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Spiegazione della medicina funzionale
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Molti tipi di artrite può influenzare la struttura e la funzione dei muscoli, delle ossa e / o delle articolazioni, causando sintomi quali dolore, rigidità e gonfiore. Mentre l'artrite può comunemente influenzare le mani, i polsi, i gomiti, i fianchi, le ginocchia e i piedi, può anche influire sulle faccette articolari che si trovano lungo la spina dorsale. Uno dei tipi più conosciuti di artrite, noto come artrite reumatoide o RA, è una malattia infiammatoria cronica delle articolazioni che si verifica quando il sistema immunitario del corpo umano attacca la sinovia, la membrana sottile che riveste le articolazioni. Secondo l'articolo qui sotto, l'imaging della colonna vertebrale nell'artrite è fondamentale per il suo corretto trattamento.

 

Astratto

 

Il coinvolgimento spinale è frequente nell'artrite reumatoide (AR) e nelle spondiloartriti sieronegative (SpA) e la sua diagnosi è importante. Pertanto, la risonanza magnetica e la TC sono sempre più utilizzate, sebbene la radiografia sia l'esame iniziale raccomandato. Lo scopo di questa revisione è presentare le caratteristiche radiografiche tipiche delle alterazioni spinali in AR e SpA oltre ai vantaggi rispettivamente della RM e della TC. I cambiamenti dell'AR si trovano solitamente nella colonna cervicale e possono provocare una grave instabilità articolare. La sublussazione viene diagnosticata mediante radiografia, ma la RM e / o la TC supplementari sono sempre indicate per visualizzare il midollo spinale e il canale in pazienti con sublussazione verticale, dolore al collo e / o sintomi neurologici. SpA può coinvolgere tutte le parti della colonna vertebrale. La spondilite anchilosante è la forma più frequente di SpA e ha caratteristiche radiografiche piuttosto caratteristiche. Nelle fasi iniziali, è caratterizzata da squadratura vertebrale e condensazione degli angoli vertebrali, nelle fasi successive da sottili ossificazioni tra corpi vertebrali, fusione vertebrale, artrite / anchilosi delle articolazioni apofisarie e ossificazione legamentosa che causa rigidità spinale. Le caratteristiche di imaging delle altre forme di SpA possono variare, ma nella SpA psoriasica si verificano spesso ossificazioni paravertebrali voluminose. La risonanza magnetica può rilevare segni di infiammazione attiva e cambiamenti strutturali cronici; La TC è utile per rilevare una frattura.

 

parole chiave: Colonna vertebrale, artrite, artrite reumatoide, spondiloartropatie

 

Introduzione

 

La colonna vertebrale può essere coinvolta nella maggior parte dei disturbi infiammatori che comprendono l'artrite reumatoide (RA), spondiloartriti sieronegativi (SpA), artriti giovanili e disturbi meno frequenti come, artrosite e sindrome di SAPHO (sinovite, acne, pustolosi, iperostosi, osteite).

 

Durante l'ultimo decennio, l'uso diagnostico della risonanza magnetica (MRI) e della tomografia computerizzata (TC) è aumentato considerevolmente, sebbene la radiografia sia ancora l'esame iniziale raccomandato. È quindi importante conoscere i reperti radiografici caratteristici delle artriti oltre ai vantaggi della risonanza magnetica supplementare e della TC. Questa revisione si concentrerà sulle diverse caratteristiche di imaging e sarà concentrata sui più frequenti cambiamenti spinali infiammatori osservati in RA e SpA, rispettivamente. Queste due entità mostrano caratteristiche di imaging un po 'diverse, che sono importanti da riconoscere.

 

L'artrite reumatoide è una malattia autoimmune che causa l'attacco del sistema immunitario del corpo umano e spesso distrugge il rivestimento delle articolazioni. Anche se colpisce comunemente le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, l'artrite reumatoide, o RA, può influenzare qualsiasi articolazione nel corpo umano. Il collo, o colonna vertebrale cervicale, può essere influenzato più spesso rispetto alla parte bassa della schiena se l'artrite reumatoide colpisce le articolazioni della colonna vertebrale. 

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Artrite reumatoide

 

Il coinvolgimento nell'AR si trova di solito nella colonna cervicale, dove i cambiamenti erosivi sono prevalentemente osservati nella regione atlanto-assiale. Il sinovia (pannus) infiammato e ispessito (pannus) può verificarsi intorno al processo odontoideo (tane) e causare erosione ossea e distruzione dei legamenti circostanti, soprattutto se il legamento trasverso posteriore è coinvolto. La lassità o rottura del legamento trasversale causa instabilità con un potenziale rischio di lesione del midollo spinale. Il coinvolgimento dell'AR cervicale è una condizione progressiva e seria con un'aspettativa di vita ridotta [1] e la sua diagnosi è quindi importante [2, 3].

 

Fig. 1 Radiografia standard del rachide cervicale nell'artrite reumatoide (AR). (a) Radiografie laterali in posizione neutra e (b) durante la flessione oltre a (c) vista a bocca aperta laterale e (d) antero-posteriore (AP) della regione atlanto-assiale (donna di 45 anni). La vista in flessione (b) mostra una distanza anomala (> 3 mm) tra l'aspetto posteriore dell'arco anteriore dell'atlante e l'aspetto anteriore delle tane (linea nera). Si noti che la linea spino-laminare dell'atlante (freccia) non si allinea con quella delle altre vertebre, confermando la presenza di sublussazione anteriore, ma non c'è stenosi del canale atlanto-assiale; l'intervallo atlanto-dentale posteriore (linea bianca) è> 14 mm. La vista a bocca aperta (d) mostra l'erosione alla base delle tane (freccia). (a) e (b) mostrano alterazioni degenerative del disco concomitanti a livello C4 – C6.

Fig. 2 sublussazione atlanto-laterale laterale e rotatoria. AP a bocca aperta in un uomo di 53 con RA. C'è restringimento delle articolazioni atlanto-assiali con erosioni superficiali (freccia nera) e spostamento laterale dell'asse rispetto alle masse laterali dell'atlante (freccia bianca); inoltre i segni indicano spostamento rotatorio con asimmetria della distanza tra le tane e le masse laterali dell'atlante.

 

La radiografia del rachide cervicale è obbligatoria nei pazienti con AR con dolore al collo [3]. Dovrebbe sempre includere una vista laterale in una posizione flessa rispetto a una posizione neutra oltre a viste speciali dell'area delle tane per rilevare eventuali lesioni e / o instabilità (Fig. 1). Una vista laterale supplementare durante l'estensione può essere utile per valutare la riducibilità della sublussazione atlanto-assiale eventualmente limitata dal tessuto del panno tra l'arco anteriore dell'atlante e le tane.

 

La sublussazione atlanto-assiale anteriore è la forma più frequente di instabilità della RA nella regione occipito-atlanto-assiale, ma può verificarsi anche la sublussazione laterale, rotatoria e verticale. La definizione delle diverse forme di instabilità per radiografia è la seguente [3].

 

Sublussazione atlanto-assiale anteriore. Distanza tra l'aspetto posteriore dell'arco anteriore dell'atlante e l'aspetto anteriore delle tane superiore a 3 mm in posizione neutra e / o durante la flessione (Fig. 1). Può causare stenosi del canale atlanto-assiale che si presenta come un intervallo atlanto-dentale posteriore <14 mm (Fig. 1).

 

Sublussazione atlanto-assiale laterale e rotatoria. Spostamento delle masse laterali dell'atlante superiore a 2 mm rispetto a quello dell'asse e asimmetria delle masse laterali rispetto alle tane, rispettivamente (Fig. 2). La sublussazione rotatoria e laterale viene diagnosticata su radiografie antero-posteriori (AP) a bocca aperta. La sublussazione anteriore spesso coesiste a causa della stretta relazione anatomica tra l'atlante e l'asse.

 

Sublussazione atlanto-assiale posteriore. L'arco anteriore dell'atlante si muove sopra il processo odontoideo. Questo è visto raramente, ma può coesistere con la frattura delle tane.

 

Sublussazione atlanto-assiale verticale è anche indicato come impattazione atlanto-assiale, invaginazione basilare o impostazione cranica ed è definita come migrazione dell'estremità odontoidea prossimale alla linea di McRae corrispondente al forame occipitale. Questa linea può essere difficile da definire sulle radiografie e quindi la sublussazione verticale è stata definita anche con molti altri metodi. La migrazione della punta del processo odontoideo> 4.5 mm sopra la linea di McGregor (tra l'aspetto postero-superiore del palato duro e il punto più caudale della curva occipitale) indica una sublussazione verticale (Fig. 3).

 

Fig. 3 Sublussazione atlanto-assiale verticale, metodi di misurazione. (a) Radiografia laterale normale in posizione neutra che mostra la posizione della linea di McGregor (nera) tra l'aspetto postero-superiore del palato duro e il punto più caudale della curva occipitale. La migrazione della punta delle tane> 4.5 mm sopra la linea di McGregor indica una sublussazione verticale. La distanza indicata dalla linea bianca tra la linea di McGregor e il punto medio del margine inferiore del corpo dell'asse viene utilizzata per valutare la sublussazione verticale secondo il metodo di Redlund-Johnell e Pettersson. Una distanza inferiore a 34 mm negli uomini e 29 mm nelle donne indica una sublussazione verticale. (b) Ricostruzione TC sagittale di un rachide cervicale normale che mostra la posizione della linea di McRae corrispondente al forame occipitale e la divisione dell'asse in tre parti uguali utilizzate dal metodo di Clark per diagnosticare la sublussazione verticale. Se l'arco anteriore dell'atlante è a livello del terzo medio o caudale dell'asse, vi è rispettivamente una sublussazione verticale lieve e pronunciata. (c) Il metodo di Ranawat include la determinazione della distanza tra il centro del secondo peduncolo cervicale e l'asse trasversale dell'atlante. Una distanza inferiore a 15 mm nei maschi e 13 mm nelle femmine indica una sublussazione verticale [4].

Fig. 4 sublussazione verticale. (a) Radiografia laterale con la linea di McGregor (linea nera; 61-year-old man with RA). La punta delle tane è difficile da definire, ma la misurazione secondo il metodo di Redlund-Johnell (linea bianca) si traduce in una distanza di 27 mm, che è inferiore al limite normale. In accordo con ciò, l'arco anteriore dell'atlante è a livello del terzo medio dell'asse. (b) Metodo di Ranawat, la distanza tra il centro del secondo peduncolo cervicale e l'asse trasversale dell'Atlante è inferiore al limite normale (9 mm). Pertanto, tutte le misurazioni indicano sublussazione verticale. La RM supplementare, (c) STIR sagittale e (d) le immagini con peso T1 mostrano l'erosione delle tane e la sporgenza della punta nel forame occipitale causando il restringimento del canale spinale a 9 mm, ma la persistenza del liquido cerebrospinale attorno al cordone. Esiste una massa spessa 9-mm di tessuto pannus tra le tane e l'arco anteriore (linea nera) che esibisce piccole aree con un'elevata intensità del segnale sull'immagine STIR (freccia) compatibile con una leggera attività, ma predomina il tessuto nidificante fibroso segnale vuoto.

Il verificarsi dell'erosione delle tane può, tuttavia, rendere difficile ottenere questa misura. Il metodo Redlund-Johnell si basa quindi sulla distanza minima tra la linea di McGregor e il punto medio del margine inferiore del corpo dell'asse su una radiografia laterale in posizione neutra (Fig. 3) [4]. La visualizzazione del palato potrebbe non essere sempre ottenuta. Sono stati quindi introdotti metodi senza tane e / o palato come punti di riferimento [4]. Il metodo descritto da Clark et al. (descritto in [4]) include la valutazione della posizione dell'atlante dividendo l'asse in tre parti uguali su una radiografia laterale. La posizione dell'arco anteriore dell'atlante a livello del terzo medio o caudale dell'asse indica una sublussazione verticale (Fig. 3). Ranawat et al. hanno proposto di utilizzare la distanza tra il centro del secondo peduncolo cervicale e l'asse trasversale dell'atlante in corrispondenza del processo odontoideo (Fig. 3) [4]. Per ottenere la diagnosi di sublussazione verticale è stata raccomandata una combinazione dei metodi Redlund-Johnell, Clark e Ranawat (descritti in [4]). Se uno qualsiasi di questi metodi suggerisce la sublussazione verticale, la risonanza magnetica dovrebbe essere eseguita per visualizzare il midollo spinale (Fig. 4). Utilizzando questa combinazione di metodi, la sublussazione verticale non sarà presente solo nel 6% dei pazienti [4]. È obbligatorio diagnosticare la sublussazione verticale; questo può essere fatale a causa della vicinanza delle tane al midollo allungato e alla porzione prossimale del midollo spinale. Si verifica il rischio di compressione / lesione del midollo, specialmente nei pazienti con instabilità in flessione accompagnata da alterazioni erosive delle articolazioni atlanto-assiali e / o atlanto-occipitali, provocando la sublussazione verticale con protrusione delle tane nel forame occipitale (Figg.4, 5 ).

 

Modifiche RA subassiali si presentano anche sotto forma di artrite delle articolazioni apofisarie e / o uncovertebrali, che si manifestano come restringimenti ed erosioni superficiali alla radiografia. Può causare instabilità nella regione C2-Th1, che si osserva principalmente nei pazienti con grave artrite periferica cronica. La sublussazione anteriore è molto più frequente della sublussazione posteriore. È definito come uno slittamento in avanti di almeno 3 mm di una vertebra rispetto alla vertebra sottostante mediante radiografia inclusa una vista in flessione (Fig. 6). I cambiamenti sono particolarmente caratteristici a livello C3–4 e C4–5, ma possono essere coinvolti più livelli, producendo un tipico aspetto a “scala a pioli” sulle radiografie laterali. La condizione è grave se il diametro del canale spinale sagittale subassiale è <14 mm, il che implica una possibilità di compressione del midollo spinale [2]. L'instabilità può progredire nel tempo, soprattutto se la regione C1 – C2 viene stabilizzata chirurgicamente (Fig. 6) [5].

 

Fig. 5 sublussazione verticale con compressione del midollo spinale. Risonanza magnetica del rachide cervicale in una donna di 69 anni con RA periferica avanzata, dolore al collo e segni clinici di mielopatia. (a) Sagittale STIR, (b) sagittale T1 e (c) assiale T2 saturo di grasso (FS) le immagini mostrano l'erosione delle tane e la sporgenza della punta nel forame occipitale causando la compressione del midollo spinale, che mostra l'intensità del segnale irregolare (frecce bianche). Il canale spinale osseo ha una larghezza di circa 7 mm (linea nera). C'è un pannello di intensità di segnale eterogeneo che circonda le tane compatibile con una miscela di tessuto pannoso fibrotico ed edematoso (frecce nere) nello spazio allargato tra le tane e l'arco anteriore dell'atlante.

 

Cambiamenti di tipo discitis ed erosione del processo spinoso possono anche essere rilevati mediante radiografia in RA, ma sono relativamente rari, mentre occasionalmente si verificano cambiamenti degenerativi concomitanti (Fig. 1).

 

L'imaging in sezione trasversale sotto forma di TC e MRI elimina le strutture di overprojecting e può migliorare il rilevamento dei cambiamenti di RA. I cambiamenti ossei (erosioni, ecc.) Possono essere chiaramente delineati da CT [6]. Inoltre, la MRI visualizza le strutture dei tessuti molli (pannus, midollo spinale, ecc.), I segni dell'attività della malattia e le sequele di infiammazione sotto forma di pannos fibroso. Questi vantaggi della TC e della risonanza magnetica in pazienti con coinvolgimento atlanto-assiale sono illustrati nelle Figg. 7 e 8, inclusa la possibilità di rilevare segni di artrite da parte della risonanza magnetica prima del verificarsi di alterazioni erosive (Fig. 8) [3].

 

Fig. 6 Instabilità subassiale. (a) Vista di flessione in una donna di 64 anni con RA periferica avanzata che mostra instabilità atlanto-assiale anteriore e instabilità subassiale a più livelli. (b) Vista flessione 2 anni dopo la stabilizzazione chirurgica della regione atlanto-assiale dimostra la progressione dell'instabilità subassiale, specialmente tra C3 e C4 (freccia bianca). Esiste un aspetto caratteristico della "scala a pioli", che si è verificato anche sulle radiografie iniziali (a), ma è meno pronunciato.

Fig. 7 Vantaggi di CT e MRI. (a) TC supplementare e (bf) RM del paziente mostrato in Fig. 1. La TC dimostra l'erosione non solo alla base delle tane, ma anche alla punta e alle articolazioni atlanto-assiale e atlanto-occipitale, che sono difficili da visualizzare per radiografia. MRI, (b) STIR sagittale e (c) T1 sagittale dell'intero dorso cervicale e immagini T1FS post-contrasto della regione atlanto-assiale, (d) sagittale, (e) coronale e (f) assiale. Pannelli voluminosi edematosi che circondano le tane sono visibili sulle immagini STIR e T1 (frecce nere) oltre alla degenerazione del disco C4 / 5 e C5 / 6 con protrusione posteriore del disco in C4 / 5. Le immagini T1FS post-contrasto confermano la presenza di pannuscole che potenziano vascolarizzato intorno alle tane (frecce bianche) e dimostrano una migliore delineazione anatomica rispetto all'immagine STIR. Non c'è alcun segno di compressione del midollo spinale.

Fig. 8 Risultati RM non radiografici. Risonanza magnetica in una donna di 41 con erosioni periferiche e dolore al collo, ma normale radiografia cervicale. (a) Le immagini TIFS assiali e (b) coronali post-contrasto mostrano segni di artrite attiva con aumento del contrasto sinoviale all'articolazione atlanto-assiale sinistra oltre a migliorare il tessuto del pannus sul lato sinistro delle tane (frecce bianche). C'è anche un'area di potenziamento subcondrale nell'asse (freccia nera) compatibile con una lesione pre-erosiva.

 

Una strategia diagnostica secondo Younes et al. [3] è consigliato (Fig. 9). Ciò include un'indicazione per la radiografia in tutti i pazienti con AR con durata della malattia> 2 anni poiché il coinvolgimento cervicale può verificarsi in oltre il 70% dei pazienti ed è stato segnalato come asintomatico nel 17% dei pazienti con AR. Si raccomanda di monitorare i pazienti con erosioni periferiche manifeste accompagnate da positività RF (fattore reumatoide) e antiCCP (anticorpi al peptide citrullinato ciclico) ogni due anni e pazienti con poche erosioni periferiche e negatività RF a intervalli di 5 anni. La RM è indicata nei pazienti con deficit neurologico, instabilità radiografica, sublussazione verticale e stenosi subassiale [2, 3]. La visualizzazione del midollo spinale è particolarmente importante per rilevare lesioni del midollo o rischio di lesioni. La RM dovrebbe quindi essere sempre eseguita nei pazienti con AR con dolore al collo e / o sintomi neurologici [3, 7].

Spondiloartriti sieronegativi

 

Secondo i criteri di classificazione europei [8, 9], SpA è suddivisa in: (1) spondilite anchilosante (AS), (2) artrite psoriasica, (3) artrite reattiva, (4) artrite associata a disturbi infiammatori intestinali (artrite enteropatica) e (5) SpA indifferenziata. Le alterazioni infiammatorie alle articolazioni sacro-iliache si verificano sempre in AS e fanno parte della maggior parte delle altre forme di SpA. I cambiamenti spinali sono anche una caratteristica della SpA, specialmente nelle ultime fasi di AS.

Spondilite Anchilosante

 

La spondilite anchilosante è la forma più frequente e di solito la più invalidante della SpA. Ha una predisposizione genetica sotto forma di una frequente associazione con l'antigene leucocitario umano (HLA) B27 [10]. AS inizia spesso nella prima età adulta e ha un decorso progressivo cronico. È quindi importante diagnosticare questo disturbo. Secondo il New York Criteria modificato [11], la diagnosi di AS definita richiede quanto segue: sacroileite manifesta per radiografia (grado ≥2 di 3-4 grado X o SILXX di una sacroileite; Fig. 10) e almeno uno dei seguenti criteri clinici : (1) dolore lombare e rigidità per oltre 3 mesi migliorando con l'attività, (2) movimento limitato della colonna lombare e (3) riduzione dell'espansione toracica. Questi criteri sono ancora utilizzati nella diagnosi di AS nonostante l'uso crescente della risonanza magnetica per rilevare precocemente la malattia. È quindi importante conoscere sia le caratteristiche radiografiche caratteristiche sia le caratteristiche MR di AS.

 

I primi cambiamenti radiografici della colonna vertebrale comprendono l'erosione degli angoli vertebrali (lesioni di Romanus) che causa squadratura vertebrale e provoca la sclerosi reattiva che appare come condensazione degli angoli vertebrali (angoli lucidi; Fig. 10). Questi cambiamenti sono causati dall'infiammazione nell'inserzione dell'anello fibroso (entesite) agli angoli vertebrali che provoca la formazione di osso reattivo [12]. Successivamente compaiono ossificazioni sottili nell'annulus fibrosus (sindesmofite) (Fig. 11) [13]. Con la progressione della malattia la colonna vertebrale si fonde gradualmente a causa delle sindesmofite che attraversano gli spazi intervertebrali oltre alla fusione delle articolazioni apofisarie, determinando una fusione spinale completa (spina di bambù; Fig. 12). Nella malattia avanzata i legamenti sopra e interspinali possono ossificarsi ed essere visibili alle radiografie frontali come una sottile striscia ossificata (Fig. 12). Il verificarsi di una singola striscia radiodensa centrale ha, il "segno di pugnale". Quando l'ossificazione legamentosa si verifica insieme all'ossificazione delle capsule dell'articolazione apofisaria, ci sono tre linee radiodense verticali sulla radiografia frontale (segno del binario del carrello).

 

Fig. 9 Strategia diagnostica. Secondo Younes et al. La radiografia [3] della colonna cervicale è indicata in tutti i pazienti RA con durata della malattia> 2 anni. Dovrebbe almeno includere viste a bocca aperta e laterali in posizioni neutre e flesse. A causa dell'insorgenza di un coinvolgimento cervicale asintomatico in 17% di pazienti con AR, si raccomanda di monitorare i pazienti con intervalli di 2-5 anni a seconda della positività per il fattore reumatoide. La risonanza magnetica è indicata in pazienti con deficit neurologico, instabilità radiografica, impattimento atlanto-assiale e stenosi subassiale. La TC può aggiungere informazioni nella sublussazione rotatoria e laterale a causa della possibilità di ricostruzione secondaria in piani arbitrari e una chiara visualizzazione delle articolazioni atlanto-occipitale [6].

Cambiamenti erosivi all'interno degli spazi intervertebrali (lesioni di Andersson) sono stati rilevati mediante radiografia in circa 5% di pazienti con AS [14], ma più frequentemente con RM (Fig. 11) [15].

 

Il movimento persistente a singoli spazi intervertebrali può verificarsi in una colonna vertebrale altrimenti anchilosata, a volte causata da fratture non diagnosticate. Ciò può portare a cambiamenti simil-pseudo-artrosici con la formazione di osteofiti reattivi circostanti a causa dell'eccessivo carico meccanico a singoli spazi intervertebrali mobili [14]. La diagnosi di tali cambiamenti può richiedere un esame TC per ottenere una visualizzazione adeguata (Fig. 13).

 

Una delle complicazioni potenzialmente letali dell'AS è la frattura spinale. Sono state riportate fratture non fatali fino al 6% dei pazienti con AS, specialmente in pazienti con lunga durata della malattia [16]. Le fratture possono verificarsi dopo un trauma minore a causa della rigidità spinale e dell'osteoporosi che accompagna frequentemente. Le fratture si verificano spesso negli spazi intervertebrali, ma di solito coinvolgono le strutture posteriori anchilosate e sono quindi instabili (Fig. 14). Le fratture evidenti possono essere visualizzate per radiografia, ma le fratture possono essere oscurate. È quindi obbligatorio integrare una radiografia negativa con TC se si sospetta una frattura (nel caso di una storia traumatica o di un cambiamento dei sintomi della colonna vertebrale). L'insorgenza di fratture cervico-toraciche può causare lesioni del midollo spinale ed essere letale anche dopo un trauma minore [17].

 

L'imaging TC o RM a sezioni trasversali può essere vantaggioso nella diagnosi dei cambiamenti AS. La TC che fornisce una chiara delineazione delle strutture ossee è la tecnica preferita per visualizzare la pseudoartrosi e rilevare le fratture (Fig. 13, 14). La TC è superiore alla RM nella rilevazione di lesioni ossee minori come l'erosione e l'anchilosi delle articolazioni apofisarie, costi-vertebrali e costo-trasversali (Fig. 15). La risonanza magnetica può visualizzare segni di infiammazione attiva sotto forma di midollo osseo ed edema dei tessuti molli e / o miglioramento del contrasto. Ha quindi acquisito un ruolo centrale nella valutazione dell'attività della malattia [15]. La risonanza magnetica può, tuttavia, anche rilevare sequele di infiammazione consistente in deposizione di grasso nel midollo osseo e cambiamenti strutturali cronici come l'erosione e la fusione di corpi vertebrali [15].

 

I reperti MR caratteristici nella fase iniziale della malattia sono cambiamenti di attività principalmente costituiti da edema agli angoli vertebrali e / o articolazioni costi-vertebrali (Fig. 16) [13]. I cambiamenti incendiari a angoli vertebrali sono caratteristici di AS. In base alla presenza di lesioni gravi o multiple (≥3) in pazienti giovani, i cambiamenti AS possono essere distinti dai cambiamenti degenerativi con un'elevata affidabilità [18].

 

Fig. 10 Variazioni relativamente precoci della spondilite anchilosante (AS). (a) AP radiografia delle articolazioni sacro-iliache in un uomo di 28-anno che presenta una tipica SA sacroileite bilaterale definita (grado 3) sotto forma di erosione articolare bilaterale accompagnata da sclerosi subcondrale. (b) Cambiamenti spinali iniziali consistenti in erosione degli angoli vertebrali (lesione di Romanus) con quadratura vertebrale corrispondente a Th11, Th12, L4 e L5 accompagnati da condensazione degli angoli vertebrali - angoli lucidi (frecce).

Durante il decorso della malattia si possono manifestare segni di attività anche a livello di sindesmofite, articolazioni apofisarie e legamenti interspinali (Fig. 16). La rilevazione dell'infiammazione alle articolazioni apofisarie mediante risonanza magnetica, tuttavia, richiede un coinvolgimento pronunciato istopatologicamente [19]. L'infiammazione agli angoli vertebrali è la caratteristica più valida ed è stata osservata correlata allo sviluppo di sindesmofite mediante radiografia [12], stabilendo un legame tra segni di attività della malattia e cambiamenti strutturali cronici.

 

I cambiamenti cronici di AS rilevabili mediante risonanza magnetica consistono principalmente in deposizione di midollo adiposo negli angoli vertebrali (Fig. 17), erosione (Figura 11) e fusione vertebrale nella malattia avanzata (Fig. 12). La deposizione di midollo grasso sembra essere un segno di cronicità correlata in modo significativo con i cambiamenti radiografici, in particolare la quadratura vertebrale [15]. Le erosioni sono più frequentemente rilevate dalla risonanza magnetica che dalla radiografia (Fig. 11) [15] e possono presentare segni di infiammazione attiva e / o deposito di midollo adiposo circostante compatibile con sequel di infiammazione ossea. I sindesmofiti, tuttavia, potrebbero non essere sempre visibili dalla risonanza magnetica perché possono essere difficili da distinguere dal tessuto fibroso a meno che non vi sia concomitante infiammazione attiva o deposizione di grasso (Fig. 11, 16) [15, 20].

 

La possibilità di visualizzare l'attività della malattia mediante risonanza magnetica ha aumentato il suo uso per monitorare l'AS, specialmente durante la terapia anti-TNF (fattore di necrosi anti-tumorale) [21, 22]. Diversi studi hanno dimostrato che i cambiamenti alla RM sono frequenti nella colonna vertebrale toracica (Fig. 16) [15, 23]. È quindi importante esaminare l'intera colonna vertebrale utilizzando sequenze sagittali STIR o T2 saturi di grasso (FS) e T1. Possono essere necessarie fette assiali supplementari per visualizzare il coinvolgimento di articolazioni apofisarie, costi-vertebrali e costo-trasversali (Fig. 16) [24, 25]. Le sequenze T1FS post-contrasto a volte possono essere vantaggiose in quanto forniscono una migliore delineazione anatomica [26]. Inoltre, la risonanza magnetica a contrasto dinamico può essere superiore alla risonanza magnetica statica nel monitoraggio dell'attività della malattia durante la terapia anti-TNF [27]. La risonanza magnetica globale offre la possibilità di rilevare il coinvolgimento in altre aree senza perdere importanti informazioni sul coinvolgimento delle articolazioni spinale e sacro-iliaca [28, 29].

 

Altre forme di SpA

 

I cambiamenti radiografici nell'artrite reattiva e psoriasica sono spesso caratterizzati da voluminosi sinemofiti non marginali (parasyndesmophytes) o ossificazione a coalescenza dei legamenti paravertebrali oltre alla sacroileite asimmetrica (Fig. 18) [30].

 

L'artrite reattiva è auto-limitante nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, nei pazienti con artrite cronica reattiva e HLA B27 i cambiamenti assiali possono progredire fino a cambiamenti in qualche modo simili a quelli osservati in AS e possono quindi essere considerati come AS provocati dall'infezione [10].

 

Fig. 11 Sindesmofite ed erosioni in AS. (a) Radiografia laterale in un uomo di 29 anni con la caratteristica ossificazione sottile (sindesmofite) alla periferia dell'anello fibroso (frecce nere) oltre all'erosione delle placche terminali nello spazio intervertebrale (iv) tra L3 e L4 (freccia bianca). MRI supplementare, (b) STIR sagittale e (c) immagini pesate in T1 mostrano piccole aree edematose nell'erosione a iv L3 / 4 sull'immagine STIR e deposizione di midollo grasso circostante su T1 come segno di una precedente infiammazione ossea. Sono presenti ulteriori alterazioni erosive (frecce nere, c) non chiaramente delineate dalla radiografia e lieve edema agli angoli vertebrali (frecce bianche, b). Si noti che le sindesmofite dimostrate dalla radiografia non sono visibili alla risonanza magnetica.

Fig. 12 Advanced AS. (a) AP e (b) radiografia laterale in un uomo di 55-anno che mostra fusione vertebrale a causa di syndesmophytes che attraversano gli spazi intervertebrali oltre alla fusione delle articolazioni apofisarie (colonna vertebrale di bambù). I legamenti interspinosi sono ossificati, presentandosi come una sottile striscia ossificata sulla radiografia frontale (segno del pugnale, frecce). La RM, sagittale T1- le immagini ponderate di (c) la regione cervico-toracica e (d) lombare, rispettivamente, mostra un restringimento generale dei dischi intervertebrali con parziale fusione ossea dei corpi vertebrali, specialmente nella regione lombare (frecce). Inoltre una deformità caratteristica AS con ridotta lordosi lombare e cifosi toracica.

Fig. 13 Cambiamenti simili a pseudoartrosi in AS. (a) AP e (b) radiografia laterale che mostra la fusione vertebrale ad eccezione di iv Th10 / 11. C'è una formazione di osteofiti circostanti in questo spazio iv (frecce). TC supplementare, (c) sagittale e (d) coronale 2D ricostruzione, dimostra la mancanza di fusione dei corpi vertebrali e articolazioni apofisarie a questo livello (frecce). (e) La ricostruzione di 3D dimostra chiaramente gli esuberanti osteofiti reattivi circostanti.

Fig.14 Frattura spinale in AS. (a) AP e (b) radiografia laterale della colonna vertebrale toracica in un uomo di 64 anni con AS avanzata e dolore alla schiena in aumento per 4 settimane. La vista laterale mostra un leggero disallineamento agli aspetti anteriori dei corpi vertebrali di Th9 e Th10 e la iv è irregolarmente ristretta nella vista AP, il che suggerisce una frattura (frecce). La TC, (c) la ricostruzione sagittale e (d) coronale, mostra fratture attraverso lo spazio iv e le strutture posteriori (frecce). C'è un allargamento dello spazio intervertebrale anteriormente nella posizione supina utilizzata per la TC rispetto alla posizione eretta utilizzata durante la radiografia.

L'artrite psoriasica assiale (PsA) si verifica in circa il 50% dei pazienti con PsA periferica [31]. Si differenzia radiograficamente dalla SA per le voluminose ossificazioni paravertebrali e per il verificarsi di alterazioni spinali senza sacroileite concomitante nel 10% dei pazienti [32]. La PsA assiale può essere clinicamente silente [33] e il coinvolgimento del rachide cervicale è frequente (alterazioni dell'articolazione atlanto-assiale o apofisaria). Il riconoscimento cervicale può includere instabilità atlanto-assiale come si vede nell'AR (Fig. 19), ma la patogenesi e quindi i risultati dell'imaging sono differenti. In PsA la radiografia e la TC di solito visualizzano la nuova formazione ossea nella regione delle tane. Ciò è provocato dall'infiammazione ossea (osteite) e / o dall'infiammazione alle attaccature dei legamenti / tendini (entesite) rilevabile dalla risonanza magnetica (Fig. 19). L'osteite è spesso una caratteristica dello PsA spinale e può manifestarsi insieme a ossificazione / parassesmofite paravertebrali ed erosione delle placche vertebrali (Fig. 20). , e i risultati della RM illustrata in PsA si basano su osservazioni personali e sembrano riflettere i cambiamenti radiografici che comprendono una miscela di osteite, entesite ed erosione. Sfortunatamente, manca una descrizione sistematica dei cambiamenti spinali nella PsA mediante RM. Alcuni dei pazienti descritti con il termine sindrome SAPHO (sinovite, acne, pustolosi, iperostosi, osteite) possono avere PsA. SAPHO è un termine collettivo spesso utilizzato per i disturbi infiammatori che si presentano principalmente con iperostosi ossea e sclerosi e sono frequentemente associati a disturbi della pelle. Il sito più comunemente colpito in SAPHO è il torace anteriore seguito dalla colonna vertebrale [34]. I cambiamenti della PsA mostrati in Fig. 20 sono caratterizzati da iperostosi e sclerosi, entrambe caratteristiche principali di SAPHO. Tuttavia, questo paziente non aveva un coinvolgimento toracico anteriore.

 

Fig. 15 Rilevazione CT dei cambiamenti costo-vertebrali in AS. Fasci assiali di CT che mostrano cambiamenti erosivi (a) ed anchilosi di giunture vertebrali costiere (b), rispettivamente (frecce).

Fig. 16 Cambiamenti di attività in AS da MRI. STIR sagittale (a) del rachide cervico-toracico e (b) della colonna lombare dei pazienti mostrati in Fig. 10 ottenuto 3 anni prima della radiografia. Sono presenti più aree ad alta intensità di segnale corrispondenti agli angoli vertebrali (frecce bianche). Inoltre, edema osseo delle articolazioni costo-vertebrali (a, frecce nere) visto sulla fetta sagittale laterale della colonna vertebrale toracica. (c) Il T1FS assiale post-contrasto di un'articolazione costo-vertebrale infiammata ha confermato la presenza di infiammazione articolare sotto forma di aumento osseo sia nella vertebra che nella costola (frecce) oltre all'erosione articolare. (d) T1FS sagittale post-contrasto della linea mediana mostra un potenziamento della sindesmofita. (e) Cambiamenti infiammatori all'articolazione apofisi-sigillo in un uomo di 27 anni; immagine STIR sagittale della regione lombare che mostra edema osseo subcondrale nella regione toracica inferiore (frecce bianche), ed edema sia osseo che dei tessuti molli corrispondente alle articolazioni apofisarie lombari (frecce nere). Si noti che l'edema osseo nel peduncolo di Th12 si estende alla regione dell'articolazione costo-vertebrale. (f) Il T1FS coronale post-contrasto della colonna lombare mostra un miglioramento aggiuntivo corrispondente al legamento interspinale tra L2 e L3 (frecce).

Fig. 17 Cambiamenti cronici in AS mediante risonanza magnetica. T1 sagittale (a) la colonna cervico-toracica e (b) la colonna lombare dei pazienti mostrati in Fig. 10. Ci sono più deposizioni di midollo grasso negli angoli vertebrali e anche posteriormente nei corpi vertebrali toracici (b, frecce). È stato osservato che questo si è sviluppato da quando la risonanza magnetica ha eseguito 3 anni prima (mostrato in Fig. 16 ad) e corrisponde a aree di infiammazione precedente.

Nei pazienti con artrite enteropatica associata a malattia di Crohn o colite ulcerosa, la colonna vertebrale è spesso osteoporotica con varie caratteristiche associate alla radiografia, per lo più variazioni di tipo AS. Tuttavia, mediante risonanza magnetica può esserci un'infiammazione più pronunciata nei legamenti posteriori rispetto a quanto osservato nelle altre forme di SpA (Fig. 21).

 

Fig. 18 Artrite psoriasica (PsA), ossificazioni paravertebrali. (a) AP e (b) radiografia laterale della colonna vertebrale lombare in un uomo di 48 anni con PsA che mostra una voluminosa nuova formazione ossea paravertebrale (frecce) oltre alla fusione del secondo e del terzo corpo vertebrale. Non c'è stata concomitante sacroileite. (c) radiografia AP della giunzione toraco-lombare in una paziente con ossificazione paravertebrale a coalescenza assiale dimostrativa (frecce).

Fig. 19 Cervicale PsA. (a) Le radiografie laterali in posizione neutra e (b) durante la flessione in una donna di 61 anni mostrano instabilità atlanto-assiale con una distanza di 4-mm tra l'arco anteriore e le tane (linea bianca). Inoltre, anchilosi delle articolazioni apofisarie (frecce nere) e nuova formazione ossea anteriore ai corpi vertebrali C4-7 (frecce bianche). CT, (c) fetta assiale e ricostruzione coronale dell'area delle tane, dimostra una nuova formazione ossea nella regione atlanto-assiale (frecce); (d) la ricostruzione coronale della regione cervicale inferiore mostra una voluminosa nuova formazione ossea sul lato destro dei corpi vertebrali (frecce). Risonanza magnetica, (e) sagittale STIR e (f) immagini pesate T1, mostrano una infiammazione ossea omogenea corrispondente alle tane (frecce) con edema irregolare circostante compatibile con una miscela di osteite e entesite. Si noti che la nuova formazione ossea anteriore visualizzata dalla radiografia è difficile da rilevare sulla risonanza magnetica.

Fig. 20 Lumbar PsA. (a) AP e (b) la radiografia laterale in un uomo di 50 anni mostra voluminose ossificazioni paravertebrali anteriormente e al lato destro della terza vertebra lombare e spazi adiacenti. MRI, (c) STIR sagittale, (d) le immagini T1 e (e) post-contrasto T1 ponderata, dimostra l'infiammazione ossea manifesta (osteitis) sotto forma di edema e valorizzazione del corpo vertebrale, lieve miglioramento nel nuovo osso paravertebrale formazione ed erosione della placca vertebrale superiore compatibile con una miscela di osteite, entesite e alterazioni erosive.

Fig. 21 Enteropathic SpA. L'immagine STIR sagittale della colonna lombare in un uomo di 27 con colite ulcerosa dimostra edema corrispondente ai legamenti interspinosi (frecce) e ai processi spinosi come segni di infiammazione. Ci sono solo minimi cambiamenti di attività corrispondenti ai corpi vertebrali, situati agli angoli vertebrali anteriori.

L'artrite reumatoide della colonna vertebrale può causare dolore al collo, mal di schiena e / o dolore radiante negli arti superiori e inferiori. Nei casi gravi, l'AR può anche portare alla degenerazione della colonna vertebrale, con conseguente compressione o impingement del midollo spinale e / o delle radici del nervo spinale. Come chiropratico, offriamo imaging diagnostico per aiutare a determinare il problema di salute del paziente, al fine di sviluppare il miglior programma di trattamento.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Conclusione

 

La radiografia è ancora preziosa nella diagnosi dei disturbi infiammatori spinali. È necessario per visualizzare l'instabilità ed è superiore alla risonanza magnetica per rilevare le sindesmofite. Tuttavia, la RM e la TC possono rilevare i segni di coinvolgimento spinale prima che possano essere visualizzati tramite radiografia. La risonanza magnetica aggiunge informazioni sul potenziale coinvolgimento del midollo spinale e delle radici nervose oltre a segni di attività della malattia e cambiamenti cronici come il panno fibroso nell'AR e la deposizione di midollo grasso, l'erosione e la fusione vertebrale nella SpA. La risonanza magnetica è quindi ampiamente utilizzata per monitorare le malattie infiammatorie spinali, soprattutto durante la terapia anti-TNF.

 

La tomografia computerizzata è particolarmente preziosa nella rilevazione di fratture e lesioni ossee minori, nonché nella valutazione della pseudo-artrosi. In conclusione, l'artrite reumatoide colpisce più comunemente la struttura e la funzione di mani, polsi, gomiti, fianchi, ginocchia, caviglie e piedi, tuttavia, le persone con questa malattia infiammatoria cronica possono provare dolore alla schiena. L'imaging della colonna vertebrale nell'artrite è fondamentale per determinare il trattamento. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni della colonna vertebrale. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattarci a 915-850-0900 .

 

A cura di Dr. Alex Jimenez

 

 

Argomenti aggiuntivi: mal di schiena acuto

 

Mal di schiena è una delle più diffuse cause di disabilità e giorni persi al lavoro in tutto il mondo. Il dolore alla schiena è il secondo motivo più comune per le visite di un medico, superate solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione subirà un dolore alla schiena almeno una volta nella vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

 

 

ARGOMENTO SUPPLEMENTARE: Terapia chiropratica per dolore alla sciatica

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