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Il muscolo piriformis è comunemente conosciuto tra gli atleti e gli operatori sanitari come un muscolo significativo nell'anca posteriore. Questo muscolo funzioni per controllare la rotazione e il rapimento dell'articolazione dell'anca ed è anche un muscolo distinto grazie alla sua inversione di azione in rotazione. Il muscolo piriformis aumenta anche la consapevolezza come le diverse cause di sindrome del piriforme, una condizione sospettata di essere una potenziale fonte di dolore e disfunzione, non solo negli atleti, ma anche nella popolazione generale.

Anatomia del muscolo Piriformis

Anatomia del Diagramma muscolare di Piriformis - Chiropratico El Paso

Il muscolo piriformis origina sulla superficie anteriore del sacro e viene tenuta saldamente da tre attaccamenti tissutali trovati tra la prima, la seconda, la terza e la quarta anteriore sacrale foramina. Occasionalmente, la sua origine può essere così ampia da aderire alla capsula dell'articolazione sacroiliacale con il legamento sacrotuberoso e / o sacrospinoso. Il muscolo piriformis è un muscolo spesso e forte che va dal bacino attraverso il forame sciatico più grande, dividendo il foramen nella foramina suprapiriforme e infra-piriforme. Mentre percorre il forame sciatico più grande, il muscolo si abbassa fino a un punto in cui forma un tendine che si attacca alla superficie superiore-mediale del più grande trocantere, spesso integrandosi con il tendine dell'otturatore internus e dei muscoli gemelli.

I nervi e i vasi sanguigni trovati all'interno del forame suprapiriform sono noti come i nervi ei vasi superiori glutei e quelli che si trovano nella fossa infra-piriforma sono conosciuti come i nervi ei vasi inferiori glutei, compreso il nervo sciatico. A causa della sua ampiezza nel forame sciatico più grande, c'è un rischio che i numerosi vasi e nervi che uscano dal bacino possono diventare compressi.

Il muscolo piriformis è strettamente associato con altri rotatori corti, come il gemellus superiore, l'otrotatore internus, il gemello inferiore e l'otturatore externus. La differenza principale tra questo muscolo e altri rotatori corti è la sua connessione con il nervo sciatico. Il muscolo piriformis passa dietro il nervo mentre gli altri rotatori passano prima di esso.

Il PM e il Diagramma SN - El Paso Chiropratico

Varianti anatomiche

Diverse variazioni anatomiche sono state precedentemente diagnosticate tra i muscoli piriformi. In primo luogo, ci possono essere ulteriori attacchi mediali alla prima e al quinto vertebra sacrale e al coccige. In secondo luogo, il tendine può fondersi con il gluteus medius o minimus o con il gemello. Inoltre, in meno di 20 per cento dei casi, il muscolo piriformis può essere suddiviso in due segmenti diversi, attraverso cui parte o tutto il nervo sciatico può viaggiare. Poi, il muscolo può miscelare con la capsula articolare posteriore dell'anca come un tendine congiunto con l'otturatore internus. Inoltre, l'attaccamento distale del muscolo piriformis è stato dimostrato di variare in proporzione e posizione sulla superficie supero-mediale del più grande trocantere. Può allungare 25 a 64 per cento della lunghezza anteriore-posteriore lungo il trochanter maggiore, con 57 per cento di esso attaccando più anteriormente e 43 per cento più posteriormente. Ultimo ma non meno importante, i ricercatori hanno studiato largamente il suo punto di inserimento e hanno scoperto che esistono quattro tipi di inserzioni e che sono stati caratterizzati sulla base del rapporto con l'otturatore internus. La variazione di posizionamento e di larghezza del collegamento distale del muscolo piriformis può influenzare l'efficacia del concetto noto come inversione dell'azione.

Inoltre, la connessione tra il muscolo piriformis e il nervo sciatico è stata una complicazione fortemente discussa. È stato precedentemente concluso che esistono diverse varianti anatomiche tra il muscolo piriformis e la sua connessione al nervo sciatico. I sottotipi di questa variazione includono: tipo 1-A, dove il muscolo è a forma di pera con il nervo in esecuzione anteriore e inferiore a questo, trovato in 70 a 85 per cento dei casi; tipo 2-B, dove il muscolo piriformis è suddiviso in due sezioni con il comune nervo peroneale che corre tra le due parti e gli itinerari del nervo tibiale anteriormente e sotto, trovati in 10 a 20 per cento dei casi; tipo 3-C, dove la porzione peroneale si snoda sopra la parte superiore del muscolo e la porzione tibiale si trova sotto, trovata in 2 a 3 per cento dei casi; e digitare 4-D, dove il nervo indiviso passa attraverso il muscolo piriformis, trovato in circa 2 per cento dei casi.

Variazioni del PM a Diagramma SN - El Paso Chiropratico

Inoltre, è anche ipotizzato che due altre varianti molto rari possano verificarsi, dimostrate dalle lettere E e F nel diagramma. Il tipo 1-A è la variante più comune, mostrando il nervo sciatico mentre passa sotto il muscolo piriformis.

Funzione del muscolo Piriformis

Le funzioni fondamentali del muscolo piriformis sono quello di fornire la rotazione all'anca esterna e consentire il rapimento a 90 gradi di flessione dell'anca. Durante il peso, il muscolo piriformis limita la rotazione interna femorale nella fase di attesa di camminare e correre. Inoltre, assiste i corti rotatori dell'anca nel compressione del giunto dell'anca e stabilizzandolo. Poiché può esercitare una forza obliqua sul sacro, può produrre una forte forza di taglio rotativa sul giunto sacroiliacale. Altrimenti, questo dislocerebbe la base ipsilaterale del sacro in avanti e l'apice del sacro all'indietro.

Poiché il muscolo piriformis è il più lontano dietro i rotatori esterni dell'anca a causa del suo attaccamento sulla superficie anteriore del sacrum, ha la più grande influenza per applicare un effetto di rotazione sull'articolazione dell'anca. A volte gli specialisti sanitari hanno trovato problemi con il muscolo piriformis dove sembra essere stretto e ipertonico, mentre gli altri corti rotatori dell'anca che si trovano più vicini all'asse di rotazione diventano inibiti e ipotoni.

Inversione dell'azione

La complicanza più argomentativa relativa alla funzione del muscolo piriformis è il suo ruolo di inversione di funzione, meglio definito come l'inversione del ruolo d'azione. I ricercatori hanno suggerito che quando l'anca avvicina gli angoli di 60 a 90 gradi e più, il tendine del muscolo piriformis si sposta sul maggiore trocantere. Di conseguenza, la sua linea di tirare diventa inefficace come un rotatore esterno dell'anca, tuttavia, contribuisce alla rotazione interna dell'anca. Di conseguenza, inverte la sua funzione di rotazione ad elevate angolazioni di flessione dell'anca.

Tuttavia, studi più recenti condotti attraverso la dissezione anatomica hanno dimostrato che l'attaccamento del muscolo piriformis sul grande trocantere può cambiare e, in alcuni casi, può inserirsi in una posizione che potrebbe non essere in grado di invertire la sua funzione, ad esempio, in un attacco più posteriormente posizionato. Così, allungando il muscolo piriformis in rotazione esterna quando l'anca è flessa oltre i gradi 90, basata sull'inversione del ruolo di azione, sarebbe inefficace come trattamento o fuorviante come tecnica di esame.

Il ruolo del muscolo piriformis in diversi angoli congiunti è una considerazione essenziale per gli operatori sanitari che valutano e trattare le cause della sindrome di piriformi. Spesso si raccomanda di allungare l'anca in flessione, adduzione e rotazione esterna per allungare il muscolo piriformis sui glutei utilizzando l'inversione del concetto di funzione.

Disfunzione MSK e cause della sindrome di Piriformis

Molti decenni fa, è stato suggerito che in alcuni casi, i sintomi di sciatica possono provenire fuori della colonna vertebrale a causa dei muscoli piriformi. Questa ipotesi è stata sostenuta presto dopo che gli specialisti hanno migliorato con successo i sintomi di un individuo di sciatica dividendo chirurgicamente il muscolo piriformis. Sulla base di dissezioni anatomiche del cadavere, i ricercatori hanno creduto che lo spasmo del muscolo piriformis potrebbe essere responsabile dell'irritazione del nervo sciatico.

La sindrome di piriformis medica poi si è associata ai sintomi di sciatica, ritenuti causati da un'anomalia traumatica nel muscolo piriformis, con l'obiettivo di escludere le cause più comuni della sciatica, come l'attacco alla radice nervosa causata da una herniation del disco. Presto è diventato un'interpretazione accettata ma senza consenso sui precisi segni clinici e sulle prove diagnostiche per differenziarlo da altre fonti di sciatica.

Capire le cause della sindrome di Piriformis

La sindrome piriforme può essere definita come l'interazione tra il muscolo piriforme e il nervo sciatico, dove questi possono irritare i nervi e sviluppare dolore all'anca posteriore con rinvio distale lungo la parte posteriore della coscia, simile ai sintomi della vera sciatica. La differenziazione del danno in questa regione di solito segue le eccezioni delle più note cause di dolore alla sciatica e ai glutei.

Più in particolare, le segnalazioni di dolore buttock con riferimento distale dei sintomi non sono univoco alle cause della sindrome di piriformi. Sintomi simili sono prevalenti con le sindromi più dolorose del mal di schiena e le disfunzioni pelviche più evidenti. Pertanto, è necessario eseguire una valutazione completa di queste aree per escludere qualsiasi patologia sottostante. È stato suggerito che le cause della sindrome di piriformis possano essere ritenute responsabili di circa 5 a 6 per cento dei casi di sciatica. Nella maggior parte dei casi, si sviluppa in individui di mezza età, media o 38 anni ed è più comune tra le donne.

Patogenesi della sindrome di Piriformis

Diagramma di localizzazione del punto di attivazione di Myofascial - Chiropratico di El Paso

Le cause della sindrome di Piriformis possono essere associate a tre fattori primari: in primo luogo, il dolore riferito può essere il risultato di punti di attivazione miofasciale. In secondo luogo, l'entrapment del nervo contro il foramen sciatico più grande mentre passa attraverso la fossa infrapiriforme o all'interno di un muscolo piriformis variabile. E terza, disfunzione articolare sacroiliacale che provoca spasmi muscolari piriformi.

Altri ricercatori hanno presentato un ulteriore numero di fattori dietro le cause della sindrome di piriformis come segue: traumi glutei nelle regioni sacroiliaciche o glutei, variazioni anatomiche, punti di trigger miofasciali, ipertrofia del muscolo piriformis o spasmi del muscolo piriformis secondario a chirurgia spinale come laminectomia, spazio che occupa lesioni quali il neoplasma, la borsite, l'ascesso e la miosite, le iniezioni intragluteali e la chiodatura femorale.

Sintomi

I sintomi generali descritti con le cause della sindrome piriforme comprendono: sensazione di tensione o crampi nel gluteo e / o tendine del ginocchio, dolore al gluteo fino al 98 percento dei casi, dolore al polpaccio fino al 59 percento dei casi, aggravamento attraverso la seduta e l'accovacciamento se il tronco è inclinato in avanti o la gamba è incrociata sulla gamba non affetta e possibili segni dei nervi periferici come dolore e parestesia nella parte posteriore, inguine, glutei, perineo e parte posteriore della coscia fino al 82 percento dei casi.

Risultati fisici e esami

È importante tenere presente che la flessione dell'anca con rotazione esterna attiva o rotazione interna passiva può aggravare i sintomi della disfunzione. Ulteriori risultati per le cause valutate della sindrome di piriformis hanno dimostrato una SLR positiva che è inferiore a 15 gradi sul lato normale. Altri test utilizzati per valutare le cause della sindrome di piriformi comprendono il segno positivo di Freiberg, utilizzato nei casi 32 a 63 per cento dei casi, comporta la riproduzione del dolore su una rotazione interna forzata dell'abitare in posizione supina, ritenuta come risultato di stretching passivo del muscolo piriformis e della pressione del nervo sciatico al legamento sacrospinoso. Il segno dei pacer, usato nei casi 30 a 74 per cento dei casi, comporta la riproduzione del dolore e della debolezza del rapimento resistito e della rotazione esterna della coscia in posizione di seduta. Il dolore in una posizione FAIR usato per valutare la disfunzione, comporta la riproduzione del dolore quando la gamba è tenuta in flessione, adduzione e rotazione interna. Inoltre, una lordosi lombare accentuata e la tenuta del flessore dell'anca predispongono ad un individuo una maggiore compressione del nervo sciatico contro la tacca sciatica da una piriformi accorciata. Anche i test elettrodiagnostici possono risultare utili per diagnosticare complicazioni muscolari piriformis.

Quando si verificano spasmi palpabili all'interno del muscolo piriformis circostante e c'è dolore interno dell'otturatore e tenerezza esterna rispetto alla maggiore tacca sciatica, trovata in circa 59 a 92 per cento dei casi, l'individuo deve eseguire la posizione di Sims per seguire una valutazione. La linea piriformis dovrebbe sovrastare il bordo superiore del muscolo piriformis e si estende immediatamente dall'alto del trochanter maggiore al confine cefalico del foramen sciatico più grande al sacro. L'esame continuerà dove la linea è divisa in terzi uguali. Il pollice interamente reso premuto sul punto di tenerezza massima del trigger-point, che di solito si trova solo lateralmente all'incrocio dei terzi e dei terzi della linea.

Indagini

L'imaging convenzionale, come la radiografia, la scansione CT e la RM, tendono ad essere inefficaci nella diagnosi della presenza e delle cause della sindrome di piriformi. Tuttavia, un valore può esistere nei test elettrodiagnosi. Lo scopo di questi test è quello di trovare i guasti di conduzione nel nervo sciatico. I risultati come i potenziali a lunga latenza, ad esempio il riflesso H del nervo tibiale e / o del nervo peroneale, possono essere normali a riposo, ma diventano ritardati in posizioni in cui i rotatori dell'anca sono stretti.

È stato confermato che la divisione tibiale del nervo sciatico è di solito risparmiata, il nervo gluteale inferiore che fornisce il gluteus maximus può essere influenzato e il muscolo può essere atrofizzato. Tuttavia, il test del nervo peroneale può fornire risultati più concreti poiché sono più probabili essere la parte impinguta del nervo sciatico. L'onda H può diventare inattiva durante la posizione dolorosa dell'adduzione forzata - la rotazione interna della gamba interessata.

Miti di sindrome di Piriformis

I ricercatori hanno discusso che la sindrome di piriformis è un termine comunemente sovradimensionato usato per descrivere qualsiasi tenerezza gluteale non specifica con dolore radiale del piede. Si è sostenuto che solo in rari casi è il muscolo piriformis coinvolto nella compressione nervosa del nervo sciatico, che può quindi qualificarsi con precisione come una delle cause della sindrome di piriformi. È stato citato che esistono solo prove limitate e casi in cui la diagnosi delle cause della sindrome di piriformis può essere fatta, innanzitutto, in caso di danno compressivo al nervo sciatico dal muscolo piriformis. In alcuni studi isolati, il nervo sciatico è stato visto per essere compresso dal muscolo piriformis in casi come l'ipertrofia del muscolo, anomalie anatomiche generali come un muscolo piriformis bifido e a causa della compressione da bande fibrose.

Inoltre, traumi e cicatrici al muscolo piriformis possono coinvolgere il nervo sciatico. È possibile che casi rari di vera sindrome di piriformi siano stati causati da traumi pesanti diretti al muscolo piriformis a causa di un trauma sordo al muscolo. Questo è definito come sindrome da piriformi post-traumatica.

I ricercatori hanno sostenuto questo argomento affermando che è più probabile che, data la relazione anatomica del muscolo piriforme con i vari nervi nella regione glutea profonda, il dolore del gluteo possa essere causato da un intrappolamento dei nervi glutei e il dolore al tendine del ginocchio potrebbe essere a causa di un intrappolamento del nervo cutaneo posteriore della coscia, piuttosto che un intrappolamento del solo nervo sciatico. Ciò dimostra la circostanza medicalmente analizzata in assenza di segni neurologici sciaticali distali. Non è stato stabilito chiaramente se il muscolo piriforme è la causa della compressione. È possibile che il complesso otturatore internus / gemelli sia una causa alternativa di compressione neurale. I ricercatori hanno suggerito di utilizzare il termine sindrome glutea profonda piuttosto che sindrome piriforme.

Trattamento

Quando viene scoperta una delle diverse cause della sindrome di piriformi e uno specialista sanitario ritiene che sia stata effettuata una diagnosi appropriata, il trattamento dipenderà generalmente dalla causa dietro la disfunzione. Se il muscolo piriformis è stretto e spasmi, quindi inizialmente il trattamento conservativo si concentrerà sul stretching e massaggiare il muscolo stretto per liberare il muscolo piriformis da essere la fonte del dolore. Se ciò non riesce, sono stati suggeriti e possono essere tentati i seguenti: blocco anestetico locale, tipicamente eseguito da un anestesista che ha esperienza nella gestione del dolore e nello svolgimento di blocchi di nervi; iniezioni di steroidi nel muscolo piriformis; iniezioni di tossina botulinica nel muscolo piriformis; e neurolisi chirurgica.

Gli interventi diretti da terapeuti, come lo stretching del muscolo piriformis e il massaggio a scatto diretto, possono anche essere utilizzati come trattamento. E 'stato incoraggiato che i tratti muscolari piriformis siano fatti in posizioni di flessione dell'anca superiore a 90 gradi, adduzione e rotazione esterna per utilizzare l'inversione dell'azione d'azione del muscolo piriformis per isolare il tratto a questo muscolo indipendente dagli altri rotatori esterni dell'anca.

Tuttavia, le evidenze recenti che hanno utilizzato l'indagine a ultrasuoni hanno determinato che non vi era alcuna connessione tra l'angolo di flessione dell'anca e lo spessore del tendine muscolare piriformis sia nell'estensione della rotazione interna che laterale dell'anca, il che implica che il muscolo piriformis non invertire la sua azione. Inoltre, i ricercatori che hanno eseguito studi cadaveri hanno concluso che l'inserimento muscolare piriformis è diverso e molto più complesso di quanto si ritenesse prima. È possibile che il muscolo piriformis possa invertire la sua azione solo in alcuni individui, ma non in altri.

Di conseguenza, a causa dei disaccordi e delle confusioni sul concetto di inversione dell'azione, si suggerisce che i professionisti sanitari debbano eseguire due variazioni di un allungamento del muscolo piriforme: si estende in flessione, adduzione e rotazione esterna e si estende in flessione, adduzione e rotazione interna.

Pigeon Stretch per il muscolo piriformis sinistro: flessione dell'anca, addizione neutra e massima rotazione esterna dell'anca.

Pigeon Stretch per il PM - El Paso Chiropratico

Stretch per il muscolo piriformis sinistro: l'anca è in flessione, adduzione neutra e massima rotazione esterna.

Stretch for PM Sinistro Continua - El Paso Chiropratico

Breve stretching della gamba posteriore della gamba per il muscolo piriformis destro: l'anca è in flessione 90 grado, adduzione e rotazione neutra.

Stretch Chain Leg Chain per PM - El Paso Chiropratico

Punti di trigger e massaggio

Posizione del Diagramma Punti di Trigger PM - El Paso Chiropratico

Il suggerimento più appropriato per palpare i punti di attivazione del muscolo piriformis è nella seguente posizione consigliata. In questa posizione, il professionista sanitario può sentire per i profondi punti di attivazione muscolare piriformis e applicare una pressione costante per alleviare i punti di trigger e applicare un massaggio a livello del muscolo in questa posizione. In questa posizione, il grande gluteus maximus è rilassato e è più facile sentire il muscolo piriformis più profondo.

Il muscolo piriformis è un muscolo profondo dell'anca posteriore che è anatomicamente simile sia al giunto sacroiliacale che al nervo sciatico. È un muscolo che funge da rotatore e stabilizzatore dell'anca dominante, con una propensione a ridurre e diventare ipertonico. Per questo motivo, le tecniche di stretching e massaggio sono meglio utilizzate e spesso consigliate per ridurre il tono attraverso il muscolo. In conclusione, è stato implicato anche nella compressione e nell'irritazione del nervo sciatico, più frequentemente indicato come sindrome di piriformis.

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Dott. Alex Jimenez