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Spiegazione della medicina funzionale

Quanto tempo sono previsti per vivere i pazienti con malattia renale cronica?

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Sono stati diagnosticati circa 30 milione di adulti negli Stati Uniti malattia renale cronica o CKD. Le condizioni classificate nella CKD possono danneggiare i reni, diminuendo la loro capacità di funzionare di conseguenza. I pazienti con questo problema di salute possono sviluppare pressione alta, anemia, ossa deboli, danni ai nervi e cattiva salute generale. La malattia renale cronica può anche aumentare il rischio per il paziente di sviluppare malattie cardiache e dei vasi sanguigni, sebbene queste complicanze possano verificarsi lentamente nel tempo.

La malattia renale cronica può essere causata da diabete, pressione alta e una varietà di altri disturbi. La diagnosi precoce e il trattamento sono importanti per prevenire il peggioramento della CKD. La malattia renale cronica può portare a insufficienza renale che può richiedere cure aggiuntive per mantenere la qualità della vita del paziente. Lo scopo di questo articolo è dimostrare la prognosi accurata e l'aspettativa di vita dei pazienti con malattia renale cronica. Le prove sulla previsione di quanto tempo i pazienti con CKD dovrebbero vivere forniscono nuovi importanti dati che possono essere utili per il trattamento.

Astratto

La prognosi renale e l'aspettativa di vita possono essere previste con precisione? Sempre di più, la risposta è sì. La storia naturale delle diverse forme di malattia renale sta diventando più chiara; il grado di riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e l'entità della proteinuria sono forti predittori di esito renale. I dati attuariali relativi all'aspettativa di vita dall'inizio della terapia renale sostitutiva sono disponibili presso i registri renali come il sistema renale di dati USA (USRDS) e il Registro renale del Regno Unito. Recentemente, dati simili sono diventati disponibili per i pazienti con malattia renale cronica. I dati raccolti da un ampio registro basato sulla popolazione in Alberta, Canada e stratificati per diversi livelli di GFR stimato (eGFR) hanno dimostrato che la riduzione dell'aspettativa di vita con insufficienza renale non è un evento uremico associato alla dialisi iniziale, ma un processo continuo che è evidente da un eGFR di ≤60 ml / min. Tuttavia, nonostante la prognosi infausta degli ultimi stadi dell'insufficienza renale, i progressi nel trattamento e nella gestione di questi pazienti e, in particolare, dei loro fattori di rischio cardiovascolare continuano a migliorare gli esiti a lungo termine.

parole chiave: Malattia renale adolescenziale, cronica, insufficienza renale progressiva, aspettativa di vita, CAKUT, malattia renale allo stadio terminale

Introduzione

Quanto sappiamo della prognosi renale e dell'aspettativa di vita negli adolescenti con malattia renale cronica (CKD)? Se si vede un nuovo paziente, un giovane di 19 anni con un livello di creatinina sierica di 200 μmol / l, si può predire la sua probabile prognosi renale e la sua aspettativa di vita? La risposta è sì, e questo è spesso fatto quando la domanda è posta in un contesto medico-legale; tuttavia, la risposta è accurata?

Sappiamo che l'aspettativa di vita è molto ridotta con insufficienza renale allo stadio terminale, ma che dire dei diversi gradi o stadi dell'insufficienza renale? Per questa recensione ho cercato la letteratura per adulti e pediatria per i documenti citati in PubMed e Google Scholar che potrebbero contenere dati sull'aspettativa di vita con CKD, o per serie che hanno seguito pazienti con CKD dall'infanzia alla malattia renale allo stadio terminale (ESKD) e attraverso la terapia di sostituzione renale (RRT). Riassumo le prove sulla previsione della prognosi renale, descrivo nuovi importanti dati dal Canada che per la prima volta esaminano l'aspettativa di vita con diversi stadi della CKD e citano il sistema di dati renale degli Stati Uniti (USRDS) e i registri renali del Regno Unito che riportano dati annuali riguardanti aspettativa di vita con RRT.

Previsione del risultato renale

Per predire l'esito renale, faccio prima una serie di ipotesi. Sull'equilibrio delle probabilità (linguaggio medico-legale per una probabilità> 50%), a questa età (19 anni) il paziente avrà una qualche forma di displasia renale che rientrerebbe nella voce generale delle anomalie congenite del rene e delle vie urinarie (CAKUT) -o qualche altra malattia congenita che potrebbe essere tubolare. Se la mia storia e il mio esame rendono improbabili entrambe queste possibilità, sono necessarie ulteriori indagini che potrebbero includere una biopsia.

Se il paziente non ha proteinuria (rapporto proteine-creatinina <50 mg / mmol), la funzione renale dovrebbe essere attualmente stabile. Il deterioramento renale non si verificherà fino a quando non vi sarà un aumento della proteinuria [1–5]. L'eccezione a questo sarebbe una malattia tubulare pura e presumo che questa malattia sarà stata rilevata durante l'anamnesi, l'esame e altre indagini di base.

I pazienti con insufficienza renale inesorabilmente progressiva tendono a deteriorarsi ad un tasso proporzionale alla loro proteinuria [6], ma in generale più proteinuria, più il tasso di progressione può essere rallentato dagli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEIs) e un buon controllo della pressione sanguigna [2, 7-9].

I pazienti con reni asimmetrici di piccole dimensioni (ipodisplasia renale - spesso descritta nel Regno Unito come nefropatia da reflusso) tendono a deteriorarsi alle velocità più basse, e raramente è maggiore di una stima della razione di filtrazione glomerulare (eGFR) di 3-4 ml / min / 1.73 m2 / anno [3, 7]. Studi del nostro gruppo hanno dimostrato che il controllo della pressione arteriosa e la riduzione della proteinuria con un ACEI dovrebbero ridurre il tasso di perdita fino a circa 1.5 ml / min / 1.73 m2 / anno [2, 7].

Supponendo che il paziente di 19-year con un livello sierico di creatinina di 200 μmol / l abbia un eGFR di 35 ml / min / 1.73 m2 e che avrà bisogno di dialisi quando il suo eGFR è intorno a 10 ml / min / 1.73 m2, quindi dovrebbe raggiungere ESRD in circa 17 anni [(35 - 10) diviso per 1.5 anni]. Se dovesse perdere la funzione al più alto tasso di 3 ml / min / anno, questo sarebbe 8.3 anni.

La malattia renale cronica (CKD) è caratterizzata dalla perdita graduale della funzione renale nel tempo. Se la malattia renale peggiora, può portare a insufficienza renale, che richiede la dialisi o un trapianto di rene per mantenere la vita. Il seguente articolo dimostra che l'aspettativa di vita nei pazienti con malattia renale cronica può essere prevista. Mentre è noto che l'aspettativa di vita nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale è ridotta, l'aspettativa di vita nei pazienti con gradi diversi o insufficienza renale non deve essere necessariamente influenzata. Le previsioni sull'esito della funzione renale non sono il destino di un paziente, ma un'opzione per quanto tempo ci si aspetta che vivano.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Aspettativa di vita con CKD

Le tabelle di aspettativa di vita per le persone con CKD sono state create da un ampio registro basato sulla popolazione in Alberta, Canada e stratificate per diversi livelli di eGFR [10]. I dati sono calcolati per uomini e donne dagli anni 30 all'età di 85 anni dal loro livello di funzionalità renale come definito da eGFR di ≥60, 45-59, 30-44 e 15-29 ml / min / 1.73 m2 (vedere Tabella 1) [10]. Questi dati mostrano che l'aspettativa di vita è progressivamente ridotta con ogni fascia di età di funzione renale peggiore.

Supponendo che il nostro paziente di 19 anni sarà vivo tra 11 anni, quando raggiungerà i 30 anni (l'età iniziale dei dati canadesi), cosa ci si può aspettare? Considerando gli uomini di età compresa tra 30 e 34 anni (vedere la Tabella 1), l'aspettativa di vita per coloro con un eGFR di ≥60 ml / min / 1.73 m2 è di 39.1 anni. Questo è inferiore al previsto e sicuramente molto inferiore rispetto al database del Regno Unito. Ad esempio, i dati del Regno Unito prevedono che un maschio bianco normale e sano di 30 anni nel 2015 ha una vita residua attesa di 50.7 anni [11]. La cifra equivalente per gli Stati Uniti suggerisce che per un maschio di età compresa tra i 30 ei 34 anni l'aspettativa di vita prevista è di 45.7 anni [12] (vedere la tabella 2). Gli autori di quest'ultimo studio spiegano che questa differenza è attribuita alla natura selettiva della loro coorte di studio, che era limitata a individui che avevano misurazioni ambulatoriali della creatinina sierica come parte delle cure di routine. Scrivono che quelli con un eGFR di> 60 ml / min / 1.73 m2 non possono essere considerati come una "popolazione normale" poiché è probabile che i pazienti a cui viene misurata la creatinina siano meno buoni della popolazione generale (che non avrebbe una misurazione della creatinina) e quindi hanno un'aspettativa di vita inferiore.

Dalla tabella 1 si può notare che per le prime tre fasce di età (30-34, 35-39, 40-44 anni), l'aspettativa di vita diminuisce di circa 20% con un eGFR di 45-59 ml / min / 1.73 m2, di circa 50% con un eGFR di 30-44 ml / min / 1.73 m2 e di circa 65% con un eGFR di 15-29 ml / min / 1.73 m2, rispetto a quelli con un eGFR di ≥60 ml / min / 1.73 m2 (nota: queste cifre sono calcolate dai primi tre gruppi di età, ovvero 30, 35 e 40, rispettivamente). Quindi, il GFR del nostro paziente che invecchia 30 sarebbe approssimativamente 19 ml / min / 1.73 m2 (declino eGFR di 1.5 ml / min / 1.73 m2) e che a questo livello di funzionalità la sua aspettativa di vita è ridotta di 70% da 50.6 a 15 anni.

L'eccesso di mortalità associato all'insufficienza renale è dovuto principalmente all'aumento del rischio di malattie cardiovascolari. Un'indagine sulle cause di morte associate alla CKD in Alberta ha rivelato che la principale causa di morte era cardiovascolare (compreso un aumento dello scompenso cardiaco e delle valvulopatie). La proporzione non corretta di pazienti deceduti per malattia cardiovascolare è aumentata con diminuzione di eGFR [21, 37, 41 e 44% di pazienti con eGFR di ≥60 (con proteinuria), 45-59.9, 30-44.9 e 15-29.9 ml / min / 1.73 m2, rispettivamente]. Anche la proporzione di decessi per infezione è aumentata, ma non quelli da cancro [13].

In una revisione separata, utilizzando una meta-analisi per esaminare l'influenza di eGFR ridotto e albuminuria sulla mortalità cardiovascolare, gli autori hanno riscontrato che sia un eGFR inferiore (<60 ml / min / 1.73 m2) che un rapporto albumina / creatinina più elevato (ACR ≥10 mg / g) erano predittori indipendenti del rischio di mortalità nella popolazione generale [14]. Gli hazard ratio (HR) aggiustati per la mortalità per tutte le cause a eGFR di 60, 45 e 15 ml / min / 1.73 m2 (contro 95 ml / min / 1.73 m2) erano 1.18 [intervallo di confidenza al 95% (CI) 1.05-1.32] , 1.57 (IC 95% 1.39-1.78) e 3.14 (IC 95% 2.39-4.13), rispettivamente. L'ACR è stato associato al rischio di mortalità in modo lineare sulla scala log-log senza effetti di soglia. Gli HR aggiustati per la mortalità per tutte le cause a ACR di 10, 30 e 300 mg / g (vs. 5 mg / g) erano rispettivamente di 1.20 (1.15–1.26), 1.63 (1.50–1.77) e 2.22 (1.97–2.51) . Questi dati derivano da popolazioni di età media più alta, ma l'età non era una variabile indipendente.

Pertanto, il nostro paziente, invecchiato 19-36, anche con un eGFR di circa 45 ml / min / 1.73 m2, ha un aumentato rischio di morte intorno al 57% [rapporto di rischio (RR) 1.57] rispetto a un eGFR di 95 ml / min / 1.73 m2; allo stesso modo, con un ACR di 30 mg / g, il nostro paziente ha un aumentato rischio di morte intorno a 63% (RR 1.63) rispetto a ACR di 5 mg / g [14]. Queste cifre si correlano con le tabelle di aspettativa di vita [10] in cui un maschio di 30 con un eGFR di 30-44 ml / min / 1.73 m2 ha un'aspettativa di vita ridotta di circa 50% rispetto a un paziente simile con un eGFR di ≥60 ml / min / 1.73 m2.

A questa equazione dovremmo anche considerare la modifica dell'aspettativa di vita in base a fattori come la razza, il genere e lo stato socio-economico [15, 16], così come il controllo della pressione arteriosa e dell'iperlipidemia [17]. Tutti questi fattori sono stati studiati nello studio in corso sulla malattia cronica renale nei bambini (CKiD).

Previsione dell'aspettativa di vita allo stadio finale

Se il nostro paziente è ben curato per i prossimi anni 17, supporrò che non morirà prima di raggiungere l'ESRD all'età di 36 (età 19 + 17 anni a un tasso di calo GFR di 1.5 ml / min / 1.73 m2 / anno). Tuttavia, ora sappiamo che questa assunzione non può essere fatta. Come abbiamo visto dai dati canadesi, anche all'età di 19 anni con un GFR di 35 ml / min / 1.73 m2, possiamo estrapolare che la sua aspettativa di vita è ridotta di circa 50%. Per un maschio del Regno Unito di età 19 anni, l'aspettativa di vita di 61.4 anni [11] è ridotta a 30 anni (età 49 anni) [10].

Supponendo che il nostro paziente sarebbe intorno agli anni 36 quando viene raggiunto l'insufficienza renale terminale, allora si possono usare due fonti di informazioni attuariali riguardanti l'aspettativa di vita futura:

  1. Il capitolo del Rapporto annuale USRDS sulla mortalità e la sopravvivenza ha tabelle attuariali che mostrano i dati nelle fasce di età 5 [12] (Tabella 2). Pertanto, agli anni 36, il nostro paziente cade nella fascia d'età 35-39 anni. Questo ci mostra che un maschio americano normale di questa fascia d'età può aspettarsi di vivere altri 41 anni. La stessa fascia d'età vivrà un ulteriore anno 12.5 in dialisi e 30.8 anni dopo un trapianto di successo. Naturalmente, in realtà, la vita RRT tenderà ad essere una miscela delle due modalità.
  2. Il capitolo del rapporto annuale del Regno Unito sul registro renale sulla sopravvivenza ha anche dati attuariali nelle fasce di età 5-anno [18]. Tuttavia, questi mostrano che l'aspettativa di vita mediana per i pazienti che iniziano RRT al punto 90-day e per questo gruppo di età (35-39 anni) è un ulteriore 13.5 anni (dialisi e trapianto combinati).
  3. In confronto, i dati canadesi mostrano che all'età di 35 anni con un eGFR di 15-29 ml / min / 1.73 m2, l'aspettativa di vita rimanente è + 13.8 anni [10].

Tendenze nell'aspettativa di vita

Una revisione delle relazioni annuali dell'USRDS nel periodo 1996-2013 rivela che l'aspettativa di vita per un uomo di 36 in emodialisi è migliorata costantemente e linearmente da 7.2 anni in 1996 a 11.5 anni in 2013 (vedi Fig. 1) . Quindi, si può anticipare che le nostre attuali proiezioni di aspettativa di vita probabilmente errano sul lato pessimistico della realtà. Questo è supportato da un'analisi dettagliata dell'esito pediatrico nel periodo 1990-2010 [19].

Sintesi e conclusioni

Ora possiamo prevedere con esattezza il risultato renale e l'aspettativa di vita, ma le fonti di dati sull'aspettativa di vita sono poche. Le nuove informazioni dal Canada sull'aspettativa di vita con CKD sono molto importanti, ma dovranno essere verificate da altre parti del mondo. Non dobbiamo dimenticare che i dati raccolti hanno spesso un decennio prima di essere analizzati e pubblicati. Mentre sono in corso numerosi studi a lungo termine come CKiD [15-17], è ancora troppo presto per loro aver generato nuove informazioni sull'aspettativa di vita. Tuttavia, l'andamento dei risultati continua a migliorare, suggerendo che possiamo essere più ottimisti di quanto suggeriscano i dati attuali.

Punti di sintesi

  1. L'aspettativa di vita è ridotta per tutti i livelli di funzionalità renale al di sotto di un eGFR di 60 ml / min / 1.73 m2.
  2. I dati attuariali sono ora disponibili sull'aspettativa di vita sia per i pazienti con malattia renale cronica che per malattia renale allo stadio terminale.
  3. L'aumento del rischio di morte prematura è principalmente correlato all'aumento della morbilità cardiovascolare.

Domande (risposte fornite sotto)

  1. La proteinuria predice l'insufficienza renale progressiva se maggiore di:
    un. 50 mg / mmol creatinina (0.5 g / d)
    b. 100 mg / mmol creatinina (1.0 g / d)
    c. 150 mg / mmol creatinina
    d. 200 mg / mmol creatinina
  2. L'aspettativa di vita si riduce quando l'eGFR scende sotto:
    un. 60 ml / min
    b. 50 ml / min
    c. 50 ml / min
    d. 30 ml / min
  3. L'aspettativa di vita in dialisi negli Stati Uniti ha smesso di aumentare
    un. Da quando 2000
    b. Da quando 2005
    c. Da quando 2010
    d. Sta ancora aumentando
  4. L'aumento del rischio relativo di morte nei giovani pazienti con CKD è:
    un. Cardiovascolare
    b. Cancro
    c. Infezione
    d. Nessuna di queste

Ringraziamenti

In particolare grazie a Retha Steenkamp e al Registro renale britannico per il loro generoso aiuto e consulenza.

Conformità agli standard etici

Conflitto di interessi

L'autore non dichiara alcun conflitto di interessi

Le note

Risposte:

  1. a
  2. a
  3. d
  4. a

In conclusione, le previsioni sulla prognosi e sull'aspettativa di vita per i pazienti con CKD non garantiscono quanto tempo ci si aspetta da un paziente con CKD. Invece, queste statistiche possono essere utili per determinare un'opzione di trattamento alternativo che può aiutare a cambiare questi risultati in pazienti con insufficienza renale cronica. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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