Un mal di testa primario è caratterizzato come il mal di testa causato da un disturbo di mal di testa stesso. I tre tipi di disturbi principali della cefalea includono, emicrania, cefalea di tipo tensivo e cefalea a grappolo. Il dolore alla testa è un sintomo doloroso e debilitante che può anche verificarsi come risultato di un'altra causa sottostante. Un mal di testa secondario è caratterizzato da dolore alla testa che si verifica a causa di una lesione e / o condizione. Un disallineamento della colonna vertebrale, o sublussazione, lungo la colonna cervicale o il collo, è comunemente associato a una varietà di sintomi di mal di testa.

 

Il mal di testa cervicogenico è un mal di testa secondario causato da una ferita e / o condizione che colpisce le strutture circostanti del rachide cervicale o del collo. Molti operatori sanitari raccomandano l'uso di farmaci / farmaci per contribuire a migliorare il mal di testa, tuttavia, diverse opzioni di trattamento alternative possono essere utilizzate in modo sicuro ed efficace per il trattamento del mal di testa secondario. Lo scopo del seguente articolo è di dimostrare l'impatto della manipolazione cervicale e toracica superiore rispetto alla mobilizzazione e all'esercizio fisico in pazienti con cefalea cervicogenica.

 

Manipolazione superiore cervicale e toracica superiore contro mobilizzazione ed esercizio in pazienti con cefalea cervicogenica: una sperimentazione clinica randomizzata multicentrica

 

Astratto

 

• Sfondo: Sebbene gli interventi comunemente utilizzati, nessuno studio abbia direttamente confrontato l'efficacia della manipolazione cervicale e toracica con la mobilizzazione e l'esercizio in individui con cefalea cervicogenica (CH). Lo scopo di questo studio era di confrontare gli effetti della manipolazione con la mobilizzazione e l'esercizio in individui con CH.
• Metodi: Centodieci partecipanti (n? =? 110) con CH sono stati randomizzati a ricevere manipolazione cervicale e toracica (n? =? 58) o mobilizzazione ed esercizio (n? =? 52). L'outcome primario era l'intensità del mal di testa misurata dalla scala numerica di valutazione del dolore (NPRS). Gli esiti secondari includevano la frequenza del mal di testa, la durata del mal di testa, la disabilità misurata dall'indice di disabilità del collo (NDI), l'assunzione di farmaci e il Global Rating of Change (GRC). Il periodo di trattamento è stato di 4 settimane con valutazione del follow-up a 1 settimana, 4 settimane e 3 mesi dopo la sessione di trattamento iniziale. L'obiettivo principale è stato esaminato con un'analisi della varianza a modello misto a 2 vie (ANOVA), con il gruppo di trattamento (manipolazione contro mobilizzazione ed esercizio) come variabile tra i soggetti e il tempo (basale, 1 settimana, 4 settimane e 3 mesi) come la variabile entro i soggetti.
• risultati: L'ANOVA 2X4 ha dimostrato che gli individui con CH che hanno ricevuto manipolazione cervicale e toracica hanno sperimentato riduzioni significativamente maggiori dell'intensità del mal di testa (p?
• Conclusioni: È stato dimostrato che da sei a otto sedute di manipolazione superiore del torace e del collo dell'utero sono più efficaci della mobilizzazione e dell'esercizio in pazienti con CH, e gli effetti sono stati mantenuti a 3 mesi.
• Registrazione di prova: NCT01580280 April 16, 2012.
• parole chiave: Mal di testa cervicogenico, manipolazione spinale, mobilizzazione, spinta ad alta velocità di bassa ampiezza

 

Insight di Dr. Alex Jimenez

In confronto al mal di testa primario, come emicrania, cefalea a grappolo e cefalea di tipo tensivo, cefalea secondaria è caratterizzata da mal di testa causato da un'altra malattia o problema fisico. Nel caso di cefalea cervicogenica, la causa del dolore alla testa è dovuta a lesioni e / o condizioni lungo la colonna cervicale e le sue strutture circostanti, comprese le vertebre, i dischi intervertebrali e i tessuti molli. Inoltre, molti operatori sanitari ritengono che il mal di testa primario possa essere associato a problemi di salute nella colonna cervicale o nel collo. Il trattamento di cefalea cervicogenica deve essere mirato alla fonte dei sintomi e può variare a seconda del paziente. La cura chiropratica utilizza regolazioni spinali e manipolazioni manuali per ripristinare accuratamente la struttura e la funzione originale della colonna vertebrale, contribuendo a ridurre lo stress e la pressione al fine di migliorare i sintomi della cefalea cervicogenica, tra l'altro tipo di mal di testa. La cura chiropratica può anche essere utilizzata per aiutare a trattare il mal di testa primario, come l'emicrania.

 

sfondo

 

La classificazione internazionale dei disturbi della cefalea definisce la cefalea cervicogenica (CH) come "cefalea causata da un disturbo del rachide cervicale e dei suoi componenti ossei, discali e / o dei tessuti molli, solitamente ma non invariabilmente accompagnata da dolore al collo." [1 ] (p.760) È stato riportato che la prevalenza di CH è compresa tra lo 0.4 e il 20% della popolazione con cefalea [2, 3] e fino al 53% nei pazienti con cefalea dopo un colpo di frusta [4]. Le caratteristiche dominanti di CH di solito includono: unilateralità del dolore alla testa senza spostamento laterale, stimolazione del dolore con pressione esterna sulla parte superiore del collo omolaterale, limitato raggio di movimento cervicale e innesco di attacchi da parte di vari movimenti del collo scomodi o sostenuti [4, 5].

 

Gli individui con CH sono frequentemente trattati con terapia manipolativa spinale comprendente sia la mobilizzazione che la manipolazione [6]. La mobilizzazione spinale consiste in tecniche lente, ritmiche, oscillanti mentre la manipolazione consiste in tecniche di spinta ad alta velocità e bassa ampiezza. [7] In una recente revisione sistematica, Bronfort e colleghi hanno riferito che la terapia manipolativa spinale (sia la mobilizzazione che la manipolazione) erano efficaci nella gestione degli adulti con CH [8]. Tuttavia, non hanno segnalato se la manipolazione ha prodotto esiti superiori rispetto alla mobilizzazione per la gestione di questa popolazione.

 

Diversi studi hanno studiato l'effetto della manipolazione spinale nella gestione della CH [9]. Haas et al. [13] hanno studiato l'efficacia della manipolazione cervicale in soggetti con CH. Jull et al. [10] ha dimostrato l'efficacia del trattamento per la terapia manipolativa e / o l'esercizio nella gestione della CH. Tuttavia, il gruppo di terapia manipolativa includeva manipolazione e mobilizzazione, pertanto non è possibile determinare se l'effetto benefico fosse il risultato della manipolazione, mobilizzazione o combinazione.

 

Alcuni studi hanno esaminato i benefici della manipolazione rispetto alla mobilizzazione per la gestione del dolore cervicale meccanico con o senza esercizio [14-16]. Tuttavia, nessuno studio ha confrontato direttamente gli effetti della manipolazione con la mobilizzazione e l'esercizio nei pazienti con CH. Considerando i presunti rischi di manipolazione [17], è essenziale determinare se la manipolazione porta a risultati migliori rispetto alla mobilizzazione per la gestione dei pazienti con CH. Pertanto, lo scopo di questo studio clinico randomizzato era confrontare gli effetti della manipolazione rispetto alla mobilizzazione e all'esercizio fisico nei pazienti con CH. Abbiamo ipotizzato che i pazienti sottoposti a manipolazione per un periodo di trattamento di 4 settimane sperimenterebbero maggiori riduzioni dell'intensità del mal di testa, della frequenza del mal di testa, della durata del mal di testa, della disabilità e dell'assunzione di farmaci a un follow-up di 3 mesi rispetto ai pazienti che ricevono mobilizzazione cervicale e toracica combinata con l'esercizio .

 

Metodi

 

Partecipanti

 

In questo studio clinico randomizzato multicentrico, sono stati reclutati pazienti consecutivi con CH che si presentavano a 1 degli 8 ambulatori di fisioterapia ambulatoriale da una varietà di località geografiche (Arizona, Georgia, New York, Ohio, Pennsylvania, South Carolina) per un periodo di 29 mesi. periodo (da aprile 2012 ad agosto 2014). Affinché i pazienti fossero eleggibili, dovevano presentare una diagnosi di CH secondo i criteri diagnostici rivisti [5] sviluppati dal gruppo di studio internazionale sulla cefalea cervicogenica (CHISG) [5, 18, 19]. Il CH è stato classificato in base ai "criteri principali" (escluse le prove di conferma mediante blocchi anestetici diagnostici) e alle "caratteristiche del dolore alla testa" del CHISG. Pertanto, per essere inclusi nello studio, i pazienti dovevano mostrare tutti i seguenti criteri: (1) unilateralità del dolore alla testa senza traslatore, a partire dalla regione posteriore superiore del collo o occipitale, per estendersi infine all'area oculofrontotemporale sul lato sintomatico, (2) dolore innescato dal movimento del collo e / o posizioni scomode sostenute, (3) gamma ridotta di movimento nella colonna cervicale [20] (cioè, inferiore o uguale a 32 ° di rotazione passiva destra o sinistra sul Test di flessione-rotazione [21], (23) dolore provocato dalla pressione esterna su almeno una delle articolazioni cervicali superiori (C4-0) e (3) dolore da moderato a grave, non palpitante e non lancinante. Inoltre, i partecipanti dovevano avere una frequenza di cefalea di almeno 5 a settimana per un minimo di 1 mesi, un punteggio minimo di intensità del dolore di cefalea di due punti (3-0 sulla scala NPRS), un punteggio minimo di disabilità del 10% o maggiore (cioè, 20 punti o maggiore sulla scala 10 NDI), ed essere compreso tra 0 e 50 sì rs di età.

 

I pazienti sono stati esclusi se manifestavano altri cefalee primari (es. Emicrania, TTH), soffrivano di mal di testa bilaterale o presentavano bandiere rosse (es. Tumore, frattura, malattie metaboliche, artrite reumatoide, osteoporosi, pressione sanguigna a riposo superiore a 140 / 90 mmHg, storia prolungata di uso di steroidi, ecc.), presentato con due o più segni neurologici positivi coerenti con la compressione della radice nervosa (debolezza muscolare che coinvolge un gruppo muscolare maggiore dell'arto superiore, riflesso del tendine profondo dell'arto superiore diminuito o sensazione di diminuzione o assenza per punzecchiare in qualsiasi derma- roma dell'arto superiore), presentava una diagnosi di stenosi spinale cervicale, presentava sintomi bilaterali dell'arto superiore, presentava evidenza di coinvolgimento del sistema nervoso centrale (iperreflessia, disturbi sensoriali alla mano, atrofia muscolare intrinseca delle mani, instabilità durante la deambulazione) , nistagmo, perdita dell'acuità visiva, alterazione della sensazione del viso, alterazione del gusto, presenza di riflesso patologico es), ha avuto una storia di lesioni da colpo di frusta nelle precedenti settimane 6, ha subito un intervento chirurgico alla testa o al collo, ha ricevuto un trattamento per il dolore alla testa o al collo da qualsiasi praticante nel mese precedente, ha ricevuto terapia fisica o trattamento chiropratico per la testa o dolore al collo nei precedenti mesi 3, o aveva in corso azioni legali riguardanti il ​​loro dolore alla testa o al collo.

 

La letteratura più recente suggerisce che il test pre-manipolativo dell'arteria cervicale non sia in grado di identificare quegli individui a rischio di complicazioni vascolari da manipolazione cervicale [24, 25], e qualsiasi sintomo rilevato durante i test pre-manipolativi può non essere correlato ai cambiamenti nel flusso sanguigno in l'arteria vertebrale [26, 27]. Quindi, il test dell'arteria cervicale pre-manipolativa non è stato eseguito in questo studio; tuttavia, le domande di screening per la malattia dell'arteria cervicale dovevano essere negative [24, 28, 29]. Questo studio è stato approvato dall'Institutional Review Board della Long Island University, a Brooklyn, NY. Lo studio è stato registrato su www.clinicaltrials.gov con identificativo di prova NCT01580280. Tutti i pazienti sono stati informati che avrebbero ricevuto manipolazione o mobilizzazione ed esercizio fisico e quindi avrebbero fornito il consenso informato prima della loro iscrizione allo studio.

 

Trattare i terapisti

 

Dodici fisioterapisti (età media 36.6 anni, DS 5.62) hanno partecipato alla consegna del trattamento per i pazienti in questo studio. Avevano una media di 10.3 anni (SD 5.66, range 3 20 anni) di esperienza clinica e tutti avevano completato un programma di certificazione post-laurea di 60 ore che includeva formazione pratica in tecniche manuali compreso l'uso della manipolazione cervicale e toracica. Per garantire che tutti gli esami, le valutazioni dei risultati e le procedure di trattamento fossero standardizzati, tutti i fisioterapisti partecipanti dovevano studiare un manuale di procedure operative standard e partecipare a una sessione di formazione di 4 ore con il ricercatore principale.

 

Procedure di esame

 

Tutti i pazienti hanno fornito informazioni demografiche, completato il questionario di screening medico del dolore al collo e completato una serie di misure di auto-segnalazione, seguite da un'anamnesi standardizzata e da un esame fisico al basale. Le misure di autovalutazione includevano l'intensità della cefalea misurata dall'NPRS (0 10), l'NDI (0 50), la frequenza della cefalea (numero di giorni con cefalea nell'ultima settimana), la durata della cefalea (ore totali di cefalea nell'ultima settimana) e assunzione di farmaci (numero di volte in cui il paziente aveva assunto farmaci antidolorifici narcotici o da banco nell'ultima settimana).

 

L'esame fisico standardizzato non era limitato a, ma includeva le misurazioni della ROM di rotazione destra e sinistra passiva C1-2 (articolazione atlanto-assiale) mediante il Flexion-Rotation Test (FRT). L'affidabilità inter-rater per il FRT è risultata eccellente (ICC: 0.93; 95% CI: 0.87, 0.96) [30].

 

Misure di uscita

 

La misura di esito principale utilizzata in questo studio è stata l'intensità del mal di testa del paziente misurata dall'NPRS. Ai pazienti è stato chiesto di indicare l'intensità media del dolore di cefalea nell'ultima settimana utilizzando una scala di 11 punti che andava da 0 (nessun dolore) a 10 (peggior dolore immaginabile) al basale, 1 settimana, 1 mese, e 3 mesi dopo la sessione di trattamento iniziale [31]. L'NPRS è uno strumento affidabile e valido per valutare l'intensità del dolore [32]. Sebbene non esistano dati nei pazienti con CH, l'MCID per l'NPRS ha dimostrato di essere 34 nei pazienti con dolore cervicale meccanico [1.3] e 32 nei pazienti con una varietà di condizioni di dolore cronico [1.74]. Pertanto, abbiamo scelto di includere solo i pazienti con un punteggio NPRS di 34 punti (2%) o superiore.

 

Le misure di outcome secondarie includevano l'NDI, il Global Rating of Change (GRC), la frequenza del mal di testa, la durata del mal di testa e l'assunzione di farmaci. L'NDI è lo strumento più utilizzato per valutare la disabilità auto-valutata in pazienti con dolore al collo [35]. L'NDI è un questionario di autovalutazione con 37 elementi classificati da 10 (nessuna disabilità) a cinque (disabilità completa) [0]. Le risposte numeriche per ogni elemento vengono sommate per un punteggio totale compreso tra 38 e 0; tuttavia, alcuni valutatori hanno scelto di moltiplicare il punteggio grezzo per due e quindi riportare l'NDI su una scala 50-0% [100, 36]. I punteggi più alti rappresentano un aumento dei livelli di disabilità. È stato riscontrato che l'NDI possiede un'eccellente affidabilità del test-retest, una forte validità del costrutto, una forte coerenza interna e una buona reattività nella valutazione della disabilità in pazienti con dolore cervicale meccanico [39], radicolopatia cervicale [36, 33], disturbo associato al colpo di frusta [40, 38, 41] e dolore cervicale misto aspecifico [42, 43]. Sebbene nessuno studio abbia esaminato le proprietà psicometriche dell'NDI in pazienti con CH, abbiamo scelto di includere solo pazienti con un punteggio NDI di dieci punti (44%) o superiore, perché questo punteggio di cut-off cattura l'MCID per l'NDI, che è stato riportato che approssimativamente quattro, otto e nove punti (20) in pazienti con dolore cervicale misto aspecifico [0], dolore cervicale meccanico [50] e radicolopatia cervicale [44], rispettivamente. La frequenza della cefalea è stata misurata come il numero di giorni con cefalea nell'ultima settimana, da 45 a 33 giorni. La durata della cefalea è stata misurata come il totale delle ore di cefalea nell'ultima settimana, con sei possibili intervalli: (0) 7 ore, (1) 0 ore, (5) 2 ore, (6) 10 h, (3) 11 ho (15) 4 o più ore. L'assunzione di farmaci è stata misurata come il numero di volte in cui il paziente aveva assunto farmaci analgesici o antinfiammatori su prescrizione o da banco nell'ultima settimana per il mal di testa, con cinque opzioni: (16) per niente, (20) una volta a settimana, (5) una volta ogni due giorni, (21) una o due volte al giorno o (25) tre o più volte al giorno.

 

I pazienti sono tornati per 1 settimane, 4 settimane e 3 mesi di follow-up in cui sono state nuovamente raccolte le suddette misure di outcome. Inoltre, alle settimane 1-settimana, 4-settimane e 3-mesi, i pazienti hanno completato una domanda GRC 15-point basata su una scala descritta da Jaeschke et al. [46] per valutare la propria percezione della funzione migliorata. La scala va da -7 (molto peggio) a zero (più o meno lo stesso) a + 7 (un ottimo affare). I descrittori intermittenti di peggioramento o miglioramento sono assegnati valori da -1 a -6 e + 1 a + 6, rispettivamente. L'MCID per il GRC non è stato specificamente riportato, ma i punteggi di + 4 e + 5 sono stati tipicamente indicativi di variazioni moderate nello stato del paziente [46]. Tuttavia, va notato che recentemente Schmitt e Abbott hanno riferito che il GRC potrebbe non essere correlato con i cambiamenti di funzione in una popolazione con lesioni alle anche e alle caviglie [47]. Tutte le misure di esito sono state raccolte da un assessore cieco all'assegnazione di gruppo.

 

Durante la visita iniziale i pazienti hanno completato tutte le misurazioni dei risultati, quindi hanno ricevuto la prima sessione di trattamento. I pazienti hanno completato 6 8 sessioni di trattamento di manipolazione o mobilizzazione combinate con esercizio per 4 settimane. Inoltre, ai soggetti è stato chiesto se avessero sperimentato eventi avversi "maggiori" [48, 49] (ictus o deficit neurologici permanenti) in ogni periodo di follow-up.

 

La randomizzazione

 

Dopo l'esame di base, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere manipolazione o mobilizzazione ed esercizio. L'allocazione nascosta è stata eseguita utilizzando una tabella di numeri randomizzata generata da computer creata da un individuo non coinvolto nel reclutamento di pazienti prima dell'inizio dello studio. Sono state preparate schede di indice individuali numerate in sequenza con l'assegnazione casuale per ciascuno degli 8 siti di raccolta dati. Le schede sono state piegate e inserite in buste opache sigillate. Accecato all'esame di base, il terapista curante ha aperto la busta e ha proceduto con il trattamento secondo l'assegnazione del gruppo. I pazienti sono stati istruiti a non discutere la particolare procedura di trattamento ricevuta con il terapista esaminatore. Il terapista esaminatore è rimasto cieco di fronte all'assegnazione del gruppo di trattamento del paziente in ogni momento; tuttavia, in base alla natura degli interventi, non è stato possibile accecare i pazienti o curare i terapisti.

 

Gruppo di manipolazione

 

Le manipolazioni mirate alle articolazioni C1-2 destra e sinistra e alle articolazioni T1-2 bilaterali sono state eseguite in almeno una delle 6 8 sessioni di trattamento (Fig. 1 e? E 2) .2). In altre sessioni di trattamento, i terapisti hanno ripetuto le manipolazioni C1-2 e / o T1-2 o hanno mirato ad altre articolazioni spinali (cioè C0-1, C2-3, C3-7, T2-9, costole 1 9) usando la manipolazione . La selezione dei segmenti spinali da targetizzare è stata lasciata alla discrezione del terapista curante e si è basata sulla combinazione delle segnalazioni dei pazienti e dell'esame manuale. Sia per la manipolazione cervicale superiore che toracica superiore, se al primo tentativo non si sentiva alcun suono scoppiettante o scoppiettante, il terapista ha riposizionato il paziente ed eseguito una seconda manipolazione. Su ogni paziente sono stati eseguiti un massimo di 2 tentativi simili ad altri studi [14, 50]. I medici sono stati informati che le manipolazioni potevano essere accompagnate da più suoni di schiocco udibili [53]. I pazienti sono stati incoraggiati a mantenere la normale attività entro i limiti del dolore; tuttavia, la mobilizzazione e la prescrizione di esercizi, o qualsiasi uso di altre modalità, non sono state fornite a questo gruppo.

 

 

 

La manipolazione mirata a C1-2 è stata eseguita con il paziente in posizione supina. Per questa tecnica, l'arco posteriore sinistro dell'atlante del paziente è stato messo a contatto con l'aspetto laterale della falange prossimale del secondo dito sinistro del terapista utilizzando una "presa a culla". Per localizzare le forze sull'articolazione C1-2 sinistra, il paziente è stato posizionato utilizzando l'estensione, uno spostamento posteriore-anteriore (PA), una flessione laterale ipsilaterale e uno spostamento laterale controlaterale. Mantenendo questa posizione, il terapista ha eseguito un'unica manipolazione della spinta ad alta velocità e bassa ampiezza all'articolazione atlanto-assiale sinistra utilizzando la rotazione destra in un arco verso l'occhio inferiore e la traslazione verso il tavolo (Fig. 1). Questo è stato ripetuto utilizzando la stessa procedura ma diretto all'articolazione C1-2 destra.

 

La manipolazione mirata a T1-2 è stata eseguita con il paziente in posizione supina. Per questa tecnica, il paziente ha tenuto le braccia e gli avambracci sul petto con i gomiti allineati in direzione superoinferiore. Il terapista ha contattato i processi trasversali delle vertebre inferiori del segmento di movimento bersaglio con l'eminenza tenare e la falange media della terza cifra. La leva superiore è stata localizzata sul segmento di movimento target aggiungendo rotazione in allontanamento e piegamento laterale verso il terapista, mentre la mano inferiore utilizzava pronazione e deviazione radiale per ottenere rispettivamente i momenti di rotazione verso e piegamento laterale. Lo spazio inferiore al processo xifoideo e al margine costocondrale del terapista è stato utilizzato come punto di contatto contro i gomiti del paziente per fornire una manipolazione in direzione antero-posteriore mirando a T1-2 bilateralmente (Fig.2).

 

Gruppo di mobilitazione ed esercizio

 

Le mobilizzazioni mirate alle articolazioni C1-2 destra e sinistra e alle articolazioni T1-2 bilaterali sono state eseguite in almeno una delle 6 8 sessioni di trattamento. In altre sessioni di trattamento, i terapisti hanno ripetuto le mobilizzazioni C1-2 e / o T1-2 o hanno mirato ad altre articolazioni spinali (cioè C0-1, C2 / 3, C3-7, T2-9, costole 1 9) usando la mobilizzazione . La selezione dei segmenti spinali da targetizzare è stata lasciata alla discrezione del terapista curante e si è basata sulla combinazione delle segnalazioni dei pazienti e dell'esame manuale. Tuttavia, al fine di evitare un `` contatto '' o un `` effetto di attenzione '' rispetto al gruppo di manipolazione, i terapisti sono stati istruiti a mobilizzare un segmento cervicale (cioè, destro e sinistro) e un segmento toracico o l'articolazione delle costole in ogni sessione di trattamento.

 

La mobilizzazione mirata all'articolazione C1-2 è stata eseguita in posizione prona. Per questa tecnica, il terapeuta ha eseguito un attacco di 30 di mobilizzazioni unilaterali di PA IV di lato sinistro al segmento di movimento C1-2 come descritto da Maitland [7]. Questa stessa procedura è stata ripetuta per un attacco di 30 sull'articolazione atlanto-assiale destra. Inoltre, e su almeno una sessione, è stata eseguita la mobilizzazione diretta alla colonna toracica superiore (T1-2) con il paziente incline. Per questa tecnica, il terapeuta ha eseguito un attacco di 30 di mobilizzazioni di PA IV di grado centrale al segmento di movimento T1-2 come descritto da Maitland [7]. Pertanto, abbiamo utilizzato 180 (ovvero tre intervalli di 30 a circa 2 Hz) in totale oscillazioni di fine corsa su ciascun soggetto per il trattamento di mobilizzazione. In particolare, non ci sono prove di alta qualità fino ad oggi per suggerire che durate più lunghe di mobilizzazione comportino una maggiore riduzione del dolore rispetto alle durate più brevi o ai dosaggi di mobilizzazione [59, 60].

 

Gli esercizi di flessione cranio-cervicale [11, 61] sono stati eseguiti con il paziente in posizione supina, con le ginocchia piegate e la posizione della testa standardizzata ponendo le spine craniocervicali e cervicali in posizione mediana, in modo tale che una linea tra il la fronte e il mento del soggetto erano orizzontali e una linea orizzontale dal trago dell'orecchio tagliava in due il collo longitudinalmente. Un'unità di biofeedback a pressione riempita d'aria (Chattanooga Group, Inc., Hixson, TN) è stata posizionata suboccipalmente dietro il collo del paziente e preinflata ad una linea di base di 63 mmHg [20]. Per gli esercizi in fasi, i pazienti dovevano eseguire l'azione di flessione craniocervicale ("un cenno del capo, simile a indicare sì") [63] e tentare di mirare visivamente a pressioni di 63, 22, 24, 26 e 28 mmHg da una linea di base a riposo di 30 mmHg e mantenere la posizione stabile per 20 s [10, 61]. L'azione di annuire è stata eseguita in modo gentile e lento. È stato consentito un riposo di 62 s tra le prove. Se la pressione deviava al di sotto della pressione target, la pressione non veniva mantenuta stabile, si verificava la sostituzione con i flessori superficiali (sternocleidomastoideo o scaleno anteriore) o si osservava la retrazione del collo prima del completamento della tenuta isometrica di 10 s, veniva considerata come un fallimento [10]. L'ultima pressione target riuscita è stata utilizzata per determinare il livello di esercizio di ciascun paziente in cui sono state eseguite 63 serie di 3 ripetizioni con una tenuta isometrica di 10 s. Oltre alle mobilizzazioni e agli esercizi di flessione cranio-cervicale, i pazienti dovevano eseguire 10 minuti di esercizi di resistenza progressiva (cioè, utilizzando Therabands® o pesi liberi) ai muscoli del cingolo scapolare durante ciascuna sessione di trattamento, entro la propria tolleranza, e concentrandosi specificamente sul trapezio inferiore e sul dentato anteriore [10].

 

Misura di prova

 

I calcoli della dimensione del campione e della potenza sono stati eseguiti utilizzando il software online del MGH Biostatistics Center (Boston, MA). I calcoli erano basati sulla rilevazione di una differenza di 2-point (o 20%) nel NPRS (intensità del mal di testa) al follow-up di 3 mesi, assumendo una deviazione standard di tre punti, un test 2-tailed e un livello alfa uguale a 0.05. Questo ha generato una dimensione del campione di pazienti 49 per gruppo. Permettendo un tasso di abbandono conservativo di 10%, abbiamo programmato di reclutare almeno i pazienti 108 nello studio. Questa dimensione del campione ha reso superiore alla potenza di 90% per rilevare un cambiamento statisticamente significativo nei punteggi NPRS.

 

Analisi dei dati

 

Le statistiche descrittive, inclusi i conteggi di frequenza per le variabili categoriali e le misure di tendenza centrale e dispersione per le variabili continue sono state calcolate per riassumere i dati. Gli effetti del trattamento sull'intensità e sulla disabilità del mal di testa sono stati esaminati con un'analisi della varianza del modello misto 2-by-4 (ANOVA), con gruppo di trattamento (manipolazione versus mobilitazione ed esercizio) come variabile tra soggetti e tempo (linea di base, 1 settimana, 4 settimane e 3 mesi di follow-up) come variabile all'interno dei soggetti. Gli ANOVA separati venivano eseguiti con la NPRS (intensità di mal di testa) e NDI (disabilità) come variabile dipendente. Per ogni ANOVA, l'ipotesi di interesse era l'interazione 2-way (gruppo per tempo).

 

È stato utilizzato un test t indipendente per determinare le differenze tra i gruppi per la variazione percentuale dal basale al follow-up di 3 mesi sia nell'intensità della cefalea che nella disabilità. Sono stati eseguiti test U Mann Whitney separati con la frequenza del mal di testa, il GRC, la durata del mal di testa e l'assunzione di farmaci come variabili dipendenti. Abbiamo eseguito il test MCAR (Little s Missing Completely at Random) [64] per determinare se i punti dati mancanti associati ai dropout mancavano in modo casuale o mancavano per ragioni sistematiche. L'analisi Intention-to-Treat è stata eseguita utilizzando Expectation-Maximization per cui i dati mancanti vengono calcolati utilizzando equazioni di regressione. Sono stati eseguiti confronti a coppie pianificati esaminando la differenza tra i periodi di riferimento e di follow-up tra i gruppi utilizzando la correzione di Bonferroni a un livello alfa di 05.

 

Abbiamo dichotomizzato i pazienti come responder al follow-up del mese di 3 utilizzando un punteggio ridotto del miglioramento dei punti 2 per l'intensità del mal di testa misurata dal NPRS. Anche i numeri necessari per il trattamento (NNT) e gli intervalli di confidenza% (X) di 95 sono stati calcolati al periodo di follow-up di 3 mesi utilizzando ciascuna di queste definizioni per un esito positivo. L'analisi dei dati è stata eseguita utilizzando SPSS 21.0.

 

Risultati

 

Duecentocinquantuno pazienti con una lamentela primaria di mal di testa sono stati sottoposti a screening per la possibile ammissibilità. I motivi di ineleggibilità possono essere trovati nella Fig. 3, il diagramma di flusso del reclutamento e della fidelizzazione dei pazienti. Dei 251 pazienti sottoposti a screening, 110 pazienti, con un'età media di 35.16 anni (SD 11.48) e una durata media dei sintomi di 4.56 anni (SD 6.27), hanno soddisfatto i criteri di ammissibilità, hanno accettato di partecipare e sono stati randomizzati alla manipolazione (n ? =? 58) e gruppi di mobilitazione ed esercizio (n? =? 52). Le variabili di base per ciascun gruppo possono essere trovate nella Tabella 1. Dodici terapisti di 8 cliniche ambulatoriali di fisioterapia hanno trattato ciascuno 25, 23, 20, 14, 13, 7, 6 o 2 pazienti, rispettivamente; inoltre, ciascuno dei 12 terapisti ha trattato approssimativamente una proporzione uguale di pazienti in ciascun gruppo. Non c'era alcuna differenza significativa (p? =? 0.227) tra il numero medio di sessioni di trattamento completate per il gruppo di manipolazione (7.17, SD 0.96) e il gruppo di mobilizzazione ed esercizio (6.90, SD 1.35). Inoltre, il numero medio di sessioni di trattamento mirate all'articolazione C1-2 era 6.41 (SD 1.63) per il gruppo di manipolazione e 6.52 (SD 2.01) per il gruppo di mobilizzazione ed esercizio, e questo non era significativamente diverso (p? =? 0.762). Centosette dei 110 pazienti hanno completato tutte le misurazioni dei risultati per 3 mesi (follow-up del 97%). Il test Little s Missing Completely at Random (MCAR) non era statisticamente significativo (p? =? 0.281); pertanto, abbiamo utilizzato la tecnica di imputazione Expectation-Maximization per sostituire i valori mancanti con i valori previsti per i risultati mancanti di 3 mesi.

 

 

 

L'interazione complessiva del gruppo in base al tempo per l'outcome primario dell'intensità della cefalea era statisticamente significativa per l'NPRS (F (3,106)? =? 11.196; p?

 

 

 

Per gli esiti secondari esisteva un gruppo significativo in base all'interazione temporale per l'NDI (F (3,106)? =? 8.57; p?

 

Mann Whitney U test ha rivelato che i pazienti nel gruppo di manipolazione cervicale superiore e toracica superiore hanno sperimentato mal di testa meno frequenti a 1 settimana (p?

 

Non sono stati raccolti dati sul verificarsi di eventi avversi "minori" [48, 49] (sintomi neurologici transitori, aumento della rigidità, dolore irradiato, affaticamento o altro); tuttavia, non sono stati segnalati eventi avversi "maggiori" [48, 49] (ictus o deficit neurologici permanenti) per nessuno dei due gruppi.

 

Discussione

 

Dichiarazione dei risultati principali

 

A nostra conoscenza, questo studio è il primo studio clinico randomizzato a confrontare direttamente l'efficacia della manipolazione cervicale e toracica con la mobilizzazione e l'esercizio in pazienti con CH. I risultati suggeriscono 6 8 sessioni di manipolazione nell'arco di 4 settimane, dirette principalmente alle spine cervicali superiori (C1-2) e toraciche superiori (T1-2), hanno portato a maggiori miglioramenti nell'intensità della cefalea, disabilità, frequenza della cefalea, durata della cefalea e l'assunzione di farmaci rispetto alla mobilizzazione combinata con esercizi. Le stime puntuali per i cambiamenti tra i gruppi dell'intensità del mal di testa (2.1 punti) e della disabilità (6.0 punti o 12.0%) hanno superato gli MCID riportati per entrambe le misure. Sebbene l'MCID per l'NDI nei pazienti con CH non sia stato ancora studiato, va tuttavia notato che la stima del limite inferiore dell'IC al 95% per la disabilità (3.5 punti) era leggermente inferiore (o approssimata in due casi) l'MCID che è stato riscontrato essere 3.5 [65], 5 [66] e 7.5 [45] punti nei pazienti con dolore cervicale meccanico, 8.5 [33] punti nei pazienti con radicolopatia cervicale e 3.5 [44] punti nei pazienti con dolore al collo non specifico. Tuttavia, si dovrebbe riconoscere che entrambi i gruppi hanno ottenuto miglioramenti clinici. Inoltre, l'NNT suggerisce che per ogni quattro pazienti trattati con manipolazione, piuttosto che con mobilizzazione, un paziente in più ottiene una riduzione del dolore clinicamente importante a 3 mesi di follow-up.

 

Punti di forza e punti deboli dello studio

 

L'inclusione di 12 nel trattamento di fisioterapisti dalle cliniche private 8 in diversi stati geografici 6 migliora la generalizzabilità generale delle nostre scoperte. Sebbene siano state riconosciute differenze significative fino ai mesi 3, non è noto se tali benefici sarebbero stati sostenuti a lungo termine. Inoltre, abbiamo utilizzato tecniche di manipolazione ad alta velocità e bassa ampiezza che hanno impiegato spinte bidirezionali in rotazione e traduzione simultaneamente e tecniche di mobilitazione di PA di grado IV basate su Maitland; quindi, non possiamo essere certi che questi risultati siano generalizzabili ad altri tipi di tecniche di terapia manuale. Alcuni potrebbero obiettare che il gruppo di confronto potrebbe non aver ricevuto un intervento adeguato. Abbiamo cercato di bilanciare la validità interna ed esterna in modo standardizzato trattamento per entrambi i gruppi e ha fornito una descrizione molto esplicita delle tecniche utilizzate che consentirà anche la replica. Inoltre, non abbiamo misurato eventi avversi minori e abbiamo chiesto solo due potenziali eventi avversi maggiori. Un altro limite è che abbiamo incluso più esiti secondari. Le preferenze del terapeuta su quale tecnica pensassero fosse superiore non sono state raccolte e potenzialmente potrebbero avere un impatto sui risultati.

 

Punti di forza e punti deboli in relazione ad altri studi: differenze importanti nei risultati

 

Jull et al. [11] ha dimostrato l'efficacia del trattamento per la terapia manipolativa e l'esercizio nella gestione di CH; tuttavia, questo pacchetto di trattamento includeva sia la mobilizzazione che la manipolazione. Lo studio attuale potrebbe fornire la prova che la gestione dei pazienti con CH dovrebbe includere una qualche forma di manipolazione, nonostante sia spesso suggerito che la manipolazione cervicale debba essere evitata a causa del rischio di eventi avversi gravi [67, 68]. Inoltre, è stato dimostrato che le persone che ricevono la manipolazione spinale per il dolore al collo e mal di testa non hanno più probabilità di sperimentare un ictus vertebro-basilare rispetto a se hanno ricevuto un trattamento dal loro medico medico [69]. Inoltre, dopo aver esaminato i case report 134, Puentedura et al. ha concluso che con un'adeguata selezione di pazienti mediante uno screening attento delle bandiere rosse e controindicazioni, la maggior parte degli eventi avversi associati alla manipolazione cervicale avrebbe potuto essere prevenuta [70].

 

Significato dello studio: possibili spiegazioni e implicazioni per medici e responsabili politici

 

Sulla base dei risultati dello studio corrente, i medici dovrebbero prendere in considerazione l'inclusione della manipolazione spinale per le persone con CH. Una recente revisione sistematica ha riscontrato che sia la mobilizzazione sia la manipolazione sono efficaci per la gestione dei pazienti con CH, ma non è stata in grado di determinare quale tecnica fosse superiore [8]. Inoltre, le linee guida cliniche riportano che la manipolazione, la mobilizzazione e l'esercizio fisico erano tutti efficaci per la gestione dei pazienti con CH; tuttavia, la linea guida non ha fornito suggerimenti riguardo alla superiorità di entrambe le tecniche. [71] I risultati attuali possono aiutare gli autori di future revisioni sistematiche e linee guida cliniche nel fornire raccomandazioni più specifiche sull'uso della manipolazione spinale in questa popolazione.

 

Domande senza risposta e ricerca futura

 

I meccanismi alla base del motivo per cui la manipolazione potrebbe aver portato a maggiori miglioramenti resta da chiarire. È stato suggerito che lo spostamento ad alta velocità delle vertebre con durata dell'impulso inferiore a 200 ms può alterare i tassi di scarica afferente [72] stimolando meccanocettori e propriocettori, modificando così i livelli di eccitabilità dei motoneuroni alfa e la successiva attività muscolare [72]. La manipolazione potrebbe anche stimolare i recettori nella muscolatura paraspinale profonda e la mobilizzazione potrebbe avere maggiori probabilità di facilitare i recettori nei muscoli superficiali [74]. I modelli biomeccanici [75, 76], spinale o segmentale [77, 78] e il percorso del dolore inibitorio discendente centrale [79-80] sono spiegazioni plausibili per gli effetti ipoalgesici osservati dopo la manipolazione. Recentemente, gli effetti biomeccanici della manipolazione sono stati oggetto di esame scientifico [83], ed è plausibile che i benefici clinici riscontrati nel nostro studio siano associati a una risposta neurofisiologica che coinvolge la sommatoria sensoriale temporale a livello del corno dorsale del midollo spinale [84]; tuttavia, questo modello proposto è attualmente supportato solo sui risultati di dolore transitorio, indotto sperimentalmente in soggetti sani [78, 85], non pazienti con CH. Studi futuri dovrebbero esaminare diverse tecniche di terapia manuale con dosaggi variabili e includere un follow-up di 86 anno. Inoltre, studi futuri che esaminano gli effetti neurofisiologici sia della manipolazione che della mobilizzazione saranno importanti per determinare il motivo per cui potrebbe esserci o meno una differenza negli effetti clinici tra questi due trattamenti.

 

Conclusione

 

I risultati del presente studio hanno dimostrato che i pazienti con CH che hanno ricevuto manipolazione cervicale e toracica hanno sperimentato riduzioni significativamente maggiori dell'intensità, della disabilità, della frequenza del mal di testa, della durata del mal di testa e dell'assunzione di farmaci rispetto al gruppo che ha ricevuto la mobilizzazione e l'esercizio fisico; inoltre, gli effetti sono stati mantenuti al follow-up di 3 mesi. Gli studi futuri dovrebbero esaminare l'efficacia di diversi tipi e dosaggi di manipolazione e includere un follow-up a lungo termine.

 

Ringraziamenti

 

Nessuno degli autori ha ricevuto alcun finanziamento per questo studio. Gli autori desiderano ringraziare tutti i partecipanti allo studio.

 

Le note

 

• Interessi conflittuali: Il Dr. James Dunning è il Presidente dell'American Academy of Manipulative Therapy (AAMT). AAMT offre programmi di formazione post-laurea nella manipolazione spinale, mobilizzazione spinale, agugliamento secco, manipolazione delle estremità, mobilizzazione degli arti, mobilizzazione dei tessuti molli strumentale ed esercizio terapeutico a fisioterapisti, osteopati e medici autorizzati. Drs. James Dunning, Raymond Butts, Thomas Perreault e Firas Mourad sono istruttori senior per AAMT. Gli altri autori dichiarano di non avere interessi in competizione.
• Contributi degli autori: JRD ha partecipato alla concezione, progettazione, acquisizione dati, analisi statistiche e stesura del manoscritto. RB e IY hanno partecipato alla progettazione, alla raccolta di dati, alle analisi statistiche e alla revisione del manoscritto. FM ha partecipato alla progettazione, analisi statistiche, interpretazione dei dati e revisione del manoscritto. MH ha partecipato alla concezione, alla progettazione e alla revisione del manoscritto. CF e JC sono stati coinvolti nelle analisi statistiche, nell'interpretazione dei dati e nella revisione critica del manoscritto per importanti contenuti intellettuali. TS, JD, DB e TH sono stati coinvolti nella raccolta e revisione dei dati del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

 

Informazioni sul collaboratore

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4744384/

 

In conclusione,Il dolore alla testa causato da un mal di testa secondario dovuto a un problema di salute lungo le strutture circostanti del rachide cervicale, o del collo, può causare sintomi dolorosi e debilitanti che possono influire sulla qualità della vita del paziente. La manipolazione e la mobilizzazione della colonna vertebrale possono essere utilizzate in modo sicuro ed efficace per aiutare a migliorare i sintomi della cefalea cervicogenica. Informazioni referenziate dal National Center for Biotechnology Information (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni della colonna vertebrale. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattarci a 915-850-0900 .

 

A cura di Dr. Alex Jimenez

 

 

 

Argomenti aggiuntivi: Dolore alla schiena

 

Secondo le statistiche, circa il 80% delle persone avverte i sintomi del mal di schiena almeno una volta nel corso della vita. Mal di schiena è un reclamo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Spesso, la degenerazione naturale della colonna vertebrale con l'età può causare mal di schiena. Ernia discale si verificano quando il centro morbido, simile ad un gel di un disco intervertebrale, spinge attraverso una lacrima nel suo anello esterno della cartilagine, comprimendo e irritando le radici nervose. Le ernie del disco si verificano più comunemente lungo la parte inferiore della schiena, o colonna vertebrale lombare, ma possono anche verificarsi lungo la colonna cervicale o collo. L'incidenza dei nervi che si trovano nella regione lombare a causa di lesioni e / o di una condizione aggravata può portare a sintomi di sciatica.

 

ARGOMENTO EXTRA IMPORTANTE: trattamento del dolore da emicrania

 

 

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