Chiropratica e dissezione dell'arteria cervicale

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 Revisione sistematica e meta-analisi di

Cura Chiropratica e Arteria Cervicale

Dissezione: nessuna prova per la causa

Le informazioni possono essere trovate in Informazioni aggiuntive alla fine dell'articolo

sfondo

Relazioni di casi e studi di controllo dei casi hanno suggerito un'associazione tra la manipolazione del collo chiropratico e la dissezione dell'arteria cervicale (CAD), ma non è stata stabilita una relazione causale. Abbiamo valutato le prove relative a questo argomento eseguendo una revisione sistematica e meta-analisi dei dati pubblicati sulla manipolazione chiropratica e CAD.

Metodi

I termini di ricerca sono stati inseriti nei motori di ricerca standard in modo sistematico. Gli articoli sono stati esaminati da autori di studio, classificati indipendentemente per classe di prove, e combinati in una meta-analisi. Il totale delle prove è stato valutato in base ai criteri GRADE.

risultati

La nostra ricerca ha prodotto articoli 253. Abbiamo identificato due studi di classe II e quattro di classe III. Non ci sono state discrepanze tra le valutazioni degli articoli (ad esempio, kappa = 1). La meta-analisi ha rivelato una piccola associazione tra cura chiropratica e dissezione (OR 1.74, 95% CI 1.26-2.41). La qualità del corpo di prova secondo i criteri GRADE era "molto bassa".

Conclusioni

La qualità della letteratura pubblicata sul rapporto tra manipolazione chiropratica e CAD è molto bassa. La nostra analisi mostra una piccola associazione tra manipolazione chiropratica del collo e dissezione dell'arteria cervicale. Questa relazione può essere spiegata dall'alto rischio di polarizzazione e confusione negli studi disponibili e in particolare dalla nota associazione di dolore al collo con CAD e con manipolazione chiropratica. Non ci sono prove convincenti per sostenere un nesso causale tra manipolazione chiropratica e CAD. La credenza in un collegamento causale può avere conseguenze negative significative, come numerosi episodi di contenzioso.

Categorie: Neurologia, Neurochirurgia, Salute pubblica
Parole chiave: dissezione del vertebrale, dissezione dell'arteria cervicale, manipolazione chiropratica, manipolazione cervicale, dissezione dell'arteria carotidea interna, terapia manipolativa della colonna cervicale

Introduzione

© Copyright 2016
Church et al. Questo è un articolo di accesso aperto distribuito sotto i termini della licenza Creative Commons Attribuzione CC-BY 3.0., Che consente l'uso, la distribuzione e la riproduzione senza restrizioni in qualsiasi mezzo, purché l'autore e la fonte originali vengano accreditati.

Come citare questo articolo

Chiesa EW, Sieg EP, Zalatimo O, et al. (Febbraio 16, 2016) Revisione sistematica e meta-analisi della cura della chiropratica e della dissezione dell'arteria cervicale: nessuna prova per la causa. Cureus 8 (2): e498. DOI 10.7759 / cureus.498

 

Il dolore al collo è una denuncia comune negli uffici medici e chiropratici. I dati dei centri per il controllo delle malattie e delle indagini nazionali documentano 10.2 milioni di visite mediche ambulatorie per un problema di collo in 2001 e 2002. In confronto, ci sono state 11 milioni di visite in ufficio per la malattia cardiaca ischemica [1]. Molti pazienti con dolore al collo cercano cura chiropratica e subiscono manipolazioni cervicali. Quasi il 12% dei nordamericani riceve ogni anno cure chiropratiche, e la maggior parte di essi viene trattata con manipolazione spinale [2].

Contrariamente alla frequenza del dolore al collo e ai trattamenti chiropratici, la dissezione arteriosa cervicale spontanea (CAD) è rara. L'incidenza annuale della dissezione dell'arteria carotide interna è stata stimata a 2.5-3 per pazienti 100,000 e quella della dissezione delle arterie vertebrali a 1-1.5 per 100,000 [3]. Il tratto si verifica in una piccola percentuale di soggetti con CAD, e la sua vera incidenza è difficile da stimare. Nel complesso, la dissezione rappresenta il due per cento di tutti i tratti ischemici [4].

Sono state pubblicate relazioni di casi e serie di casi di dissezione cervicale dopo manipolazione. Nonostante la loro rarità, questi casi sono spesso pubblicizzati per diversi motivi. I pazienti sono spesso giovani e altrimenti in buona salute. I dissezione rappresentano 10-25% di colpi ischemici nei pazienti giovani e di mezza età [4]. Se la dissezione è causata dalla manipolazione cervicale è potenzialmente una condizione prevenibile. Recenti rapporti, inclusi gli studi sul controllo dei casi, hanno suggerito un'associazione tra la manipolazione del collo e la cervicale di chiropratica [5-10]. In particolare, un recente studio dell'American Heart Association ha valutato le prove disponibili e ha concluso una simile associazione esistente [11]. Questa relazione non ha incluso una meta-analisi, né ha cercato di classificare gli studi e di classificare il corpo di prove. Abbiamo cercato di esaminare la forza delle prove relative a questa domanda eseguendo una revisione sistematica, meta-analisi e valutazione del corpo di prova nel suo complesso.

Materiali e metodi

Nella ricerca sono stati inclusi i termini di ricerca "chiropract", "manipolazione spinale", "dissection dell'arteria carotide", "dissection delle arterie vertebrali" e "stroke". Abbiamo utilizzato i database Medline e Cochrane. Abbiamo inoltre esaminato i riferimenti di articoli chiave per completezza. Nel corso del processo di ricerca è stato consultato un bibliotecario con esperienza di revisione sistematica.

Due autori di studio hanno esaminato indipendentemente tutti gli articoli (EC, ES). Scelgono tutti gli studi applicabili per la valutazione in base a criteri di inclusione e di esclusione predefiniti. Abbiamo incluso solo i test umani che esaminano i pazienti con dissezione dell'arteria carotidea o vertebrobasaria e la recente manipolazione del collo chiropratico. Abbiamo escluso gli studi non linguistici. Gli articoli sono stati classificati in modo indipendente utilizzando la classificazione di schemi di prova adottati dall'Accademia Americana di Neurologia [12-14]. Un terzo autore (MG) ha arbitrato eventuali discrepanze nei voti di classe per gli studi inclusi.

I dati di tutti gli studi di classe II e III sono stati inclusi in una meta-analisi. È stata inoltre eseguita una seconda meta-analisi, esclusi gli studi della classe III. Il metodo inversa di varianza e un modello di effetti fissi sono stati impiegati. Inoltre, i risultati vengono riportati utilizzando un modello di effetti variabili. Le analisi sono state eseguite usando il software RevMan 5.3 del Dipartimento di Informatica e Knowledge Management di Cochrane. Non abbiamo elaborato un protocollo per la nostra revisione, sebbene le metodologie PRISMA e MOOSE siano state utilizzate in [15-16].

Abbiamo valutato il totale delle prove per la qualità usando il sistema GRADE [17-20]. Una designazione finale GRADE è stata raggiunta per consenso dopo discussioni che hanno coinvolto tutti gli autori di studio come raccomandato dalle linee guida GRADE. Questo sistema è progettato per valutare la massa totale delle prove piuttosto che gli studi individuali. I criteri includono studio design, rischio di bias, inconsistenza, indirimità, imprecisione, bias di pubblicazione, dimensioni dell'effetto, risposta alla dose e tutti i confondenti residui plausibili. Sono state specificate quattro possibili designazioni finali: alta, moderata, bassa e molto bassa qualità.

risultati

Risultati della revisione sistematica

La nostra strategia di ricerca ha prodotto articoli 253. Settantasette sono stati giudicati da tutti i revisori per essere non pertinenti. Quattro articoli sono stati giudicati studi di classe III e due sono stati classificati classe II. Non esistevano discrepanze tra i rating indipendenti (cioè kappa = 1). Gli studi classificati di classe III o superiore sono elencati nella tabella 1. Figura 1 delinea il nostro processo di selezione degli studi per l'inserimento nella meta-analisi.

Meta-Analysis

I dati combinati di studi di classe II e III suggeriscono un'associazione tra dissection e chiropratica, OR 1.74, 95% CI 1.26-2.41 (Figura 2). Il risultato è stato simile utilizzando un modello di effetti casuali, OR 4.05, 95% CI 1.27-12.91. Non abbiamo incluso lo studio di Rothwell et al. perché descrive un sottoinsieme di pazienti nello studio di Cassidy et al. [5,8]. C'era notevole eterogeneità tra gli studi (I2 = 84%).

Abbiamo ripetuto la meta-analisi escludendo gli studi della classe III. La dimensione dell'azione combinata è stata nuovamente indicativa di una piccola associazione tra la dissezione e la cura chiropratica, OR 3.17, 95% CI 1.30-7.74). Il risultato è stato identico quando si utilizza un modello di effetti casuali.

Studi di classe II

Smith et al. ha utilizzato un retrospettivo disegno di controllo di casi, combinando banche dati da due centri di corse accademiche per identificare i casi di dissezione arteriosa [9]. Hanno trovato casi 51 e controlli 100. L'esposizione alla terapia manipolativa spinale (SMT) è stata valutata tramite indagine postale. Gli autori hanno riferito un'associazione tra SMT e VBA (P = .032). Nell'analisi multivariata, la cura di chiropratici nei giorni 30 è stata associata alla VBA, anche quando si regola per dolori al collo o mal di testa (OR 6.6, 95% CI 1.4-30). Mentre questo studio ha controllato i possibili confondenti come il dolore al collo, ci sono state diverse limitazioni. Il dolore alla testa e al collo e alla visita di chiropratici sono stati valutati in modo retrospettivo mediante indagini postali, molto forse introducendo sia la prevenzione che la sopravvivenza. La ragione per la segnalazione al chiropratico (es., Trauma) non è stata valutata. Inoltre, vi era una variabilità significativa tra le procedure diagnostiche, che potrebbero riflettere una maggiore motivazione da parte dei medici di escludere la dissezione nei pazienti con una storia di SMT. Tale motivazione potrebbe portare a un errore dell'intervistatore.

Dittrich et al. ha confrontato 47 pazienti con CAD a un gruppo di controllo con ictus dovuto a eziologie diverse dalla dissezione [6]. Hanno valutato i fattori di rischio utilizzando un'intervista faccia a faccia con accecamento. Questi autori non hanno trovato alcuna associazione tra alcun fattore di rischio individuale e CAD, inclusa la terapia manipolativa cervicale. Incolpano la piccola dimensione del campione per il risultato negativo e sottolineano che l'analisi cumulativa di tutti i fattori di rischio meccanici <24 ore prima dell'insorgenza dei sintomi ha mostrato un'associazione (P = .01). Questo studio è soggetto a bias di richiamo.

Studi di Classe III

Rothwell et al. ha utilizzato un disegno caso-controllo retrospettivo per verificare un'associazione tra manipolazione chiropratica e incidenti vertebro-basilari (VBA) [8]. Hanno esaminato i registri ospedalieri dell'Ontario per i ricoveri per VBA dal 1993 al 1998. C'erano 582 casi e 2328 controlli corrispondenti. Gli autori riportano un'associazione tra VBA e visita a un chiropratico entro una settimana (OR 5.03, IC 95% 1.32-43.87), ma questo era vero solo per i pazienti giovani (<45 anni). Questo studio ha rappresentato il primo tentativo di delineare l'associazione tra manipolazione chiropratica e VBA estremamente raro con controlli. Le limitazioni includevano l'uso richiesto dei codici ICD-9 per identificare i casi e il bias di classificazione associato, nonché potenziali fattori di confondimento non misurati (p. Es., Dolore al collo).

Nel 2008, Cassidy et al. si proponeva di affrontare il problema del dolore al collo, forse confondendo l'associazione tra cure chiropratiche e VBA [5]. Sempre utilizzando un disegno caso-controllo retrospettivo, hanno incluso tutti i residenti dell'Ontario per un periodo di 9 anni (1993-2002, 109,020,875 anni-persona di osservazione). Hanno identificato 818 ictus VBA con conseguente ricovero in ospedale e controlli abbinati per età e sesso selezionati casualmente. Successivamente, hanno esaminato gli incontri ambulatoriali con chiropratici e medici di base (PCP) nell'anno precedente l'ictus, limitati alla manipolazione cervicale, dolore al collo e mal di testa. Sono state confrontate le associazioni tra la visita del chiropratico e VBA rispetto alle visite PCP e VBA. In effetti, c'erano associazioni tra la visita del chiropratico e VBA (<45 anni OR 1.37, 95% CI 1.04-1.91) e la visita PCP e VBA (<45 anni OR 1.34, 95% CI 94-1.87;> 45 anni e OR 1.53, IC 95% 1.36-1.67). L'associazione per la visita del chiropratico non era maggiore di quella per la visita del PCP. Questi dati sono stati interpretati come prova che un fattore di confondimento come il dolore al collo può spiegare l'associazione tra la visita del chiropratico e VBA. Questo studio è stato soggetto a molte delle stesse limitazioni degli sforzi precedenti. Le cartelle cliniche canadesi non rivelerebbero se un paziente con disturbi cervicali sia stato sottoposto a manipolazione cervicale ei ricercatori non hanno potuto rivedere ogni grafico per l'imaging che confermasse la dissezione. Inoltre, l'incidenza di comorbidità (p. Es., Ipertensione, malattie cardiache, diabete) era significativamente più elevato nei casi rispetto ai controlli e siamo preoccupati che queste differenze non siano casuali.

In un altro studio caso-controllo, Thomas et al. ha confrontato le registrazioni di 47 pazienti con dissezione dell'arteria carotide interna o vertebrale confermata o sospetta con 43 controlli [10]. Hanno limitato la loro analisi a pazienti giovani definiti come <55 anni. Questi autori riportano un'associazione significativa tra dissezione e trauma recente della testa o del collo (OR 23.51, 95% CI 5.71-96.89) e la terapia manuale del collo (OR 1.67, 95% CI 1.43-112.0). Uno standard incoerente per l'accertamento dei casi (un numero significativo di pazienti non aveva la conferma radiografica della dissezione) e la mancanza di accecamento indeboliscono questo studio.

Engelter et al. ha valutato i dati del consorzio di CADISP, identificando i pazienti 966 con CAD, 651 con ictus attribuibile ad un'altra causa e controlli sani di 280 [7]. Lo studio CADISP ha coinvolto sia i dati raccolti in modo prospettico che retrospettivo in centri multipli in diversi paesi. Hanno valutato per un trauma cervicale precedente entro un mese utilizzando questionari somministrati durante le visite cliniche. La terapia di manipolazione cervicale era più comune per il CAD contro l'ictus di un'altra causa (OR 12.1, CI 4.37-33.2). La relazione rileva che un'associazione tra qualsiasi trauma e CAD è stata presente anche quando limita l'analisi ai pazienti reclutati in modo prospettico. Tuttavia, nei pazienti a cui è stato somministrato il questionario dopo la dissezione, la bias di richiamo può essere stata al lavoro se il paziente è stato iscritto prospetticamente o no. Infatti, la frequenza di traumi cervicali precedenti in questo studio era sostanzialmente superiore alle precedenti relazioni (40% vs 12-34%). Le debolezze aggiuntive includono uno standard altamente eterogeneo per la definizione di casi e senza chiare procedure di mascheramento.

Qualità del corpo di prova (valutazione di GRADE)

Dopo aver eseguito una revisione sistematica e valutato gli articoli secondo i loro punti di forza e debolezza individuali, abbiamo valutato il complesso di prove utilizzando il sistema proposto da Guyatt et al. [17-20]. L'approccio GRADE alla qualità della prova delle prove propone quattro categorie che vengono applicate ad un insieme di elementi di prova: alti, moderati, bassi e molto bassi. Nell'ambito della revisione sistematica, una particolare valutazione riflette l'entità della fiducia che le stime dell'effetto sono corrette. L'approccio GRADE inizia con il disegno dello studio e esamina sequenzialmente le funzionalità con il potenziale per aumentare o diminuire la fiducia nella stima meta-analitica delle dimensioni dell'effetto.

La nostra valutazione finale della qualità del corpo di prove utilizzando questi criteri era molto bassa. La valutazione iniziale basata sul disegno dello studio era bassa (studi osservazionali). Data la controversa natura di questo argomento e le ramificazioni legali dei risultati, c'è certamente un potenziale di bias (-1 serio). Tuttavia, l'accecamento nelle studi di Classe II mitigato questo rischio in una certa misura. L'incoerenza e l'imprecisione non hanno abbassato il rating. Poiché il corpo di prove è derivato da misure di associazione, il rating è stato abbassato per indiretta (-1 serio). La bias delle pubblicazioni è meno probabile a causa dell'impatto di un risultato negativo in questo caso. Il tracciato di imbuto dalla nostra meta-analisi è stato inconcludente per quanto riguarda le eventuali bias pubblicitarie a causa del piccolo numero di studi inclusi, ma ha suggerito un deficit nella pubblicazione di piccoli trial negativi. Non c'era una grande dimensione dell'effetto, e attualmente non ci sono prove di una gradiente di risposta del dosaggio. Inoltre, il più difficile confondere potenziale (dolore al collo) aumenterebbe piuttosto che ridurre l'effetto ipotizzato.

Discussione

I risultati della nostra revisione sistematica e meta-analisi suggeriscono una piccola associazione tra cura chiropratica e CAD. Non ci sono studi di classe I che affrontano questo problema e questa conclusione si basa su cinque studi di classe II e III. Controllo della qualità del corpo dei dati utilizzando i criteri GRADE ha rivelato che rientrava nella categoria "molto bassa". Non abbiamo trovato alcuna prova di un nesso causale tra cura chiropratica e CAD. Questo è un riscontro significativo perché la fede in un collegamento causale non è raro e una tale credenza può avere effetti negativi significativi, come numerosi episodi di contenzioso.

Gli studi inclusi nella nostra meta-analisi condividono diverse debolezze comuni. Due dei cinque studi hanno utilizzato database di gestione sanitaria, e poiché le conclusioni dipendono da una codifica ICD accurata, questa tecnica per la determinazione dei casi può introdurre la bias di errori di miscelazione. Non è possibile spiegare il tipo di manipolazione spinale che potrebbe essere stato utilizzato. La raccolta retrospettiva dei dati è anche una potenziale debolezza e può introdurre una tensione di richiamo quando è stata utilizzata un'indagine o un'intervista. Inoltre, i pazienti che arrivano in un ospedale che si lamentano del dolore al collo e descrivono una recente visita a un chiropratico possono essere soggetti a una valutazione più rigorosa per il CAD (bias dell'intervistatore). Un'altra potenziale fonte di polarizzazione degli intervistatori è stata la mancanza di accecamento negli studi della classe III. Inoltre, abbiamo notato variabilità sostanziale tra le procedure diagnostiche eseguite. Tutte queste debolezze influenzano l'affidabilità delle prove disponibili e non vengono "corrette" eseguendo una meta-analisi.

Forse la più grande minaccia per l'affidabilità di ogni conclusione tratta da questi dati è che insieme descrivono una correlazione, ma non una relazione causale, e qualsiasi variabile non misurata è un potenziale confondente. Il più probabile confondente potenziale in questo caso è il dolore al collo. I pazienti con dolore al collo hanno maggiori probabilità di avere CAD (80% dei pazienti con dolore al collo o mal di testa) [21] e hanno maggiori probabilità di visitare un chiropratico rispetto ai pazienti senza dolore al collo (Figura 3). Alcuni degli studi identificati nella nostra revisione sistematica forniscono evidenza suggestiva che il dolore al collo è un confondere dell'associazione apparente tra la manipolazione del collo e la CAD. Ad esempio, in Engelter et al. i pazienti con CAD e traumi cervicali precedenti (ad es. terapia di manipolazione cervicale) avevano maggiori probabilità di presentarsi con dolore al collo ma meno frequentemente con ictus rispetto a quelli con CAD e nessun trauma cervicale precedente (58% vs 43% per trauma e 61% vs. 69% per ictus) [7]. Se i pazienti con CAD senza sintomi neurologici sono arrivati ​​all'attenzione medica, probabilmente è dovuto al dolore. I pazienti con dolore al collo avrebbero anche maggiori probabilità di visitare un chiropratico rispetto a quelli senza dolore al collo.

Cassidy et al. ha ipotizzato che, sebbene sia presente un'associazione tra visite chiropratiche e ictus dell'arteria vertebro-basilare, può essere completamente spiegata da dolore al collo e mal di testa [5]. Questi autori hanno esaminato 818 pazienti con ictus dell'arteria vertebro-basilare ricoverati in una popolazione di 100 milioni di anni-persona. Hanno confrontato le visite di chiropratici e PCP in questa popolazione e non hanno riportato differenze significative tra queste associazioni. Per i pazienti di età inferiore a 45 anni, ogni visita del chiropratico nel mese precedente ha aumentato il rischio di ictus (OR 1.37, IC 95% 1.04-1.91), ma ogni visita PCP nel mese precedente ha aumentato il rischio in modo quasi identico (< 45 anni OR 1.34, 95% CI 94-1.87;> 45 anni e OR 1.53, 95% CI 1.36-1.67). Gli autori concludono che, poiché i pazienti con ictus vertebro-basilare avevano la stessa probabilità di visitare un PCP quanto avrebbero dovuto visitare un chiropratico, queste visite erano probabilmente dovute al dolore di una dissezione esistente.

La dissezione dell'arteria cervicale è un evento raro, creando una sfida significativa per coloro che lo desiderano. Un progetto di studio prospettico e randomizzato è più adatto al controllo per i confondenti, ma data l'infrequenza della dissezione, l'esecuzione di uno studio di questo tipo sarebbe logistico e anche eticamente impegnativo. Sir Austin Bradford Hill ha affrontato famosamente il problema di assegnare la causa a un'associazione con l'applicazione di nove prove [22]. Questi criteri includono forza, coerenza, specificità, temporalità, gradiente biologico, plausibilità, coerenza, prove sperimentali e analogia. I test specifici e la nostra valutazione per l'associazione tra manipolazione cervicale e CAD sono riassunti nella Tabella 2. Nella nostra valutazione, questa associazione passa chiaramente un solo test, manca quattro, ei rimanenti quattro sono equivocali a causa dell'assenza di dati rilevanti [23]. Inoltre, una valutazione 2013 della qualità delle segnalazioni della dissezione arteriosa cervicale a seguito della manipolazione spinale cervicale trovava similmente in assenza di dati per supportare una relazione causale [24].

Nonostante i dati molto deboli che supportano un'associazione tra manipolazione chiropratica del collo e CAD e dati ancora più modesti che sostengono un'associazione causale, tale rapporto è assunto da molti clinici. Infatti, questa idea sembra godere dello status di dogma medico. Le eccellenti pubblicazioni rivolte a parenti contengono spesso dichiarazioni che affermano una relazione causale tra la manipolazione cervicale e il CAD [4,25,26]. Suggeriamo che i medici dovrebbero prestare cautela nell'assegnare il causalità alle associazioni in assenza di dati adeguati e affidabili. La storia medica offre molti esempi di relazioni che inizialmente sono state assunte falsamente per essere causali [27] e la relazione tra la CAD e la manipolazione del collo chiropratico potrebbe essere necessario aggiungere a questa lista.

Conclusioni

La nostra revisione sistematica ha rivelato che la qualità della letteratura pubblicata sul rapporto tra manipolazione chiropratica e CAD è molto bassa. Una meta-analisi dei dati disponibili mostra una piccola associazione tra manipolazione chiropratica del collo e CAD. Abbiamo scoperto prove per un notevole rischio di polarizzazione e confusione negli studi disponibili. In particolare, la nota associazione di dolore al collo sia con la dissezione dell'arteria cervicale che con la manipolazione chiropratica può spiegare la relazione tra manipolazione e CAD. Non ci sono prove convincenti per sostenere un legame causale e la credenza infondata nel causalità può avere conseguenze terribili.

Informazioni aggiuntive

informativa

Conflitti di interesse: gli autori hanno dichiarato che non esistono conflitti di interesse.

Ringraziamenti

Gli autori vogliono ringraziare Elaine Dean, MLS, della Penn State Hershey Medical Center George T. Harrell Health Sciences Library, per la sua assistenza con la revisione sistematica.

Referenze

 

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Ephraim W. Chiesa 1, Emily P. Sieg 1, Omar Zalatimo 1, Namath S. Hussain 1, Michael Glantz 1, Robert E. Harbaugh 1

1. Dipartimento di Neurochirurgia, Penn State Hershey Medical Center
Autore corrispondente: Ephraim W. Church, echurch@hmc.psu.edu

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Benvenuto-Bienvenido's nel nostro blog. Ci concentriamo sul trattamento di gravi disabilità e lesioni spinali. Trattiamo anche sciatica, dolore al collo e alla schiena, colpo di frusta, mal di testa, lesioni al ginocchio, lesioni sportive, vertigini, cattivo sonno, artrite. Utilizziamo terapie avanzate e comprovate incentrate su mobilità, salute, fitness e condizionamento strutturale ottimali. Usiamo piani dietetici personalizzati, tecniche chiropratiche specializzate, allenamento mobilità-agilità, protocolli adattati cross-fit e il "sistema PUSH" per trattare i pazienti che soffrono di varie lesioni e problemi di salute. Se desideri saperne di più su un dottore in chiropratica che utilizza tecniche progressive avanzate per facilitare la salute fisica completa, ti preghiamo di connetterti con me. Ci concentriamo sulla semplicità per aiutare a ripristinare la mobilità e il recupero. Mi piacerebbe vederti Collegare!

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