Chiropratico, il dottor Alexander Jimenez dà un'occhiata alla rilevante anatomia e alla biomeccanica funzionale del muscolo piriformis, evidenzia il ruolo che svolge nella disfunzione muscolo-scheletrica e guarda le opzioni di gestione nei casi di disfunzione muscolare.
Il muscolo piriforme (PM) è ben noto nella confraternita della medicina sportiva come un muscolo significativo nell'anca posteriore. È un muscolo che ha un ruolo nel controllare la rotazione e l'abduzione dell'articolazione dell'anca, ed è anche un muscolo reso famoso per la sua "inversione di azione" nella rotazione. Inoltre, il PM attira l'attenzione anche per il suo ruolo nella controversa `` sindrome piriforme '', una condizione implicata come potenziale fonte di dolore e disfunzione, non solo nella popolazione generale ma anche negli atleti.
Contenuti
Il nome piriformis fu coniato per la prima volta dall'anatomista belga Adrian Spigelius all'inizio del XVII secolo. Il suo nome deriva dalla parola latina pirum che significa pera e forma che significa forma cioè un muscolo a forma di pera (vedi Figura 17) (1).
Il PM ha origine sulla superficie anteriore del sacro ed è ancorato ad esso da tre attacchi carnosi tra il primo, il secondo, il terzo e il quarto forame sacrale anteriore (2). Occasionalmente la sua origine può essere così ampia da congiungersi alla capsula dell'articolazione sacroiliaca superiore e con quella sacrotubera e / o sacrospinosa legamento sotto (3,4).
Il PM è un muscolo spessore e ingombrante e, mentre passa dal bacino attraverso il foramino sciatico più grande, divide il foramen nella foramina suprapiriforme e inframpiriforme (5). Mentre percorre antero-lateralmente attraverso la foramina sciatica più grande, si assottiglia a formare un tendine attaccato alla superficie superiore-mediale del più grande trocantere, comunemente mescolando con il tendine comune dell'otturatore internus e dei muscoli gemelli (6).
I nervi e i vasi sanguigni nel forame suprapiriforme sono il nervo e i vasi superiori glutei, e nella infra piriforma fossa sono i nervi ei vasi inferiori glutei e il nervo sciatico (SN) (5). A causa del suo grande volume nel forame sciatico più grande, ha il potenziale per comprimere i numerosi vasi e nervi che uscono dal bacino.
Il PM è strettamente associato agli altri rotatori dell'anca corti che si trovano inferiori come il gemello superiore, l'otturatore interno, il gemello inferiore e l'otturatore esterno (2). La differenza principale tra il PM e altri rotatori corti è il rapporto con il SN. Il PM passa posteriormente al nervo mentre gli altri otatori passano anteriormente (vedi figura 2).
Alcune varianti anatomiche sono state trovate con il PM:
1. Ulteriori attacchi mediali alla prima e al quinto vertebra sacrale e alla coccige (7).
2. Il tendine può fondersi con il medius del gluteo o il minimo di cui sopra o con il gemello superiore (7).
3. In meno di 20% dei casi è diviso in due parti distinte attraverso le quali può passare una parte o tutto del nervo sciatico (7).
4. Può miscelare con la capsula dell'articolazione posteriore dell'anca come un tendine congiunto con l'otturatore internus (8).
5. L'attacco distale del PM ha mostrato variazioni in dimensioni e posizione sulla superficie super-mediale del più grande trocantere. Può spingere una distanza tra 25-64% della lunghezza anteriore-posteriore sul trochanter maggiore, con 57% attaccando più anteriore e 43% più posteriore (9).
6. Pine et al (2011) hanno studiato ampiamente il punto di inserimento e hanno scoperto che esistevano quattro tipi di inserzione e questi sono stati classificati in base alla relazione con l'otturatore interno (10). La variabilità nella posizione e nell'ampiezza dell'attacco distale del muscolo PM può influenzare la validità del concetto noto come "inversione di azione" (vedi sotto).
L'altra questione fortemente discussa è la relazione tra PM e SN. La conclusione è che ci sono diverse varianti anatomiche del PM e del suo rapporto SN. I sottotipi di questa variazione includono (11-13):
Si crede inoltre che si verificano due altre varianti molto rare (vedi E e F in appresso).
Il tipo A è la variazione più comune, mostrando che il SN passa sotto il PM
I ruoli funzionali primari del PM sono;
1. Ruota esterna dell'anca (15).
2. Abductor a 90 gradi di flessione dell'anca (15).
3. Nel peso, il PM restringe la rotazione interna femorale durante la fase di camminata e di marcia (2).
4. Assiste i rotatori dell'anca corti nel compressione del giunto dell'anca e stabilizzando il giunto (6).
5. Poiché può esercitare una forza obliqua sul sacro, può produrre una forte forza di taglio rotativa sul giunto sacroiliacale (SIJ). Questo spostava la base ipsilaterale del sacro anteriormente (avanti) e l'apice del sacro posteriormente (16).
Poiché il PM è il più posteriore dei rotatori esterni dell'anca a causa del suo attacco sulla superficie anteriore del sacro, ha la massima leva per esercitare un effetto di rotazione sull'articolazione dell'anca. Si vede spesso clinicamente che il PM sembra essere teso e ipertonico, mentre l'altro corto dell'anca i rotatori più vicini all'asse di rotazione diventano inibiti e ipotoni.
La questione più controversa relativa alla funzione del PM è il suo ruolo di "inversione di funzione" o ruolo di "inversione di azione". Molti autori hanno suggerito che quando l'anca si avvicina ad angoli di 60-90 gradi e maggiori, il tendine del PM si sposta superiormente sul grande trocantere. Di conseguenza, la sua linea di trazione lo rende inefficace come rotatore esterno dell'anca; tuttavia contribuisce alla rotazione interna dell'anca. Pertanto inverte il suo ruolo di rotazione ad angoli di flessione dell'anca elevati (15,17,18).
La funzione del PM a vari angoli articolari è una considerazione importante per il clinico che sta valutando e trattando la `` sindrome piriforme ''. Spesso è stato suggerito di allungare l'anca in flessione, adduzione e rotazione esterna per allungare il PM sui glutei utilizzando il concetto di "inversione di funzione".
Tuttavia, studi di dissezione anatomica più recenti hanno dimostrato che l'attacco del PM sul grande trocantere può essere variabile e in alcuni casi può inserirsi in una posizione in cui non è in grado di invertire la sua funzione, ad esempio in un attacco posizionato più posteriormente ( 19). Pertanto, allungare il PM in rotazione esterna quando l'anca è flessa oltre 90 gradi in base all'inversione della funzione sarebbe inefficace come trattamento o fuorviante come tecnica di esame (19)
Molti decenni fa, il ruolo che il PM ha giocato nella creazione di sintomi simili a sciatica è stato suggerito da Yeoman (1928) quando è stato considerato che alcuni casi di sciatica possono provenire fuori della colonna vertebrale (20). Questo è stato sostenuto presto dopo che Freiberg e Vinkle (1934) hanno curato con successo la sciatica, dividendo chirurgicamente il PM (21). Basato su dissezioni del cadavere, Beaton e Anson (1938) hanno dato l'ipotesi che lo spasmo del PM potrebbe essere responsabile dell'irritazione del SN (12).
Il termine `` sindrome piriforme '' fu coniato per la prima volta da Robinson nel 1947 (22) e fu applicato alla sciatica che si pensava fosse causata da un'anomalia nel PM (di solito di origine traumatica) con enfasi sull'esclusione di cause più comuni di sciatica come il nervo conflitto di radice da una protrusione del disco. Ben presto divenne un'entità clinica accettata, ma senza consenso sui segni clinici esatti e sui test diagnostici per differenziarla da altre fonti di sciatica (23,24).
La sindrome del piriforme può essere definita come un'entità clinica per cui l'interazione tra PM e SN può irritare il SN e produrre dolore all'anca posteriore con rinvio distale lungo la coscia posteriore, imitando la `` vera sciatica ''. L'isolamento della disfunzione in questa regione di solito segue l'esclusione delle cause più comuni di dolore ai glutei e sciatica.
Più specificamente, i reclami di dolore ai glutei con rinvio distale dei sintomi non sono esclusivi del PM. Sintomi simili sono prevalenti con le sindromi di dolore lombare più clinicamente evidenti e le disfunzioni pelviche. Pertanto, è necessario eseguire una valutazione approfondita di queste regioni per escludere la patologia sottostante (4). È stato suggerito che la sindrome piriforme sia responsabile del 5-6% dei casi di sciatica (25,26). Nella maggior parte dei casi, si verifica in pazienti di mezza età (età media 38 anni) (27) ed è più diffuso nelle donne (28).
PS può essere causato o correlato a tre fattori causali primari;
1. Dolore riferito a causa dei punti trigger miofasciali (vedi Figura 4) (2,28-30). Gli esempi includono fibre muscolari strette e accorciate precipitate da un uso eccessivo dei muscoli come movimenti di squat e affondo nella rotazione esterna, o trauma diretto (16). Ciò aumenta la circonferenza del PM durante la contrazione, e questa può essere la fonte della compressione / entrapment.
2. Entrapment del nervo contro il foramen sciatico più grande mentre passa attraverso la fossa infrapiriforme, o all'interno di una variante PM (29,31).
3. SIJ disfunzione causando spasmo PM (29,32).
Janvokic (2013) ha presentato una serie di fattori causali in PS (29);
1. Trauma gluteale nelle zone sacroiliaciche o glutei.
2. Variazioni anatomiche.
3. Punti di trigger a miofascio.
4. Ipertrofia del PM o spasmo del PM.
5. Secondario a chirurgia spinale come laminectomia.
6. Spazio che occupa lesioni quali neoplasie, borsiti, ascessi, miosite. 7. Iniezioni intracellulari.
8. Chiodo femorale.
I sintomi tipici riportati nella sindrome di piriformis includono:
Le immagini convenzionali come la radiografia, la scansione e la risonanza magnetica tendono ad essere inefficaci nella diagnosi della sindrome di piriformis.
Tuttavia, un valore può esistere nei test elettrodiagnosi.
È al di là del campo di applicazione di questo documento per discutere in dettaglio il processo di test elettro-diagnostici; il lettore è indirizzato ai riferimenti per una descrizione più dettagliata di come vengono somministrati questi test (35,36,39). Tuttavia lo scopo di questi test è quello di trovare i guasti di conduzione nel SN. I risultati come i potenziali a lunga latenza (ad esempio il riflesso H del nervo tibiale e / o del nervo peroneale) possono essere normali a riposo, ma diventano ritardati in posizioni in cui i rotatori dell'anca sono stretti (27,36,39).
È accettato che la divisione tibiale del SN sia solitamente risparmiata, il nervo gluteo inferiore che fornisce il grande gluteo può essere colpito e il muscolo si atrofizza (40). Tuttavia, il test del nervo peroneo può fornire risultati più conclusivi poiché è più probabile che sia il parte impinged del SN. L'onda H può diventare estinta durante la posizione dolorosa dell'adduzione forzata - la rotazione interna della gamba interessata (36).
Stewart 2003 sostiene che la sindrome di piriformis è un termine spesso troppo utilizzato per descrivere qualsiasi tenerezza gluteale non specifica con dolore alla gamba radiale (41). Egli sostiene che solo in rari casi è il PM coinvolto nella compressione nervosa del SN per essere veramente qualificato come sindrome di piriformi. Cita solo prove limitate e casi in cui può essere fatta la diagnosi della sindrome di piriformi.
1. Danni da compressione al SN da parte del PM. Stewart cita studi in base ai quali in pochi studi isolati, il SN è stato visto essere compresso dal PM in casi come l'ipertrofia del muscolo, le anomalie anatomiche usuali come un PM bifido e la compressione per bande fibrose.
2. Trauma e cicatrici al PM che portano al coinvolgimento del SN; è possibile che rari casi di vera sindrome del piriforme siano stati causati da traumi diretti pesanti al PM a causa di un trauma contusivo al muscolo. Questo è chiamato PS post-traumatico.
McCory (2001) supporta questa argomentazione affermando che è più probabile che (data la relazione anatomica del PM con i vari nervi nella regione gluteo profonda) il dolore ai glutei rappresenti l'intrappolamento dei nervi glutei e il dolore ai bicipiti femorali intrappolati del nervo cutaneo posteriore della coscia, piuttosto che il solo SN (33). Ciò spiegherebbe il fenomeno clinicamente osservato in assenza di segni neurologici sciatici distali. Non è stato chiaramente stabilito se il PM sia la causa della compressione. È possibile che il complesso otturatore interno / gemelli sia una causa alternativa di compressione neurale. Suggerisce di usare il termine "sindrome dei glutei profondi" piuttosto che sindrome del piriforme.
Quando si ritiene che esista una sindrome da piriformi e che il medico ritiene che sia stata effettuata una diagnosi, il trattamento dipenderà solitamente dalla causa sospetta. Se il PM è stretto e nello spasmo, inizialmente il trattamento conservativo si concentrerà su stretching e massaggiare il muscolo stretto per rimuovere il PM come la fonte del dolore. Se ciò non riesce, è stato suggerito quanto segue e potrebbe essere tentato (23,36):
Qui, ci concentreremo sugli interventi diretti dal terapeuta come lo stretching del PM e il massaggio diretto del punto trigger. È sempre stato sostenuto che gli allungamenti del PM siano eseguiti in posizioni di flessione dell'anca superiori a 90 gradi, adduzione e rotazione esterna per utilizzare l'effetto di "inversione dell'azione" del PM per isolare l'allungamento a questo muscolo indipendentemente dagli altri rotatori esterni dell'anca .
Tuttavia, prove recenti da Waldner (2015) utilizzando un'indagine ecografica ha scoperto che non vi era alcuna interazione tra l'angolo di flessione dell'anca e lo spessore del tendine PM sia nello stretching di rotazione dell'anca interna che laterale, suggerendo che il PM non inverte la sua azione (19). Inoltre, Pine et al (2011) (9) e Fabrizio et al (2011) (10) nei loro studi su cadavere hanno scoperto che l'inserimento di PM è molto più complesso e vario di quanto si pensasse a prima vista. È possibile che il PM possa invertire la sua azione solo in alcuni soggetti ma non in altri.
Pertanto, a causa dei disaccordi e delle confusioni sul concetto di `` inversione di azione '', si raccomanda che il clinico `` copra tutte le basi 'ed esegua due variazioni di un allungamento PM allunga in flessione, adduzione e rotazione esterna e si estende in flessione, adduzione e rotazione interna. Esempi di questi allungamenti sono forniti nelle figure 5-7 di seguito.
(vedi Figura 8)
L'approccio migliore per palpare i punti trigger PM è nella posizione suggerita da Travel e Simons (2) e questo è mostrato di seguito. In questa posizione, il medico può sentire i punti trigger PM profondi e applicare una pressione prolungata per alleviare il trigger punti e applicare anche un massaggio a filo al muscolo in questa posizione. In questa posizione il grande gluteus maximus è rilassato e è più facile sentire il PM più profondo.
Il PM è un muscolo posteriore profondo dell'anca che è strettamente correlato anatomicamente sia all'articolazione sacroiliacale che al nervo sciatico. È un rotatore esterno all'anca in angoli di flessione dell'anca di neutri a 60 gradi di flessione dell'anca, un abductor quando in flessione e contribuisce anche all'estensione dell'anca.
In precedenza è stato accettato che il PM "invertirà la sua azione" o "invertirà la sua funzione" dopo 60 gradi di flessione per diventare un rotatore interno dell'anca. Tuttavia, recenti studi ecografici e su cadavere hanno trovato prove contrastanti che questa `` inversione di azione '' potrebbe in realtà non esistere.
Il PM è un muscolo che è un rotatore e stabilizzatore dell'anca dominante, e quindi ha la tendenza ad accorciarsi e diventare ipertonico. Pertanto, le tecniche di stretching e massaggio sono utilizzate al meglio per ridurre il tono attraverso il muscolo. Inoltre, è stato anche implicato nella compressione e nell'irritazione del nervo sciatico, spesso indicato come sindrome del piriforme.
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