Quanto tempo sono previsti per vivere i pazienti con malattia renale cronica?

Sono stati diagnosticati circa 30 milione di adulti negli Stati Uniti malattia renale cronica o CKD. Le condizioni classificate nella CKD possono danneggiare i reni, diminuendo la loro capacità di funzionare di conseguenza. I pazienti con questo problema di salute possono sviluppare pressione alta, anemia, ossa deboli, danni ai nervi e cattiva salute generale. La malattia renale cronica può anche aumentare il rischio per il paziente di sviluppare malattie cardiache e dei vasi sanguigni, sebbene queste complicanze possano verificarsi lentamente nel tempo.

La malattia renale cronica può essere causata da diabete, pressione alta e una varietà di altri disturbi. La diagnosi precoce e il trattamento sono importanti per prevenire il peggioramento della CKD. La malattia renale cronica può portare a insufficienza renale che può richiedere cure aggiuntive per mantenere la qualità della vita del paziente. Lo scopo di questo articolo è dimostrare la prognosi accurata e l'aspettativa di vita dei pazienti con malattia renale cronica. Le prove sulla previsione di quanto tempo i pazienti con CKD dovrebbero vivere forniscono nuovi importanti dati che possono essere utili per il trattamento.

Astratto

È possibile prevedere con precisione la prognosi renale e l'aspettativa di vita? Sempre più spesso, la risposta è sì. La storia naturale delle diverse forme di malattia renale sta diventando più chiara; il grado di riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e l'entità della proteinuria sono forti predittori di esito renale. I dati attuariali sull'aspettativa di vita dall'inizio della terapia sostitutiva renale sono disponibili dai registri renali come il sistema dei dati renali degli Stati Uniti (USRDS) e il registro renale del Regno Unito. Recentemente, dati simili sono diventati disponibili per i pazienti con malattia renale cronica. I dati raccolti da un ampio registro basato sulla popolazione in Alberta, Canada e stratificati per diversi livelli di GFR stimato (eGFR) hanno dimostrato che la riduzione dell'aspettativa di vita con insufficienza renale non è un evento uremico associato all'inizio della dialisi, ma un processo continuo che è evidente da un eGFR di? 60 ml / min. Tuttavia, nonostante la prognosi infausta degli ultimi stadi dell'insufficienza renale, i progressi nel trattamento e nella gestione di questi pazienti e, in particolare, dei loro fattori di rischio cardiovascolare continuano a migliorare l'outcome a lungo termine.

parole chiave: Malattia renale adolescenziale, cronica, insufficienza renale progressiva, aspettativa di vita, CAKUT, malattia renale allo stadio terminale

Introduzione

Quanto sappiamo della prognosi renale e dell'aspettativa di vita negli adolescenti con malattia renale cronica (CKD)? Se si vede un nuovo paziente, un giovane di 19 anni con un livello di creatinina sierica di 200? Mol / l, si può prevedere la sua probabile prognosi renale e la sua aspettativa di vita? La risposta è sì, e questo si fa spesso quando la domanda viene posta in un contesto medico-legale; tuttavia, la risposta è accurata?

Sappiamo che l'aspettativa di vita è molto ridotta con l'insufficienza renale allo stadio terminale, ma per quanto riguarda i diversi gradi o stadi dell'insufficienza renale? Per questa recensione ho cercato nella letteratura per adulti e pediatrica documenti citati in PubMed e Google Scholar che potrebbero contenere dati sull'aspettativa di vita con CKD, o per serie che hanno seguito pazienti con CKD dall'infanzia alla malattia renale allo stadio terminale (ESKD) e fino alla terapia sostitutiva renale (RRT). Riassumo le prove sulla previsione della prognosi renale, descrivo nuovi importanti dati dal Canada che per la prima volta guarda all'aspettativa di vita con diversi stadi di CKD e cito il sistema di dati renali degli Stati Uniti (USRDS) e i registri renali del Regno Unito che riportano dati annuali riguardanti aspettativa di vita con RRT.

Previsione del risultato renale

Per prevedere l'esito renale, per prima cosa faccio una serie di ipotesi. Sulla bilancia delle probabilità (linguaggio medico legale per una probabilità> 50%), a questa età (19 anni) il paziente presenterà una qualche forma di displasia renale che rientrerebbe nella denominazione generale di anomalie congenite del rene e delle vie urinarie (CAKUT) o qualche altra malattia congenita che potrebbe essere tubulare. Se la mia storia e il mio esame rendono improbabili entrambe queste possibilità, sono necessarie ulteriori indagini che potrebbero includere una biopsia.

Se il paziente non ha proteinuria (rapporto proteine-creatinina <50 mg / mmol), la funzione renale dovrebbe essere attualmente stabile. Il deterioramento renale non si verificherà fino a quando non si verificherà un aumento della proteinuria [1 5]. L'eccezione a questo sarebbe una malattia tubulare pura, e presumo che questa malattia sarà stata rilevata durante l'anamnesi, l'esame e altre indagini di base.

I pazienti con insufficienza renale inesorabilmente progressiva tendono a deteriorarsi ad una velocità proporzionale alla loro proteinuria [6], ma in generale più proteinuria, più la velocità di progressione può essere rallentata dagli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) e da un buon controllo della pressione sanguigna [2, 7].

I pazienti con piccoli reni asimmetrici (ipodisplasia renale, spesso descritta nel Regno Unito come nefropatia da reflusso) tendono a deteriorarsi alle velocità più basse, e questo è raramente superiore a una razione di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) di 3 ml / min / 4 m1.73 / anno [2, 3]. Studi del nostro gruppo hanno dimostrato che il controllo della pressione sanguigna e la riduzione della proteinuria con un ACEI dovrebbero ridurre il tasso di perdita fino a circa 7 ml / min / 1.5 m1.73 / anno [2, 2].

Supponendo che il paziente di 19 anni con un livello di creatinina sierica di 200 μmol / l abbia un eGFR di 35 ml / min / 1.73 m2 e che avrà bisogno di dialisi quando il suo eGFR è di circa 10 ml / min / 1.73 m2, quindi dovrebbe raggiungere ESRD in circa 17 anni [(35? 10) diviso per 1.5 anni]. Se dovesse perdere la funzione alla velocità più veloce di 3 ml / min / anno, questo sarebbe 8.3 anni.

La malattia renale cronica (CKD) è caratterizzata dalla perdita graduale della funzione renale nel tempo. Se la malattia renale peggiora, può portare a insufficienza renale, che richiede la dialisi o un trapianto di rene per mantenere la vita. Il seguente articolo dimostra che l'aspettativa di vita nei pazienti con malattia renale cronica può essere prevista. Mentre è noto che l'aspettativa di vita nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale è ridotta, l'aspettativa di vita nei pazienti con gradi diversi o insufficienza renale non deve essere necessariamente influenzata. Le previsioni sull'esito della funzione renale non sono il destino di un paziente, ma un'opzione per quanto tempo ci si aspetta che vivano.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Aspettativa di vita con CKD

Le tabelle dell'aspettativa di vita per le persone con CKD sono state create da un ampio registro basato sulla popolazione in Alberta, Canada e stratificate per diversi livelli di eGFR [10]. I dati sono calcolati per uomini e donne di età compresa tra 30 e 85 anni in base ai loro livelli di funzionalità renale come definiti da eGFR di? 60, 45, 59 e 30 ml / min / 44 m15 (vedere Tabella 29) [1.73]. Questi dati mostrano che l'aspettativa di vita si riduce progressivamente con ogni fascia di età con funzionalità renale peggiore.

Supponendo che il nostro paziente di 19 anni sarà vivo tra 11 anni, quando raggiungerà i 30 anni (l'età iniziale dei dati canadesi), cosa ci si può aspettare? Considerando gli uomini di età compresa tra 30 e 34 anni (vedere Tabella 1), l'aspettativa di vita per quelli con un eGFR di? 60 ml / min / 1.73 m2 è di 39.1 anni. Questo è inferiore al previsto e sicuramente molto inferiore rispetto al database del Regno Unito. Ad esempio, i dati del Regno Unito prevedono che un maschio bianco normale e sano di 30 anni nel 2015 ha una vita residua attesa di 50.7 anni [11]. La cifra equivalente per gli Stati Uniti suggerisce che per un maschio di età compresa tra i 30 ei 34 anni l'aspettativa di vita prevista è di 45.7 anni [12] (vedi Tabella 2). Gli autori di quest'ultimo studio spiegano che questa differenza è attribuita alla natura selettiva della loro coorte di studio, che era limitata agli individui che avevano misurazioni ambulatoriali della creatinina sierica come parte delle cure di routine. Scrivono che quelli con un eGFR di> 60 ml / min / 1.73 m2 non possono essere considerati una `` popolazione normale '' poiché è probabile che i pazienti a cui viene misurata la creatinina siano meno buoni della popolazione generale (che non avrebbe una misurazione della creatinina) e quindi hanno un'aspettativa di vita inferiore.

Dalla tabella 1 si può vedere che per i primi tre gruppi di età (30, 34, 35 anni), l'aspettativa di vita si riduce di circa il 39% con un eGFR di 40 ml / min / 44 m20, di circa il 45% con un eGFR di 59 ml / min / 1.73 m2 e di circa il 50% con un eGFR di 30 ml / min / 44 m1.73, rispetto a quelli con un eGFR di 2 ml / min / 65 m15 (nota: queste cifre sono calcolate dai primi tre gruppi di età, cioè 29, 1.73 e 2 anni, rispettivamente). Pertanto, il GFR del nostro paziente che ora ha 60 anni sarebbe di circa 1.73 ml / min / 2 m30 (diminuzione dell'eGFR di 35 ml / min / 40 m30) e che a questo livello di funzione la sua aspettativa di vita è ridotta del 19% da 1.73 a 2 anni.

L'eccessiva mortalità associata all'insufficienza renale è dovuta principalmente all'aumentato rischio di malattie cardiovascolari. Un'indagine sulle cause di morte associate alla CKD in Alberta ha rivelato che la principale causa di morte era cardiovascolare (compreso un aumento dell'insufficienza cardiaca e della malattia valvolare). La percentuale non aggiustata di pazienti deceduti per malattie cardiovascolari è aumentata con la diminuzione dell'eGFR [21, 37, 41 e 44% dei pazienti con un eGFR di? 60 (con proteinuria), 45-59.9, 30 e 44.9 ml / min/15 m29.9, rispettivamente]. Anche la percentuale di morti per infezione è aumentata, ma non quelle per cancro [1.73].

In una revisione separata che utilizzava una meta-analisi per esaminare l'influenza di eGFR ridotto e albuminuria sulla mortalità cardiovascolare, gli autori hanno scoperto che sia un eGFR inferiore (<60 ml / min / 1.73 m2) che un rapporto albumina / creatinina più elevato (ACR? 10 mg / g) erano predittori indipendenti del rischio di mortalità nella popolazione generale [14]. Gli hazard ratio (HR) aggiustati per la mortalità per tutte le cause a eGFR di 60, 45 e 15 ml / min / 1.73 m2 (contro 95 ml / min / 1.73 m2) erano 1.18 [intervallo di confidenza al 95% (CI) 1.05] , 1.32 (1.57% CI 95) e 1.39 (1.78% CI 3.14 95), rispettivamente. L'ACR è stato associato al rischio di mortalità in modo lineare sulla scala log-log senza effetti di soglia. Gli HR aggiustati per la mortalità per tutte le cause a ACR di 2.39, 4.13 e 10 mg / g (vs. 30 mg / g) erano rispettivamente di 300 (5-1.20), 1.15 (1.26-1.63) e 1.50 (1.77-2.22) . Questi dati derivano da popolazioni con un'età media più alta, ma l'età non era una variabile indipendente.

Pertanto, il nostro paziente, di età compresa tra 19 e 36 anni, anche con un eGFR di circa 45 ml / min / 1.73 m2, ha un aumento del rischio di morte di circa il 57% [rapporto di rischio (RR) 1.57] rispetto a un eGFR di 95 ml / min / 1.73 m2; allo stesso modo, con un ACR di 30 mg / g, il nostro paziente ha un aumento del rischio di morte di circa il 63% (RR 1.63) rispetto a un ACR di 5 mg / g [14]. Queste cifre sono correlate alle tabelle dell'aspettativa di vita [10] in cui un maschio di 30 anni con un eGFR di 30 ml / min / 44 m1.73 ha un'aspettativa di vita ridotta di circa il 2% rispetto a un paziente simile con un eGFR di? 50 ml / min / 60 m1.73.

A questa equazione dovremmo anche considerare la modifica dell'aspettativa di vita in base a fattori come la razza, il genere e lo stato socio-economico [15, 16], così come il controllo della pressione arteriosa e dell'iperlipidemia [17]. Tutti questi fattori sono stati studiati nello studio in corso sulla malattia cronica renale nei bambini (CKiD).

Previsione dell'aspettativa di vita allo stadio finale

Se il nostro paziente è ben curato per i prossimi anni 17, supporrò che non morirà prima di raggiungere l'ESRD all'età di 36 (età 19 + 17 anni a un tasso di calo GFR di 1.5 ml / min / 1.73 m2 / anno). Tuttavia, ora sappiamo che questa assunzione non può essere fatta. Come abbiamo visto dai dati canadesi, anche all'età di 19 anni con un GFR di 35 ml / min / 1.73 m2, possiamo estrapolare che la sua aspettativa di vita è ridotta di circa 50%. Per un maschio del Regno Unito di età 19 anni, l'aspettativa di vita di 61.4 anni [11] è ridotta a 30 anni (età 49 anni) [10].

Supponendo che il nostro paziente sarebbe intorno agli anni 36 quando viene raggiunto l'insufficienza renale terminale, allora si possono usare due fonti di informazioni attuariali riguardanti l'aspettativa di vita futura:

1. Il capitolo del rapporto annuale USRDS sulla mortalità e la sopravvivenza ha tabelle attuariali che mostrano i dati in fasce di età di 5 anni [12] (Tabella 2). Pertanto, a 36 anni, il nostro paziente rientra nella fascia di età 35-39 anni. Questo ci mostra che un normale maschio statunitense di questa fascia di età può aspettarsi di vivere altri 41 anni. La stessa fascia di età vivrà altri 12.5 anni in dialisi e 30.8 anni dopo un trapianto di successo. Naturalmente, in realtà, la vita da RRT tenderà ad essere un misto delle due modalità.
2. Anche il capitolo del rapporto annuale del registro renale del Regno Unito sulla sopravvivenza contiene dati attuariali in fasce di età di 5 anni [18]. Tuttavia, questi mostrano che l'aspettativa di vita mediana per i pazienti che iniziano la RRT al punto temporale di 90 giorni e per questo gruppo di età (35-39 anni) è di ulteriori 13.5 anni (dialisi e trapianto combinati).
3. In confronto, i dati canadesi mostrano che all'età di 35 anni con un eGFR di 15-29 ml / min / 1.73 m2, l'aspettativa di vita rimanente è di +13.8 anni [10].

Tendenze nell'aspettativa di vita

Una revisione dei rapporti annuali dell'USRDS nel periodo 1996-2013 rivela che l'aspettativa di vita per un uomo di 36 anni in emodialisi è migliorata costantemente e linearmente da 7.2 anni nel 1996 a 11.5 anni nel 2013 (vedi Fig.1) . Pertanto, si può anticipare che le nostre attuali proiezioni dell'aspettativa di vita probabilmente errano sul lato pessimistico della realtà. Ciò è supportato da un'analisi dettagliata dei risultati pediatrici nel periodo 1990-2010 [19].

Sintesi e conclusioni

Ora possiamo prevedere l'esito renale e l'aspettativa di vita con una certa precisione, ma le fonti di dati sull'aspettativa di vita sono poche. Le nuove informazioni dal Canada sull'aspettativa di vita con CKD sono molto importanti ma dovranno essere verificate da altre parti del mondo. Non dobbiamo dimenticare che i dati raccolti sono spesso vecchi di dieci anni prima di essere analizzati e pubblicati. Sebbene siano in corso diversi studi a lungo termine come CKiD [15-17], è ancora troppo presto perché abbiano generato nuove informazioni sull'aspettativa di vita. Tuttavia, le tendenze nei risultati continuano a migliorare, suggerendo che possiamo essere più ottimisti di quanto suggeriscano i dati attuali.

Punti di sintesi

1. L'aspettativa di vita è ridotta per tutti i livelli di funzionalità renale al di sotto di un eGFR di 60 ml / min / 1.73 m2.
2. I dati attuariali sono ora disponibili sull'aspettativa di vita sia per i pazienti con malattia renale cronica che per malattia renale allo stadio terminale.
3. L'aumento del rischio di morte prematura è principalmente correlato all'aumento della morbilità cardiovascolare.

Domande (risposte fornite sotto)

1. La proteinuria predice l'insufficienza renale progressiva se maggiore di:
   un. 50 mg / mmol creatinina (0.5 g / d)
   b. 100 mg / mmol creatinina (1.0 g / d)
   c. 150 mg / mmol creatinina
   d. 200 mg / mmol creatinina
2. L'aspettativa di vita si riduce quando l'eGFR scende sotto:
   un. 60 ml / min
   b. 50 ml / min
   c. 50 ml / min
   d. 30 ml / min
3. L'aspettativa di vita in dialisi negli Stati Uniti ha smesso di aumentare
   un. Da quando 2000
   b. Da quando 2005
   c. Da quando 2010
   d. Sta ancora aumentando
4. L'aumento del rischio relativo di morte nei giovani pazienti con CKD è:
   un. Cardiovascolare
   b. Cancro
   c. Infezione
   d. Nessuna di queste

Ringraziamenti

In particolare grazie a Retha Steenkamp e al Registro renale britannico per il loro generoso aiuto e consulenza.

Conformità agli standard etici

Conflitto di interessi

L'autore non dichiara alcun conflitto di interessi

Le note

Risposte:

1. a
2. a
3. d
4. a

In conclusione, la prognosi e le previsioni sull'aspettativa di vita per i pazienti con CKD non garantiscono per quanto tempo dovrebbe vivere un paziente con CKD. Invece, queste statistiche possono essere utili per determinare un'opzione di trattamento alternativa che può aiutare a cambiare questi risultati nei pazienti con CKD. Informazioni referenziate dal National Center for Biotechnology Information (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni della colonna vertebrale. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattarci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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