del disturbo d'ansia potrebbe implicare l'esistenza di uno specifico sottotipo di ansia a insorgenza tardiva con un'eziologia distinta. Come abbiamo trovato risultati simili per la depressione33 e poiché la depressione e l'ansia sono disturbi altamente co-morbosi, 11 potrebbe suggerire che la depressione e l'ansia con un esordio tardivo condividono un'eziologia simile e rappresentano un particolare gruppo di disturbi, che potrebbe essere più distinto dal altri disturbi depressivi o d'ansia, che si presentano prima nella vita. Poiché possiamo solo speculare sull'eziologia basata sulla nostra ricerca trasversale, è necessaria una ricerca longitudinale per convalidare l'esistenza di un sottotipo tardivo etiologicamente distinto. In secondo luogo, se confermata, un'eziologia distinta per i disordini a insorgenza tardiva implica strategie di trattamento diverse per questo sottogruppo. Forse i farmaci antinfiammatori o gli interventi sullo stile di vita, come l'esercizio fisico, per i quali esiste (alcuni) evidenza che normalizzano la disregolazione immunitaria e metabolica, 43 e migliorano i sintomi depressivi in ​​una certa misura, 44, 45 potrebbero essere utili nelle persone con insorgenza tardiva disturbi d'ansia pure.

 

Il nostro studio ha alcuni punti di forza importanti come una grande dimensione del campione, la valutazione di più marcatori infiammatori, diagnosi cliniche di diversi disturbi d'ansia, un adeguato adeguamento per i potenziali fattori confondenti e la capacità di esaminare il ruolo delle caratteristiche di ansia. Tuttavia, alcune limitazioni devono essere riconosciute. Dato che i nostri dati sono trasversali, non possiamo fare alcuna inferenza sulla direzione dell'associazione. Inoltre, anche se ci siamo adattati a un ampio insieme di possibili fattori confondenti, comportamenti di stile di vita non misurati o fattori di salute possono essere il collegamento esplicativo tra infiammazione e disturbi d'ansia. Ad esempio, la malattia cardiovascolare subclinica potrebbe precedere sia l'infiammazione che l'ansia. D'altra parte, la malattia subclinica può essere una via di come l'infiammazione porta all'ansia in età avanzata. Sono necessari studi longitudinali per indagare se la disregolazione immunitaria è un precursore o il risultato di ansia, o se questa relazione è bidirezionale. Inoltre, come la maggior parte degli altri studi, abbiamo valutato i livelli circolanti di marcatori infiammatori, che mostrano un alto grado di variazione intraindividuale che potrebbe spiegare le associazioni complessive piuttosto modeste tra i disturbi d'ansia e l'infiammazione nel nostro studio.

 

In conclusione, i nostri risultati mostrano che l'infiammazione sistemica di basso grado è presente negli uomini con disturbi d'ansia. L'infiammazione elevata si trova in particolare negli uomini e nelle donne con l'insorgenza di disturbi d'ansia in età avanzata. Sono necessari studi longitudinali per confermare l'infiammazione come fattore eziologico nei disturbi d'ansia con esordio tardivo, seguiti da studi di intervento che studiano nuove strategie di trattamento (ad esempio farmaci antinfiammatori, interventi sullo stile di vita) per questo sottogruppo di persone con insorgenza tardiva ansia.

 

Ringraziamenti

 

L'infrastruttura per lo studio NESDA (http://www.nesda.nl) è finanziata attraverso il programma Geestkracht dell'Organizzazione dei Paesi Bassi per la ricerca e lo sviluppo della salute (Zon-Mw, numero di concessione 10-000-1002) ed è sostenuta dalla partecipazione università e organizzazioni per la cura della salute mentale (VU University Medical Center, GGZ inGeest, Arkin, Leiden University Medical Center, GGZ Rivierduinen, Centro medico universitario Groningen, Lentis, GGZ Friesland, GGZ Drenthe, Istituto per la qualità dell'assistenza sanitaria (IQ Healthcare), Istituto olandese per la ricerca sui servizi sanitari (NIVEL) e l'Istituto olandese di salute mentale e dipendenza (Trimbos)). NV è stata supportata da una borsa di studio dell'EMGO Institute for Health and Care Research e BP attraverso una borsa di studio VICI (concessione NWO g1811602). L'analisi dei marcatori infiammatori è stata supportata dal Neuroscience Campus Amsterdam.

 

Note

 

Gli autori dichiarano assenza di conflitto di interesse.

 

Supporto del sistema endocannabinoide | Chiropratico di El Paso, TX

 

Oltre il CBD: supporto dell'intero sistema endocannabinoide

 

Ogni giorno, sempre più consumatori attenti alla salute stanno iniziando a nutrire un grande interesse per gli integratori alimentari che incoraggiano il corretto funzionamento del sistema endocannabinoide o ECS. Sebbene si ritenesse che la marijuana e le sostanze derivate o correlate alla marijuana siano le uniche opzioni per ottenere questo effetto, l'attenzione nel mercato dei consumatori si è spostata in gran parte su una singola sostanza chimica: il cannabidiolo.

 

Cos'è il CBD?

 

Il cannabidiolo, comunemente noto come CBD, è una sostanza chimica presente nella marijuana e nella canapa che interagisce con l'ECS. Il CBD è solo uno di un ampio gruppo di sostanze chimiche conosciute come fitocannabinoidi. Il cannabidiolo si è trasformato in un fitocannabinoide ben noto perché è stato studiato per trasformarsi in un nuovo farmaco e anche i benefici dimostrati dal CBD hanno creato molta attenzione in questo composto.

 

Cosa può fare CBD?

 

Sebbene il CBD svolga molteplici azioni all'interno del corpo umano, la sua funzione più nota nell'ECS, o sistema endocannabinoide, è potenzialmente in grado di inibire l'attività dell'enzima chiamato idrossido di acido grasso idrolasi o FAAH. FAAH scompone l'anandamide, tra i cannabinoidi endogeni del corpo, che è noto per legarsi al recettore CB1 di ECS. Il recettore CB1 dell'ECS, che si trova principalmente nel cervello, è esattamente lo stesso recettore a cui si lega il THC o il tetraidrocannabinolo. In altre parole, l'anandamide, spesso chiamata "la molecola della beatitudine", è il THC naturale del corpo umano.

 

Significativamente, tuttavia, mentre il THC potrebbe avere effetti negativi, come innescare sentimenti di ansia, lievi allucinazioni, vertigini, battito cardiaco accelerato, tempi di reazione rallentati e voglie di cibo, l'anandamide prodotto naturalmente dal corpo sembra esercitare effetti positivi sull'umore, memoria, funzione cerebrale e dolore. Poiché l'anandamide viene normalmente decomposto rapidamente dal FAAH e poiché il CBD modula il FAAH, l'importanza primaria del cannabidiolo è nel modo in cui può mantenere i livelli di anandamide, migliorando così l'impatto benefico dell'anandamide nell'ECS. La CBD si lega anche direttamente ai recettori CB1 e CB2 e ha una selezione di attività al di fuori dell'ECS che può comportare i suoi numerosi benefici per la salute.

 

Il CBD è una droga secondo la FDA

 

Poiché il CBD è relativamente sicuro, manca degli effetti collaterali indesiderati del THC e può essere facilmente derivato dalla canapa anziché dalla marijuana, l'industria dei prodotti naturali è stata inondata di prodotti etichettati come CBD. Tuttavia, prima di questo fenomeno recente, un'azienda farmaceutica britannica ha iniziato a studiare i meriti del CBD come alternativa ai farmaci e / o ai farmaci utilizzati per trattare l'epilessia infantile resistente.

 

Questa azienda, GW Pharmaceuticals (dba Greenwich Biosciences) ha iniziato le operazioni pre-cliniche sul CBD nel 2007 e contiene un nuovo farmaco sperimentale chiamato Epidiolex negli studi clinici in fase avanzata.

 

In più lettere di avvertimento in 2017 inviate ad un certo numero di aziende, la FDA ha osservato, "Se un articolo, come il CBD, è stato approvato per l'indagine come nuovo farmaco e / o farmaco per il quale sono state avviate indagini cliniche sostanziali e per le quali l'esistenza di tali indagini è stata resa pubblica, quindi i prodotti contenenti quella sostanza chimica sono al di fuori della definizione di un integratore alimentare "Poiché il lavoro investigativo completato sulla CBD come farmaco precede la promozione della CBD come integratore alimentare, prodotti contenenti CBD purificata o arricchiti con CBD sono considerati dalla FDA farmaci e non integratori alimentari.

 

Perché supportare l'intero ECS?

 

L'ECS non è solo un sistema corporeo che completa una singola funzione, in realtà è lontano da esso. I recettori ECS sono ampiamente dispersi in tutto il corpo. Il CBD è una molecola isolata che agisce principalmente su un singolo componente dell'ECS; cioè, inibisce l'enzima degradante FAAH, permettendo così all'anandamide naturalmente prodotto dal sistema endocannabinoide di possedere un'azione più elevata. Ma per quanto riguarda il resto dell'ECS?

 

L'ECS ha almeno due recettori principali, i recettori CB1 e CB2. E insieme all'andamide, l'uomo produce anche un endocannabinoide chiamato 2-archidonoil glicerolo, o 2-AG, che può essere degradato dall'enzima monoacilglicerolo lipasi o MAGL. Se la nostra intenzione è quella di supportare e nutrire l'intera ECS, allora concentrarsi su una singola molecola come il CBD che funziona solo su una porzione di ECS potrebbe non essere l'approccio migliore.

 

La canapa include cumuli di molecole attive, compresa una gamma di fitocannabinoidi. Alcuni come cannabigerolo o CBG si legano debolmente ai recettori CB1 e CB2. Sia il CBG che il cannabichromene, o CBC, possono anche aiutare a mantenere sani livelli di anandamide. Il fitocannabinoide beta-cariofillene, o BCP, che si trova in piante come pepe nero e chiodi di garofano, si lega al recettore CB2, che supporta le azioni di 2AG. Altri composti vegetali naturali, in particolare terpenoidi specifici, hanno funzioni complementari a quelle dei fitocannabinoidi.

 

L'impatto "Entourage"

 

Sebbene la CBD isolata abbia un ruolo nella salute e nel benessere generale, il cannabidiolo non è affatto vicino all'intero processo per incoraggiare l'ECS. Usando un'intera infusione di canapa combinata con luppolo, pepe, chiodi di garofano e rosmarino che includono composti complementari presenti in natura, l'olio di canapa nutre l'intero ECS, dando un approccio olistico a un sistema che è spesso trascurato e fuori equilibrio nel mondo stressante di oggi.

 

L'olio di canapa nutre l'intero ECS, dando un approccio olistico a un sistema che viene frequentemente ignorato e fuori dall'equilibrio nel mondo stressante di oggi. Gli scienziati che ricercano l'ECS si riferiscono all'approccio come all'effetto "entourage" e diversi ricercatori importanti ritengono che questo approccio sia estremamente efficace nel mantenere la salute e il tono del prezioso sistema endocannabinoide e nel controllare i sintomi di infiammazione e ansia nel corpo umano.

 

In conclusione, l'ansia è uno dei disturbi di salute mentale più comuni negli Stati Uniti. Questo problema di salute debilitante può essere causato da una varietà di fattori, tuttavia, molti studi di ricerca hanno iniziato a dimostrare una connessione tra disturbi d'ansia e infiammazione cerebrale. Secondo l'articolo sopra, è stato dimostrato che lo stress produce una reazione infiammatoria, il che ha portato i ricercatori a suggerire che l'ansia potrebbe causare alti livelli di infiammazione. Le misure dei risultati dello studio di coorte hanno rilevato che l'infiammazione di basso grado è presente negli individui con disturbi d'ansia. Sono ancora necessari ulteriori studi di ricerca per confermare la connessione tra ansia e infiammazione. Inoltre, supportare la funzione del sistema endocannabinoide, o ECS, con l'uso di CBD o cannabidiolo, ha molti benefici per la salute, incluso l'aiuto con infiammazione e ansia. Informazioni fornite dal National Center for Biotechnology Information (NCBI L'ambito delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni della colonna vertebrale. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattarci a 915-850-0900 .

 

A cura di Dr. Alex Jimenez

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Mal di schiena è una delle cause prevalenti di disabilità e giornate perse al lavoro in tutto il mondo. Di fatto, il dolore alla schiena è stato attribuito come la seconda ragione più comune per le visite di un medico, superata solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione sperimenterà qualche tipo di dolore alla schiena almeno una volta nel corso della vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

 

 

 

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Rapid Pain Relief per ernia del disco a El Paso, TX

Rapid Pain Relief per ernia del disco a El Paso, TX

Le ernie discali sono una condizione debilitante caratterizzata da dolore, intorpidimento e debolezza in uno o più arti. Mentre alcune persone potrebbero non provare alcun dolore, quelle che lo fanno potrebbero spesso desiderare un rapido sollievo dal dolore per evitare lunghi periodi di congedo per malattia dal loro lavoro. Molti professionisti sanitari raccomandano un intervento chirurgico per i pazienti con sintomi di ernia del disco persistenti e / o in peggioramento, ma altre opzioni di trattamento non operative possono aiutare a trattare le ernie del disco. Lo scopo del seguente articolo è dimostrare come un modello di trattamento fisioterapico strutturato possa fornire un rapido sollievo ai pazienti che si qualificano per la chirurgia del disco lombare.

 

Un modello di trattamento di fisioterapia strutturata può fornire sollievo rapido ai pazienti che si qualificano per la chirurgia del disco lombare: uno studio prospettico di coorte

 

Astratto

 

  • Obbiettivo: Valutare un modello di trattamento fisioterapico strutturato in pazienti che si qualificano per la chirurgia del disco lombare.
  • Design: Uno studio prospettico di coorte.
  • pazienti: Quarantuno pazienti con ernia del disco lombare, diagnosticata da valutazioni cliniche e imaging a risonanza magnetica.
  • Metodi: I pazienti hanno seguito un modello di trattamento fisioterapico strutturato, tra cui diagnosi e terapia meccanica (MDT), insieme a un allenamento di stabilizzazione del tronco calibrato. Le misurazioni degli esiti dello studio sono state l'Oswestry Disability Index, una scala analogica visiva per dolore alle gambe e alla schiena, la Scala di Tampa per la kinesiofobia, la Qualità della vita europea nei questionari sulle dimensioni 5, la scala di auto-valutazione della scala Zung, la scala di auto-efficacia stato e soddisfazione del paziente per il trattamento. I questionari sono stati distribuiti prima del trattamento e ai follow-up di mese 3-, 12- e 24.
  • risultati: I pazienti erano già migliorati significativamente (p <0.001) 3 mesi dopo il modello di trattamento fisioterapico strutturato in tutte le valutazioni: disabilità, dolore alle gambe e alla schiena, cinesofobia, qualità della vita correlata alla salute, depressione e autoefficacia. Il miglioramento potrebbe ancora essere visto al follow-up di 2 anni.
  • Conclusione: Questo studio raccomanda l'adozione del modello di trattamento fisioterapico strutturato prima di considerare la chirurgia per i pazienti con sintomi come dolore e disabilità dovuti a ernia del disco lombare.
  • parole chiave: spostamento del disco intervertebrale; riabilitazione; modalità di terapia fisica.

 

Introduzione

 

I sintomi dell'ernia del disco lombare sono relativamente comuni nella popolazione generale, sebbene i tassi di prevalenza variano ampiamente tra i diversi studi (1). Anche la gravità dei sintomi varia e, in molti pazienti, il dolore e la perdita di funzionalità possono portare a disabilità e lunghi periodi di congedo per malattia (2). La risoluzione spontanea dei sintomi dopo un'ernia del disco lombare è considerata comune, il che rende difficile valutare gli effetti del trattamento. Inoltre, negli studi che valutano la guarigione spontanea, sono spesso inclusi diversi trattamenti fisioterapici, insieme ai farmaci antidolorifici (3 5), il che rende difficile determinare l'entità della guarigione naturale. D'altra parte, nei pazienti con sciatica, ma senza ernia del disco confermata alla risonanza magnetica (MRI), circa un terzo dei soggetti guarisce 2 settimane dopo l'inizio della sciatica e circa tre quarti guarisce dopo 3 mesi (6).

 

Contrariamente alla valutazione della guarigione spontanea, la chirurgia per l'ernia del disco lombare è stata studiata in numerosi studi. La chirurgia è stata confrontata con una varietà di trattamenti, come educazione, chiropratica, fisioterapia non specificata, agopuntura, iniezioni e farmaci (7-10). I trattamenti non chirurgici, tuttavia, sono stati descritti solo in termini vaghi e sono state utilizzate variazioni nei trattamenti. Studi precedenti hanno riportato esiti favorevoli a breve termine (dopo 1 anno) per la chirurgia, ma non sono state dimostrate differenze importanti tra trattamenti chirurgici e altri trattamenti a lungo termine (oltre 2 anni) (7, 10, 11). Le conclusioni che si traggono dal confronto tra interventi chirurgici e trattamenti non chirurgici non sistematici possono quindi essere fuorvianti. Ciò è stato confermato in una revisione sistematica, che ha concluso che ci sono prove contrastanti sul fatto che la chirurgia sia più vantaggiosa dell'assistenza non chirurgica per il follow-up sia a breve che a lungo termine (12).

 

La kinesiofobia è stata valutata nei pazienti dopo l'intervento chirurgico del disco lombare e quasi il 50% dei pazienti è stato classificato come kinesiofobico (13). A nostra conoscenza, la kinesiofobia non è stata valutata in pazienti con ernia del disco lombare trattati con un trattamento fisioterapico strutturato.

 

Esistono molti metodi diversi di trattamento non chirurgico per i pazienti con dolore lombare e sciatica. Un metodo di gestione comune è la diagnosi e la terapia meccanica (MDT), noto anche come metodo McKenzie, che mira a eliminare o ridurre al minimo il dolore (14). Una revisione sistematica del 2004 dell'efficacia della MDT ha mostrato che i pazienti con lombalgia trattati con MDT hanno riportato una maggiore e più rapida riduzione del dolore e della disabilità rispetto ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), opuscoli educativi, dorso massaggi e consigli per la cura della schiena, allenamento della forza, mobilizzazione della colonna vertebrale ed esercizi generali (15). In uno studio controllato randomizzato con un follow-up di 1 anno dal 2008, Paatelma e colleghi (16) hanno scoperto che il metodo McKenzie era solo marginalmente più efficace rispetto al solo dare consigli ai pazienti con lombalgia. Per i pazienti con lombalgia, sciatica e ernia del disco lombare verificata, è stato tuttavia dimostrato che un gruppo selezionato di pazienti che hanno risposto alla MDT dopo 5 giorni di trattamento ha riferito di essere soddisfatto anche dopo 55 settimane (17) . I pazienti hanno iniziato il trattamento a soli 12 giorni dall'insorgenza dei sintomi e non si possono quindi escludere gli effetti della guarigione spontanea. Nel loro insieme, gli effetti del trattamento della MDT per i pazienti con un'ernia del disco lombare verificata sembrano richiedere un'ulteriore valutazione.

 

Gli esercizi di stabilizzazione del tronco, che mirano a ripristinare il controllo della muscolatura profonda del tronco, sono stati utilizzati per la prevenzione e la riabilitazione della lombalgia (18). Uno studio controllato randomizzato ha rivelato una riduzione della ricorrenza di episodi di lombalgia dopo specifici esercizi di stabilizzazione del tronco rispetto a un gruppo di controllo che riceveva consigli e l'uso di farmaci (19). È stato riscontrato che esercizi di stabilizzazione lombare dinamica alleviano il dolore e migliorano la funzione nei pazienti sottoposti a microdiscectomia (20). Gli effetti degli esercizi di stabilizzazione del tronco combinati con MDT, tuttavia, non sono stati studiati in pazienti con ernia del disco lombare non operata. La MDT è raramente raccomandata per i pazienti con ernia del disco lombare verificata con MRI con un anello esterno rotto. Nel nostro ospedale, tuttavia, abbiamo diversi anni di buona esperienza clinica di una combinazione di MDT e esercizi di stabilizzazione del tronco per questa categoria di pazienti. A nostra conoscenza, nessuno studio precedente ha esaminato se i pazienti con ernia del disco lombare verificata dalla risonanza magnetica, sintomi per almeno 6 settimane (riducendo al minimo gli effetti della guarigione spontanea) e qualificati per la chirurgia del disco potrebbero migliorare con un modello di trattamento fisioterapico strutturato che include MDT e esercizi di stabilizzazione del tronco gradualmente progressivi. Lo scopo di questo studio era quindi quello di valutare un modello di trattamento fisioterapico strutturato in pazienti qualificati per la chirurgia del disco lombare.

 

Materiali e Metodi

 

Durante il periodo di inclusione nello studio, 150 pazienti, che sono stati indirizzati alla clinica ortopedica del Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, dal novembre 2003 al gennaio 2008, sono stati identificati come potenziali partecipanti poiché l'ernia del disco è stata confermata con la risonanza magnetica. I criteri di inclusione erano: 18 anni di età; Risonanza magnetica che conferma l'ernia del disco che spiega i risultati clinici; sintomi per almeno 65 settimane (riducendo al minimo gli effetti della guarigione spontanea) e distribuzione del dolore con concomitanti disturbi neurologici correlati alla radice nervosa interessata. I criteri di esclusione erano: sindrome della cauda equina, precedente intervento chirurgico alla colonna vertebrale, altre malattie della colonna vertebrale, come la stenosi spinale e la spondilolistesi e una padronanza inadeguata dello svedese. Tuttavia, 6 pazienti sono stati esclusi a causa della risoluzione spontanea del dolore e dei sintomi. I restanti 70 pazienti hanno soddisfatto i criteri di inclusione e si sono qualificati per la chirurgia. I chirurghi ortopedici hanno determinato se i pazienti fossero qualificati per la chirurgia del disco lombare dopo la risonanza magnetica e l'esame obiettivo secondo le raccomandazioni dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons per i pazienti con ernia del disco lombare (80).

 

Figura Diagramma di flusso dello studio 1

Inizialmente, lo studio era pianificato come uno studio randomizzato controllato (RCT) tra un modello di trattamento fisioterapico strutturato e un intervento chirurgico, ma il numero di pazienti non era sufficiente per ottenere una potenza accettabile. Diciotto dei pazienti 80 sono stati inizialmente randomizzati alla fisioterapia, i pazienti 17 sono stati randomizzati alla chirurgia e i pazienti 45 non hanno accettato di sottoporsi a randomizzazione. Ventisette dei pazienti 45 che non erano d'accordo sulla randomizzazione hanno accettato di prendere parte al trattamento di fisioterapia strutturato e i pazienti 18 hanno accettato di sottoporsi ad intervento chirurgico. Pertanto, è stata presa una decisione unicamente per presentare una coorte di pazienti 45 trattati secondo il protocollo di trattamento fisioterapico strutturato (Fig. 1). I pazienti hanno ricevuto informazioni verbali e scritte e il consenso informato è stato ottenuto. Lo studio è stato approvato dal Regional Ethical Review Board.

 

Prima che iniziasse il trattamento di fisioterapia strutturata, i pazienti 4 si sono ripresi nella misura in cui non potevano più essere accettati come candidati chirurgici e sono stati quindi esclusi dallo studio. I restanti pazienti 41 trattati secondo il modello di fisioterapia strutturata sono presentati in questo documento.

 

Un modello di trattamento di fisioterapia strutturata

 

Sei fisioterapisti con esami accreditati in MDT, che è un esame all'interno del concetto MDT dopo aver completato 4 corsi di 4 giorni ciascuno per la valutazione e il trattamento di pazienti con problemi spinali. Dopo il completamento di questi corsi, è necessario un ampio studio della letteratura e la pratica nella valutazione e nel trattamento dei pazienti prima che l'esame possa essere completato. I fisioterapisti coinvolti nello studio avevano 5 20 anni di esperienza clinica nel trattamento di pazienti con problemi alla schiena ed ernia del disco lombare. L'affidabilità inter-esaminatore della valutazione MDT si è dimostrata buona se l'esaminatore è addestrato al metodo MDT (22). I fisioterapisti hanno esaminato e trattato i pazienti durante un periodo di 9 settimane (Tabella I). Per le prime 2 settimane di trattamento è stato seguito un protocollo MDT, basato sull'esame clinico delle singole risposte meccaniche e sintomatiche a posizioni e movimenti, con l'obiettivo di minimizzare il dolore e con l'enfasi sull'autogestione (14). Durante la terza settimana di trattamento, al protocollo MDT sono stati aggiunti esercizi graduati di stabilizzazione del tronco. Lo scopo degli esercizi di stabilizzazione graduale del tronco era di migliorare il controllo muscolare (23). Gli esercizi di resistenza muscolare a basso carico sono stati gradualmente aumentati di intensità su base individuale rispetto ai pazienti riferiti al dolore alle gambe e al controllo e alla qualità del movimento osservati. Durante il trattamento, i pazienti sono stati incoraggiati a continuare ad esercitare da soli in palestra, o ad eseguire un altro tipo di allenamento fisico di loro scelta dopo la conclusione del trattamento fisioterapico strutturato. Quattro settimane dopo il completamento del periodo di trattamento fisioterapico di 9 settimane, i pazienti hanno partecipato a una visita di follow-up con il fisioterapista che li aveva trattati. Lo scopo di questa visita era quello di incoraggiare un alto livello di compliance rispetto agli esercizi di stabilizzazione del tronco continuati e alla pratica MDT (Tabella I).

 

Tabella 1 Procedure di trattamento

 

Studiare misure di esito

 

Ai pazienti è stata fornita una batteria di questionari da completare. Gli esaminatori indipendenti, che non erano coinvolti nel trattamento, hanno distribuito i questionari prima del trattamento (linea di base) e ai follow-up di mese 3-, 12- e 24.

 

Le misure di esito primarie erano l'intensità del dolore alla gamba, valutata utilizzando una scala analogica visiva (VAS) 0 mm (100) e l'indice di disabilità di Oswestry (ODI) 24-0% (100). Un punteggio di 25-0 mm sul VAS è stato definito come nessun dolore secondo berg et al. (10). Un punteggio ODI dello 26% è stato definito come disabilità minima o nulla e un punteggio superiore al 0% è stato definito come disabilità grave (20). Queste misure di esito primario sono comunemente utilizzate nelle valutazioni dopo l'intervento chirurgico per la lombalgia e per valutare i pazienti con ernia del disco lombare (40).

 

Le misure di esito secondarie includevano l'intensità del dolore alla schiena valutata utilizzando un VAS e il grado di cinesofobia utilizzando la Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Il punteggio TSK varia tra 17 e 68 e un cut-off superiore a 37 è stato definito come un alto grado di cinesofobia (28). È stata utilizzata la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) nei questionari sulla qualità della vita europea in 5 dimensioni (EQ-5D). L'EQ-5D include 2 parti, EQ-5Dindex varia da 0 a 1.0, dove 1.0 è la salute ottimale e EQ-5DVAS è una scala analogica visiva verticale che va da 0 (peggior stato di salute possibile) a 100 (miglior stato di salute possibile) 29). La Zung Self-Rating Depression Scale (ZDS) varia da 20 a 80 e più il paziente è depresso, maggiore è il punteggio (30). La Self-Efficacy Scale (SES) varia da 8 a 64, con punteggi più alti che indicano convinzioni più positive (31). Lo stato lavorativo è stato misurato utilizzando una scala Likert a 3 gradi: lavoro a tempo pieno, congedo per malattia a tempo pieno e congedo per malattia a tempo parziale. Allo stesso modo, la soddisfazione del paziente per il trattamento è stata misurata su una scala Likert a 3 gradi; soddisfatto, meno soddisfatto e insoddisfatto (32). Queste misure di esito secondario valutano i fattori biopsicosociali descritti come importanti in connessione con la chirurgia del disco lombare (33).

 

Tabella 2 Caratteristiche di base per i pazienti 41

 

Analisi statistiche

 

I risultati sono presentati come valori mediani e intervallo interquartile (IQR), ad eccezione dell'età, che viene presentata come media e deviazione standard (SD). I cambiamenti nel tempo all'interno del gruppo sono stati analizzati con il test del rango di Wilcoxon. Il significato statistico è stato impostato a un livello alfa di 0.05.

 

risultati

 

Le caratteristiche di base sono mostrate nella Tabella II. Nessun paziente ha subito un intervento chirurgico al follow-up di 3-mese. Al follow-up di 12-mese, i pazienti 3 sono stati sottoposti a intervento chirurgico e, al follow-up di 24-mese, è stato operato il paziente aggiuntivo 1. Dopo l'intervento, questi pazienti 4 sono stati esclusi da ulteriori follow-up (Fig. 1).

 

Cambia il tempo nelle misure di esito primarie

 

Disabilità. I pazienti hanno mostrato miglioramenti significativi (p <0.001) in ODI al follow-up di 3 mesi rispetto al basale. Il punteggio mediano (IQR) è diminuito da 42 (27) a 53 (14). Questo miglioramento poteva ancora essere visto a 8 e 33 mesi (Tabella III e Fig. 12). Al basale, 24 pazienti hanno riportato una disabilità grave (2%) e 22 pazienti non hanno riportato alcuna disabilità. Il grado di disabilità è diminuito al follow-up di 54 mesi, poiché solo 3 pazienti (3%) hanno riportato una disabilità grave e 9 (22%) non hanno riportato alcuna disabilità. A 26 e 64 mesi di follow-up solo 12 pazienti (24%) hanno riportato una grave disabilità. Al follow-up di 2 mesi, 5 pazienti non hanno riportato alcuna disabilità e al follow-up di 12 mesi 26 pazienti non hanno riportato alcuna disabilità.

 

Figura 2 Visual Analogue Scale Leg Pain e Oswestry Disability Index

 

Dolore alla gamba. Una significativa riduzione del dolore alle gambe dei pazienti è stata trovata al follow-up di 3 mesi (p <0.001) sul VAS rispetto al basale. La mediana (IQR) sulla VAS è diminuita da 60 (40) a 75 (9). Questo miglioramento poteva ancora essere visto ai follow-up a 2 e 27 mesi (Tabella III e Fig. 12). Prima del trattamento, tutti i pazienti hanno riportato dolore alle gambe. Tre mesi dopo il trattamento, la mediana sulla VAS era di 24 mm, cioè classificata come assenza di dolore alle gambe (2). Ventitre pazienti (9%) non hanno riportato dolore alle gambe al follow-up di 26 mesi. Al follow-up di 56 mesi, 3 pazienti non hanno riportato dolore alle gambe e dopo 12 mesi 22 pazienti non hanno riportato dolore alle gambe.

 

Tabella 3 cambia nel tempo nelle misure di esito primarie e secondarie

 

Modifica delle misure di esito secondarie nel tempo

 

Mal di schiena. Un significativo miglioramento del dolore alla schiena è stato riscontrato al follow-up di 3 mesi (p <0.001) sul VAS rispetto al basale. Questo miglioramento poteva ancora essere visto a 12 e 24 mesi (Tabella III). Al basale, 6 pazienti (15%) non hanno riportato dolore alla schiena. Tre mesi dopo l'inizio del trattamento, 20 pazienti (49%) non hanno riportato alcun dolore alla schiena.

 

Figura Numero 3 di pazienti classificati con kinesiofobia al basale

 

Kinesiophobia. Il grado di cinesofobia ha mostrato un miglioramento significativo al follow-up di 3 mesi (p <0.001) e il miglioramento poteva essere visto durante il periodo di follow-up (Tabella III). Prima del trattamento, 25 pazienti (61%) sono stati classificati come affetti da cinesofobia e 15 pazienti (37%) non avevano cinesofobia, mentre mancavano i dati per 1 paziente. Dopo 3 mesi, 15 pazienti (37%) avevano chinesiofobia e 26 (63%) non avevano chinesofobia. Al follow-up di 12 mesi, il numero di pazienti con chinesofobia si era ridotto a 4 (11%) (Fig. 3).

 

Qualità della vita correlata alla salute, depressione e auto-efficacia. Tutte e 4 le valutazioni (EQ-5Dindex, EQ-5DVAS, ZDS e SES) hanno mostrato miglioramenti significativi al follow-up di 3 mesi (p <0.001). Questo miglioramento poteva ancora essere visto a 12 e 24 mesi (Tabella III).

 

Congedo per malattia Al basale, 22 pazienti (54%) erano in congedo per malattia a tempo pieno (Tabella IV), rispetto a 9 (22%) pazienti al follow-up di 3 mesi. Al basale, 14 pazienti (34%) lavoravano a tempo pieno, rispetto a 22 (54%) al follow-up di 3 mesi.

 

Tabella Numero 4 di pazienti in congedo per malattia a ogni follow-up

 

Soddisfazione con il trattamento

 

Al follow-up di 3-mese, i pazienti 32 (78%) di 41 erano soddisfatti del trattamento di fisioterapia strutturato. Sette pazienti erano meno soddisfatti e i pazienti 2 erano insoddisfatti. Entrambi i pazienti insoddisfatti sono stati successivamente operati. Al follow-up dell'anno 2, il numero di pazienti soddisfatti era 29 (80%) di 36. Sette pazienti erano meno soddisfatti, ma nessuno era insoddisfatto dopo il trattamento di fisioterapia strutturata.

 

Dr Jimenez White Coat

Insight di Dr. Alex Jimenez

Un'ernia del disco nella colonna lombare può causare dolore, intorpidimento e debolezza nella parte bassa della schiena. A causa della gravità dei sintomi, molti pazienti che cercano un rapido sollievo dal dolore prendono in considerazione un intervento chirurgico. Tuttavia, molte opzioni di trattamento non operative possono aiutare a migliorare e gestire i sintomi dell'ernia del disco lombare. Un modello di trattamento fisioterapico strutturato può fornire un rapido sollievo dal dolore ai pazienti che altrimenti si qualificherebbero per la chirurgia del disco lombare, secondo il seguente articolo. I pazienti che cercano di evitare di prendere lunghi periodi di congedo per malattia dal lavoro a causa dei loro sintomi possono beneficiare di un modello di trattamento fisioterapico strutturato. Come con qualsiasi tipo di lesione e / o condizione, l'uso di altre opzioni di trattamento deve essere adeguatamente considerato prima di passare a interventi chirurgici per un rapido sollievo dal dolore.

 

Discussione

 

Il risultato principale di questo studio è stato che i pazienti che si sono qualificati per la chirurgia del disco lombare sono migliorati in modo statisticamente significativo e clinicamente sostanziale solo 3 mesi dopo l'inizio del trattamento di fisioterapia strutturato in tutte le valutazioni: disabilità, dolore alle gambe e alla schiena, kinesiofobia, salute- qualità della vita correlata, depressione e auto-efficacia. I miglioramenti potrebbero ancora essere visti al follow-up dell'anno 2.

 

Il percorso naturale di guarigione deve essere considerato con attenzione, specialmente quando si valutano gli effetti del trattamento nei pazienti con ernia del disco. I sintomi spesso variano nel tempo e molti dischi guariscono spontaneamente e i sintomi cessano. Circa il 75% dei pazienti con sciatica, senza ernia del disco verificata mediante risonanza magnetica, si riprende entro i mesi 3 e circa un terzo dei pazienti recupera entro 2 settimane dopo l'insorgenza della sciatica (6). Il decorso naturale della sciatica è stato valutato in uno studio controllato randomizzato (34), che ha confrontato i FANS con il placebo. I pazienti sono stati tuttavia esaminati entro 14 giorni dopo l'insorgenza di dolore alle gambe radiante. Dopo 3 mesi, 60% dei pazienti si era ristabilito e, dopo 12 mesi, 70% si era ripreso. Al fine di minimizzare l'influenza della guarigione spontanea nel presente studio, i pazienti sono stati quindi inclusi solo se avevano avuto dolore persistente e disabilità per più di 6 settimane. In effetti, la maggior parte dei pazienti aveva avuto dolore e disabilità per più di 3 mesi. È quindi più probabile che gli effetti della terapia osservati nel presente studio siano, nella maggior parte dei pazienti, un effetto del modello di trattamento fisioterapico strutturato e non un risultato della guarigione spontanea.

 

Nello studio di Weber et al. (34), il punteggio medio del dolore alla gamba VAS è stato ridotto da 54 mm al basale a 19 mm entro 4 settimane per tutti i 183 pazienti, indipendentemente dal trattamento. Dopo 1 anno, il punteggio medio del dolore alla gamba VAS era di 17 mm. I pazienti nel presente studio che erano un po 'peggiori al basale (60 mm) hanno riportato 9 mm di dolore alla gamba VAS solo 3 mesi dopo il trattamento. Di conseguenza, nel presente studio, il livello mediano di VAS era già stato ridotto al di sotto del punteggio di assenza di dolore, definito come 0-10 sul VAS (26), al follow-up di 3 mesi e questo è stato mantenuto a 12 - e follow-up di 24 mesi.

 

Il trattamento fisioterapico per i pazienti con ernia del disco lombare può portare a miglioramenti. Bretz et al. (17) includevano un gruppo selezionato di pazienti che hanno risposto con la centralizzazione del dolore dopo le prime 5 sedute giornaliere di trattamento secondo il metodo MDT. La centralizzazione del dolore è definita come un cambiamento clinicamente indotto nella posizione del dolore riferito dalla colonna vertebrale, che si sposta dalla posizione più distale verso la linea mediana lombare (35). Tuttavia, la durata media dei sintomi dei pazienti prima del trattamento era di soli 12 giorni e la possibilità che i pazienti guarissero naturalmente non può quindi essere esclusa (17).

 

In uno studio retrospettivo, i pazienti 95 sono stati trattati con un programma di ripristino funzionale (36). I pazienti hanno raggiunto miglioramenti significativi dopo un periodo medio di trattamento di 8.7 mesi. La valutazione è stata eseguita solo a scarico. Con un periodo di trattamento di questa lunghezza, è tuttavia difficile distinguere tra gli effetti del trattamento e il processo di guarigione naturale. Nel presente studio è stato adottato un periodo di trattamento più breve e sono stati rilevati miglioramenti significativi e significativi dopo solo 3 mesi ed erano ancora presenti al follow-up di 24-mese. Non è quindi probabile che il processo di guarigione naturale sia stato responsabile dei risultati positivi nel presente studio.

 

In uno studio prospettico di 82 pazienti consecutivi con sciatica grave acuta, inclusi per la gestione conservativa, solo una minoranza dei pazienti aveva recuperato completamente dopo 12 mesi (37). Il 25% dei pazienti è stato sottoposto a intervento chirurgico entro 4 mesi e un terzo ha subito un intervento chirurgico entro l'anno 1. Nonostante i criteri di inclusione nel presente studio seguissero le raccomandazioni per la chirurgia (21, 38), nessun paziente ha richiesto un intervento chirurgico al follow-up di 3-mese e, dopo 12 mesi, solo i pazienti 3 (7%) avevano subito un intervento chirurgico. L'interpretazione della divergenza potrebbe essere che il modello di trattamento di fisioterapia strutturato utilizzato nel presente studio sembrava influenzare i pazienti con ernia del disco lombare in una direzione molto positiva. Una raccomandazione è quindi quella di seguire il modello di trattamento fisioterapico strutturato prima di considerare la chirurgia.

 

In questo studio, la verifica della RM dell'ernia del disco era un criterio di inclusione. Nella pratica clinica, la verifica della RMN non è obbligatoria, come nel caso del trattamento chirurgico, prima di introdurre un trattamento di fisioterapia strutturata a pazienti con sintomi da ernia del disco. Di conseguenza, il trattamento secondo il modello di trattamento fisioterapico strutturato può iniziare subito dopo l'inizio dei sintomi, in quanto non è necessario attendere una risonanza magnetica. È possibile ipotizzare che, se il trattamento con un modello di fisioterapia strutturata inizia prima rispetto al presente studio, i miglioramenti sarebbero ancora migliori, riducendo ulteriormente il rischio di dolore persistente e problemi di accompagnamento. Inoltre, è probabile che la necessità di risonanza magnetica diminuisca; questo, tuttavia, dovrebbe essere ulteriormente valutato in studi futuri.

 

Una spiegazione per i buoni risultati di questo studio potrebbe essere che i pazienti seguivano un modello di trattamento fisioterapico strutturato, comprendente esercizi di MDT e stabilizzazione del tronco, consentendo una progettazione individuale e la progressione del trattamento. Risultati simili sono stati descritti in uno studio di coorte retrospettivo (39) utilizzando diversi metodi di trattamento per il controllo del dolore e per l'esercizio fisico per pazienti con ernia del disco lombare. La valutazione non è stata effettuata fino a circa 31 mesi dopo il trattamento. I risultati di Saal et al. (39) e del presente studio sono d'accordo, in quanto il trattamento fisioterapico strutturato può ridurre i sintomi, ma i sintomi sono stati alleviati molto più rapidamente nel presente studio.

 

In uno studio multicentrico comprendente 501 pazienti, randomizzati a intervento chirurgico o cure non chirurgiche, il 18% dei pazienti assegnati a trattamento non operatorio è stato sottoposto a intervento chirurgico entro 6 settimane e il 30% ha subito un intervento chirurgico a circa 3 mesi (7). Il gruppo di trattamento non operatorio ha ricevuto `` cure abituali '' non specificate, che potrebbero includere una varietà di metodi di trattamento diversi. Al contrario, ai pazienti del presente studio è stato offerto un modello di trattamento fisioterapico strutturato che includeva componenti sia bio-psicologiche che sociali, come descritto nella Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute (40).

 

Ci sono molte possibili spiegazioni per gli effetti positivi visti in questo studio e 5 di questi saranno ora discussi. In primo luogo, i pazienti erano ben informati sulla progettazione del modello di trattamento fisioterapico strutturato, compreso il calendario per le diverse fasi del trattamento e quando il trattamento era pianificato per terminare. Queste informazioni hanno migliorato le opportunità di autogestione dei pazienti e hanno dato loro un ruolo attivo nel processo decisionale relativo al trattamento.

 

In secondo luogo, i pazienti hanno acquisito strategie per affrontare il dolore utilizzando le diverse attività e movimenti al fine di ridurre il dolore secondo il metodo MDT (14). Il metodo MDT mira a migliorare la capacità del paziente di far fronte ai sintomi, motivare il paziente a conformarsi al trattamento e responsabilizzarlo per raggiungere l'indipendenza. Leijon et al. (41) hanno dimostrato che bassi livelli di motivazione e dolore sono fattori importanti che migliorano la non aderenza all'attività fisica. Appare quindi importante ridurre il dolore e aumentare la motivazione il prima possibile. È ragionevole credere che, quando i pazienti hanno partecipato alla valutazione di diverse attività ed esercizi, ciò aumentasse la loro opportunità di scoprire la connessione tra le attività e la successiva riduzione o aumento dei sintomi. Ciò avrebbe potuto portare ad una maggiore autoefficacia e responsabilizzazione dei pazienti. L'uso dell'empowerment in fisioterapia è stato raccomandato in una revisione di Perrault (42), che sostiene che l'empowerment migliora l'intervento.

 

In terzo luogo, l'intensità degli esercizi è stata gradualmente aumentata su base individuale rispetto al dolore riferito dai pazienti. L'obiettivo era rafforzare l'autoefficacia dei pazienti, anch'essa migliorata in modo significativo nel presente studio. In quarto luogo, gli esercizi di stabilizzazione del tronco sono stati condotti con l'obiettivo di aumentare il controllo della muscolatura profonda del tronco (23). Si può ipotizzare che gli effetti fisiologici dell'allenamento possano anche aver portato a una riduzione del dolore attraverso l'aumento della circolazione sanguigna, il rilassamento muscolare e il rilascio di sostanze che riducono il dolore, come le endorfine.

 

Infine, una ragione per i miglioramenti potrebbe essere che i fisioterapisti erano esperti e ben istruiti nel metodo MDT. Successivamente, i fisioterapisti sono stati in grado di guidare i pazienti durante il processo di riabilitazione. Tuttavia, non è possibile determinare se e quanto ciascuno dei motivi discussi sopra abbia contribuito ai miglioramenti. Sembra ragionevole presumere che tutti i fattori 5 funzionassero.

 

In questo studio, la maggior parte dei pazienti ha avuto esperienza di kinesiofobia prima dell'inizio del trattamento. Già a partire da 3 mesi dopo l'inizio del trattamento di fisioterapia strutturata, il numero di pazienti con kinesiofobia è diminuito drasticamente e la maggior parte dei pazienti non ha più avuto esperienza di kinesiofobia. Questi risultati sono in accordo con quelli di uno studio su pazienti con dolore cronico e alta cinesiofobia che hanno aumentato il loro livello di attività fisica dopo un programma di gestione del dolore progettato per consentire ai pazienti di riguadagnare la funzione generale (43).

 

Ci sono alcune limitazioni a questo studio. Non è possibile escludere la possibilità che alcuni pazienti possano essere migliorati spontaneamente senza trattamento. Sono state prese misure per limitare questo rischio utilizzando i sintomi per almeno 6 settimane come criterio di inclusione. Ancora una volta, la maggior parte dei pazienti ha avuto sintomi per più di 3 mesi. Un'altra limitazione potrebbe riguardare il fatto che i pazienti siano stati selezionati accuratamente per lo studio. Chirurghi ortopedici clinicamente esperti hanno valutato i risultati clinici e le scansioni MRI e classificato i pazienti come candidati chirurgici sulla base delle raccomandazioni dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons per l'intervento per l'erniazione del disco pubblicato in 1993 (21). I pazienti inclusi nel presente studio hanno anche soddisfatto le raccomandazioni presentate da Bono e collaboratori in 2006 (38). Pertanto, i pazienti possono essere considerati come propri controlli e possono essere effettuati confronti con i sintomi di base e con pazienti di altri studi. Un RCT sarebbe stato il modo migliore per esplorare diverse opzioni di trattamento; tuttavia, non abbiamo raggiunto il numero di pazienti necessari per un RCT. Poiché il modello di trattamento utilizzato nel presente studio non è stato precedentemente valutato in un gruppo di pazienti con dolore di vecchia data, con la maggior parte dei pazienti che soffrono per più di 3 mesi a causa di ernia del disco e, come i risultati sono clinicamente interessante, si è deciso di presentare i risultati come uno studio di coorte.

 

In conclusione, questo studio mostra che i pazienti eleggibili per la chirurgia del disco lombare sono migliorati significativamente dopo il trattamento con il modello di fisioterapia strutturata, già 3 mesi dopo il trattamento, e i risultati possono ancora essere visti al follow-up di 24-mese. Di conseguenza, questi pazienti non si sono qualificati per la chirurgia del disco lombare 3 mesi dopo l'inizio del trattamento di fisioterapia. Inoltre, la maggior parte dei pazienti ha avuto sintomi per più di 3 mesi all'inizio del trattamento e, per questo motivo, la maggior parte della guarigione spontanea dovrebbe essere avvenuta prima dell'inizio dello studio. Questo studio raccomanda quindi l'adozione del modello di trattamento fisioterapico strutturato prima di considerare un intervento chirurgico quando i pazienti riferiscono sintomi come dolore e disabilità dovuti a ernia del disco lombare.

 

Ringraziamenti

 

Gli autori desiderano ringraziare i fisioterapisti Patrik Drevander, Christina Grundn, Sofia Friden ed Eva Fahlgren per il trattamento dei pazienti e Valter Sundh per il supporto statistico. Questo studio è stato sostenuto da sovvenzioni del Comitato per la salute e l'assistenza medica della Regione Vstra Gtaland, la Fondazione Ren e Eander e la Fondazione della scienza di Wilhelm & Martina Lundgren.

 

Le ernie del disco possono causare dolore, intorpidimento e debolezza, una varietà di sintomi che spesso possono diventare così gravi che la chirurgia potrebbe sembrare l'unica opzione per un rapido sollievo. Tuttavia, un modello di trattamento fisioterapico strutturato può fornire un rapido sollievo ai pazienti che si qualificano per la chirurgia del disco lombare, secondo i risultati dello studio di ricerca. Informazioni referenziate dal National Center for Biotechnology Information (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni della colonna vertebrale. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattarci a 915-850-0900 .

 

A cura di Dr. Alex Jimenez

 

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Argomenti aggiuntivi: Dolore al collo

 

Il dolore al collo è un disturbo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Secondo le statistiche, le lesioni da incidente automobilistico e le lesioni da colpo di frusta sono alcune delle cause più frequenti per il dolore al collo tra la popolazione generale. Durante un incidente automobilistico, l'impatto improvviso dall'incidente può far sobbalzare bruscamente la testa e il collo in qualsiasi direzione, danneggiando le complesse strutture che circondano il rachide cervicale. Il trauma ai tendini e ai legamenti, così come quello di altri tessuti del collo, può causare dolore al collo e irradia sintomi in tutto il corpo umano.

 

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Sintomi soggettivi di disfunzione autonomica vertebrogenetica: uno studio prospettico

Sintomi soggettivi di disfunzione autonomica vertebrogenetica: uno studio prospettico

Le concomitanti autonomiche della patomeccanica cervicale (la sindrome simpatica cervicale posteriore) sono state ampiamente riportate. La letteratura che documenta l'autonoma? manifestazioni di disfunzioni articolari toraciche e lombari? non è stato così ampio. Il presente studio? tenta di determinare l'incidenza e la nosografia della "disfunzione autonomica vertebrogenica (VAD) in un campione" di 250 soggetti consecutivi di dolore alla schiena. Il trentanove per cento di tutti i soggetti con dolore alla schiena ha mostrato probabili prove di VAD L'incidenza di VAD è stata distribuita come segue: cefalea cervicogenica - 60% 76 (cioè disturbi della vista, disequilibrio, disturbi gastrointestinali); toracalgia? - 54% (cioè nausea, flatulenza); e lombalgia - 31% (cioè costipazione, frequenza urinaria, disturbi mestruali).

È un fatto clinico ben noto che le malattie dell'interno? gli organi possono produrre cambiamenti funzionali e sintomi? o segni nel sistema muscolo-scheletrico del corpo. Queste "manifestazioni somatiche della malattia viscerale sono abbastanza comuni" e sono considerate importanti nella "diagnosi e localizzazione della malattia interna". Tutti i medici hanno osservato il cospicuo spasmo muscolare dell'angolo costovertebrale derivante da disturbi renali acuti (1). La tensione e la tenerezza della parete addominale sono caratteristiche di alcune malattie intra-addominali e intrapelviche (2-7). Coronarica? la malattia è spesso accompagnata da aree trigger dolorose? nei muscoli del torace e della spalla (8-9).? La premessa che i disturbi del sistema muscolo-scheletrico possono causare riflessi disfunzione autonomica e? sintomi attribuibili a un malfunzionamento viscerale è comune? la chiropratica (10) e le scuole di osteopatia (11) ,? ma non è ampiamente accettata dalla professione medica. La ricerca fisiologica, basata principalmente sulla sperimentazione animale, ha dimostrato che l'attività riflessa somatoviscerale è effettivamente un fatto fisiologico (12-19); tuttavia, resta ancora molto da fare per comprendere l'importanza di questi riflessi nella fisiologia umana normale e anormale. La "letteratura delle discipline osteopatiche e chiropratiche" ha storicamente contenuto un'abbondanza di dati aneddotici e "concettuali a sostegno dell'ipotesi del riflesso somatoviscerale" come meccanismo per la produzione di sintomi nell'uomo. Sono stati presentati pochissimi dati clinici controllati a sostegno di questa ipotesi.

Palmer nel 1895 (20) fu probabilmente uno dei primi a? Segnalare un semplice rapporto di causa ed effetto riguardante? produzione di sintomi somatoviscerali in un paziente. Il suo soggetto? Apparentemente aveva lavorato in una posizione angusta? E sentì qualcosa "cedere alla schiena". Ha affermato di essere diventato contemporaneamente sordo. Palmer ha esaminato la colonna vertebrale del paziente e ha trovato una "quarta vertebra dorsale spostata" (nervi vasomotori simpatici al cranio) e l'ha corretta con una manipolazione. L'udito del paziente è stato ripristinato. Palmer ha quindi dedotto che la perdita dell'udito era di origine vertebrogenica.

Tre decenni dopo, gli osservatori allopatici, Barre nel 1925 e Lieou nel 1928, riportarono serie simili di casi in cui disturbi del rachide cervicale erano accompagnati da disfunzioni degli organi della testa (21,22). Oltre alla perdita dell'udito, sono stati osservati i seguenti sintomi cervicogenici: vertigini, disequilibrio, tinnito, scotomi, riduzione della vista, disfagia, disfonia, tosse, ansia e astenia. (23)

La sindrome di Barr6-Lieou (sindrome simpatica cervicale posteriore) è stata ripetutamente registrata in letteratura dal 1928. Questa sindrome rappresenta un classico esempio generalmente accettato di patologia del riflesso somatoviscerale e si trova in gran parte dell'autorevole letteratura ortopedica. di oggi (24).

Segnalazioni di disfunzione viscerale indotta somaticamente hanno? non sono stati limitati alla regione cervicale, né sono stati limitati alla letteratura delle scuole chiropratiche e osteopatiche. Ciò è degno di nota, in quanto l'allenamento allopatico di solito non enfatizza (o addirittura include) gli studi sulla fisiologia dei riflessi somatoviscerali. Ci si aspetterebbe quindi che gli osservatori allopatici si avvicinino alle loro osservazioni cliniche con un'assenza di "bias" e un basso indice di sospetto per la patologia somatoviscerale. Tuttavia, tali disturbi sono stati abbastanza evidenti da essere annotati e segnalati. La tabella 1 riassume le osservazioni allopatiche a questo riguardo riportate da Wills? (25), Ussher (26), Travell (27,28,29), Jackson (24), Cooper? (30), Lewit (31), Ushio et al (32), Love (33) e Ver Brugghen? (34).

La letteratura qui citata tenderebbe ad indicare che la produzione di sintomi e disfunzioni viscerali indotte in modo somatico è effettivamente un problema clinico. La prevalenza del problema non è nota. I ricercatori esaminati nella? Tabella 1 non hanno per la maggior parte tentato di scoprire? L'incidenza percentile dei sintomi autonomici nella malattia muscolo-scheletrica ?, né hanno chiarito se? I loro dati erano basati su gruppi consecutivi di pazienti di primo contatto? o su soggetti resistenti al trattamento che sono stati indirizzati ai loro reparti per cure speciali.

vertebrogenesi El Paso, TX

Lo scopo di questa indagine era di determinare la frequenza dei sintomi attribuibili alla disfunzione autonomica vertebrogenica in un gruppo consecutivo di pazienti chiropratici di primo contatto.

metodo

È stato progettato uno studio pilota, del formato prospettico-descrittivo. Il focus dello studio era sull'anamnesi, con particolare attenzione alla sequenza di eventi clinici. (Ad esempio, i pazienti con dolore alla schiena sviluppano simultaneamente sintomi autonomici? In caso affermativo, con quale frequenza? 52 I sintomi autonomici scompaiono al momento del recupero dal dolore spinale?) L'accento allora era sulla ricerca di un parallelismo tra lo sviluppo e la scomparsa del retro dolore con lo sviluppo e la scomparsa dei sintomi viscerali.

Inclusione / esclusione e raccolta dati:

Le seguenti linee guida per la raccolta dei dati sono state rispettate in tutto lo studio:

1. Duecentocinquanta pazienti consecutivi di primo contatto che presentavano dolore alla schiena (cervicale, toracico o lombare) comprendevano il campione da analizzare.

2. Dopo un'accurata cronologia del caso da ciascun soggetto, è stata fatta un'attenta notazione dei sintomi associati. Il fraseggio di quest'ultimo aspetto dell'intervista è stato il seguente: "Dall'esordio del mal di schiena, ad esempio, hai sviluppato altri sintomi apparentemente non correlati, ti sei sentito generalmente male? Sei stato stitico? Hai dovuto svuotare la vescica più frequentemente - o meno frequentemente? "Di solito, sono stati menzionati quattro o cinque esempi di sintomi vertebrogenici noti. Vedi la tabella 1. È seguita una revisione dei sistemi. Quando sono stati scoperti ulteriori sintomi, è stato determinato se il loro esordio in qualsiasi modo fosse o meno parallelo all'insorgenza del mal di schiena.

3. Al paziente non è stato somministrato un r6sume prima dell'inizio del trattamento per il suo mal di schiena. Non sono stati fatti ulteriori commenti sui sintomi viscerali del soggetto, se presenti. Nessuna menzione è stata fatta di alcuna relazione tra il dolore alla colonna vertebrale e i sintomi viscerali. Un grafico del sistema nervoso autonomo è stato rimosso dall'ufficio. Al paziente non è stato detto che i dati analitici erano stati raccolti. Il tentativo qui era di limitare, per quanto possibile, l'introduzione di effetti accentuati placebogenici e / o Hawthorne (35) nello studio.

4. I soggetti che sono stati accettati come pazienti chiropratici sono stati trattati con terapia manipolativa spinale (principalmente ad alta velocità chiropratica, regolazione dell'ampiezza controllata). In alcuni casi, i metodi terapeutici fisici ausiliari sono stati utilizzati come indicato. I pazienti che sono stati indirizzati ad altre discipline sanitarie per la cura (es. Chirurgia) sono rimasti nello studio a condizione che fossero disponibili i dati di follow-up. (Questo studio non è stato progettato per testare l'efficacia della terapia manipolativa il suo unico scopo era quello di studiare il parallelismo dei sintomi spinovisceral vedere il caso illustrativo 4.)

5. I soggetti sono stati rivalutati quando sono diventati asintomatici rispetto al loro mal di schiena o sono stati molto migliorati (almeno 80% o dal reciproco accordo paziente-esaminatore). I pazienti erano attualmente interrogati sullo stato di qualsiasi sintomatologia viscerale associata precedentemente riportata. L'osservazione che il recupero dai sintomi viscerali in parallelo al recupero dal dolore spinale è stata considerata prova di conferma della disfunzione autonomica vertebrogenica in quel soggetto.

I soggetti sono stati esclusi dallo studio per i seguenti motivi: non accettazione come paziente a causa di patologia organica o altre controindicazioni, non conformità, autoscarica dalle cure, recupero insoddisfacente dal disturbo spinale e ammissione incompleta o record di follow-up. Quando un paziente è stato lasciato cadere dallo studio, la successiva storia paziente consecutiva è stata ammessa al pool di dati in modo che il numero target di soggetti 250 potesse essere raggiunto.

Un sondaggio sull'uso di droghe da parte dei pazienti in questo studio ha rivelato quanto segue: 52% dei pazienti non ha usato droghe; 32% ha somministrato da solo circa 1 a 6 compresse analgesiche senza prescrizione (ad es. Aspirina, codeina) e successivamente ha cercato assistenza professionale; 16% era costituito da dosaggi terapeutici regolari di farmaci prescritti o auto-somministrati dal medico sia per il dolore spinale che per altre condizioni non correlate. La maggior parte dei soggetti che avevano usato prodotti farmaceutici sono rimasti nello studio. Sono stati inclusi o esclusi dopo un'attenta analisi dei singoli dati (vedere le linee guida per l'analisi dei dati).

Analisi dei dati vertebrogenici:

La presenza o l'assenza di disfunzione autonomica vertebrogenica (VAD) è stata determinata dai registri di ammissione e di follow-up di ciascun soggetto. La probabilità di vertebrogenicità è stata determinata sulla base dei dati raccolti. Le informazioni su ciascun caso sono state quindi classificate come dati probabili, possibili o negativi di disfunzione autonomica vertebrogenica. Le linee guida per la categorizzazione erano le seguenti:

1. Probabile: i pazienti che mostravano un parallelismo inequivocabile tra l'esordio e l'abbattimento del mal di schiena con l'insorgenza e l'abbattimento dei sintomi viscerali erano considerati come comprovati di probabile disfunzione autonomica vertebrogenica.

2. Possibile: in caso di dubbi sull'accuratezza dei dati raccolti (es. Incongruenza delle risposte del soggetto alle domande) i risultati sono stati classificati come "possibili VAD". Se sono state rilevate discrepanze nel parallelismo dei sintomi spinovisceralli, i dati sono stati considerati come prove di possibile disfunzione autonomica vertebrogenica. Ad esempio, i pazienti che si sono completamente ripresi dai dolori spinali, ma sono stati lasciati con tracce di sintomi autonomici o pazienti che si sono ripresi dai sintomi autonomici ma sono stati lasciati con un po 'di dolore alla colonna vertebrale, sono stati inseriti nella categoria VAD possibile.

3. Negativo: i soggetti che hanno sviluppato mal di schiena ma non hanno avuto alcun sintomo attribuibile alla disfunzione autonomica sono stati classificati come "VAD negativi".

Come affermato nella sezione precedente, i dati dei pazienti che avevano usato prodotti farmaceutici erano esaminati individualmente per l'inclusione o l'esclusione e la categorizzazione. Questo processo analitico sarebbe meglio illustrato dai seguenti esempi:

Caso 1: Questo paziente ha sviluppato lombalgia acuta. Si è auto-somministrato quattro 222 compresse (totale 32 mg di codeina) il giorno 1 e si è presentato qui la mattina successiva. Ha segnalato la stitichezza come un sintomo associato. La stitichezza si è risolta il terzo giorno sebbene la lombalgia sia continuata. È rimasto nello studio ed è stato classificato come "VAD negativo"

Caso 2: Questo paziente ha sviluppato la cervicalgia e l'aspirina 6 autosomministrata durante il giorno 1. Ha presentato il giorno 2 e ha riferito capogiri, disturbi gastrici e flatulenza come sintomi associati. Interruppe la sua aspirina, ma i sintomi autonomici persistettero per tutto il corso del suo trattamento. Tutti i sintomi della colonna vertebrale e associati si sono attenuati durante la settimana di 3rd. Rimase nello studio e fu classificata come "possibile VAD"

Caso 3: Questo paziente ha sviluppato una grave nevralgia cervico-brachiale. Il suo medico di famiglia le ha prescritto Tylenol® e diazepam. Si è presentata il giorno 10. Ha riportato anoressia, nausea, flatulenza, visione offuscata, vertigini e annebbiamento mentale come sintomi associati. Il giorno 24 la sua cervicalgia e tutti i sintomi associati erano scomparsi, ma lei è rimasta sul farmaco prescritto. È stata classificata come "probabile VAD"

risultati

Dei soggetti 250 originari che hanno soddisfatto i criteri per l'ammissione allo studio, 22 sono stati successivamente persi (20 con scarichi e / o risultati mediocri, 2 con malattia organica rilevata all'esame continuativo) e sostituiti da successivi pazienti consecutivi. Novantotto (39%) di tutti i soggetti mostravano "probabili" e trentatré (13%) mostravano una "possibile" disfunzione autonomica. Degno di nota è anche l'osservazione che quattro (2%) dei soggetti hanno avuto riattivazione (recidiva) di una malattia viscerale precedentemente quiescente durante i loro episodi di dolore alla schiena (ulcere duodenali 2, infezioni genitourinarie inferiori 2).

I livelli di reclamo spinale cadono nelle seguenti quattro categorie:

1. cervicalgia con cefalalgia,

2. cervicalgia (con o senza dolore alle estremità superiori),

3. toracalgia, e

4. lombalgia (con o senza dolore agli arti inferiori).

La frequenza della disfunzione autonomica per ogni categoria è riportata nella Tabella 2. Le distribuzioni di frequenza delle varie manifestazioni autonome osservate sono riportate nelle Tabelle 3 - 6.

Mentre le tabelle 3 - 6 danno la frequenza dei sintomi osservati nel presente studio, non forniscono un quadro accurato della disfunzione autonomica vertebrogenica come effettivamente visto nella pratica clinica. Molti dei soggetti avevano più sintomi autonomici e questi complessi sintomatici non sono rappresentati con precisione dalle tabelle. I seguenti casi di studio sono istruttivi:

vertebrogenesi El Paso, TXvertebrogenesi El Paso, TX

Caso 4: La signora F. si è presentata con dolore al collo e mal di testa. Aveva subito un infortunio a colpo di frusta 2 anni prima ei suoi sintomi si erano risolti con la terapia chiropratica. I suoi sintomi presenti si sono ripresentati in 2 alcuni mesi prima della sua visita qui. Si lamentava di un dolore cervicale superiore costante, da moderato a grave, che si irradiava nelle regioni occipitale-frontale. La cefalalgia avveniva ogni giorno e si intensificava a metà pomeriggio. Ha riferito vertigini associate e difficoltà nel focalizzare i suoi occhi. Non riusciva a concentrarsi chiaramente sugli oggetti vicini e affermava che mentre guidava, il parabrezza sembrava muoversi avanti e indietro rispetto ai suoi occhi. Stava costantemente socchiudendo gli occhi nello sforzo di vedere chiaramente. Era stata vista da un optometrista 3 settimane prima con risultati negativi. All'esame, l'estensione cervicale, la flessione laterale destra e la rotazione sinistra erano dolorose e limitate. C'era palpabile spasmo muscolare paravertebrale e restrizione del movimento nelle articolazioni cervicali superiori. Qui sono stati trovati punti trigger che riproducevano la cefalea.

La disfunzione autonomica cervicogenica è stata oggettivata con le seguenti manovre:

1. Trigger: una forte pressione sulla lamina destra di C2 ha accelerato un immediato colpo di visione offuscata e diplopia.

2. Moto resistito: l'estensione cervicale resistente (con la testa riparata in modo da escludere il movimento vestibolare) ha provocato un episodio di "sdegno" e vertigini.

3. Torsione cervicale: la testa del paziente è stata fissata da un assistente (in modo da escludere il movimento vestibolare) e il tronco è stato ruotato, flesso, esteso, piegato lateralmente e circonciso sotto il cranio immobilizzato. Queste manovre fecero precipitare le vertigini.

La disfunzione autonomica cervicogenica è stata ulteriormente confermata dal test terapeutico. Il paziente è stato trattato con la regolazione manuale della tomaia cervicale spina dorsale. I risultati sono stati i seguenti:

1. La manipolazione iniziale ha causato un aggravamento transitorio dei capogiri e dei sintomi visivi.

2. Questo è stato rapidamente alleviato dalla trazione manuale.

3. Il paziente è stato completamente ristabilito da tutti i sintomi articolari (dolore) e non articolari (autonomo) alla decima visita ambulatoriale. È rimasta asintomatica per un periodo di follow-up di 4 mesi.

Caso 5: La signora J. presentava dolore cervicale basso, scapolare destro e mid-toracico destro di diversi mesi. Vi furono associate vertigini, visione sbalorditiva e offuscata. Era stata indirizzata a uno specialista otorinolaringoiatra che non era commivente in merito a una diagnosi. All'esame, un punto trigger si trovava sull'aspetto antero-laterale di C6-7 che riproduceva il suo dolore. Il test di torsione cervicale era fortemente positivo per il paziente che necessitava di supporto a causa della vertigine precipitata. I segmenti cervicali inferiori sono stati aggiustati e tutti i sintomi sono diminuiti dopo le visite di 5. Il paziente ha avuto diverse ricadute nei mesi successivi. Il disequilibrio è stato un costante concomitante di ogni attacco.

Caso 6: Il signor R. lamentava un dolore toracico costante e sordo della durata di 3 settimane. I sintomi si erano verificati dopo che il paziente aveva trascorso diversi giorni lavorando nella posizione curva in avanti. Il paziente lamentava anche nausea e sensazione di "nodulo" nella regione epigastrica. Ha affermato che il suo cibo è rimasto nello stomaco per diverse ore dopo l'ingestione. Rigurgitava frequentemente ed era tormentato da eruttazioni e flatulenze. Occasionalmente ha avuto dolori addominali crampi. All'esame, i processi spinosi e le articolazioni costotrasversali destre da T4 a T7 erano squisitamente dolenti. C'era romboidale. lo spasmo a destra e il movimento medio-toracico erano limitati. Un singolo aggiustamento a questo livello è stato seguito da un immediato sollievo dal dolore insieme a diversi minuti di massiccia eruttazione gassosa. Tutti gli altri sintomi sono scomparsi nelle ore successive e non si sono ripresentati nel corso di un periodo di follow-up di 3 mesi.

vertebrogenesi El Paso, TXvertebrogenesi El Paso, TXvertebrogenesi El Paso, TXCaso 7: Il signor V. si è presentato con una lumaca acutasciatica della durata di una settimana. Il dolore si era verificato dopo un sollevamento a gambe tese. Il signor V. ha riferito che dal verificarsi del suo infortunio era stato turbato da periodi alternati di stitichezza e diarrea, frequenza urinaria, nicturia, ritenzione urinaria parziale, impotenza e "ritrazione" dei testicoli. Ha esibito la cifoscoliosi sciatica. Tutti i movimenti del tronco erano limitati e dolorosi. Il sollevamento della gamba dritta, la dorsiflessione del piede e le manovre di Valsalva sono stati positivi. Il profondo innalzamento della vertebrale L4 ha aggravato il suo dolore. Il tono dello sfintere era normale. Una prova di manipolazione forniva sollievo temporaneo (ore-giorni). Il riflesso sinistro di Achille divenne lento e il paziente fu indirizzato alla neurochirurgia. Una discotomia di L4 ha portato a un completo recupero da tutti i sintomi della colonna vertebrale e viscerale.

Caso 8: La signora R. si presentò con una lombalgia acuta che si riferiva all'inguine sinistro. Il dolore si era verificato 4 giorni prima e da quel momento era stata turbata da stitichezza, flatulenza, frequenza urinaria e disuria da bruciore. La sua analisi delle urine era negativa per l'anormalità. Le disfunzioni sacro-iliache inferiori e lombari sono state corrette con la manipolazione. Tutti i sintomi erano stati chiariti dalla quarta visita in ufficio.

Al momento della dimissione dall'assistenza, la signora R. ha chiesto se il suo intestino e i sintomi della vescica potrebbero avere qualcosa a che fare con la parte bassa della schiena. Ha dichiarato che ogni volta che ha avuto un episodio di lombalgia ha sviluppato gli stessi sintomi pelvici. Lei, aveva avuto diversi insignificanti intestino, cistifellea e indagini urinarie riguardo a questi sintomi.

Discussione: Disfunzione Autonomica Verbrogenica

L'esatto meccanismo di produzione dei sintomi spinovisceral non è noto in modo definitivo. Diverse ipotesi patofisiologiche potrebbero essere avanzate per spiegare questi fenomeni clinici. È anche possibile che diversi processi patologici siano operanti in individui diversi. I meccanismi postulati della produzione dei sintomi spinovisceralli sono riassunti di seguito:

Dolore: I concomitanti autonomici del dolore severo sono ben noti. Sono dovute alla stimolazione simpatica di massa e includono sintomi come agitazione, iperidrosi, dilatazione pupillare e vomito.

Lo stress-endocrino: Selye (36) ha sottolineato che molti stati patologici sono accompagnati da due gruppi di sintomi - i sintomi prodotti dallo stressor e da un altro gruppo di sintomi derivanti dalle risposte di difesa endocrina del corpo allo stressor. Usando il conteggio degli eosinofili come indicatore di stress, ho presentato prove che suggerirebbero che il 54% degli episodi gravi di lombalgia fosse accompagnato da una reazione allarmato-endocrina (37). È possibile che alcuni dei sintomi osservati in questo studio abbiano una base endocrino-chimica.

Riflessi somato-psico-viscerali: È noto che alcuni pazienti guardano i loro dolori attraverso una lente d'ingrandimento psicologica e sviluppano ogni sorta di sintomi non correlati. La produzione di sintomi psicogeni, senza dubbio, introduce un artefatto in questo studio. È, tuttavia, molto interessante notare che la maggior parte dei sintomi osservati qui, porta una relazione segmentale con il livello della lesione spinale (solo un paziente in questa serie aveva alcuna conoscenza dell'anatomia del sistema nervoso autonomo). Queste relazioni spino-psico-viscerali segmentarie possono essere spiegate dalla ricerca osteopatica. In un brillante esperimento, Korr et al hanno dimostrato che quando viene stimolata la psiche, il massimo afflusso simpatico si verifica a livelli di cordone iperirritabile che sono stati precedentemente sensibilizzati (facilitati) da input propriocettivi da lesioni preesistenti delle articolazioni spinali (38).

Riflessi somato-viscerali: I riflessi somato-autonomi nell'animale da laboratorio sono un fatto fisiologico. Sono osservati in determinate condizioni nell'uomo. Il postulato modus operandi nelle lesioni spinali è il seguente: le articolazioni spinali lesionate innescano un aumento di input afferente (dolore, propriocezione) nei relativi segmenti di cordone. Le cellule laterali del corno sono facilitate tramite i neuroni internali e gli impulsi si riversano negli efferenti simpatici causando l'attivazione (motoria, vasomotoria, secretoria) dei visceri 56 bersaglio. Tale attività fisiopatologica sostenuta potrebbe essere responsabile dei sintomi spinoviscerali osservati in soggetti con dolore alla schiena.

Compressione nervosa: È noto che le lesioni discali, le esostosi vertebrali e la stenosi possono comprimere il tessuto nervoso e causare disfunzione autonomica o paresi. È anche possibile che la compressione delle radici possa interferire con il flusso assoplasmatico. Se, ai fini dell'indagine, si considera che la parestesia / anestesia sia indicativa di compromissione del tessuto nervoso, allora il 30% dei pazienti di primo contatto che si presentano in questo ufficio hanno sindromi da compressione nervosa. Questo potrebbe essere responsabile della disfunzione autonomica in pazienti selezionati.

Compromesso vascolare: Le lesioni cervicali degenerative possono compromettere le arterie vertebrali e causare sintomi cranici. Questo meccanismo avrebbe potuto essere operativo in pazienti anziani; tuttavia, la disfunzione cerebrale lentamente progressiva (39), che presumibilmente si verifica con torsione del collo sostenuta in questa condizione, non è stata osservata in nessuno dei soggetti.

Cross-Talk propriocettiva: È possibile che tensioni muscolari cervicali diseguali possano alimentare il sistema nervoso centrale con confusione di informazioni propriocettive in modo da disturbare i normali riflessi radicali. Questo meccanismo potrebbe spiegare l'alta incidenza del disequilibrio nei soggetti con lesioni al collo.

Altro: La stitichezza osservata nei pazienti gravemente lombalgia può essere antalgica o dovuta a mancanza di esercizio fisico.

Le sindromi spinoviscerali qui descritte sono tipiche dei complessi dei sintomi osservati nelle pratiche cliniche quotidiane di tutti i professionisti manipolatori. Ulteriori studi, per esplorare più precisamente questi comuni problemi clinici, sono giustificati. Il presente studio rappresenta un primo tentativo di indagine prospettica e le statistiche presentate possono essere considerate solo come figure di "palla-parco". È richiesta una popolazione di soggetti molto più ampia. L'analisi dei dati raccolti in uno studio preliminare come questo, rivela quasi invariabilmente carenze nel progetto prospettico originario che potrebbero essere corrette per migliorare le indagini future (40). Le seguenti raccomandazioni dovrebbero essere considerate:

Manufatto investigativo: Gli investigatori solitari che studiano le proprie popolazioni di pazienti possono essere soggetti a oggettività compromessa. Gli studi futuri dovrebbero utilizzare un team multidisciplinare di investigatori per progettare e realizzare il progetto.

Dati Manufatti: Tutti i metodi di raccolta dati (interviste verbali e questionari) sono soggetti a errore (40,41). Il metodo dell'intervista è stato utilizzato nel presente studio. Gli studi futuri dovrebbero includere sia interviste verbali sia questionari scritti per facilitare il controllo incrociato dell'accuratezza dei dati raccolti.

Manufatti psicologici: Gli studi clinici sono spesso criticati per non aver stabilito linee di base psicologiche per i soggetti studiati. I questionari scritti potrebbero includere un test psicologico standard proforma.

Manufatti farmacologici: Il giudizio dello sperimentatore (pregiudizio) è stato utilizzato per classificare i dati sui consumatori di droghe. Gli studi futuri dovrebbero escludere questi soggetti, o almeno analizzare i loro dati in una categoria separata.

Manufatti statistici: È necessaria una popolazione di studio molto più ampia al fine di stabilire percentuali di prevalenza accurate per la disfunzione autonomica vertebrogenica. È richiesta anche un'analisi statistica formale.

Azione supplementare: Lo studio precedente è stato progettato per essere un'indagine acuta di una sindrome clinica comune. Ha posto domande semplici e dirette sulla sequenza degli eventi durante gli episodi di dolore alla schiena. Mentre molti dei soggetti sono stati seguiti per mesi e persino anni, è discutibile se il follow-up a lungo termine portasse ulteriori risposte alle domande poste. È importante notare, tuttavia, che la teoria storica chiropratica e osteopatica, in comune con la scuola psicosomatica, ipotizza che i disturbi funzionali di vecchia data possano eventualmente portare a patologie organiche. Il follow-up di pazienti con lesioni spinali ricorrenti, nel corso di molti anni, potrebbe costituire un modo per testare questa ipotesi.

Conclusioni: Disfunzione autonomica virale

Le manifestazioni autonomiche del mal di schiena sono state esplorate. Questo studio preliminare indica che 39% o di tutti i soggetti con dolore alla schiena presentano sintomi attribuibili all'irritazione del sistema nervoso autonomo da lesioni spinali. Ulteriori studi, che incorporano un protocollo più rigido, sono necessari per descrivere con precisione le caratteristiche nosografiche di queste sindromi cliniche comuni.

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Risultati sorprendenti dal trattamento precoce del disco erniato | El Paso, TX

Risultati sorprendenti dal trattamento precoce del disco erniato | El Paso, TX

L'ernia del disco è in genere una condizione molto dolorosa, soprattutto se la sostanza interna gelatinosa del disco intervertebrale, noto come nucleo polposo, spinge attraverso l'anello esterno spesso della cartilagine e mette sotto pressione i nervi sensibili della colonna vertebrale. I dischi sono cuscinetti morbidi e gommosi che si trovano tra le vertebre della colonna vertebrale che agiscono come ammortizzatori, consentendo alla colonna vertebrale di flettersi e / o flettersi. Un disco intervertebrale può iniziare a rompersi a causa di usura e lacerazione oa causa di un infortunio improvviso. Fortunatamente, la maggior parte delle persone che hanno sofferto di un'ernia discale può trovare sollievo da una varietà di trattamenti non operativi prima di prendere in considerazione un intervento chirurgico. Il seguente articolo evidenzia l'impatto del trattamento precoce per ernie discali nella colonna lombare o nella regione lombare.

 

L'impatto del recupero precoce sugli esiti a lungo termine in una coorte di pazienti sottoposti a trattamento prolungato non operatorio per l'ernia del disco lombare: articolo clinico

 

Astratto

 

Oggetto

 

Gli autori hanno studiato approfonditamente il recupero dei singoli pazienti sottoposti a trattamento per ernia del disco lombare. L'obiettivo principale era quello di ottenere una visione approfondita della variabilità dei singoli punteggi di utilità del paziente all'interno di una coorte di trattamento. L'obiettivo secondario era quello di determinare in che modo le percentuali e la variabilità del recupero del paziente nel tempo, rappresentate dal miglioramento dei punteggi di utilità, influivano sugli esiti dei pazienti a lungo termine.

 

Metodi

 

I punteggi EuroQol Group 5 Dimension (EQ-5D) sono stati ottenuti al basale ea 2, 4, 8, 12, 26, 38 e 52 settimane per 93 pazienti trattati con un protocollo di cura conservativa prolungata per l'ernia del disco lombare. Le densità del kernel gaussiano sono state utilizzate per stimare la distribuzione dei punteggi di utilità in ciascun punto temporale. La regressione logistica e modelli di Markov multistato sono stati utilizzati per caratterizzare il miglioramento del singolo paziente nel tempo. I test esatti di Fisher sono stati utilizzati per confrontare la distribuzione dei punteggi del dominio EQ-5D.

 

risultati

 

La distribuzione dei punteggi di utilità era bimodale a 1 anno e ordinava efficacemente i pazienti in un gruppo di utilità "superiore" (EQ-5D = 1; 43% della coorte) e un gruppo di utilità "inferiore" (EQ-5D? 0.86; 57% di coorte). I test esatti di Fisher hanno rivelato che dolore / disagio, mobilità e attività usuali differivano significativamente tra i 2 gruppi di utilità (p = 0.001). I gruppi di utilità sono emersi a 8 settimane e sono rimasti stabili per il resto del periodo di trattamento. Utilizzando i punteggi di utilità di 8 settimane, i modelli di regressione hanno previsto risultati a 1 anno con una precisione del 62%.

 

Conclusioni

 

Questo studio è il primo a considerare in modo completo il recupero dell'utilità dei singoli pazienti all'interno di una coorte di trattamento per l'ernia del disco lombare. I risultati suggeriscono che la maggior parte dell'utilità viene recuperata durante il periodo di trattamento precoce. Inoltre, i risultati suggeriscono che il miglioramento iniziale è fondamentale per l'esito a lungo termine di un paziente: i pazienti che non sperimentano un significativo recupero iniziale sembrano improbabili farlo in un secondo momento con lo stesso protocollo di trattamento.

 

Abbreviazioni usate in questo documento: AUC = area sotto una curva di funzionamento del ricevitore; EQ-5D = EuroQol Group 5 Dimension. Indirizzi di corrispondenza a: Matthew C. Cowperthwaite, Ph.D., The University of Texas at Austin, Texas Advanced Computing Center, JJ Pickle Research Campus, ROC 1.101, 10100 Burnet Rd., Austin, TX 78758. email: mattccowp @ mac. com.

 

Pubblicato in giugno giugno 28, 2013; DOI: 10.3171 / 2013.5.SPINE12992.

 

Introduzione

 

L'ernia del disco lombare è una delle cause più comuni di dolore lombare e radicolopatia. [4] Il trattamento per i pazienti con ernia del disco lombare inizia di solito con cure conservative come analgesici, iniezioni di steroidi epidurali e terapia fisica, [1,5] con chirurgia riservata ai pazienti con grave disfunzione della radice del nervo o della cauda equina o se la terapia conservativa non ha successo nel controllo dei sintomi.

 

Diversi studi recenti hanno confrontato l'efficacia della cura conservativa e dei protocolli di trattamento chirurgico per il trattamento dell'ernia del disco lombare e sono arrivati ​​a conclusioni diverse. [2,3,9,10,15] Tuttavia, questi studi hanno generalmente considerato i risultati su un periodo di anni, che è un periodo di tempo significativo per i pazienti che attendono un miglioramento della loro qualità di vita. Nella pratica clinica, questo spesso porta al seguente dilemma: la maggior parte dei pazienti, in particolare quelli con sintomi moderati, preferirebbe evitare un intervento chirurgico, ma non sono disposti ad aspettare un periodo di tempo indefinito affinché i loro sintomi si risolvano. Non sorprende che la discectomia lombare sia la procedura chirurgica più frequentemente eseguita negli Stati Uniti. [18]

 

Inoltre, gli studi sopra menzionati hanno tipicamente confrontato la differenza media tra i gruppi di trattamento, senza riguardo per il recupero individuale all'interno della coorte. Inoltre, questo approccio presuppone che il recupero dei protocolli da confrontare proceda in modo simile tra gli intervalli di osservazione. Per comprendere meglio le risposte al trattamento dei singoli pazienti e le scadenze delle loro risposte, abbiamo analizzato in modo completo una coorte di pazienti sottoposti a un protocollo di trattamento conservativo prolungato per ottenere informazioni sulle dinamiche del recupero individuale del paziente nel tempo e se queste dinamiche di recupero influenzino risultati a lungo termine.

 

Metodi

 

Set di dati di studio

 

Il set di dati conteneva 142 pazienti randomizzati a un protocollo di cura conservativa prolungata come parte dello studio prognostico di Leiden - The Hague Spine Intervention. [10,15] Lo Sciatica Trial è stato riesaminato e approvato dal Medical Ethics Committee del Leiden University Medical Center. [11] I pazienti sono stati arruolati nello Sciatica Trial interamente nei Paesi Bassi.

 

Nello studio Sciatica, tutti i pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni, con dolore radicolare persistente nel dermatomo L-4, L-5 o S-1 (con o senza lieve deficit neurologico), grave dolore disabilitante alle gambe (sindrome radicolare lombosacrale) della durata di 6-12 settimane e l'ernia del disco confermata radiologicamente (MRI) è stata considerata ammissibile per l'arruolamento nello studio. Sindrome della cauda equina o paresi grave, precedenti reclami di sindrome radicolare lombosacrale nei 12 mesi precedenti, storia di chirurgia unilaterale del disco dello stesso livello, stenosi del canale spinale e spondilolistesi degenerativa o litica erano tutti criteri di esclusione. I dati demografici e le caratteristiche basali della coorte sono stati descritti in precedenza; tutti i pazienti hanno riportato dolore sia alla schiena che alle gambe, ma il dolore alle gambe era generalmente più grave (dolore medio alle gambe 67.2 × 27.7 vs dolore alla schiena 33.8 × 29.6, misurato su una scala analogica visiva orizzontale di 100 punti). [15]

 

La prova di Sciatica utilizzava un progetto di studio pragmatico: la gestione della terapia conservativa era influenzata il meno possibile ed era supervisionata dal medico di ogni paziente. L'uso di analgesici e terapia fisica è stato determinato dal medico curante. In questa coorte, i pazienti 46 (32%) hanno scelto di sottoporsi a un intervento chirurgico prima della fine dell'anno 1st; il tempo medio di intervento è stato 12.6 settimane dopo l'inizio del trattamento. I pazienti chirurgici e i soggetti 3 addizionali con più di 2 mancano misure di utilità dal campione, risultando in una coorte di pazienti 93 considerati nel presente studio; i pazienti crossover saranno discussi in uno studio separato (manoscritto in preparazione). I nostri risultati sono rimasti qualitativamente invariati quando i pazienti esclusi sono stati trattenuti nelle analisi (dati non mostrati).

 

Nello studio prognostico di Leiden The Hague Spine Intervention, lo strumento EQ-5D è stato utilizzato per misurare l'utilità del paziente al basale ea 2, 4, 8, 12, 26, 38 e 52 settimane dopo l'arruolamento nello studio. La durata media della sciatica prima dell'arruolamento era di 9.5 settimane [10,15] L'utilità è una valutazione della qualità della vita di un paziente su una scala compresa tra 0 (grave quanto morto) e 1 (salute perfetta). Per stimare l'utilità, l'EQ-5D valuta la compromissione funzionale di un paziente in 5 domini: mobilità, cura di sé, attività abituali, dolore e ansia. [6] Per ogni dominio, i pazienti riportano autonomamente i punteggi di 1 (nessun problema), 2 (alcuni problemi) o 3 (problemi estremi). I punteggi di utilità sono stati calcolati utilizzando il modello di valutazione statunitense, [12] che distingue chiaramente i pazienti che non hanno segnalato problemi di salute (EQ-5D = 1) da quelli che hanno segnalato almeno alcuni problemi di salute (EQ-5D? 0.86). I nostri risultati sono indipendenti dal particolare modello di valutazione (non mostrato). La completezza delle misure EQ-5D durante il follow-up variava dal 98% a 2 settimane al 90% a 38 settimane.

 

Analisi statistica

 

Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando l'ambiente statistico R (versione 2.9.2; http://www.rproject.org/) con l'aggiunta di msm, [8] ROCR, [14] e rms [7 ] (tutti disponibili gratuitamente su http://cran.rproject.org). Le variabili continue sono presentate come medie ( SEM) e sono state confrontate utilizzando t-test di Student a due code. La significatività è stata valutata a ? ? Livello di significatività 2, se non diversamente indicato. Le misure EQ-0.05D mancanti sono state imputate utilizzando la media delle misure in punti temporali adiacenti; i nostri risultati sono qualitativamente simili in schemi di imputazione in avanti o all'indietro (non mostrati).

 

Le stime della densità del kernel gaussiana sono state calcolate per stimare la distribuzione dei punteggi di utilità. Le stime della densità del kernel sono state stimate utilizzando la larghezza di banda di Silverman e un kernel di livellamento gaussiano. [13] I punti più a sinistra e più a destra sono stati impostati rispettivamente sui valori EQ-5D minimo e massimo teorici, in modo che l'area sotto la curva di densità fosse sommata a 1.

 

Per determinare se specifici domini EQ-5D differiscono tra gruppi di utilità, i test esatti di Fisher sono stati condotti su tabelle di contingenza del numero di pazienti in ciascun gruppo di utilità che hanno riportato punteggi di 1, 2 o 3. Il significato è stato valutato utilizzando un valore p corretto di Bonferroni di 0.01.

 

I modelli di Markov a due stati, a tempo continuo sono stati utilizzati per studiare i modelli e le probabilità dei pazienti che passano da un gruppo di utilità "inferiore" (EQ-5D? 0.86) a un gruppo di utilità "superiore" (EQ-5D = 1). Il valore soglia di utilità che definisce i gruppi è rimasto fisso nel tempo ed è stato utilizzato per assegnare ogni paziente a un gruppo di utilità in ogni momento di osservazione. I modelli sono stati adattati utilizzando il pacchetto msm [14] con matrici di intensità di transizione costanti a tratti (Qt) stimate per ogni intervallo di tempo tra i punti t = 0, 4, 8, 12, 26, 38, 52 (t = 2 è stato omesso perché non c'erano transizioni sufficienti per produrre un modello robusto). È stato consentito alle intensità di transizione di cambiare tra i successivi intervalli di osservazione, ma sono rimaste omogenee all'interno di ogni intervallo di osservazione. Le intensità di transizione iniziali si basavano sulle frequenze osservate delle transizioni nel set di dati e sono state calcolate utilizzando la formula

 

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in cui nij è il numero osservato di transizioni dal Gruppo i al Gruppo j per la durata del periodo di studio (T), e nj è il numero iniziale di pazienti nel Gruppo j. I modelli adattati erano robusti per la scelta di iniziare le intensità di transizione e hanno prodotto stime di parametri qualitativamente simili su un intervallo di parametri di partenza (non mostrati). La funzione di verosimiglianza è stata massimizzata utilizzando un algoritmo Nelder-Mead e la convergenza è stata verificata visivamente e in genere si è verificata ben prima del numero massimo di iterazioni.

 

Sono stati utilizzati modelli di regressione logistica per verificare se le misurazioni dell'utilità da punti temporali precedenti potessero prevedere i risultati a lungo termine. Questi modelli includevano solo valori di utilità fino a un determinato punto temporale come predittori, con la variabile di risposta che rappresentava il risultato a 1 anno del paziente (gruppo di utilità superiore o inferiore) modellato come variabile dicotomica; nei modelli non sono state incluse covariate cliniche o demografiche aggiuntive. I modelli sono stati adattati utilizzando il pacchetto rms [7] e l'adattamento è stato valutato utilizzando test chi-quadrato (?? 0.05). Sono stati creati modelli di regressione separati per tutte le misurazioni di utilità fino a includere quelle per 2, 4, 8, 12 e 26 settimane; ad esempio, il modello di 8 settimane includerebbe misurazioni dell'utilità a 0, 2, 4 e 8 settimane. La statistica AUC è stata utilizzata per valutare le prestazioni dei modelli ed è stata calcolata utilizzando il pacchetto ROCR. [14]

 

risultati

 

Delineazione di gruppi di utilità superiori e inferiori

 

Le distribuzioni dei punteggi di utilità del paziente sono cambiate notevolmente nel corso di 1 anno di cura conservativa (Fig. 1). All'inizio, la maggior parte dei pazienti ha riportato una qualità di vita relativamente scarsa; il punteggio medio EQ-5D era 0.55 (mediana 0.60). Sono stati trovati due gruppi di utilità distinti presenti al basale: un gruppo di utilità "inferiore" (EQ-5D? 0.86) e un gruppo di utilità "superiore" (EQ-5D = 1). A 6 mesi, il gruppo di utilità inferiore (n = 62, 67%) era più grande del gruppo di utilità superiore (n = 31, 33%); a 1 anno, il gruppo di utilità inferiore (n = 53, 57%) era diminuito, ma è rimasto più grande del gruppo di utilità superiore (n = 40, 43%).

 

Figura Distribuzione 1 delle utilità del paziente EQ-5D | Chiropratico di El Paso, TX

Figura 1: Distribuzione delle utilità per pazienti EQ-5D al basale, 6 mesi e 1 anno. Le linee continue rappresentano stime gaussiane della densità del kernel (asse destro) di ciascuna distribuzione. Le linee grigie delineano l'istogramma con l'altezza di ciascuna barra che rappresenta la frequenza dei pazienti (asse sinistro) nei bin di larghezza uguale (0.05) con un'utilità maggiore del limite inferiore e minore o uguale al limite superiore. I limiti di entrambe le distribuzioni sono impostati sul minimo teorico e sul massimo dello strumento di utilità EQ-5D.

 

EQ-5D Punteggio del dominio tra i gruppi

 

I punteggi medi in ciascun dominio dell'EQ-5D (Tabella 1) suggerivano che il dolore / disagio (punteggio basso = 1.9, punteggio alto = 1.0), la mobilità (punteggio basso = 1.4, punteggio alto = 1.0) e le attività usuali ( punteggio basso = 1.5, punteggio alto = 1.0) i domini differivano in modo più significativo tra i gruppi di utilità alta e bassa (p = 0.001). I domini ansia (punteggio basso = 1.2, punteggio alto = 1.0) e cura di sé (punteggio basso = 1.1, punteggio alto = 1.0) differivano molto meno tra i 2 gruppi di utilità, sebbene fossero anche significativi (p <0.01).

 

Tabella 1 Distribuzione dei punteggi in ciascun dominio EQ-5D | Chiropratico di El Paso, TX

 

Traiettoria dell'utilità del paziente nel tempo

 

Le serie di punteggi di utilità del paziente misurati durante il periodo di studio sono indicate come "traiettorie" di utilità, che sono state studiate per capire come i pazienti si sono ripresi durante il periodo di studio. Nella coorte di studio, tutti i pazienti hanno sperimentato miglioramenti durante almeno 1 periodo di osservazione; solo il 19.3% (n = 18) non ha mai subito un calo durante il recupero. Il recupero è stato variabile: il 49.5% dei pazienti (n = 46) ha sperimentato almeno 2 inversioni, che sono state definite come miglioramenti (diminuzioni) immediatamente seguite da diminuzioni (miglioramenti) alla successiva osservazione. Inoltre, solo il 29% dei pazienti (n = 27) aveva traiettorie stabili senza inversioni. Nel complesso, gli aumenti dell'utilità sono stati 4 volte più comuni delle diminuzioni dell'utilità.

 

L'utilità dell'intera coorte è aumentata di 0.296 (51.8% sopra la linea di base; p? 0.001, test di Wilcoxon Mann-Whitney) nel corso dell'anno (Fig.2), ma è stata nettamente più rapida durante i primi 2 mesi (0.022 / settimana) rispetto al ultimi 3 mesi (0.005 / settimana). Negli stessi intervalli di tempo, i punteggi di utilità sono migliorati dello 0.178 (35.2% sopra la media di base) nei primi 2 mesi e dello 0.063 (1.3% sopra la media di 9 mesi) negli ultimi 3 mesi. I punteggi medi di utilità differivano significativamente tra i 2 gruppi di utilità finali a 8 settimane e sono rimasti significativi per il resto dell'anno (p <0.01, Student t-test; Fig. 2).

 

Figura Grafico 2 delle medie utenze del paziente | Chiropratico di El Paso, TX

Figura 2: Grafico delle utilità medie del paziente in ciascun punto temporale della misurazione. Le barre di errore rappresentano gli EC 95% sulla media. Il gruppo di utilità alta e bassa fa riferimento al gruppo finale in cui il paziente appartiene al punto temporale dell'anno 1.

 

Modellizzazione del recupero del paziente

 

Dato che i gruppi di utilità 2 erano presenti durante il periodo di studio, i modelli Markov sono stati utilizzati per studiare la robustezza di questi gruppi stimando la probabilità che i pazienti passassero da un gruppo all'altro. I modelli suggerivano che la probabilità media che un paziente rimanesse all'interno del loro gruppo di utilità era 97.9% e 97.6% per i pazienti attualmente nei gruppi di utilità bassa e alta, rispettivamente (Fig. 3). La probabilità che un paziente passasse dal gruppo di utilità basso a quello alto era 2.1%; la probabilità corrispondente per le transizioni dal gruppo di utilità alto a quello basso era 2.3%.

 

Figura Grafici 3 delle probabilità di transizione di Markov | Chiropratico di El Paso, TX

Figura 3: Grafici delle probabilità di transizione di Markov (a settimana) per le transizioni all'interno (inferiore) e tra i gruppi di utilità (superiore). Ogni punto è centrato a metà di ciascun intervallo di tempo e rappresenta la stima di massima probabilità della probabilità di transizione per settimana durante l'intero intervallo. Le barre di errore (larghezza media dell'95% CI era 1.8) sono state omesse per chiarezza perché le differenze non erano significative.

 

I modelli hanno anche suggerito che la probabilità che un paziente si trasferisse in un altro gruppo di utilità diminuisse durante il periodo di studio. Durante le prime settimane 8, 2.8% e 3.5% di pazienti hanno avuto rispettivamente transizioni da basso ad alto e da alto a basso; negli ultimi 3 mesi, 1.6% e 1.3% dei pazienti hanno avuto rispettivamente transizioni di gruppo da basso ad alto e da alto a basso.

 

Previsione del risultato individuale del paziente

 

Alle settimane 8, i modelli di regressione logistica potevano prevedere l'esito di un paziente (gruppo di utilità finale) con una precisione modesta (AUC = 0.62 o 62%). L'accuratezza dei modelli aumentava costantemente man mano che venivano inclusi i dati di punti temporali successivi; la performance del modello 26-week è stata buona con una AUC di 0.78 (Fig. 4). Anche la quantità di miglioramento nei punteggi di utilità dal basale alle settimane 8 è stata valutata come un predittore di un buon risultato (gruppo di utilità superiore). I pazienti con punteggi EQ-5D che sono migliorati almeno di 0.30 durante le prime settimane di trattamento con 8 hanno mostrato che 60% ha più probabilità di avere un buon risultato.

 

Figura Grafico 4 che mostra l'accuratezza dei classificatori basati sulle utilità del paziente Chiropratico di El Paso, TX

Figura 4: Grafico che mostra l'accuratezza dei classificatori in base alle utilità del paziente. La linea orizzontale viene tracciata in 0.50, al di sopra della quale i modelli si comporterebbero meglio dell'assegnazione casuale di pazienti a gruppi di utilità.

 

Dr Jimenez White Coat

Insight di Dr. Alex Jimenez

L'ernia del disco si sviluppa comunemente nella colonna lombare o nella regione lombare. Conosciuto anche come disco scivolato o disco rotto, un disco erniato si verifica quando il centro morbido, simile a gel di un disco intervertebrale spinge attraverso una lacrima nel suo anello esterno circostante, noto come l'anello fibroso. I sintomi di un'ernia del disco sono generalmente specifici per il livello esatto della colonna vertebrale dove si verifica l'ernia del disco e se il tessuto nervoso è stato irritato dal materiale del disco intervertebrale che fuoriesce dall'interno del disco. I sintomi più comuni di un'ernia del disco includono dolore, intorpidimento, debolezza e sensazioni di formicolio, oltre a causare sintomi radianti lungo gli arti superiori o inferiori. A seconda della gravità dei sintomi, il trattamento del disco erniato può includere farmaci e / o farmaci, iniezioni epidurali, terapia fisica, chiropratica e chirurgia, tra gli altri. Secondo il seguente articolo, un trattamento precoce può aiutare a promuovere e gestire un recupero del disco erniato più veloce da metodi di trattamento prolungato non operatorio.

 

Discussione

 

Diversi studi hanno cercato di confrontare l'efficacia relativa della chirurgia e della cura conservativa per il trattamento di un'ernia del disco lombare. [4 9,11] In generale, questi studi hanno confrontato le differenze "medie" tra le coorti di studio, mentre le singole traiettorie con cui i cambiamenti dell'utilità del paziente nel tempo hanno ricevuto meno attenzione. A nostra conoscenza, questo studio fornisce la prima analisi statistica completa dei dati di utilità a livello di singolo paziente da un'ampia coorte di pazienti randomizzati a un protocollo di trattamento conservativo prolungato per l'ernia del disco lombare. [9]

 

La decisione di procedere con la chirurgia è semplice nei pazienti con sintomi gravi o disabilitanti o deficit neurologici. Allo stesso modo, la decisione di continuare la cura conservativa è semplice per i pazienti con sintomi lievi o coloro che si accontentano di vivere con i loro sintomi indefinitamente. Tuttavia, i pazienti con sintomi moderati presentano spesso una sfida maggiore perché la maggior parte dei pazienti preferirebbe evitare l'intervento chirurgico, se possibile, ma non si accontentano di attendere indefinitamente che il dolore si risolva. Questi pazienti spesso richiedono più della semplice probabilità generale che miglioreranno alla fine; di solito vogliono sapere quando si riprenderanno. Inoltre, di solito sono interessati a capire se i loro sintomi e progressi attuali influenzano la probabilità e l'entità del loro miglioramento futuro.

 

Per i pazienti con sintomi moderati, possono essere utili le seguenti osservazioni dal nostro studio. In primo luogo, i punteggi di utilità per i singoli pazienti divergevano nettamente a 8 settimane e successivamente sono stati facilmente classificati come quelli che non riportavano problemi di salute (utilità maggiore, EQ-5D = 1) o quelli che riportavano almeno alcuni problemi di salute (utilità inferiore, EQ-5D ? 0.86). Tra il gruppo di utilità inferiore, i domini di "dolore / disagio, mobilità" e "attività abituali" dell'EQ-5D differivano in modo più significativo dal gruppo di utilità superiore, che potrebbe potenzialmente rappresentare la radicolopatia trattata in modo incompleto. In secondo luogo, la maggior parte dei miglioramenti si è verificata precocemente: quasi un terzo del miglioramento complessivo dell'utilità è avvenuto nei primi 2 mesi, mentre solo l'1% si è verificato negli ultimi 3 mesi. In terzo luogo, il recupero è variabile, con la maggior parte dei pazienti (80%) che sperimenta almeno 1 intervallo di deterioramento e solo il 19% migliora continuamente senza alcuna battuta d'arresto. Ciò può fornire una certa rassicurazione ai pazienti con un recupero generalmente buono per `` mantenere il corso '' senza ricorrere a misure più invasive come la chirurgia semplicemente a causa di quella che può essere una breve e transitoria diminuzione della qualità della vita. Infine, la probabilità di entrare in un altro gruppo era piuttosto bassa (2%), cosa che può essere presa in considerazione quando si consiglia un paziente che non sta migliorando con il suo attuale regime di trattamento.

 

Notiamo le seguenti limitazioni inerenti a questo studio di coorte. Innanzitutto, questo è uno studio osservazionale, e quindi non possiamo dedurre la causalità per l'emergere dei gruppi di utilità 2, e poiché i piani di trattamento individuali ci erano sconosciuti, non possiamo commentare alcun tipo specifico di terapia conservativa. Tuttavia, anche se si considerano i pazienti del gruppo di utilità basso come non responder alla terapia conservativa (che è probabile almeno in parte errata), lo studio non implica che la chirurgia sarebbe necessariamente vantaggiosa in questi pazienti. In secondo luogo, l'EQ-5D valuta lo stato di salute generale di un paziente e pertanto le condizioni comorbose sconosciute rappresentano probabilmente almeno alcuni dei pazienti residenti nel gruppo di utilità inferiore e per parte delle fluttuazioni di utilità. Tuttavia, nel contesto clinico, dovrebbe essere ovvio se i sintomi di un paziente derivano da radiculopatia non risolta o da preesistenti comorbidità. Infine, abbiamo escluso i pazienti crossover dalla nostra analisi. I pazienti crossover sono probabilmente quelli con i sintomi più gravi e quindi i nostri risultati possono essere limitati a pazienti con sintomi da lievi a moderati. Tuttavia, riteniamo che questa esclusione sia appropriata perché, come menzionato sopra, la decisione di operare è abbastanza semplice quando un paziente ha sintomi gravi. Da un punto di vista clinico, i pazienti con sintomi moderati e senza deficit neurologici dopo le 8 settimane hanno bisogno della maggior parte delle informazioni sul possibile periodo di tempo e sull'entità del loro recupero non operatorio per prendere una decisione informata sul trattamento.

 

L'obiettivo del presente studio è il recupero di utilità individuale all'interno di una coorte di pazienti piuttosto che il confronto della risposta media a diversi protocolli di trattamento. L'obiettivo era quello di ottenere informazioni sulle dinamiche del recupero di utilità tra i singoli pazienti trattati in modo conservativo, ma il nostro approccio potrebbe essere applicato a quasi tutti i protocolli di trattamento. Gli studi sui cambiamenti (miglioramenti o declinazioni) nell'utilità individuale nel tempo sono utili perché possono fornire intuizioni sulla percezione del paziente del loro attuale protocollo di trattamento (per esempio, i pazienti nel gruppo di utilità basso probabilmente segnalerebbero una scarsa risposta al trattamento), e anche per identificare un punto in cui è improbabile che continuare lo stesso trattamento possa migliorare la qualità della vita di un paziente. I pazienti che entrano in un protocollo di trattamento conservativo avranno probabilmente un periodo iniziale di rapido recupero, seguito da una fase più lunga di recupero più modesto. I nostri risultati suggeriscono che, una volta iniziata la fase di recupero a lungo termine, è improbabile che i pazienti modifichino spontaneamente il loro recupero in meglio o in peggio secondo lo stesso protocollo di trattamento. Infine, i punteggi di utilità del paziente all'inizio del processo di trattamento sono stati ragionevoli fattori predittivi di risultati a lungo termine. Questo studio è una caratterizzazione completa del recupero dell'utilità sanitaria dei singoli pazienti da un'ernia del disco lombare e fornisce un'immagine unica per i medici che si prendono cura di questi pazienti. I nostri risultati suggeriscono che la maggior parte del recupero si verifica all'inizio del trattamento e questo periodo di recupero precoce è importante per i risultati a lungo termine.

 

Conclusioni

 

In una coorte di pazienti sottoposti a prolungata terapia conservativa per il trattamento dell'ernia del disco lombare, 57% dei pazienti presentava problemi di salute persistenti nell'anno 1. L'utilità è stata recuperata più rapidamente all'inizio del processo di trattamento e anche la maggior parte dell'utilità è stata recuperata nel periodo iniziale di trattamento. Dopo il periodo iniziale di recupero, abbiamo potuto identificare con ragionevole accuratezza quei pazienti che si sarebbero completamente ripresi e quelli che non l'avrebbero fatto. Nel corso dell'anno, si è osservato che il recupero era altamente variabile, sebbene la maggior parte delle fluttuazioni fossero relativamente piccole e solo transitorie. Questi risultati suggeriscono che i pazienti che non rispondono inizialmente al loro protocollo di trattamento dovrebbero prendere in considerazione altre opzioni perché è improbabile che rispondano in un secondo momento. Tuttavia, i pazienti e i medici devono anche essere consapevoli delle diminuzioni transitorie della qualità della vita e considerare attentamente eventuali cambiamenti nel loro piano di trattamento.

 

Rivelazione

 

Questo lavoro è stato parzialmente supportato da una donazione di beneficenza dal Fondo di Impatto della St. David's Foundation al Dr. Cowperthwaite, e non rappresenta necessariamente le opinioni del Fondo di Impatto o della Fondazione di San David.

 

I contributi degli autori allo studio e alla preparazione dei manoscritti includono quanto segue. Ideazione e design: tutti gli autori. Acquisizione di dati: Cowperthwaite, van den Hout. Analisi e interpretazione dei dati: tutti gli autori. Redazione dell'articolo: Cowperthwaite. Revisione critica dell'articolo: tutti gli autori. Revisione della versione del manoscritto presentata: tutti gli autori. Approvata la versione finale del manoscritto a nome di tutti gli autori: Cowperthwaite. Analisi statistica: Cowperthwaite, van den Hout. Supporto amministrativo / tecnico / materiale: Cowperthwaite. Supervisione dello studio: Cowperthwaite.

 

In conclusione, il trattamento precoce non chirurgico dell'ernia del disco lombare può migliorare efficacemente e gestire i risultati del recupero in pazienti con questa condizione. È importante per i pazienti con ernie del disco nella colonna lombare per comprendere la fonte del loro problema prima di ricevere un trattamento appropriato per i loro sintomi. Inoltre, il trattamento non operatorio è efficace nella maggior parte dei pazienti, gli interventi chirurgici possono essere considerati in base al risultato di recupero dell'individuo. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

 

A cura di Dr. Alex Jimenez

 

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Argomenti aggiuntivi: Dolore al collo

 

Il dolore al collo è un disturbo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Secondo le statistiche, le lesioni da incidente automobilistico e le lesioni da colpo di frusta sono alcune delle cause più frequenti per il dolore al collo tra la popolazione generale. Durante un incidente automobilistico, l'impatto improvviso dall'incidente può far sobbalzare bruscamente la testa e il collo in qualsiasi direzione, danneggiando le complesse strutture che circondano il rachide cervicale. Il trauma ai tendini e ai legamenti, così come quello di altri tessuti del collo, può causare dolore al collo e irradia sintomi in tutto il corpo umano.

 

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Referenze

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3. Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM, et al .: The Maine Lumbar Spine Study, Part III. Risultati a 1 anno di gestione chirurgica e non chirurgica della stenosi spinale lombare. Spine (Phila Pa 1976) 21: 1787-1795, 1996 Crossref, Medline
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9. Keller RB, Atlas SJ, Singer DE, Chapin AM, Mooney NA, Patrick DL, et al .: The Maine Lumbar Spine Study, Part I. Background e concetti. Spine (Phila Pa 1976) 21: 1769-1776, 1996 Crossref, Medline
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Citato da

1. Anurekha Ramakrishnan, MS, K. ​​Michael Webb, MD, e Matthew C. Cowperthwaite, PhD. (2017) Esiti a un anno di pazienti con crossover precoce in una coorte che riceve cure non chirurgiche per ernia del disco lombare. Journal of Neurosurgery: Spine 27: 4, 391-396. . Data di pubblicazione online: 1-Oct-2017. Estratto | Testo completo | PDF (2037 KB)
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Dolore all'emicrania e ernia del disco lombare Trattamento a El Paso, TX

Dolore all'emicrania e ernia del disco lombare Trattamento a El Paso, TX

Una delle cause più prevalenti di lombalgia e sciatica può essere dovuta alla compressione delle radici nervose nella regione lombare da un'ernia del tronco lombare o un disco rotto nella colonna lombare. I sintomi comuni di ernia del disco lombare comprendono intensità variabili di dolore, spasmi muscolari o crampi, debolezza alla sciatica e alle gambe e perdita della corretta funzione della gamba. Anche se questi possono non sembrare strettamente associati l'un l'altro, un'ernia del disco lombare può colpire anche la colonna cervicale, manifestando sintomi di emicrania e mal di testa. Lo scopo dei seguenti articoli è quello di educare i pazienti e dimostrare la relazione tra dolore emicranico e ernia del disco lombare, discutendo ulteriormente il trattamento di queste due condizioni comuni.

 

Una revisione critica della terapia manuale Uso per i mal di testa: prevalenza, profili, motivazioni, comunicazione e efficacia auto-segnalata

 

Astratto

 

sfondo

 

Nonostante l'espansione dei trattamenti medici convenzionali per il mal di testa, molti malati di comuni disturbi ricorrenti alla cefalea cercano aiuto al di fuori delle strutture mediche. Lo scopo di questo lavoro è di valutare gli studi di ricerca sulla prevalenza dell'uso da parte dei pazienti di terapie manuali per il trattamento del mal di testa e dei fattori chiave associati a questa popolazione di pazienti.

 

Metodi

 

Questa revisione critica della letteratura peer-reviewed ha identificato i documenti 35 che riportano i risultati di nuove ricerche empiriche riguardanti la prevalenza, i profili, le motivazioni, la comunicazione e l'efficacia autodenunciata dell'uso terapeutico manuale tra quelli con disturbi della cefalea.

 

risultati

 

Mentre i dati disponibili erano limitati e gli studi avevano notevoli limiti metodologici, l'uso della terapia manuale sembra essere il trattamento non medico più comune utilizzato per la gestione dei comuni mal di testa ricorrenti. Il motivo più comune per scegliere questo tipo di trattamento era cercare sollievo dal dolore. Mentre un'alta percentuale di questi pazienti probabilmente continua con un'assistenza medica concomitante, circa la metà potrebbe non rivelare l'uso di questo trattamento al proprio medico.

 

Conclusioni

 

È necessaria una ricerca più rigorosa in materia di sanità pubblica e servizi sanitari al fine di valutare il ruolo, la sicurezza, l'utilizzo e i costi finanziari associati al trattamento di terapia manuale per il mal di testa. I fornitori di servizi sanitari primari dovrebbero essere consapevoli dell'uso di questo approccio molto popolare alla gestione del mal di testa, al fine di contribuire a facilitare un'assistenza sicura, efficace e coordinata.

 

parole chiave: Mal di testa, Emicrania, Mal di testa da tensione, Mal di testa cervicogenico, Terapia manuale, Fisioterapia, Chiropratica, Osteopatia, Massaggio

 

sfondo

 

La concomitanza di cefalea tensiva ed emicrania è molto alta [1]. Rispettivamente, sono il secondo e il terzo disturbo più comune al mondo con l'emicrania classificata come la settima più alta causa specifica di disabilità a livello globale [2] e la sedicesima condizione più comunemente diagnosticata negli Stati Uniti [3]. Questi disturbi comuni ricorrenti della cefalea pongono un peso considerevole sulla salute personale, le finanze e la produttività lavorativa dei malati [3 5] con emicrania ulteriormente complicata da un'associazione con comorbilità cardiovascolari e psichiatriche [6, 7].

 

I trattamenti farmacologici preventivi contro l'emicrania comprendono analgesici, anticonvulsivanti, antidepressivi e beta-bloccanti. I trattamenti farmacologici preventivi per il mal di testa di tipo tensivo possono includere analgesici, FANS, miorilassanti e tossina botulinica, nonché anticonvulsivanti e antidepressivi. Mentre i trattamenti farmacologici preventivi hanno successo per una percentuale significativa di malati, i disturbi della cefalea sono ancora segnalati come sottodiagnosticati e sotto-trattati all'interno di strutture mediche [8-16] con altri studi che riportano che i malati possono smettere di continuare con farmaci preventivi per il mal di testa a lungo termine [ 9, 17].

 

Esistono numerosi approcci non farmacologici utilizzati anche per la prevenzione del mal di testa. Questi includono terapie psicologiche come la terapia cognitivo comportamentale, l'allenamento al rilassamento e il biofeedback EMG (elettromiografia). Inoltre, c'è l'agopuntura, l'integrazione nutrizionale (inclusi magnesio, B12, B6 e coenzima Q10) e terapie fisiche. L'uso delle terapie fisiche è significativo, con una recente indagine globale che riporta la terapia fisica come il "trattamento alternativo o complementare" più frequentemente utilizzato per i disturbi della cefalea in molti paesi [18]. Uno degli interventi di fisioterapia più comuni per la gestione del mal di testa è la terapia manuale (MT), [19] che qui definiamo come trattamenti che includono la manipolazione spinale (come comunemente eseguita da chiropratici, osteopati e fisioterapisti), articolare e spinale mobilizzazione, massaggio terapeutico e altre terapie manipolative e basate sul corpo [21].

 

Risultati positivi sono stati riportati in molti studi clinici che confrontano la MT con i controlli [23], altre terapie fisiche [27] e aspetti dell'assistenza medica [28]. Tuttavia, è necessaria una ricerca di qualità più elevata per valutare l'efficacia della MT come trattamento per le comuni cefalee ricorrenti. Recenti revisioni sistematiche di studi clinici randomizzati di MT per la prevenzione dell'emicrania riportano una serie di carenze metodologiche significative e la necessità di una ricerca di qualità più elevata prima che si possano trarre conclusioni definitive [30, 31]. Recenti revisioni di studi MT per cefalea di tipo tensivo e cefalea cervicogenica sono caute nel riportare risultati positivi e la forte necessità di ulteriori ricerche robuste [34]. Nonostante le limitate evidenze cliniche non c'è stata alcuna revisione critica dell'uso significativo di MT da parte delle popolazioni di cefalea.

 

Metodi

 

Lo scopo di questo studio è quello di riportare dalla letteratura peer-reviewed; 1) la prevalenza dell'uso di MT per il trattamento di cefalee ricorrenti comuni e 2) fattori associati a questo uso in diversi temi chiave. La revisione identifica ulteriormente le aree chiave meritevoli di ulteriori ricerche al fine di informare meglio la pratica clinica, gli educatori e la politica sanitaria in questo settore.

 

Design

 

È stata intrapresa una ricerca completa di articoli sottoposti a revisione paritaria pubblicati in inglese tra il 2000 e il 2015 che riportano nuovi risultati di ricerca empirica sugli aspetti chiave dell'uso della MT tra i pazienti con emicrania e disturbi di cefalea non emicranici. I database cercati erano MEDLINE, AMED, CINAHL, EMBASE ed EBSCO. Le parole e le frasi chiave utilizzate sono state: "mal di testa", "emicrania", "cefalea primaria", "cefalea", "cefalea cronica" E "terapia manuale", "manipolazione spinale", "terapia manipolativa", "mobilizzazione spinale", "Chiropratica", "Osteopatia", "Massaggio", "Terapia Fisica" o "Fisioterapia" E quindi "Prevalenza", "Utilizzo" o "Profilo" sono stati utilizzati per ulteriori ricerche rispetto ai termini precedenti. La ricerca nel database è stata accompagnata da una ricerca manuale di importanti riviste sottoposte a revisione paritaria. Tutti gli autori hanno avuto accesso alla letteratura rivista (dati) e fornito input per l'analisi.

 

A causa del focus della revisione, sono stati esclusi studi clinici di controllo randomizzati e progetti di ricerca clinica simili, così come articoli identificati come lettere, corrispondenza, editoriali, case report e commenti. Sono state effettuate ulteriori ricerche sulle bibliografie nelle pubblicazioni identificate. Tutti gli articoli identificati sono stati sottoposti a screening e solo quelli che hanno segnalato nuovi risultati empirici sull'uso di MT per il mal di testa negli adulti sono stati inclusi nella revisione. Gli articoli identificati e selezionati per la revisione erano manoscritti di ricerca per lo più nell'ambito di studi di economia epidemiologica e sanitaria. La revisione include articoli che riportano l'uso di MT combinato con l'uso di altre terapie, ma solo dove i pazienti con MT comprendevano una grande proporzione (come affermato) della popolazione di studio inclusa. I risultati sono stati importati in Endnote X7 e i duplicati sono stati rimossi.

 

Risultati di ricerca, analisi e valutazione della qualità

 

La Figura 1 delinea il processo di ricerca della letteratura. La ricerca iniziale ha identificato 3286 articoli, 35 dei quali soddisfacevano i criteri di inclusione. Le informazioni di ogni articolo sono state organizzate in una tabella di revisione (Tabella 1) per riassumere i risultati dei documenti inclusi. Le informazioni sono riportate in due gruppi selezionati di cefalea e all'interno di ogni singola professione MT - chiropratica, fisioterapia, osteopatia e massoterapia - dove erano disponibili dettagli sufficienti.

 

Figura Diagramma di flusso 1 di selezione dello studio

Figura 1: Flow Chart of Study Selection.

 

Tabella 1 Studi basati sulla ricerca sull'uso terapeutico manuale

Tabella 1: Studi basati sulla ricerca sull'uso di terapia manuale per i disturbi della cefalea.

 

Una valutazione della qualità degli articoli identificati per la revisione è stata condotta utilizzando un sistema di punteggio di qualità (Tabella 2) sviluppato per la valutazione critica della letteratura sanitaria utilizzata per la prevalenza e l'incidenza dei problemi di salute [42] adattato da studi simili [43] . Questo sistema di punteggio era applicabile alla maggior parte dei progetti di studio che includevano sondaggi e interviste strutturate basate su sondaggi (45 dei 29 articoli) ma non era applicabile a un piccolo numero di studi inclusi basati su cartelle cliniche, analisi secondarie o caratteristiche del professionista.

 

Tabella 2 Descrizione dei criteri di qualità e punteggio

 

Due autori separati (CM e JA) hanno cercato e valutato in modo indipendente gli articoli. I risultati del punteggio sono stati confrontati e tutte le differenze sono state ulteriormente discusse e risolte da tutti gli autori. Il punteggio di qualità di ciascun articolo pertinente è riportato nella Tabella 3.

 

Tabella 3 Punteggio di qualità per studi selezionati

 

risultati

 

I risultati chiave dei 35 articoli sono stati raggruppati e valutati utilizzando un approccio di revisione critica adattato da ricerche precedenti [46, 47]. Sulla base delle informazioni limitate disponibili per altri tipi di cefalea, i risultati di prevalenza sono riportati all'interno di una delle due categorie: come "emicrania" per i documenti che riportano studi in cui la popolazione era prevalentemente o interamente composta da pazienti con emicrania o come "cefalea" per i documenti in cui la popolazione in studio era prevalentemente di altri tipi di cefalea (inclusi cefalea di tipo tensivo, cefalea a grappolo, cefalea cervicogenica) e / o in cui il tipo di cefalea non era chiaramente indicato. Dieci articoli hanno riportato risultati che esaminano i tassi di prevalenza per la sola categoria `` emicrania '', 18 articoli hanno riportato risultati che esaminano la prevalenza per la sola categoria `` cefalea '' e 3 articoli hanno riportato risultati per entrambe le categorie. In base alla natura delle informazioni disponibili, l'uso prevalente è stato classificato dai fornitori di terapia manuale. I dati estratti sono stati poi analizzati e sintetizzati in quattro categorie tematiche: prevalenza; profilo e motivazioni per l'uso della MT; uso concomitante e ordine di utilizzo dei fornitori di mal di testa; e auto-valutazione dei risultati del trattamento MT.

 

Prevalenza dell'uso di MT

 

Trentuno degli articoli esaminati con una dimensione minima del campione (> 100) hanno riportato risultati riguardanti la prevalenza dell'uso di MT. La prevalenza dell'uso chiropratico per coloro che soffrono di emicrania variava dall'1.0 al 36.2% (media: 14.4%) nella popolazione generale [19] e dall'21 al 48% (media: 52%) all'interno della clinica per il mal di testa popolazioni di pazienti [8.9, 27.1]. La prevalenza dell'uso chiropratico per quelli segnalati come cefalea variava dal 18.0 al 53% (media: 54%) nella popolazione generale [4, 28.0, 12.9, 20]; variava dal 48 al 51% (media: 55%) nelle popolazioni di pazienti con cefalea / dolore clinico [57-12.0] e dall'22.0 al 18.6% (media: 58%) nelle popolazioni di pazienti chiropratici [60].

 

L'uso prevalente della fisioterapia per le persone con emicrania varia da 9.0 a 57.0% (media: 24.7%) nella popolazione generale [19, 20, 48, 52] e da 4.9 a 18.7% (media: 11.8%) nella cefalea-clinica popolazioni di pazienti [54, 70]. L'uso prevalente della fisioterapia per quelli riportati come cefalea varia da 12.2 a 52.0% (media: 32.1%) nella popolazione generale [20, 48] e da 27.8 a 35.0 %% (media: 31.4%) nelle popolazioni di cefalea / dolore [60, 70].

 

L'uso della massoterapia per coloro che soffrono di emicrania variava dal 2.0 al 29.7% (media: 15.6%) nella popolazione generale [49, 50, 71] e dal 10.1 al 56.4% (media: 33.9%) nella popolazione delle cliniche per il mal di testa [53, 54, 72, 73]. L'uso del massaggio / digitopressione per i pazienti segnalati come cefalea nelle popolazioni di pazienti che soffrivano di cefalea / dolore clinico variava dal 12.0% al 54.0% (media: 32.5%) [58-60, 70].

 

L'uso dell'osteopatia per le persone con emicrania è stato riportato come 1% nella popolazione generale [49]; come 2.7% all'interno di una popolazione di pazienti mal di testa-clinica [53] e come 1.7% all'interno di una popolazione di pazienti osteopatici [74]. Per il mal di testa la prevalenza era 9% all'interno di una popolazione di cefalea / dolore clinica [60] e variava da 2.7 a 10.0% (media: 6.4%) all'interno delle popolazioni di pazienti osteopatici [74, 75].

 

Il tasso di prevalenza combinato dell'uso di MT in tutte le professioni MT per le persone con emicrania varia da 1.0 a 57.0% (media: 15.9%) nella popolazione generale; varia da 2.7 a 56.4% (media: 18.4%) all'interno delle popolazioni di pazienti con cefalea e è stata riportata come 1.7% in una popolazione di pazienti con MT. Il tasso di prevalenza combinato dell'uso di MT in tutte le professioni MT per quelli riportati come mal di testa varia da 4.0 a 52.0% (media: 17.7%) all'interno della popolazione generale; varia da 9.0 a 54.0% (media: 32.3%) nelle popolazioni di pazienti con cefalea e clinica da 1.9 a 45.5% (media: 9.25%) nelle popolazioni di pazienti MT.

 

Profilo e motivazioni per l'uso di MT

 

Sebbene i profili socio-demografici dei pazienti non siano stati riportati nelle popolazioni di cefalea che utilizzavano esclusivamente MT, diversi studi riportano questi risultati in cui gli utenti di MT costituivano una percentuale significativa dei trattamenti per il mal di testa non medici utilizzati dalla popolazione in studio (range 40% 86% : media 63%). Mentre i risultati variavano in base al livello di reddito [58, 70] e al livello di istruzione, [70, 72, 73] questo gruppo di pazienti aveva maggiori probabilità di essere più anziani [70, 72], le donne [20] hanno un più alto tasso di comorbilità condizioni [58, 70, 76] e un tasso più elevato di precedenti visite mediche [20, 58, 70] rispetto al gruppo di non utenti. Nel complesso, questo gruppo è stato segnalato per avere un livello più elevato di cronicità del mal di testa o disabilità del mal di testa rispetto ai non utenti [20, 54, 58, 70, 72, 77].

 

Diversi studi all'interno delle popolazioni di pazienti con cefalea riportano le motivazioni dei pazienti per l'uso di trattamenti di cefalea complementari e alternativi in ​​cui gli utenti di MT costituivano una percentuale significativa della popolazione in studio (range 40% 86%: media 63%) [58, 70, 72, 78]. Da questi studi, la motivazione più comune riportata dai pazienti dello studio era la `` ricerca di sollievo dal dolore '' per il mal di testa che rappresentava il 45.4% 84.0% (media: 60.5%) delle risposte. La seconda motivazione più comune è stata la preoccupazione dei pazienti per quanto riguarda la "sicurezza o gli effetti collaterali" del trattamento medico del mal di testa, che rappresentano il 27.2% - 53.0% (media: 43.8%) delle risposte [58, 70, 72]. La "insoddisfazione per le cure mediche" ha rappresentato il 9.2% 35.0% (media: 26.1%) delle risposte [58, 70, 72].

 

Un numero limitato di articoli recensiti (tutti dall'Italia) riferiscono sulla fonte del deferimento o della raccomandazione a MT per il trattamento del mal di testa [53, 58, 59]. Da questi studi, il rinvio da un medico di famiglia a un chiropratico variava dal 50.0 al 60.8% (media: 55.7%), mentre il rinvio da amici / parenti variava dal 33.0 al 43.8% (media: 38.7%) e l'auto-raccomandazione variava da 0 a 16.7% (media: 5.6%). Per la massoterapia, il rinvio da un medico di famiglia variava dal 23.2 al 50.0% (media: 36.6%), mentre il rinvio da parte di amici / parenti variava dal 38.4 al 42.3% (media: 40.4%) e l'auto-raccomandazione variava dal 7.7 al 38.4% ( media: 23.1%). Per la digitopressione, il rinvio da un medico di famiglia variava dal 33.0 al 50.0% (media: 41.5%), mentre il rinvio da amici / parenti è stato segnalato come 50% e l'auto-raccomandazione variava dallo 0 al 16.6% (media: 8.3%). Uno studio ha riportato risultati per l'osteopatia in cui il rinvio da parte sia del medico di famiglia che di amici / parenti è stato segnalato come 42.8% e auto-raccomandazione è stata segnalata come 14.4%. Nel complesso, la percentuale più alta di rinvii all'interno di questi studi è stata da medici generici a chiropratici per cefalea di tipo tensivo cronico (56.2%), cefalea a grappolo (50%) ed emicrania (60.8%).

 

Uso concomitante e ordine di utilizzo dei provider di mal di testa e comunicazione correlata degli utenti MT

 

Diversi studi riportano l'uso concomitante della gestione della cefalea medica con terapie complementari e alternative. In quegli studi in cui la percentuale maggiore della popolazione di pazienti era costituita da utenti di MT (range 57.0% 86.4%: media 62.8%), [58, 70, 78] l'uso concomitante di cure mediche variava tra il 29.5% e il 79.0% ( media: 60.0%) della popolazione di pazienti con cefalea.

 

Questi studi riportano ulteriormente il livello di non divulgazione da parte dei pazienti ai fornitori di servizi medici riguardo all'uso della MT per il mal di testa. La non divulgazione era compresa tra il 25.5 e il 72.0% (media: 52.6%) della popolazione di pazienti, con il motivo più comune per la non divulgazione riportata come il medico `` non ha mai chiesto '', compresa tra 37.0 e 80.0% (media: 58.5%) . Questa è stata seguita dalla convinzione del paziente che "non era importante che il medico conoscesse" o che "nessuna attività del medico", variava dal 10.0 al 49.8% (media: 30.0%). Questa è stata seguita dalla convinzione che "il medico non avrebbe capito" o "avrebbe scoraggiato" questi trattamenti, che andavano dal 10.0 al 13.0% (media: 11.5%) [53, 77].

 

Un ampio studio internazionale ha riportato l'ordinamento del fornitore tipico di cure per il mal di testa confrontando i risultati tra diversi paesi per i pazienti con emicrania [21]. I fornitori di cure primarie seguiti da neurologi sono stati segnalati come primi e secondi fornitori di trattamento di emicrania per quasi tutti i paesi esaminati. L'unica eccezione è stata l'Australia, dove quelli con emicrania cronica hanno selezionato chiropratici come fornitori tipici con uguale frequenza ai neurologi (14% per entrambi) mentre quelli con emicrania episodica hanno selezionato chiropratici con maggiore frequenza ai neurologi (13% versus 5%). Comparativamente, i chiropratici sono stati selezionati come fornitore tipico di quelli con emicrania cronica da 10% negli USA e in Canada, 1% in Germania e 0% nel Regno Unito e in Francia. I chiropratici sono stati scelti come fornitore tipico di quelli con emicrania episodica da 7% negli USA, 6% in Germania, 4% in Canada e da 1% sia nel Regno Unito che in Francia.

 

Efficacia auto-segnalata degli esiti del trattamento MT

 

Diversi studi sulla popolazione della cefalea e della clinica del dolore forniscono risultati per l'efficacia auto-riferita del trattamento del mal di testa MT. Per la chiropratica, l'auto-segnalazione da parte del paziente di un sollievo dal mal di testa parzialmente o completamente efficace variava dal 27.0 all'82.0% (media: 45.0%) [53, 58-60, 78]. Per la massoterapia, l'auto-segnalazione da parte del paziente di un sollievo dal mal di testa parzialmente o completamente efficace variava dal 33.0 al 64.5% (media: 45.2%) [53, 58, 60, 73, 78] e per la digitopressione questo variava dal 33.4 al 50.0% (media: 44.5%) [53, 58, 59]. Per l'osteopatia e la fisioterapia, uno studio ha riportato un'efficacia rispettivamente del 17 e del 36% [60].

Quando i risultati sono combinati in tutte le professioni di MT, la segnalazione di MT come parzialmente o completamente efficace variava dal 17.0 all'82.0% (media 42.5%) [53, 58-60, 73, 78]. Inoltre, uno studio sulla popolazione generale fornisce risultati sull'efficacia auto-riportata per la chiropratica e la fisioterapia rispettivamente al 25.6 e 25.1% per quelli con cefalea cronica primaria e al 38 e 38% rispettivamente per quelli con cefalea cronica secondaria [79].

 

Discussione

 

Questo documento fornisce la prima revisione critica integrativa sulla prevalenza e i fattori chiave associati all'uso del trattamento MT per i mal di testa nella letteratura sottoposta a revisione paritetica. Mentre studiano i limiti metodologici e la mancanza di dati che impediscono di trarre conclusioni forti, questi risultati aumentano la consapevolezza di questioni importanti per i responsabili politici, gli educatori, i fornitori di mal di testa e la ricerca futura.

 

La nostra revisione ha rilevato che l'uso di MT era generalmente più elevato nelle popolazioni cliniche di cefalea medica rispetto alle popolazioni generali. Tuttavia, l'uso dei singoli fornitori di MT varia tra le diverse regioni e ciò è probabilmente dovuto a una serie di fattori, tra cui la variazione nell'accesso pubblico, i finanziamenti sanitari e la disponibilità dei fornitori di MT. Ad esempio, l'uso della fisioterapia per alcuni tipi di cefalea può essere relativamente più elevato in alcune parti dell'Europa [20, 60] mentre l'uso di chiropratici per alcuni tipi di cefalea può essere relativamente più alto in Australia e negli Stati Uniti [19, 21]. Nel complesso, l'uso prevalente della MT per il mal di testa sembra essere sostanziale e probabilmente è il tipo più comune di terapia fisica utilizzato per il mal di testa in molti paesi [19-21, 49]. Sono necessari studi epidemiologici di più alta qualità per misurare la prevalenza dell'uso di MT tra diversi tipi e sottotipi di cefalea, sia all'interno della popolazione generale che nelle popolazioni cliniche.

 

Oltre la prevalenza, i dati sono più limitati su chi, come e perché i mal di testa cercano la MT. Dalle informazioni disponibili, tuttavia, i bisogni di assistenza sanitaria dei pazienti con cefalea MT possono essere di natura più complessa e multidisciplinare rispetto a quelli che si trovano sotto la normale assistenza medica. I risultati socio-demografici suggeriscono che gli utenti di MT e di altre terapie complementari e alternative presentano un livello più elevato di disabilità e cronicizzazione del mal di testa rispetto ai non utilizzatori. Questa scoperta potrebbe essere correlata alla maggiore prevalenza degli utenti di MT nelle popolazioni di cefalea e una storia di più appuntamenti medici. Ciò potrebbe anche avere implicazioni per i futuri progetti di trial MT sia in termini di selezione di soggetti di studio dall'interno rispetto a contesti clinici esterni alla MT sia nella decisione di testare interventi singolari di MT rispetto a MT in combinazione con altri interventi.

 

Informazioni limitate suggeriscono che un approccio pluralistico verso l'uso di trattamenti di cefalea medica e non medica come la MT è comune. Mentre i risultati suggeriscono che la MT è ricercata più spesso per motivi di ricerca di sollievo mal di testa, le prove a supporto dell'efficacia della MT per il sollievo dal mal di testa sono ancora limitate. I fornitori di MT devono rimanere consapevoli della qualità delle prove per un determinato intervento per un dato disturbo di mal di testa e informare i pazienti dove sono disponibili interventi di trattamento più efficaci o più sicuri. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare queste terapie singolarmente e attraverso approcci multimodali e per studi che includano un follow-up a lungo termine.

 

Informazioni limitate all'Italia, suggeriscono che il riferimento da parte dei medici generici per il trattamento della cefalea a MT può essere comune in alcune regioni, mentre è meno probabile che sia diffuso dato il problema della mancata divulgazione da parte dei medici ai medici per quanto riguarda l'uso di questo trattamento in altri studi. Un'assistenza sanitaria di alta qualità richiede una comunicazione aperta e trasparente tra pazienti e fornitori e tra i fornitori stessi. La mancata divulgazione può influenzare negativamente la gestione medica se i pazienti che non rispondono richiedono ulteriori indagini diagnostiche [80] o l'implementazione di approcci più efficaci alla gestione della cefalea [81] o impedisce la discussione in circostanze in cui la MT può essere controindicata [82]. I principali fornitori di mal di testa possono trarre beneficio prestando particolare attenzione alla possibilità di non divulgazione di trattamenti di cefalea non medica. Una discussione aperta tra fornitori e pazienti sull'uso di MT per il mal di testa e gli esiti associati può migliorare l'assistenza generale del paziente.

 

Ricerca futura

 

Nonostante il forte bisogno di una ricerca di alta qualità per valutare l'efficacia della MT come trattamento per il mal di testa, l'uso sostanziale della MT richiama l'attenzione sulla necessità di ulteriori ricerche sui servizi sanitari e sanitari in quest'area di gestione della cefalea. La necessità di questo tipo di ricerca è stata identificata in un recente rapporto globale sull'uso di risorse sanitarie legate alla cefalea [18]. L'approfondimento di queste informazioni può portare a miglioramenti nella politica sanitaria e nella fornitura di servizi sanitari.

 

L'uso sostanziale di terapie fisiche come la MT è stato sottostimato in molte delle indagini nazionali che riportano l'utilizzo dell'assistenza sanitaria correlata al mal di testa [3, 5, 83-85]. Indipendentemente da ciò, il ruolo delle terapie fisiche nella gestione del mal di testa continua a essere valutato, spesso all'interno di contesti tradizionali e integrati di gestione del mal di testa [86-89]. Continuare questa ricerca può migliorare la nostra comprensione dell'efficacia e dei risultati associati a un approccio più multidisciplinare alla gestione del mal di testa.

 

A ciò si aggiunge la necessità di ulteriori ricerche per comprendere i percorsi di utilizzo dell'assistenza sanitaria associati a quei pazienti che usano la MT nella loro gestione del mal di testa. Poco si sa sullo sfondo sociodemografico, i tipi di mal di testa, il livello di disabilità del mal di testa e le comorbilità più comuni a questa popolazione di pazienti. A loro volta, tali informazioni possono fornire approfondimenti che possono essere utili per il processo decisionale clinico e la formazione dei fornitori.

 

Limiti

 

Il design e i risultati della nostra recensione hanno una serie di limitazioni. Il design della recensione è stato limitato da una ricerca solo all'interno di riviste in lingua inglese. Di conseguenza, alcune ricerche su questo argomento potrebbero essere state perse. Sebbene il sistema di punteggio di qualità adottato per questa revisione richieda un'ulteriore convalida, i dati raccolti erano limitati dalla qualità da bassa a moderata dei documenti disponibili, che era in media di 6.4 punti su 10 (Tabella 3). Il punteggio basso era in gran parte dovuto a problemi metodologici significativi e alla piccola dimensione del campione associata a gran parte dei documenti raccolti. La maggior parte dei dati su questo argomento era di natura eterogenea (telefono, sondaggi postali e interviste faccia a faccia). C'era una mancanza di questionari convalidati per il medico e il paziente per riportare i risultati, ad esempio per le domande sulla prevalenza, in cui i tempi utilizzati variavano tra "corrente", "ultimi 12 mesi" e "mai".

 

I dati sulla prevalenza dell'uso di MT per il mal di testa erano limitati in particolare all'interno delle singole popolazioni di operatori di MT rispetto ai dati trovati all'interno della popolazione generale e delle popolazioni di cefalea-clinica. Molti studi hanno valutato l'uso di MT per il mal di testa senza identificare i tipi di mal di testa. Solo uno studio in una popolazione di MT aveva riportato la percentuale di pazienti che frequentavano per ragioni di sola emicrania (osteopatia). La prevalenza dell'uso di MT per il mal di testa è stata riportata nella maggior parte degli studi sulla popolazione di pazienti chiropratici, tuttavia le informazioni erano limitate sui tipi di cefalea. Non abbiamo trovato studi che riportino la prevalenza di pazienti con cefalea all'interno di gruppi di pazienti in fisioterapia o terapia di massaggio utilizzando i nostri termini di ricerca.

 

Una mancanza di dati per alcuni temi ha reso necessario fornire risultati condivisi con gli utenti di altri fornitori di mal di testa non medici. I dati in molte regioni geografiche erano molto limitati, con i dati più limitati sulla fonte di riferimento per i fornitori di mal di testa MT (solo tre documenti dall'Italia). Queste limitazioni supportano la richiesta di concentrare maggiormente la ricerca sulle popolazioni MT e sulle diverse aree regionali prima che possano essere tratte conclusioni più solide.

 

Conclusione

 

Le esigenze di chi soffre di cefalea possono essere complesse e di natura multidisciplinare. Oltre alla ricerca clinica, è necessaria una ricerca sui servizi sanitari e sulla salute pubblica di più alta qualità per misurare ed esaminare una serie di questioni significative per la consegna e l'uso della MT nella gestione del mal di testa. Con bisogni insoddisfatti che rimangono ancora per molti che soffrono di mal di testa ricorrenti, i medici dovrebbero rimanere consapevoli dell'uso di MT e rimanere aperti a discutere questo approccio alla gestione del mal di testa al fine di garantire una maggiore sicurezza, efficacia e coordinamento della cura del mal di testa.

 

Ringraziamenti

 

Non applicabile.

 

Finanziamento

 

Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da alcuna agenzia di finanziamento nel settore pubblico, commerciale o no-profit, mentre il primo autore di questo articolo riceve una borsa di studio di dottorato messa a disposizione dall'Australian Chiropractors Association.

 

Disponibilità di dati e materiali

 

Non applicabile (tutti i dati sono riportati nell'articolo).

 

Contributi degli autori

 

CM, JA e DS hanno progettato la carta. CM ha effettuato ricerche di letteratura, raccolta di dati e selezione. CM e DS hanno fornito l'analisi e l'interpretazione. CM e JA hanno scritto le bozze. Tutti gli autori hanno contribuito alla revisione critica e al contenuto intellettuale. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

 

Interessi conflittuali

 

Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

 

Consenso per la pubblicazione

 

Non applicabile.

 

Approvazione etica e consenso per partecipare

 

Non applicabile.

 

Nota dell'editore

 

Springer Nature rimane neutrale rispetto alle rivendicazioni giurisdizionali nelle mappe pubblicate e nelle affiliazioni istituzionali.

 

Abbreviazioni

 

  • MT Terapia manuale
  • EMG Elettromiografia

 

Informazioni sul collaboratore

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5364599/

 

Dr Jimenez White Coat

Insight di Dr. Alex Jimenez

Un incredibile 15% della popolazione soffre di emicrania, una condizione debilitante che colpisce la capacità di un individuo di impegnarsi in attività quotidiane. Sebbene sia ampiamente frainteso dalle ricerche odierne, credo che il dolore emicranico possa essere un sintomo di un problema di salute di fondo molto più grande. I dischi dell'ernia lombare o i dischi rotti nella colonna lombare sono una causa comune di lombalgia e sciatica. Quando il centro morbido, simile a un gel di un'ernia del tratto lombare comprime le radici nervose della regione lombare, può provocare sintomi di dolore e disagio, intorpidimento e debolezza agli arti inferiori. Inoltre, un'ernia del disco lombare può sbilanciare la struttura e la funzione dell'intera colonna vertebrale, provocando sintomi lungo la colonna vertebrale cervicale che alla fine potrebbero scatenare emicranie. Le persone che soffrono costantemente di dolore da emicrania spesso devono andare con cautela nella loro giornata nella speranza di evitare il tripudio di un altro episodio doloroso. Fortunatamente, molti metodi di trattamento del dolore emicranico e dell'ernia del disco lombare sono disponibili per aiutare a migliorare e gestire i sintomi. Altre opzioni di trattamento possono anche essere considerate prima di interventi chirurgici.

 

Trattamento chirurgico contro non operatorio per ernia del disco lombare: risultati di otto anni per il trial di ricerca sui pazienti della colonna vertebrale (SPORT)

 

Astratto

 

disegno dello studio

 

Studi di coorte prospettici randomizzati e osservazionali concomitanti.

 

Obiettivo

 

Valutare gli esiti di 8-anno dell'intervento rispetto alle cure non operative.

 

Riepilogo dei dati in background

 

Sebbene gli studi randomizzati abbiano dimostrato piccole differenze a breve termine a favore della chirurgia, i risultati a lungo termine che confrontano il trattamento chirurgico con quello non-operativo rimangono controversi.

 

Metodi

 

Candidati chirurgici con ernia del disco intervertebrale lombare confermata da imaging che soddisfa i criteri di eleggibilità SPORT arruolati in potenziali partecipanti randomizzati (partecipanti 501) e coorti osservazionali (partecipanti 743) presso le cliniche della colonna vertebrale 13 negli Stati Uniti 11. Gli interventi sono stati una discectomia standard aperta rispetto alle solite cure non operative. Le principali misure di outcome erano i cambiamenti rispetto al basale nelle scale SF-36 Bodily Pain (BP) e Physical Function (PF) e l'indice Oswestry Disability modificato (ODI - AAOS / Modem version) valutato a 6 settimane, 3 e 6 mesi e annualmente da allora in poi.

 

risultati

 

I vantaggi sono stati osservati per la chirurgia nelle analisi intent-to-treat per la coorte randomizzata per tutti gli esiti primari e secondari diversi dallo stato lavorativo; tuttavia, con un'ampia non aderenza all'assegnazione del trattamento (il 49% dei pazienti assegnati alla terapia non operatoria che riceveva un intervento chirurgico contro il 60% dei pazienti assegnati alla chirurgia) questi effetti osservati erano relativamente piccoli e non statisticamente significativi per gli esiti primari (BP, PF, ODI ). È importante sottolineare che il confronto complessivo degli esiti secondari è stato significativamente maggiore con la chirurgia nell'analisi intent-to-treat (fastidio della sciatica [p> 0.005], soddisfazione per i sintomi [p> 0.013] e miglioramento auto-valutato [p> 0.013]) nel follow-up a lungo termine. Un'analisi come trattata ha mostrato effetti del trattamento chirurgico clinicamente significativi per le misure di outcome primari (cambiamento medio Chirurgia vs. Non operatoria; effetto del trattamento; IC 95%): BP (45.3 vs 34.4; 10.9; 7.7-14); PF (42.2 contro 31.5; 10.6; da 7.7 a 13.5) e ODI (da? 36.2 a? 24.8;? 11.2; da? 13.6 a? 9.1).

 

Conclusione

 

I pazienti attentamente selezionati sottoposti a intervento chirurgico per un'ernia del disco lombare hanno ottenuto un miglioramento maggiore rispetto ai pazienti non operativamente trattati; non vi è stato alcun degrado dei risultati in entrambi i gruppi (operativo e non operativo) da 4 a 8 anni.

 

parole chiave: SPORT, ernia del disco intervertebrale, chirurgia, cure non operative, esiti

 

Introduzione

 

La discectomia lombare per alleviare la sciatica nei pazienti con ernia del disco intervertebrale (IDH) è un'indicazione ben studiata e comune per la chirurgia della colonna vertebrale, ma i tassi di questo intervento mostrano una considerevole variazione geografica. [1] Diversi studi randomizzati e ampie coorti prospettiche hanno dimostrato che la chirurgia fornisce un sollievo dal dolore più rapido e un recupero percepito nei pazienti con ernia del disco. [2 6] L'effetto della chirurgia sui risultati a lungo termine rimane meno chiaro.

 

In un RCT classico che valuta l'intervento chirurgico rispetto al trattamento non operatorio per l'IDH lombare, Weber et al. ha mostrato un miglioramento maggiore nel gruppo operatorio nell'anno 1 che era statisticamente significativo; c'è stato anche un miglioramento maggiore per la chirurgia negli anni 4, anche se non statisticamente significativo, ma nessuna differenza apparente negli anni 10. [2] Tuttavia, un certo numero di pazienti nel gruppo non operatorio alla fine ha subito un intervento chirurgico nel tempo, complicando la interpretazione dei risultati a lungo termine. Il Maine Lumbar Spine Study, una coorte osservazionale prospettica, ha riscontrato un miglioramento maggiore a un anno nel gruppo operatorio che si è ristretto nel tempo, ma è rimasto significativamente maggiore nel gruppo chirurgico per la sciatalgia, la funzionalità fisica e la soddisfazione, ma non diverso per il lavoro o risultati di disabilità. [3] Questo documento riporta i risultati di 8-anno del trial di ricerca sugli esiti della colonna vertebrale (SPORT) basato sul follow-up continuato delle coorti erniate del disco e osservazionali.

 

Metodi

 

disegno dello studio

 

SPORT è uno studio randomizzato con una coorte di osservazione simultanea condotta in 11 stati degli Stati Uniti presso 13 centri medici con pratiche multidisciplinari della colonna vertebrale. I comitati dei soggetti umani di ciascuna istituzione partecipante hanno approvato un protocollo standardizzato sia per le coorti osservazionali che per quelle randomizzate. I criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti, gli interventi di studio, le misure di outcome e le procedure di follow-up sono stati riportati in precedenza. [5 8]

 

Popolazione del paziente

 

Uomini e donne erano eleggibili se avevano sintomi e segni di conferma di radicolopatia lombare persistente per almeno sei settimane, ernia del disco a un livello e un lato corrispondenti all'imaging e erano considerati candidati chirurgici. Il contenuto dell'assistenza non operatoria pre-arruolamento non era pre-specificato nel protocollo. [5 7] I criteri di iscrizione e di esclusione specifici sono riportati altrove. [6,7]

 

Un infermiere di ricerca in ciascun sito ha identificato potenziali partecipanti, verificato l'idoneità e utilizzato un video decisionale condiviso per uniformità delle iscrizioni. Ai partecipanti è stata offerta l'iscrizione allo studio randomizzato o alla coorte osservativa. L'iscrizione è iniziata a marzo di 2000 e si è conclusa a novembre di 2004.

 

Interventi di studio

 

L'intervento chirurgico era una discectomia a cielo aperto standard con esame della radice nervosa coinvolta. [7,9] Il protocollo non operatorio era "cura abituale" che si raccomandava di includere almeno: terapia fisica attiva, educazione / consulenza con istruzioni di esercizi a casa e non -farmaci antinfiammatori steroidei se tollerati. I trattamenti non chirurgici sono stati personalizzati per ciascun paziente e monitorati in modo prospettico. [5 8]

 

Misure di studio

 

Gli endpoint primari erano le scale di Bodily Pain (BP) e Physical Function (PF) della SF-36 Health Survey [10] e la versione AAOS / Modems di Oswestry Disability Index (ODI) [11] misurata alle settimane 6, 3 e 6 mesi, e annualmente in seguito. Se la chirurgia è stata ritardata oltre le sei settimane, sono stati ottenuti ulteriori dati di follow-up 6 settimane e 3 mesi dopo l'intervento. I risultati secondari includevano il miglioramento auto-segnalato del paziente; stato del lavoro; Soddisfazione per i sintomi e le cure attuali; [12] e gravità della sciatica misurata dall'indice di entrambi gli indici di sciatica. [13,14] L'effetto del trattamento è stato definito come la differenza nei cambiamenti medi rispetto al basale tra i gruppi chirurgici e quelli non operativi.

 

Considerazioni statistiche

 

Le analisi iniziali hanno confrontato le medie e le proporzioni per le caratteristiche del paziente al basale tra le coorti randomizzate e osservative e tra i bracci di trattamento iniziali delle coorti individuali e combinate. L'entità dei dati mancanti e la percentuale di pazienti sottoposti a intervento chirurgico sono stati calcolati per braccio di trattamento per ciascun follow-up programmato. I predittori di base del tempo fino al trattamento chirurgico (inclusi i crossover del trattamento) in entrambe le coorti sono stati determinati tramite un modello di regressione dei rischi proporzionale graduale con un criterio di inclusione di p <0.1 per entrare ep> 0.05 per uscire. I predittori di visite di follow-up mancanti a intervalli annuali fino a 8 anni sono stati determinati separatamente tramite regressione logistica graduale. Le caratteristiche di base che predicevano un intervento chirurgico o una visita mancata in qualsiasi momento sono state quindi inserite nei modelli longitudinali degli esiti primari. Quelli che sono rimasti significativi nei modelli longitudinali di outcome sono stati inclusi come aggiustamento delle covariate in tutti i successivi modelli di regressione longitudinale per aggiustare il potenziale confondimento dovuto al bias di selezione del trattamento e ai modelli di dati mancanti. [15] Inoltre, i risultati di base, il centro, l'età e il sesso sono stati inclusi in tutti i modelli di risultati longitudinali.

 

Le analisi primarie hanno confrontato i trattamenti chirurgici e quelli non operativi usando i cambiamenti dal basale ad ogni follow-up, con un modello di regressione longitudinale a effetti misti che include un effetto individuale casuale per spiegare la correlazione tra le misurazioni ripetute all'interno degli individui. La coorte randomizzata è stata inizialmente analizzata su base intent-to-treat. [6] A causa del cross-over, sono state eseguite analisi aggiuntive basate sui trattamenti effettivamente ricevuti. In queste analisi trattate, l'indicatore del trattamento era una covariata che variava nel tempo, consentendo tempi variabili di intervento chirurgico. I tempi di follow-up sono stati misurati dall'iscrizione per le analisi intent-to-treat, mentre per l'analisi as-treated i tempi di follow-up sono stati misurati dall'inizio del trattamento (cioè il tempo dell'intervento per il gruppo chirurgico e il tempo di iscrizione per il gruppo non operatorio) e le covariate basali sono state aggiornate al follow-up immediatamente precedente al momento dell'intervento. Questa procedura ha l'effetto di includere tutte le variazioni dal basale prima dell'intervento chirurgico nelle stime dell'effetto del trattamento non operatorio e tutte le variazioni dopo l'intervento chirurgico nelle stime dell'effetto chirurgico. Le scale sciatica a sei punti e gli esiti binari sono stati analizzati mediante modelli longitudinali basati su equazioni di stima generalizzate [16] con funzioni di collegamento lineare e logitico rispettivamente, utilizzando le stesse definizioni di analisi intent-to-treat e aggiustate come trattate come risultati primari. Le coorti randomizzate e osservative sono state analizzate ciascuna per produrre stime separate trattate come trattate dell'effetto del trattamento. Questi risultati sono stati confrontati usando un test di Wald per testare simultaneamente tutti i tempi di visita di follow-up per le differenze negli effetti di trattamento stimati tra le due coorti. [15] Le analisi finali hanno combinato le coorti.

 

Per valutare i due bracci di trattamento in tutti i periodi di tempo, la media ponderata nel tempo dei risultati (area sotto la curva) per ciascun gruppo di trattamento è stata calcolata utilizzando le stime in ciascun periodo di tempo dai modelli di regressione longitudinale e confrontati con un test di Wald . [15]

 

Le stime di Kaplan-Meier dei tassi di ri-operatività agli anni 8 sono state calcolate per le coorti randomizzate e osservative e confrontate con il test log-rank. [17,18]

 

I calcoli sono stati eseguiti utilizzando le procedure SAS PROC MIXED per dati continui e PROC GENMOD per risultati secondari binari e non normali (SAS versione 9.1 Windows XP Pro, Cary, NC). La significatività statistica è stata definita come p <0.05 sulla base di un test di ipotesi bilaterale senza aggiustamenti effettuati per confronti multipli. I dati per queste analisi sono stati raccolti fino al 4 febbraio 2013.

 

risultati

 

Complessivamente, sono stati arruolati partecipanti 1,244 SPORT con ernia del disco intervertebrale lombare (501 nella coorte randomizzata e 743 nella coorte osservativa) (Figura 1). Nella coorte randomizzata, 245 è stato assegnato al trattamento chirurgico e 256 al trattamento non operatorio. Tra quelli randomizzati alla chirurgia, 57% ha avuto un intervento chirurgico entro l'anno 1 e 60% entro 8 anni. Nel gruppo randomizzato all'assistenza non chirurgica, 41% dei pazienti ha avuto un intervento chirurgico entro l'anno 1 e 48% entro 8 anni. Nella coorte osservativa, i pazienti 521 hanno inizialmente scelto la chirurgia e i pazienti 222 inizialmente hanno scelto le cure non operative. Di quelli che inizialmente sceglievano un intervento chirurgico, 95% ha ricevuto un intervento chirurgico entro l'anno 1; negli anni 8 12 pazienti aggiuntivi erano stati sottoposti a chirurgia primaria. Di quelli che hanno scelto un trattamento non operatorio, 20% ha avuto un intervento chirurgico entro l'anno 1 e 25% entro 8 anni. In entrambe le coorti, i pazienti 820 hanno ricevuto un intervento chirurgico ad un certo punto durante i primi anni 8; 424 (34%) è rimasto non operativo. Negli anni 8, 1,192 (96%) degli iscritti originali ha completato almeno una visita di follow-up 1 e sono stati inclusi nell'analisi (coorte casuale: 94% e coorte osservazionale 97%); 63% degli iscritti iniziali ha fornito dati agli anni 8 con perdite dovute a abbandoni, mancate visite o decessi (figura 1).

 

Figura-1-esclusione-iscrizione-randomizzazione-e-Follow-Up

Figura 1: Esclusione, iscrizione, randomizzazione e follow-up dei partecipanti alla sperimentazione.

 

Caratteristiche del paziente

 

Le caratteristiche al basale sono state precedentemente riportate e sono riassunte nella Tabella 1. [5,6,8] Le coorti combinate avevano un'età media complessiva di 41.7 anni con un po 'più di uomini che donne. Nel complesso, le coorti randomizzate e osservative erano simili. Tuttavia, i pazienti nella coorte osservazionale avevano più disabilità al basale (punteggi ODI più alti), erano più propensi a preferire un intervento chirurgico, più spesso hanno valutato il loro problema come un peggioramento ed erano leggermente più propensi ad avere un deficit sensoriale. I soggetti sottoposti a intervento chirurgico nel corso dello studio sono stati: i più giovani; meno probabilità di lavorare; è più probabile che riferisca di essere sul risarcimento del lavoratore; aveva dolore al basale più grave e limitazioni funzionali; minori comorbilità articolari e di altro tipo; maggiore insoddisfazione per i loro sintomi; più spesso ha valutato la loro condizione come un peggioramento al momento dell'iscrizione; ed erano più propensi a preferire un intervento chirurgico. I soggetti sottoposti a intervento chirurgico avevano anche maggiori probabilità di avere un test della gamba dritta positivo, oltre a deficit neurologici, sensoriali e motori più frequenti. Radiograficamente, era più probabile che le loro ernie si trovassero ai livelli L4 e L5-S5 e si trovassero in posizione posterolaterale.

 

Tabella 1 Caratteristiche demografiche basali del paziente, comorbidità e misure dello stato di salute

Tabella 1: Caratteristiche demografiche di base del paziente, comorbidità e misure dello stato di salute secondo la coorte di studio e il trattamento ricevuto.

 

Trattamento chirurgico e complicanze

 

Nel complesso il trattamento chirurgico e le complicanze erano simili tra le due coorti (Tabella 2). Il tempo chirurgico medio era leggermente più lungo nella coorte randomizzata (80.5 minuti randomizzati vs. 74.9 minuti osservazionali, p = 0.049). La perdita di sangue media era 75.3cc nella coorte randomizzata contro 63.2cc nell'osservatorio, p = 0.13. Solo i pazienti con 6 hanno richiesto trasfusioni intraoperatorie. Non c'erano mortalità perioperatorie. La complicazione chirurgica più comune è stata la rottura durale (combinata con 3% dei casi). La ri-operazione si è verificata in una percentuale combinata di 11 dei casi di 5 anni, 12% di 6 anni, 14% di 7 anni e 15% di 8 anni dopo l'intervento. I tassi di reintervento non erano significativamente differenti tra le coorti randomizzate e osservative. L'ottantasette delle ri-operazioni 119 hanno rilevato il tipo di ri-operazione; circa il 85% di questi (74 / 87) erano elencati come ernie ricorrenti allo stesso livello. Un decesso si è verificato entro 90 giorni dopo l'intervento chirurgico correlato alla chirurgia cardiaca in un'altra istituzione; la morte è stata giudicata non correlata ed è stata segnalata all'Institutional Review Board e al Data and Safety Monitoring Board.

 

Tabella 2 Trattamenti operativi, complicazioni ed eventi

Cross-Over

 

La mancata aderenza all'assegnazione del trattamento ha colpito entrambi i bracci di trattamento: i pazienti hanno scelto di ritardare o declinare l'intervento chirurgico nel braccio chirurgico e sono passati alla chirurgia nel braccio non operatorio. (Figura 1) Le differenze statisticamente significative di pazienti che si sono passati all'assistenza non chirurgica entro 8 anni di iscrizione erano che erano più anziani, avevano redditi più alti, meno insoddisfazione con i loro sintomi, più probabilità di avere un'ernia del disco al livello lombare superiore, più probabilità di esprimere una preferenza di base per le cure non operative, meno probabilità di percepire i loro sintomi come peggioramenti al basale e meno dolore al basale e disabilità (Tabella 3). I pazienti che si erano sottoposti all'intervento entro gli anni 8 erano più insoddisfatti dei loro sintomi al basale; erano più propensi a percepire che stavano peggiorando al basale; più probabilità di esprimere una preferenza di base per la chirurgia; e aveva una funzione fisica di base peggiore e una disabilità auto-stimata.

 

Tabella 3 Predittori statisticamente significativi dell'aderenza al trattamento

Tabella 3: Predittori statisticamente significativi di aderenza al trattamento tra pazienti RCT.

 

Principali effetti del trattamento

 

Analisi Intent-to-Treat Nell'analisi intention-to-treat della coorte randomizzata, tutte le misurazioni su 8 anni hanno favorito l'intervento chirurgico, ma non vi erano effetti di trattamento statisticamente significativi nelle misure di outcome primario (Tabella 4 e Figura 2). Nel confronto generale intention-to-treat tra i due gruppi di trattamento nel tempo (area sotto la curva), gli esiti secondari erano significativamente maggiori con la chirurgia nell'analisi intention-to-treat (sciatica bothersomeness (p = 0.005), soddisfazione con sintomi (p = 0.013) e miglioramento auto-valutato (p = 0.013)) (Figura 3) Anche il miglioramento dell'indice di scarsità della sciatica è stato statisticamente significativo a favore della chirurgia nella maggior parte dei singoli confronti temporali (sebbene non significativi negli anni 6 e 7) (tabella 4).

 

Figura-2-primari-Risultati-in-the-randomizzato-e-Osservazionali-coorti

Figura 2: Esiti primari (SF-36 dolore corporeo e funzione fisica e indice di disabilità di Oswestry) nelle coorti randomizzate e osservazionali durante gli anni di follow-up di 8.

 

Figura-3-secondario-Risultati-in-the-randomizzato-e-osservazionale-coorti.

Figura 3: esiti secondari (sciatalgia di Sciatica, soddisfazione con i sintomi e miglioramento globale auto-valutato) nelle coorti randomizzate e osservative durante gli anni di follow-up di 8.

 

Tabella 4 Risultati dell'analisi primaria per anni 1 a 8

Tabella 4: Risultati dell'analisi primaria per anni da 1 a 8. Intent-to-treat per la coorte randomizzata e le analisi aggiustate * in base al trattamento ricevuto per le coorti randomizzate e osservative combinate.

 

Analisi As-Treated Gli effetti aggiustati come trattati visti nel randomizzato e osservazionale erano simili. Di conseguenza, le coorti sono state combinate per le analisi finali. Gli effetti del trattamento per gli esiti primari nell'analisi combinata come trattato erano clinicamente significativi e statisticamente significativi fino a 8 anni: SF-36 BP 10.9 p <0.001 (95% CI da 7.7 a 14); SF-36 PF 10.6 p <0.001 (95% CI da 7.7 a 13.5); ODI? 11.3 p <0.001 (95% CI? 13.6 a? 9.1) (Tabella 4). La nota a piè di pagina per la Tabella 4 descrive le covariate di regolazione selezionate per il modello finale.

 

I risultati delle analisi intent-to-treat e as-treated delle due coorti sono confrontati nella Figura 2. Nell'analisi combinata, gli effetti del trattamento erano statisticamente significativi a favore dell'intervento chirurgico per tutte le misure di outcome primarie e secondarie (ad eccezione dello stato lavorativo che non differiva tra i gruppi di trattamento) ad ogni punto temporale (Tabella 4 e Figura 3).

 

Perdita-to-Follow-Up

 

Al follow-up dell'anno 8, 63% degli iscritti iniziali ha fornito dati, con perdite dovute a abbandoni, mancate visite o decessi. La tabella 5 ha riepilogato le caratteristiche di base di quelle perse al follow-up rispetto a quelle mantenute nello studio a 8-anni. Quelli che sono rimasti nello studio agli anni 8 erano - un po 'più anziani; più probabile che sia femmina, bianca, universitaria e che lavori al basale; meno probabilità di essere disabile, ricevere un compenso o un fumatore; meno sintomatico al basale con un dolore un po 'meno fisico, una migliore funzione fisica, meno disabilità sull'ODI, una migliore salute mentale e meno peggio della sciatica. Queste differenze erano piccole ma statisticamente significative. La tabella 6 riassume i risultati a breve termine durante i primi anni 2 per quelli mantenuti nello studio a 8 anni rispetto a quelli persi al follow-up. Coloro che hanno perso il follow-up hanno avuto risultati peggiori in media; comunque questo era vero in entrambi i gruppi chirurgici e non-operatori con differenze non significative negli effetti del trattamento. I risultati a lungo termine sono quindi probabilmente in qualche modo eccessivamente ottimistici in media in entrambi i gruppi, ma il confronto tra i risultati chirurgici e quelli non operativi sembra probabile che sia sfavorevole, nonostante la perdita a lungo termine del follow-up.

 

Tabella 5 Caratteristiche demografiche basali del paziente, comorbidità e misure dello stato di salute

Tabella 5: Caratteristiche demografiche di base del paziente, comorbidità e misure dello stato di salute in base allo stato di follow-up del paziente a partire da 02 / 01 / 2013 quando i dati IDH8yr sono stati estratti.

 

Tabella 6 Media ponderata nel tempo degli effetti del trattamento

Tabella 6: La media ponderata nel tempo degli effetti del trattamento a 2 anni (AUC) da coorti randomizzate e osservative aggiustate * as-trattate ha combinato l'analisi dell'outcome primario in base al trattamento ricevuto e allo stato di follow-up del paziente.

 

Discussione

 

Nei pazienti con a Disco erniato confermato dall'imaging e dai sintomi delle gambe che persistono per almeno 6 settimane, la chirurgia era superiore al trattamento non operatorio per alleviare i sintomi e migliorare la funzione. Nell'analisi come-trattata, l'effetto del trattamento per la chirurgia è stato osservato fin dalle settimane 6, sembrava raggiungere un massimo di 6 mesi e persisteva su 8 anni; è degno di nota il fatto che anche il gruppo non-operatorio sia migliorato in modo significativo e questo miglioramento sia persistito con una degradazione degli esiti in entrambi i gruppi (operativa e non operativa) tra gli anni 4 e 8. Nell'analisi longitudinale intention-to-treat, tutti i risultati hanno mostrato piccoli vantaggi per la chirurgia, ma solo gli esiti secondari della sciatica, della gravità, della soddisfazione dei sintomi e dell'aumento dell'autovalutazione erano statisticamente significativi. Il persistente piccolo beneficio nel gruppo della chirurgia nel tempo ha reso il confronto generale intention-to-treat più statisticamente significativo nel tempo nonostante gli alti livelli di cross-over. I grandi effetti osservati nell'analisi trattata dopo aggiustamenti per le caratteristiche dei pazienti crossover suggeriscono che l'analisi intent-to-treat può sottostimare il vero effetto della chirurgia poiché ci si può aspettare che la miscelazione dei trattamenti a causa del crossover crei un pregiudizio verso il null nelle analisi intent-to-treat. [4,19] La perdita di follow-up tra i pazienti che erano un po 'peggiori al basale e con risultati a breve termine peggiori probabilmente porta a esiti a lungo termine stimati eccessivamente ottimistici sia in chirurgia che non -Gruppi operativi ma stime imparziali degli effetti del trattamento chirurgico.

 

Confronti con altri studi

 

Non ci sono altri studi randomizzati a lungo termine che riportano le stesse misure di esito primarie di SPORT. I risultati degli esiti primari SPORT a 2 anni erano abbastanza simili a quelli di Peul et al, ma è necessario un follow-up più lungo per lo studio Peul per un ulteriore confronto. [4,20] In contrasto con lo studio Weber, le differenze nei risultati in Lo SPORT tra i gruppi di trattamento è rimasto relativamente costante tra 1 e 8 anni di follow-up. Uno dei fattori in questa differenza può essere la sensibilità delle misure di esito per esempio, il fastidio della sciatica, che era significativamente diverso da 8 anni nell'intenzione di trattare, può essere un indicatore più sensibile del successo del trattamento rispetto al generale misura del risultato utilizzata da Weber et al. [2]

 

I risultati a lungo termine dello SPORT sono simili a quelli del Maine Lumbar Spine Study (MLSS). [21] Il MLSS ha riportato miglioramenti statisticamente significativi maggiori a 10 anni nel fastidio della sciatica per il gruppo chirurgico (? 11.9) rispetto ai gruppi non chirurgici (? 5.8) con un effetto del trattamento di? 6.1 p = 0.004; nello SPORT il miglioramento del disturbo della sciatica nel gruppo chirurgico a 8 anni era simile al risultato a 10 anni in MLSS (? 11) sebbene la coorte non operatoria nello SPORT fosse migliore delle loro controparti MLSS (? 9.1) tuttavia l'effetto del trattamento in SPORT, sebbene più piccolo, è rimasto statisticamente significativo (? 1.5; p <0.001) a causa della dimensione del campione molto più grande. Maggiori miglioramenti nelle coorti non operative tra SPORT e MLSS possono essere correlati a differenze nei trattamenti non operativi nel tempo, differenze tra le due coorti dal MLSS e non hanno richiesto la conferma di imaging di IDH.

 

Negli anni 8 ci sono state poche prove di danno da entrambi i trattamenti. Il tasso di reindirizzamento annuale di 8 era 14.7%, che è inferiore al 25% riportato da MLSS negli anni 10. [22]

 

Limiti

 

Sebbene i nostri risultati siano aggiustati per le caratteristiche dei pazienti incrociati e il controllo per importanti covariate di base, le analisi come trattate presentate non condividono la forte protezione dal confondimento che esiste per un'analisi intent-to-treat. [4 6] Tuttavia, Tuttavia, è noto che le analisi intent-to-treat sono distorte in presenza di non conformità al livello osservato nello SPORT, e le nostre analisi corrette come trattate hanno dimostrato di produrre risultati accurati con ipotesi ragionevoli sulla dipendenza della compliance dagli esiti longitudinali . [23] Un altro potenziale limite è l'eterogeneità degli interventi di trattamento non operatorio, come discusso nei nostri articoli precedenti. [5,6,8] Infine, l'attrito in questo studio di follow-up a lungo termine significava che solo il 63% degli iscritti iniziali ha fornito dati a 8 anni con perdite dovute a abbandoni, visite perse o decessi; Sulla base delle analisi al basale e al follow-up a breve termine, questo probabilmente porta a esiti stimati a lungo termine un po 'eccessivamente ottimistici in entrambi i gruppi di trattamento, ma una stima imparziale dell'effetto del trattamento chirurgico.

 

Conclusioni

 

Nell'analisi intention-to-treat, sono stati osservati effetti terapeutici piccoli, statisticamente insignificanti per gli esiti primari, ma i vantaggi statisticamente significativi per la sciatica, la gravità, la soddisfazione con i sintomi e il miglioramento auto-valutato sono stati osservati negli anni 8 nonostante gli alti livelli di trattamento cross-over. L'analisi as-trattati che combina le coorti randomizzate e osservative, attentamente controllate per i fattori di base potenzialmente confondenti, ha mostrato un miglioramento significativamente maggiore nel dolore, nella funzionalità, nella soddisfazione e nel progresso auto-valutato rispetto agli anni 8 rispetto ai pazienti trattati non operativamente. Il gruppo non operatorio, tuttavia, ha anche mostrato miglioramenti sostanziali nel tempo, con il rapporto 54% soddisfatto dei sintomi e il 73% soddisfatto delle loro cure dopo anni 8.

 

Ringraziamenti

 

The National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (U01-AR45444; P60-AR062799) e Office of Research on Women s Health, National Institutes of Health e National Institute of Occupational Safety and Health, Centers for Disease A sostegno di questo lavoro sono stati ricevuti fondi di sovvenzioni per il controllo e la prevenzione. Attività finanziarie rilevanti al di fuori del lavoro presentato: consulenze, borse di studio, scorte.

 

Questo studio è dedicato ai ricordi di Brieanna Weinstein e Harry Herkowitz, leader nei loro diritti, che hanno semplicemente reso il mondo un posto migliore.

 

Le note

 

Altre comorbidità includono: ictus, diabete, osteoporosi, cancro, fibromialgia, cfs, PTSD, alcol, tossicodipendenza, cuore, polmone, fegato, rene, vasi sanguigni, sistema nervoso, ipertensione, emicrania, ansia, stomaco, intestino

 

In conclusione, le persone che soffrono di dolore emicranico richiedono il tipo più efficace di trattamento al fine di aiutare a migliorare e gestire i loro sintomi, in particolare se le loro emicranie sono state provocate da un ernia del disco lombare. Lo scopo dei seguenti articoli era di associare le due condizioni tra loro e dimostrare i risultati della ricerca di cui sopra. Varie opzioni di trattamento possono essere considerate prima dell'intervento chirurgico per il trattamento dell'emicrania e dell'ernia del disco lombare. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

 

A cura di Dr. Alex Jimenez

 

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Argomenti aggiuntivi: Dolore al collo

 

Il dolore al collo è un disturbo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Secondo le statistiche, le lesioni da incidente automobilistico e le lesioni da colpo di frusta sono alcune delle cause più frequenti per il dolore al collo tra la popolazione generale. Durante un incidente automobilistico, l'impatto improvviso dall'incidente può far sobbalzare bruscamente la testa e il collo in qualsiasi direzione, danneggiando le complesse strutture che circondano il rachide cervicale. Il trauma ai tendini e ai legamenti, così come quello di altri tessuti del collo, può causare dolore al collo e irradia sintomi in tutto il corpo umano.

 

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Referenze
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