Scelta di un chiropratico per la diagnosi della sindrome di Piriformis

Sciatica è generalmente descritta come una serie di sintomi, caratterizzati principalmente da dolori e disagio, con sensazioni di formicolio e intorpidimento. Gli atleti spesso riportano di aver sperimentato sintomi di sciatica, tuttavia, ci sono molti fattori, nonché una serie di lesioni e condizioni che possono manifestare questi sintomi ben noti. La sindrome di Piriformis è un disturbo spesso confuso con i sintomi della sciatica.

Il muscolo piriformis è comunemente conosciuto tra gli atleti e gli operatori sanitari come un muscolo significativo nell'anca posteriore. Questo muscolo funzioni per controllare la rotazione e il rapimento dell'articolazione dell'anca ed è anche un muscolo distinto grazie alla sua inversione di azione in rotazione. Il muscolo piriformis aumenta anche la consapevolezza come le diverse cause di sindrome del piriforme, una condizione sospettata di essere una potenziale fonte di dolore e disfunzione, non solo negli atleti, ma anche nella popolazione generale.

Anatomia del muscolo Piriformis

 

 

Il muscolo piriformis origina sulla superficie anteriore del sacro e viene tenuta saldamente da tre attaccamenti tissutali trovati tra la prima, la seconda, la terza e la quarta anteriore sacrale foramina. Occasionalmente, la sua origine può essere così ampia da aderire alla capsula dell'articolazione sacroiliacale con il legamento sacrotuberoso e / o sacrospinoso. Il muscolo piriformis è un muscolo spesso e forte che va dal bacino attraverso il forame sciatico più grande, dividendo il foramen nella foramina suprapiriforme e infra-piriforme. Mentre percorre il forame sciatico più grande, il muscolo si abbassa fino a un punto in cui forma un tendine che si attacca alla superficie superiore-mediale del più grande trocantere, spesso integrandosi con il tendine dell'otturatore internus e dei muscoli gemelli.

I nervi ei vasi sanguigni che si trovano all'interno del forame soprapiriforme sono noti come nervi e vasi glutei superiori e quelli che si trovano nella fossa infra-piriforme sono noti come nervi e vasi glutei inferiori, compreso il nervo sciatico. A causa delle sue ampie dimensioni nel forame sciatico maggiore, c'è il rischio che i numerosi vasi e nervi che escono dal bacino possano essere compressi.

Il muscolo piriformis è strettamente associato con altri rotatori corti, come il gemellus superiore, l'otrotatore internus, il gemello inferiore e l'otturatore externus. La differenza principale tra questo muscolo e altri rotatori corti è la sua connessione con il nervo sciatico. Il muscolo piriformis passa dietro il nervo mentre gli altri rotatori passano prima di esso.

 

 

Varianti anatomiche

Diverse variazioni anatomiche sono state precedentemente diagnosticate tra i muscoli piriformi. In primo luogo, ci possono essere ulteriori attacchi mediali alla prima e al quinto vertebra sacrale e al coccige. In secondo luogo, il tendine può fondersi con il gluteus medius o minimus o con il gemello. Inoltre, in meno di 20 per cento dei casi, il muscolo piriformis può essere suddiviso in due segmenti diversi, attraverso cui parte o tutto il nervo sciatico può viaggiare. Poi, il muscolo può miscelare con la capsula articolare posteriore dell'anca come un tendine congiunto con l'otturatore internus. Inoltre, l'attaccamento distale del muscolo piriformis è stato dimostrato di variare in proporzione e posizione sulla superficie supero-mediale del più grande trocantere. Può allungare 25 a 64 per cento della lunghezza anteriore-posteriore lungo il trochanter maggiore, con 57 per cento di esso attaccando più anteriormente e 43 per cento più posteriormente. Ultimo ma non meno importante, i ricercatori hanno studiato largamente il suo punto di inserimento e hanno scoperto che esistono quattro tipi di inserzioni e che sono stati caratterizzati sulla base del rapporto con l'otturatore internus. La variazione di posizionamento e di larghezza del collegamento distale del muscolo piriformis può influenzare l'efficacia del concetto noto come inversione dell'azione.

Inoltre, la connessione tra il muscolo piriforme e il nervo sciatico è stata una complicanza molto dibattuta. È stato precedentemente concluso che ci sono diverse variazioni anatomiche tra il muscolo piriforme e la sua connessione al nervo sciatico. I sottotipi di questa variazione includono: tipo 1-A, dove il muscolo è a forma di pera con il nervo che corre anteriormente e inferiormente a questo, che si trova nel 70-85% dei casi; tipo 2-B, dove il muscolo piriforme è diviso in due sezioni con il nervo peroneo comune che corre tra le due parti e il nervo tibiale viaggia anteriormente e in basso, riscontrato nel 10-20% dei casi; tipo 3-C, in cui la porzione peroneale ricopre la parte superiore del muscolo e la porzione tibiale si trova sotto, riscontrata nel 2-3% dei casi; e il tipo 4-D, in cui il nervo indiviso passa attraverso il muscolo piriforme, riscontrato in circa il 2% dei casi.

 

 

Inoltre, è anche ipotizzato che due altre varianti molto rari possano verificarsi, dimostrate dalle lettere E e F nel diagramma. Il tipo 1-A è la variante più comune, mostrando il nervo sciatico mentre passa sotto il muscolo piriformis.

Funzione del muscolo Piriformis

Le funzioni fondamentali del muscolo piriformis sono quello di fornire la rotazione all'anca esterna e consentire il rapimento a 90 gradi di flessione dell'anca. Durante il peso, il muscolo piriformis limita la rotazione interna femorale nella fase di attesa di camminare e correre. Inoltre, assiste i corti rotatori dell'anca nel compressione del giunto dell'anca e stabilizzandolo. Poiché può esercitare una forza obliqua sul sacro, può produrre una forte forza di taglio rotativa sul giunto sacroiliacale. Altrimenti, questo dislocerebbe la base ipsilaterale del sacro in avanti e l'apice del sacro all'indietro.

Poiché il muscolo piriformis è il più lontano dietro i rotatori esterni dell'anca a causa del suo attaccamento sulla superficie anteriore del sacrum, ha la più grande influenza per applicare un effetto di rotazione sull'articolazione dell'anca. A volte gli specialisti sanitari hanno trovato problemi con il muscolo piriformis dove sembra essere stretto e ipertonico, mentre gli altri corti rotatori dell'anca che si trovano più vicini all'asse di rotazione diventano inibiti e ipotoni.

Inversione dell'azione

La complicanza più argomentativa relativa alla funzione del muscolo piriformis è il suo ruolo di inversione di funzione, meglio definito come l'inversione del ruolo d'azione. I ricercatori hanno suggerito che quando l'anca avvicina gli angoli di 60 a 90 gradi e più, il tendine del muscolo piriformis si sposta sul maggiore trocantere. Di conseguenza, la sua linea di tirare diventa inefficace come un rotatore esterno dell'anca, tuttavia, contribuisce alla rotazione interna dell'anca. Di conseguenza, inverte la sua funzione di rotazione ad elevate angolazioni di flessione dell'anca.

Il ruolo del muscolo piriforme a diversi angoli articolari è una considerazione essenziale per gli operatori sanitari che valutano e trattano le cause della sindrome piriforme. Spesso, si consiglia di allungare l'anca in flessione, adduzione e rotazione esterna per allungare il muscolo piriforme sopra i glutei utilizzando il concetto di inversione della funzione.

Tuttavia, studi più recenti condotti attraverso la dissezione anatomica hanno dimostrato che l'attaccamento del muscolo piriformis sul grande trocantere può cambiare e, in alcuni casi, può inserirsi in una posizione che potrebbe non essere in grado di invertire la sua funzione, ad esempio, in un attacco più posteriormente posizionato. Così, allungando il muscolo piriformis in rotazione esterna quando l'anca è flessa oltre i gradi 90, basata sull'inversione del ruolo di azione, sarebbe inefficace come trattamento o fuorviante come tecnica di esame.

Disfunzione MSK e cause della sindrome di Piriformis

Molti decenni fa, è stato suggerito che in alcuni casi i sintomi della sciatica possono originarsi al di fuori della colonna vertebrale a causa dei muscoli piriformi. Questa ipotesi è stata supportata subito dopo, quando gli specialisti hanno migliorato con successo i sintomi della sciatica di un individuo dividendo chirurgicamente il muscolo piriforme. Sulla base delle dissezioni anatomiche del cadavere, i ricercatori hanno ritenuto che lo spasmo del muscolo piriforme potesse essere responsabile dell'irritazione del nervo sciatico.

La sindrome di piriformis medica poi si è associata ai sintomi di sciatica, ritenuti causati da un'anomalia traumatica nel muscolo piriformis, con l'obiettivo di escludere le cause più comuni della sciatica, come l'attacco alla radice nervosa causata da una herniation del disco. Presto è diventato un'interpretazione accettata ma senza consenso sui precisi segni clinici e sulle prove diagnostiche per differenziarlo da altre fonti di sciatica.

Capire le cause della sindrome di Piriformis

La sindrome di Piriformis può essere definita come un'entità clinica in cui l'interazione tra il muscolo piriformis e il nervo sciatico può irritare i nervi e sviluppare dolore all'anca posteriore con un riferimento distale lungo la coscia posteriore, simile ai sintomi della vera sciatica. Distinguere i danni in questa regione tipicamente segue le eccezioni delle cause più comuni di sciatica e dolore del gluteo.

Più specificamente, le segnalazioni di dolore ai glutei con riferimento distale dei sintomi non sono uniche per le cause della sindrome del piriforme. Sintomi simili sono prevalenti con le sindromi lombari più evidenti dal punto di vista medico e le disfunzioni pelviche. Pertanto, è necessario eseguire una valutazione completa di queste aree per escludere qualsiasi patologia sottostante. È stato suggerito che le cause della sindrome piriforme possono essere ritenute responsabili di circa il 5-6% dei casi di sciatica. Nella maggior parte dei casi, si sviluppa in individui di mezza età, una media o 38 anni ed è più comune tra le donne.

Patogenesi della sindrome di Piriformis

 

 

Le cause della sindrome di Piriformis possono essere associate a tre fattori primari: in primo luogo, il dolore riferito può essere il risultato di punti di attivazione miofasciale. In secondo luogo, l'entrapment del nervo contro il foramen sciatico più grande mentre passa attraverso la fossa infrapiriforme o all'interno di un muscolo piriformis variabile. E terza, disfunzione articolare sacroiliacale che provoca spasmi muscolari piriformi.

Altri ricercatori hanno presentato un ulteriore numero di fattori dietro le cause della sindrome di piriformis come segue: traumi glutei nelle regioni sacroiliaciche o glutei, variazioni anatomiche, punti di trigger miofasciali, ipertrofia del muscolo piriformis o spasmi del muscolo piriformis secondario a chirurgia spinale come laminectomia, spazio che occupa lesioni quali il neoplasma, la borsite, l'ascesso e la miosite, le iniezioni intragluteali e la chiodatura femorale.

Sintomi

I sintomi generali descritti con le cause della sindrome piriforme includono: una sensazione di tensione o crampi nel gluteo e / o nel tendine del ginocchio, dolore al gluteo fino al 98% dei casi, dolore al polpaccio fino al 59% dei casi, aggravamento dovuto allo stare seduti e accovacciarsi se il tronco è inclinato in avanti o la gamba è incrociata sulla gamba sana e possibili segni dei nervi periferici come dolore e parestesie alla schiena, all'inguine, ai glutei, al perineo e alla parte posteriore della coscia fino all'82% dei casi.

Risultati fisici e esami

Quando si verificano spasmi palpabili all'interno del muscolo piriformis circostante e c'è dolore interno dell'otturatore e tenerezza esterna rispetto alla maggiore tacca sciatica, trovata in circa 59 a 92 per cento dei casi, l'individuo deve eseguire la posizione di Sims per seguire una valutazione. La linea piriformis dovrebbe sovrastare il bordo superiore del muscolo piriformis e si estende immediatamente dall'alto del trochanter maggiore al confine cefalico del foramen sciatico più grande al sacro. L'esame continuerà dove la linea è divisa in terzi uguali. Il pollice interamente reso premuto sul punto di tenerezza massima del trigger-point, che di solito si trova solo lateralmente all'incrocio dei terzi e dei terzi della linea.

È importante tenere presente che la flessione dell'anca con rotazione esterna attiva o rotazione interna passiva può aggravare i sintomi della disfunzione. Ulteriori risultati per le cause valutate della sindrome piriforme hanno dimostrato una SLR positiva che è inferiore a 15 gradi sul lato normale. Altri test utilizzati per valutare le cause della sindrome piriforme includono, il segno positivo di Freiberg, utilizzato nel 32-63% dei casi, comporta la riproduzione del dolore su una rotazione interna forzata passivamente dell'anca in posizione supina, che si ritiene derivi da stiramento passivo del muscolo piriforme e pressione del nervo sciatico al legamento sacrospinale. Il segno di pacemaker, utilizzato nel 30-74% dei casi, implica la riproduzione di dolore e debolezza durante l'abduzione resistita e la rotazione esterna della coscia in posizione seduta. Il dolore in posizione GIUSTA utilizzata per valutare la disfunzione, comporta la riproduzione del dolore quando la gamba è tenuta in flessione, adduzione e rotazione interna. Inoltre, un'accentuata lordosi lombare e rigidità dei flessori dell'anca predispone un individuo a una maggiore compressione del nervo sciatico contro la tacca sciatica da parte di un piriforme accorciato. I test elettro-diagnostici possono anche rivelarsi utili per diagnosticare le complicanze del muscolo piriforme.

Indagini

L'imaging convenzionale, come la radiografia, la scansione CT e la RM, tendono ad essere inefficaci nella diagnosi della presenza e delle cause della sindrome di piriformi. Tuttavia, un valore può esistere nei test elettrodiagnosi. Lo scopo di questi test è quello di trovare i guasti di conduzione nel nervo sciatico. I risultati come i potenziali a lunga latenza, ad esempio il riflesso H del nervo tibiale e / o del nervo peroneale, possono essere normali a riposo, ma diventano ritardati in posizioni in cui i rotatori dell'anca sono stretti.

È stato stabilito che la divisione tibiale del nervo sciatico viene tipicamente risparmiata, il nervo gluteo inferiore che fornisce il grande gluteo può essere colpito e il muscolo diventa atrofizzato. Tuttavia, il test del nervo peroneo può fornire risultati più conclusivi poiché è più probabile che sia la parte interessata del nervo sciatico. L'onda H può diventare inattiva durante la posizione dolorosa di adduzione forzata-rotazione interna della gamba interessata.

Miti di sindrome di Piriformis

I ricercatori hanno sostenuto che la sindrome di piriformis è un termine spesso sovradimensionato per descrivere qualsiasi tenerezza gluteale non specifica con dolore radiale del piede. E 'stato discusso che solo in rari casi è il muscolo piriformis coinvolto nella compressione nervosa del nervo sciatico per legittimamente qualificarsi come una delle cause della sindrome di piriformis. È stato citato che esistono solo prove limitate e casi in cui può essere fatta la diagnosi delle cause della sindrome di piriformi. In primo luogo, dove c'è il danno compressivo al nervo sciatico dal muscolo piriformis. In alcuni studi isolati, il nervo sciatico è stato visto essere compresso dal muscolo piriformis in casi come l'ipertrofia del muscolo, anomalie anatomiche generali come un muscolo piriformis bifido e a causa della compressione da bande fibrose.

Inoltre, traumi e cicatrici al muscolo piriformis possono coinvolgere il nervo sciatico. È possibile che casi rari di vera sindrome di piriformi siano stati causati da traumi pesanti diretti al muscolo piriformis a causa di un trauma sordo al muscolo. Questo è definito come sindrome da piriformi post-traumatica.

I ricercatori hanno sostenuto questo argomento affermando che è più probabile che, data la relazione anatomica del muscolo piriformis ai vari nervi nella regione profonda gluteale, il dolore al gluteo rappresenta l'entrapment dei nervi glutei e l'entrapment del dolore del dolore del nervo cutaneo posteriore della coscia, piuttosto che il solo nervo sciatico. Ciò dimostra la circostanza clinicamente analizzata in assenza di disturbi neurologici sciatici distali. Se il muscolo piriformis è la causa della compressione non è stato stabilito chiaramente. È possibile che il complesso interno / gemelli dell'otturatore sia una causa alternativa di compressione neurale. I ricercatori hanno suggerito di utilizzare il termine sindrome deep gluteal piuttosto che la sindrome di piriformis.

Trattamento

Quando si ritiene che esista un fattore considerato come una delle cause diverse della sindrome di piriformi e che un professionista sanitario ritiene che sia stata effettuata una corretta diagnosi, il trattamento dipende normalmente dalla causa dietro la disfunzione. Se il muscolo piriformis è stretto e spasmi, quindi inizialmente il trattamento conservativo si concentrerà sul stretching e massaggiare il muscolo stretto per rimuovere il muscolo piriformis come la fonte del dolore. Se ciò non riesce, sono stati suggeriti e possono essere tentati i seguenti: blocco anestetico locale, tipicamente eseguito da un anestesista che ha esperienza nella gestione del dolore e nello svolgimento di blocchi di nervi; iniezioni di steroidi nel muscolo piriformis; iniezioni di tossina botulinica nel muscolo piriformis; e neurolisi chirurgica.

Anche gli interventi diretti dal terapista, come lo stiramento del muscolo piriforme e il massaggio diretto del punto trigger, possono essere utilizzati come trattamento. È stato incoraggiato che gli allungamenti del muscolo piriforme siano eseguiti in posizioni di flessione dell'anca superiori a 90 gradi, adduzione e rotazione esterna per utilizzare l'effetto di inversione dell'azione del muscolo piriforme per isolare l'allungamento a questo muscolo indipendentemente dagli altri rotatori esterni dell'anca .

Tuttavia, le prove recenti che hanno utilizzato l'indagine su ultrasuoni hanno dimostrato che non vi era alcuna interazione tra l'angolo di flessione dell'anca e lo spessore del tendine muscolare piriformis sia nell'estensione della rotazione interna che laterale dell'anca, cosa che suggerisce che il muscolo piriformis non invertire la sua azione. Inoltre, i ricercatori che hanno eseguito studi cadaveri hanno scoperto che l'inserimento muscolare piriformis è molto più complesso e vario di quello inizialmente creduto. È possibile che il muscolo piriformis possa invertire la sua azione solo in alcuni soggetti, ma non in altri.

Di conseguenza, a causa dei disaccordi e delle confusioni sull'inversione del concetto di azione, si raccomanda agli operatori sanitari di eseguire due varianti di un tratto muscolare piriformis: si estende in flessione, adduzione e rotazione esterna e si estende in flessione, adduzione e rotazione interna .

Pigeon Stretch per il muscolo piriformis sinistro: flessione dell'anca, addizione neutra e massima rotazione esterna dell'anca.

 

 

Stretch per il muscolo piriformis sinistro: l'anca è in flessione, adduzione neutra e massima rotazione esterna.

 

 

Breve stretching della gamba posteriore della gamba per il muscolo piriformis destro: l'anca è in flessione 90 grado, adduzione e rotazione neutra.

 

 

Punti di trigger e massaggio

 

 

Il suggerimento più appropriato per palpare i punti di attivazione del muscolo piriformis è nella seguente posizione consigliata. In questa posizione, il professionista sanitario può sentire per i profondi punti di attivazione muscolare piriformis e applicare una pressione costante per alleviare i punti di trigger e applicare un massaggio a livello del muscolo in questa posizione. In questa posizione, il grande gluteus maximus è rilassato e è più facile sentire il muscolo piriformis più profondo.

Il muscolo piriformis è un profondo muscolo posteriore dell'anca che è strettamente correlato anatomicamente sia al giunto sacroiliacale che al nervo sciatico. È un muscolo che è un rotatore e stabilizzatore dell'anca dominante, con una tendenza a ridurre e diventare ipertonico. Pertanto, le tecniche di stretching e massaggio sono consigliate e utilizzate per ridurre il tono attraverso il muscolo. In conclusione, è stato anche suggerito nella compressione e nell'irritazione del nervo sciatico, più comunemente indicato come sindrome di piriformis.

Negli atleti, la sindrome piriforme è un disturbo comune identificato dall'irritazione e dall'infiammazione del muscolo piriforme che generalmente può portare alla compressione del nervo sciatico. Questo conflitto dei nervi e dei suoi tessuti circostanti può causare la manifestazione dei sintomi della sciatica, caratterizzata da dolore e disagio, insieme a sensazioni di formicolio e intorpidimento, che influenzano le prestazioni di un atleta.

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Dott. Alex Jimenez

 

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