Gestione della sciatica: terapie non chirurgiche e chirurgiche

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Considera quanto segue, La sciatica è un termine medico usato per descrivere un gruppo collettivo di sintomi derivanti dall'irritazione o dalla compressione del nervo sciatico, generalmente a causa di una lesione o di una condizione aggravata. La sciatica è comunemente caratterizzata da dolore radiante lungo il nervo sciatico, che scorre lungo una o entrambe le gambe dalla parte bassa della schiena. La seguente vignetta del caso discute le condizioni mediche del signor Winston, un autista di autobus 50-anno-vecchio che ha riferito di aver avuto esperienza di dolore cronico, lombare e alle gambe associato a sciatica durante un periodo di tempo di 4-settimana. Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH, Zoher Ghogawala, MD e James N. Weinstein, DO, forniscono un'analisi completa delle varie opzioni di trattamento disponibili per il trattamento della sciatica, tra cui la chirurgia del disco lombare e la terapia non chirurgica.

 

Su una nota personale, come medico praticante di chiropratica, la scelta del trattamento corretto per qualsiasi tipo di infortunio o condizione può essere una decisione personale e difficile. Se le circostanze sono favorevoli, il paziente può determinare qual è la migliore forma di trattamento per il suo tipo di problema medico. Mentre le terapie non chirurgiche, come la cura chiropratica, possono essere spesso utilizzate per migliorare i sintomi della sciatica, i casi più gravi di sciatica possono richiedere interventi chirurgici per trattare la fonte del problema. Nella maggior parte dei casi, le terapie non chirurgiche devono essere considerate prima, prima di passare alle terapie chirurgiche per la sciatica.

 

Caso Vignette

 

Un uomo con la sciatica che sta valutando la chirurgia del disco lombare

 

Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH

 

Il signor Winston, un autista di autobus 50 di un anno, si presentò al tuo ufficio con una storia di dolore alla gamba di 4 nella parte sinistra e nella parte bassa della schiena. Descriveva una combinazione di forte dolore acuto e opaco che ha avuto origine nella natica sinistra e irradiato all'aspetto dorsolaterale della coscia sinistra, oltre a un dolore vago sulla colonna lombare inferiore. All'esame, l'innalzamento passivo della gamba sinistra dal tavolo a 45 ha causato un forte dolore che simulava il suo sintomo principale, e il dolore era così grave che non si poteva alzare ulteriormente la gamba. Non c'era debolezza alle gambe o ai piedi. Il suo indice di massa corporea (il peso in chilogrammi diviso per il quadrato dell'altezza in metri) era 35, e aveva una lieve malattia polmonare ostruttiva cronica a causa del fumo di un pacchetto di sigarette al giorno per gli anni 22. Il signor Winston aveva preso un congedo dal lavoro a causa dei suoi sintomi. Hai prescritto 150 mg di pregabalin al giorno, che è stato gradualmente aumentato a 600 mg al giorno perché i sintomi non si erano attenuati.

 

Ora, 10 settimane dopo l'inizio dei suoi sintomi, torna per una valutazione. Il farmaco ha fornito un alleviamento minimo del suo dolore sciatico. Deve tornare al lavoro ed è preoccupato per la sua capacità di completare i suoi doveri sul lavoro. Viene sottoposto a risonanza magnetica, che mostra un'ernia del disco sul lato sinistro alla radice L4 L5. Discuti le opzioni per i passaggi successivi nella gestione della sua sciatica. Non è sicuro delle procedure invasive come la chirurgia del disco lombare, ma si sente limitato dai suoi sintomi di dolore.

 

Opzioni di trattamento

 

Quale delle seguenti raccomandazioni consigliereste per il signor Winston?

 

  1. Sottoposto a chirurgia del disco lombare.
  2. Ricevi la terapia non chirurgica.

 

Per aiutare nel tuo processo decisionale, ognuno di questi approcci è difeso in un breve saggio da un esperto del settore. Data la tua conoscenza del paziente e i punti formulati dagli esperti, quale opzione sceglieresti?

 

Opzione 1: Sottoposto a chirurgia del disco lombare
Opzione 2: Ricevi terapia non chirurgica

 

1. Sottoposto a chirurgia del disco lombare

 

Zoher Ghogawala, MD

 

Il caso del signor Winston rappresenta uno scenario comune nella gestione dell'ernia del disco lombare sintomatica. In questo caso particolare, i sintomi del paziente e l'esame obiettivo sono compatibili con la compressione e l'infiammazione della radice nervosa direttamente da un'ernia del disco L4 L5 sul lato sinistro. Il paziente non ha debolezza ma ha dolore continuo e non è stato in grado di lavorare nelle ultime 10 settimane nonostante abbia ricevuto pregabalin. Emergono due domande: in primo luogo, la chirurgia del disco lombare (microdiscectomia) fornisce risultati superiori a quelli con terapia continua non operatoria in pazienti con più di 6 settimane di sintomi; e in secondo luogo, la microdiscectomia lombare migliora la probabilità di tornare al lavoro nei pazienti con questi sintomi?

 

I dati di altissima qualità sull'argomento provengono dal trial di ricerca sugli esiti della colonna vertebrale (SPORT). I risultati dello studio randomizzato e controllato sono difficili da interpretare perché l'aderenza alla strategia di trattamento assegnata era subottimale. Solo la metà dei pazienti che sono stati assegnati in modo casuale al gruppo operatorio è stata sottoposta ad intervento chirurgico entro 3 mesi dopo l'arruolamento e il 30% dei pazienti assegnati al trattamento non chirurgico ha scelto di passare al gruppo chirurgico. In questo studio, i pazienti sottoposti a intervento chirurgico hanno avuto maggiori miglioramenti in risultati validati riferiti dal paziente. L'effetto del trattamento della microdiscectomia era superiore a quello del trattamento non chirurgico nei mesi 3, 1 anno e 2 anni. Inoltre, in un'analisi trattata, gli esiti tra i pazienti sottoposti a chirurgia erano superiori a quelli tra i pazienti che avevano ricevuto una terapia non chirurgica. Nel complesso, i risultati di SPORT supportano l'uso della microdiscectomia in questo caso.

 

I risultati degli studi clinici si basano su un confronto tra le opzioni di trattamento nelle popolazioni di studio e possono o meno essere applicabili ai singoli pazienti. SPORT non ha specificato quale tipo di terapia non chirurgica doveva essere utilizzata. La terapia fisica è stata utilizzata in 73% dei pazienti, iniezioni epidurali in 50% e terapie mediche (ad es. Farmaci anti-infiammatori non steroidei) in più di 50%. Nel caso del signor Winston, è stato provato il pregabalin, ma non sono state tentate iniezioni di glucocorticoidi per terapia fisica e epidurale. Nonostante l'uso diffuso della terapia fisica per il trattamento dell'ernia del disco lombare, le prove a sostegno della sua efficacia sono inconcludenti, secondo le linee guida pubblicate della Società Spina Nord Americana. D'altra parte, vi è evidenza che l'iniezione di cortocorticoidi epidurale transforaminale fornisce sollievo a breve termine (giorni 30) in pazienti con sintomi di radice nervosa direttamente correlati a un'ernia del disco. Nel complesso, ci sono prove, da SPORT e da uno studio randomizzato dei Paesi Bassi pubblicato sul Journal, che un intervento chirurgico precoce tra 6 e 12 settimane dopo l'insorgenza dei sintomi offre una maggiore alleviamento del dolore alle gambe e un miglioramento generale del dolore rispetto alla terapia conservativa prolungata.

 

La capacità di tornare al lavoro non è stata formalmente studiata nei confronti del trattamento operatorio con i trattamenti non chirurgici per l'ernia del disco lombare. I dati del registro dello studio NeuroPoint-SD hanno mostrato che oltre il 80% dei pazienti che stavano lavorando prima dell'ernia del disco tornarono a lavorare dopo l'intervento chirurgico. La capacità di tornare al lavoro può dipendere dal tipo di vocazione, poiché i pazienti che sono lavoratori manuali possono necessitare di più tempo per recuperare per ridurre il rischio di reiscrizione.

 

È ben noto che molti pazienti che hanno un'ernia del disco lombare sintomatica miglioreranno spontaneamente nell'arco di diversi mesi. La chirurgia può alleviare i sintomi più rapidamente rimuovendo immediatamente l'ernia del disco incriminata dalla radice del nervo interessato. L'equazione rischio / beneficio varierà tra i singoli pazienti. Nel caso del signor Winston, l'obesità e la malattia polmonare lieve potrebbero aumentare il rischio di complicanze da intervento chirurgico, sebbene nello SPORT, il 95% dei pazienti chirurgici non presentasse complicanze chirurgiche o postoperatorie. Per il signor Winston, un paziente con dolore che persiste da più di 6 settimane, la microdiscectomia è un'opzione razionale supportata da prove di alta qualità.

 

2. Ricevi terapia non chirurgica

 

James N. Weinstein, DO

 

Questo caso comporta una presentazione comune della lombalgia che si irradia alla natica e alla coscia postero-laterale che potrebbe rappresentare sia un dolore meccanico riferito che una radiculopatia. La radicolopatia classica derivante dalla compressione di una radice del nervo lombare inferiore (L4, L5 o S1) provoca dolore che si irradia distalmente al ginocchio ed è spesso accompagnata da debolezza o intorpidimento nei rispettivi miotomi o dermatomi. In questo caso, il dolore è prossimale al ginocchio e non è associato a debolezza o intorpidimento. Nello SPORT, la chirurgia ha comportato un recupero più rapido e un miglioramento maggiore rispetto al trattamento non chirurgico in pazienti con dolore che si irradiava distalmente al ginocchio ed era accompagnato da segni o sintomi neurologici. Tuttavia, poiché il signor Winston non avrebbe incontrato i criteri di inclusione per SPORT, i risultati della discectomia in questo caso sarebbero alquanto imprevedibili. Non ha radicolopatia che si irradia sotto il ginocchio e non ha debolezza o intorpidimento; il trattamento non chirurgico deve essere esaurito prima di qualsiasi esame di una procedura chirurgica che nella maggior parte dei casi non si è dimostrato efficace nei pazienti con questo tipo di presentazione. In questo numero del Journal, Mathieson e colleghi riportano i risultati di uno studio randomizzato e controllato che ha dimostrato che pregabalin non ha alleviato significativamente il dolore correlato alla sciatica. Il signor Winston è stato trattato solo con pregabalin; pertanto, dovrebbero essere esplorate altre opzioni prudenti.

 

Saal e Saal hanno riferito che oltre l'80% dei pazienti con radicolopatia associata a un'ernia del disco lombare ha avuto un miglioramento nel giro di pochi mesi con la terapia fisica basata sull'esercizio. Nella coorte SPORT non operatoria, i pazienti hanno avuto un miglioramento significativo rispetto al basale e circa il 60% di quelli con radicolopatia classica che inizialmente hanno ricevuto un trattamento non operatorio ha evitato l'intervento chirurgico. Il signor Winston ha ricevuto un trattamento minimo e ha avuto sintomi da sole 10 settimane. Deve sottoporsi a un corso di terapia fisica basata sull'esercizio e una prova di un farmaco antinfiammatorio non steroideo e può prendere in considerazione un'iniezione di glucocorticoidi epidurali lombari. Sebbene ci siano poche prove dell'efficacia di queste sole opzioni non operatorie, la combinazione di questi trattamenti e la storia naturale benigna delle condizioni del paziente potrebbero provocare attenuazione o risoluzione dei sintomi. Se questi interventi e il tempo non risolvono i suoi sintomi, la chirurgia potrebbe essere considerata come un'opzione finale, ma potrebbe non avere efficacia a lungo termine e potrebbe di per sé causare la possibilità di più danni che benefici. Il signor Winston ha fattori di rischio, come l'obesità e una storia di fumo, che hanno dimostrato di contribuire a scarsi risultati chirurgici di alcune procedure spinali.

 

Il signor Winston ha sintomi di mal di schiena che interferiscono con la sua qualità della vita. Avrebbe bisogno di capire, attraverso un processo decisionale condiviso, che un approccio non chirurgico è probabilmente più efficace della chirurgia nel tempo.

 

Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI) e dal New England Journal of Medicine (NEJM). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

 

Citato dal Dr. Alex Jimenez

 

 

Ulteriori argomenti: Benessere

 

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ARGOMENTO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Trattamento del dolore della sciatica

 

 

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Referenze

 

  • 1. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Trattamento chirurgico vs non operatorio per ernia del disco lombare: il trial di ricerca sui pazienti della colonna vertebrale (SPORT): uno studio randomizzato. JAMA 2006; 296:2441-2450

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  • 13 Settimane WB, Weinstein JN. I dati riportati dai pazienti possono aiutare le persone a fare scelte di assistenza sanitaria migliori. Harvard Business Review. 21 settembre 2015

 

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Dr. Alex Jimenez DC, CCST

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