Cura conservativa per ernie del disco cervicale e lombare

Titolo: Cure conservative e terapia assiale di distrazione per la gestione delle herniazioni del disco cervicale e lombare e collisione del post-laxità del legamento.

Il dottor Alex Jimenez, dottore di chiropratica, si concentra sulla diagnosi, il trattamento e la prevenzione di una serie di lesioni e condizioni associate ai sistemi muscolo-scheletrici e nervosi, utilizzando diversi metodi e tecniche di chiropratica. Le seguenti procedure possono essere simili al proprio, ma possono differire in base al problema specifico e alle complicazioni con le quali l'individuo è diagnosticato.

Astratto: Questa donna di mezza età è stata ferita in una collisione con un veicolo che le ha provocato lesioni al disco e ai legamenti aggiuntivi nella colonna cervicale e lombare. Gli studi diagnostici includevano esame fisico, test ortopedici e neurologici, risonanza magnetica lombare, risonanza magnetica cervicale multipla, CRMA con radiografie cervicali del movimento e studi EMG. Tipicamente, la cura conservativa viene avviata prima delle procedure interventistiche e questo caso di studio cerca di esplorare l'uso della terapia passiva per il dolore meccanico della colonna vertebrale e le lesioni del disco anatomico note dopo il fallimento delle procedure interventistiche. Ha riportato successi sia a breve che a lungo termine per quanto riguarda la riduzione del dolore insieme al miglioramento delle sue attività della vita quotidiana dopo aver iniziato la cura conservativa, e ha continuato a segnalare ulteriori riduzioni del dolore con la gestione periodica del dolore utilizzando la cura conservativa.

Introduzione: La donna sposata di 49 anni (paziente di lingua spagnola) ha riferito che il 4 marzo^th, 2014 era l'autista con le cinture di sicurezza di un camion che è stato colpito da un camion di carburante molto più grande che cambiava le linee, colpendo il suo veicolo sul lato passeggero anteriore (lato opposto, impatto laterale). La forza dell'impatto ha causato il sollevamento del suo camion e la rottura della ruota destra. La sua testa ha colpito la finestra dopo l'impatto e il dolore spinale e le lamentele sono iniziate circa 24 ore dopo. Due giorni dopo l'incidente è andata al pronto soccorso. Sono state scattate foto degli occupanti che descrivono una lesione dell'occupante fuori posizione. Non ha segnalato alcun ulteriore trauma significativo dopo la collisione.

Diagnosi iniziale e trattamento per le erni del disco

Prima della sua valutazione presso la nostra clinica, ha utilizzato più fornitori per la diagnosi e il trattamento nel corso di 11 mesi. È andata al pronto soccorso, ha utilizzato 3 medici di gestione del dolore, neuropsicologo e un terapista della riabilitazione cognitiva. L'imaging comprendeva radiografie e risonanza magnetica della spalla destra che rivelavano la rottura della cuffia dei rotatori; radiografie della colonna vertebrale lombare e toracica e della mano sinistra; Sono state eseguite TC della testa e del rachide cervicale; MRI cervicale (3) e colonna lombare. I farmaci prescritti includevano Fentanyl, Percocet, Naprosyn, Cyclobenzaprine, Norco, Hydrocodone-acetaminophen, Soma e Carisoprodol. La terapia fisica è stata fornita per le lesioni spinali e non ha risposto al trattamento. Il neurochirurgo ha raccomandato iniezioni epidurali di steroidi e blocchi delle faccette. Sono stati eseguiti blocchi del nervo cervicale e iniezioni del punto trigger cervicale, iniezioni di steroidi epidurali cervicali e lombari (ESI), iniezioni di steroidi epicondilo laterali, nessuna delle quali palliativa. Sono stati diagnosticati disturbo post-commozione cerebrale e PTSD con disturbo depressivo maggiore.

Nel febbraio 12^th, 2015, si è presentata al nostro studio con dolore al collo (media 6/10 VAS) che ha colpito la sua vista, con parestesie ad entrambe le estremità superiori che si irradiano alle mani con intorpidimento. Aveva dolore alla parte bassa della schiena (media 6/10 VAS) e inoltre ha riportato parestesie sulla superficie plantare dei piedi bilateralmente. Aveva dolore al gomito sinistro, dolore alla spalla destra, dolore al ginocchio, mal di testa e `` ansia '' insieme a dolore sternale anteriore.

Le sue ferite stavano causando problemi significativi con le sue attività della vita quotidiana. Riassumendo lei aveva aumentato il dolore con il sollevamento, aumento del dolore e movimento limitato con la flessione, la deambulazione e il trasporto. Non era stata in grado di svolgere alcuna attività fisica significativa dal momento dell'incidente nel marzo 2014 fino a marzo 2015. La sua mano destra faceva sempre male e gli avambracci. Non era in grado di pulire le finestre o fare il bucato, difficoltà nell'usare le scale, problemi con l'asciugatura, la stiratura e la pulizia. Ha dovuto limitare la sua camminata e jogging principalmente a causa del dolore al collo e al braccio destro. Non era in grado di stare seduta per lunghi periodi di tempo e il sonno era disturbato a causa di intorpidimento alle mani. Era in grado di camminare su un tapis roulant solo per 10 minuti prima di doversi fermare a causa del dolore, prima dell'incidente si sarebbe esercitata per un'ora. 

Storia precedente: Non è stata segnalata alcuna significativa precedenza muscoloscheletrica o contributoria.

Conclusioni sullo studio della ricerca

Risultati clinici (2/12/15): Aveva un'altezza di 5 2 , peso misurato di 127 libbre.

L'analisi visiva del rachide cervicale ha rivelato dolore in molteplici gamme di movimento tra cui flessione, estensione, rotazione bilaterale e flessione laterale bilaterale. In estensione è stato notato dolore nella parte superiore della schiena, in rotazione è stato notato dolore nella parte posteriore del collo e in flessione laterale è stato notato dolore controlaterale.

L'analisi visiva della colonna lombare ha rivelato dolore nella schiena bassa su tutte le gamme attive del movimento, tra cui flessione, estensione e flessione laterale, dolore soprattutto a L5 / S1.

Il test a doppio inclinometro è stato ordinato in base alla gamma visiva attiva di limitazioni di movimento con dolore.

È stato eseguito un test sensoriale delle estremità, C5-T1 e L4-S1. Nessun deficit neurologico diverso dall'ipoestesia C5 del lato destro.

Il test di compressione foraminale ha prodotto dolore al rachide cervicale. Il test di distrazione foraminale ha causato un aumento del dolore al collo. Il test di Jackson sulla destra ha prodotto dolore bilaterale al collo. Sollevamento della gamba tesa con dolore lombare prodotto bilateralmente, doppio sollevamento della gamba tesa che produce dolore a L5 / S1 a 30 gradi.

Il test muscolare degli arti superiori è stato testato a 5/5 ad eccezione del deltoide bilateralmente testato a 4/5. I riflessi tendinei profondi del paziente degli arti superiori e inferiori sono stati testati inclusi tricipiti, bicipiti, brachioradiale, rotula, Achille: tutti sono stati testati a 2+ bilateralmente, uguali e reattivi. Nessuna prova del clono dei piedi e del test di Hoffman era insignificante.

La disfunzione segmentale destra del lato C3-C5 è stata osservata sulla palpazione. T5-T12 tenerezza del processo spinoso sulla palpazione. Mal di schiena alla palpazione, in particolare L5 / S1.

Risultati dell'immagine

Studi MRI:

Ho esaminato le immagini MRI cervicali prese maggio 2014 con le seguenti conclusioni (immagini allegate):

1. Inversione drammatica della normale curvatura cervicale, apex C5 / 6.
2. Ernia C5 / 6, rientranza del midollo spinale anteriormente. Segnale alto posteriore su STIR.
3. A causa della cifosi angolare della colonna cervicale e delle sezioni assiali eseguite, le fette di C6 / 7 non hanno prodotto un'immagine diagnostica pura per la rottura del disco.

Fig.1 (A) T2 assiale C5 / 6, 2 mesi dopo l'infortunio Fig.1 (B) Sag T2 C5 / 6

Ho esaminato le immagini MRI cervicali prese settembre 17^th, 2014 circa circa 6 mesi dopo l'infortunio, e ha reso le seguenti conclusioni:

1. Inversione della normale lordosi cervicale.
2. Herniation C5 / C6 (tipo di estrusione) con indentazione del midollo spinale, CSF appropriato osservato posteriormente.

Ho esaminato la risonanza magnetica cervicale data di ottobre 24^th, 2015 (immagini allegate):

1. Herniation C4 / 5, tipo di estrusione, sinistro orientato nel recesso laterale e canale neuronale causando moderata stenosi dei canali neurali
2. Protuberanza del disco C5 / C6, attacco del cavo anteriore, coinvolgimento del sac.
3. Herniation C6 / 7 con cambiamenti precoci della spondilosi

Fig.2 (A) 3D Axial C4 / 5, 19 mesi dopo l'infortunio Fig.2 (B) Sag T2 C4 / 5

IMPRESSIONI: Ernia C4 / 5 annotata il 10/24/15 non è stata notata nelle immagini precedenti. Il paziente non ha riportato lesioni o sintomi aggiuntivi tra gli studi di risonanza magnetica, quindi si ipotizza che le sezioni iniziali abbiano rivelato un falso negativo; oa causa della gravità della biomeccanica cervicale anormale, è possibile che il disco C4 / 5 sia erniato tra la risonanza magnetica pre / post senza alcun aumento significativo della sintomatologia. C'è stato un miglioramento a C5 / 6 correlato all'anomalia del disco e al coinvolgimento del midollo (vedi sotto).

Fig. 3 (A) 3D Assiale C5 / 6, 19 mesi dopo lesioni    Fig. 3 (B) Sag T2 C5 / 6, 19 mesi dopo lesioni

Analisi radiografica funzionale (analisi radiometrica computerizzata):

Le immagini di flessione / estensione cervicale sono state digitalizzate febbraio 2016 e interpretate da me stesso e Robert Peyster MD, CAQ Neuroradiologia, rivelando una perdita di Angular Motion Segment Integrity all'intersegment C6 / C7 misurata a 19.7 gradi (massimo 11 gradi consentiti), indicando un 25% perdita di tutta la persona in base alla valutazione AMA delle Linee Guida per l'Impairment Permanente 5^th edizione¹. CRMA fornito da Spine Metrics, analisi indipendente.

L'evidenza di una lesione legamentosa significativa che causa un guasto funzionale è stata misurata a C3 / 4 a 10.4 gradi e a C4 / 5 misurando 10.9 gradi per quanto riguarda il movimento angolare. Movimento di traslazione paradossale anormale misurato a C6 / 7 e C7 / T1.

Test di funzionalità:

1. EMG dell'estremità superiore ha rivelato radiculopatia bilaterale C6, dicembre 16^th 2015.
2. Gamma di inclinometria doppia cervicale di movimento:

Massimo iniziale 4 mesi dopo% di miglioramento

Estensione cervicale 44 42-5%

Flessione 40 62 55%

Cervicale sinistra 25 41 64%

Flessione laterale Destra 12 26%

Cervicale sinistra 46 59 28%

Rotazione a destra 43 73 70%

Trattamento conservativo reso: A nè stato effettuato un rinvio eurochirurgico per la valutazione e le opzioni chirurgiche. La cura conservativa è stata avviata nonostante il fallimento di altre procedure mediche poiché ci sono ulteriori prove che la chiropratica è un trattamento efficace per i sintomi cronici del colpo di frusta^2-3. Il paziente è stato inserito in un piano di assistenza iniziale di 2-3x / settimana per 5 mesi, con un intervallo nell'assistenza passiva per 1 mese.

1. Visite non distruttive / decompressive cervicali 39 che utilizzano la terapia DRX9000
2. 23 visite chiropratiche. Con Arthrostim è stato utilizzato uno strumento per la regolazione della colonna cervicale. Sono stati eseguiti aggiustamenti spinali HVLA (alta velocità e bassa ampiezza) non rotatori della colonna vertebrale toracica e lombare, applicati AP. Nessun aggiustamento spinale HVLA al rachide cervicale.

Prima di essere messo al massimo miglioramento medico lei aveva persistenti sintomi di basso indietro, continua formicolio nelle punte delle dita e dolore al collo occasionale a un 4 / 10, con lei superiore eLa parestesia delle estremità è migliorata del 50%.  Ha continuato con la cura chiropratica per la gestione del dolore dopo MMI, circa 1 visita ogni 3-4 settimane con distrazione assiale alla colonna cervicale e lombare, aggiustamenti chiropratici secondo necessità (PRN). 2 anni / 9 mesi dopo la collisione e 1 anno / 9 mesi dopo aver iniziato le cure conservative presso la nostra clinica, riferisce solo lievi disturbi spinali (1-2 / 10 VAS) con la sua preoccupazione principale è una lesione della cuffia dei rotatori strappata dall'incidente richiede ancora un intervento chirurgico. Dopo aver iniziato le cure presso la nostra clinica, non sono state eseguite altre procedure interventistiche, sebbene l'uso di farmaci persistesse. A causa del miglioramento dei sintomi e dello stato funzionale, la chirurgia spinale non è stata presa in considerazione. Usa ancora Aleve PRN, 1-2 compresse. Non è stata utilizzata alcuna riabilitazione spinale attiva significativa. Il paziente è stato somministrato a domicilio attivo, consistente solo in tratti cervicali e lombari, camminando e ghiaccio nelle aree colpite.

Conclusione: Sebbene la cura chiropratica sia sicura anche in presenza di ernie e sintomi radicolari, la probabilità di lesioni dovute alla manipolazione può essere elevata nei tessuti patologicamente indeboliti ⁴. A causa del coinvolgimento del midollo, il fornitore ha deciso di utilizzare procedure a bassa forza sebbene gli aggiustamenti spinali HVLA al rachide cervicale possano essere considerati sicuri a causa della mancanza di compressione del midollo. Gli aggiustamenti spinali HVLA AP sono stati utilizzati nella colonna lombare e toracica non solo per alleviare il dolore a breve termine, ma anche come parte della gestione della lombalgia cronica secondaria a danni ai legamenti / disco. Sebbene in precedenza si ipotizzasse che fosse solo episodica, la lombalgia può essere una condizione permanente che richiede ai pazienti di cercare cure continue⁵. Questa cura può essere di natura attiva, passiva, farmaceutica, interventistica o conservativa, ma spesso è necessaria una terapia di gestione del dolore continua per condizioni legamentose permanenti. C'è un chiaro vantaggio per la popolazione dei pazienti di essere in grado di evitare l'intervento chirurgico a causa di rischi, costi, uso continuo di farmaci da prescrizione e degenerazione a livello adiacente in futuro⁶. Anche evitare l'uso di oppioidi è una priorità nell'ambiente odierno.

La cura conservativa a lungo termine che utilizza lo strumento per la regolazione della colonna vertebrale e la terapia mirata di distrazione assiale ha ridotto significativamente la segnalazione soggettiva del dolore, ha aumentato le attività della vita quotidiana e ha permesso al paziente di evitare ulteriori iniezioni spinali o interventi chirurgici. Considerando che varie procedure interventistiche hanno fallito prima dell'assistenza conservativa, è importante che i fornitori lavorino in un ambiente interdisciplinare in modo tale che le terapie più sicure, e in questo caso le più efficaci, vengano utilizzate per prime per ridurre il rischio per il paziente e massimizzare i benefici e ridurre i costi .

In questo caso di studio, il paziente ha utilizzato più medici per la gestione del dolore, blocchi del nervo cervicale e iniezioni di steroidi epidurali e non è stato indirizzato a cure conservative per 11 mesi dopo l'infortunio. L'utilizzo della chiropratica come cura conservativa avrebbe consentito a questo paziente di riacquistare la funzione e ridurre il dolore, riducendo i costi ei rischi associati ai farmaci e alle procedure interventistiche.

Interesse concorrenziale: non ci sono interessi concorrenti nella stesura di questo case report.

Anonimizzazione: tutti i dati del paziente sono stati rimossi da questo caso.

La portata delle nostre informazioni è limitata a lesioni e condizioni di chiropratica e spinale. Per discutere di opzioni sul tema, si prega di contattare il dottor Jimenez o contattarci 915-850-0900 .

1. Cocchiarella L., Anderson G. Guida alla valutazione dell'impairimento permanente, 5th Edition, Chicago IL, 2001 AMA Press.
2. Khan S, Cook J, Gargan M, Bannister G. Classificazione sintomatica della lesione del colpo di frusta e delle implicazioni per il trattamento. Giornale della medicina ortopedica 1999; 21(1):22-25.
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4. Whedon J, Mackenzie T, Phillips R, Lurie J. Rischio di lesioni traumatiche associate alla manipolazione spinale chiropratica nei beneficiari Medicare Parte B di età compresa tra 66 e 99 anni. Spine, 2015; 40: 264-270.
5. Hestbaek L, Munck A, Hartvigsen L, Jarbol DE, Sondergaard J, Kongsted A: Mal di schiena nella cura primaria: una descrizione dei pazienti 1250 con dolore alle spalle nelle pratiche danesi generali e chiropratiche. Int J Family Med, 2014.
6. Faldini C., Leonetti D., Nanni M. et al: Herniation del disco cervicale e spondilosi cervicale trattati chirurgicamente con Cloward: uno studio di follow-up minimo di 10-anno.  Journal of Orthopedics and TraumatologyGiugno 2010.Volume 11, Numero 2,pp 99-103.

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