Terapia psicologica, anche conosciuta come psicoterapia, si riferisce all'uso di metodi psicologici per aiutare a cambiare il modo di pensare di un individuo, nonché a migliorare le proprie capacità di coping, al fine di imparare come affrontare al meglio lo stress. Le terapie psicologiche sono state ampiamente utilizzate come parte della gestione multidisciplinare del dolore cronico. Le psicoterapie più comuni comprendono la terapia cognitivo-comportamentale, la riduzione dello stress basata sulla consapevolezza e persino la cura chiropratica. La connessione tra la mente e il corpo in relazione a malattia e malattia è stata a lungo discussa in molti studi di ricerca.

 

Studi di ricerca basati sull'evidenza hanno dimostrato che una corretta gestione dello stress attraverso l'uso della terapia psicologica e gli interventi di mindfulness possono effettivamente aiutare i pazienti con dolore cronico. A titolo di esempio, la cura chiropratica può contribuire in modo sicuro ed efficace a ridurre stress, ansia e depressione correggendo disallineamenti spinali o sublussazione. Una colonna vertebrale equilibrata può migliorare l'umore e la salute mentale. La cura chiropratica può includere modifiche dello stile di vita, come consigli nutrizionali, attività fisica e raccomandazioni sugli esercizi, e promuovere migliori abitudini del sonno, per migliorare ulteriormente i benefici del trattamento. Lo scopo del seguente articolo è dimostrare come le terapie psicologiche influiscono sulla gestione del dolore cronico.

 

 

Terapie psicologiche per la gestione del dolore cronico

 

Astratto

 

Il dolore è un fattore di stress complesso che presenta una sfida significativa alla maggior parte degli aspetti del funzionamento e contribuisce a sostanziali costi fisici, psicologici, occupazionali e finanziari, in particolare nella sua forma cronica. Poiché spesso l'intervento medico non può risolvere completamente il dolore, è necessario un approccio gestionale al dolore cronico, compreso l'intervento psicologico. La psicoterapia per il dolore cronico mira principalmente a migliorare il funzionamento fisico, emotivo, sociale e occupazionale piuttosto che concentrarsi sulla risoluzione del dolore stesso. Tuttavia, le terapie psicologiche per il dolore cronico differiscono nella portata, nella durata e negli obiettivi, e quindi mostrano modelli distinti di efficacia del trattamento. Queste terapie si dividono in quattro categorie: terapia operante comportamentale, terapia cognitivo-comportamentale, terapia basata sulla consapevolezza e terapia di accettazione e impegno. L'articolo attuale esplora la distinzione teorica, gli obiettivi terapeutici e l'efficacia di questi approcci, nonché i meccanismi e le differenze individuali che influenzano la risposta al trattamento e la disfunzione e il disagio correlati al dolore. Vengono inoltre discusse le implicazioni per la ricerca futura, la diffusione del trattamento e l'integrazione dei principi psicologici con altre modalità di trattamento.

 

parole chiave: gestione del dolore, trattamento del dolore multidisciplinare, terapia psicologica

 

Insight di Dr. Alex Jimenez

La cura chiropratica è un'opzione di trattamento alternativo che utilizza aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali per trattare lesioni e / o condizioni associate al sistema muscolo-scheletrico e nervoso. Il trattamento chiropratico si concentra principalmente sulla salute spinale, tuttavia, poiché la colonna vertebrale è la radice del sistema nervoso, la cura chiropratica può anche essere efficacemente utilizzata per trattare una varietà di problemi di salute mentale. Come chiropratico, mi impegno a concentrarmi sul corpo nel suo complesso, piuttosto che trattare i sintomi di una singola ferita e / o condizione. La verità è che il trattamento chiropratico deve anche affrontare la componente emotiva di ogni problema di salute al fine di fornire sollievo generale. Disturbi psicosomatici, si riferisce a una malattia fisica causata o aggravata da un fattore mentale, come lo stress. La cura chiropratica può essere utilizzata come terapia psicologica, in cui un chiropratico può raccomandare una serie di modifiche dello stile di vita per aiutare a ridurre lo stress, l'ansia e la depressione, insieme alle regolazioni spinali e alle manipolazioni manuali per ridurre i sintomi associati a problemi di salute mentale. Inoltre, la comprensione della connessione tra mente e corpo è essenziale nel trattamento chiropratico verso la salute e il benessere generale.

 

Introduzione al trattamento non farmacologico del dolore

 

Il dolore è una funzione biologica essenziale che segnala disturbi o danni nel corpo, previene ulteriori danni attraverso l'uso eccessivo dell'area afflitta e promuove l'omeostasi fisiologica. [1] Sia che si tratti di una guarigione anomala, di un danno fisico aggiuntivo o di un intervento medico fallito, il dolore può diventare cronica. Il dolore cronico non indica più danni all'organismo ed è invece un danno al benessere fisico e psicologico del sofferente. Sfortunatamente, l'intervento medico spesso non può risolvere il dolore cronico, con conseguente aumento della necessità di approcci gestionali al dolore, come l'approccio ad altre condizioni mediche croniche [2] Negli ultimi anni, il modello biopsicosociale ha informato la ricerca e l'intervento sulla psicologia del dolore, in cui fattori fisici, cognitivi, affettivi e interpersonali sono usati per informare il trattamento. [2] Attualmente, gli interventi psicologici per il dolore cronico mirano a una varietà di domini, compreso il funzionamento fisico, l'uso di farmaci antidolorifici, l'umore, i modelli cognitivi e la qualità della vita, mentre i cambiamenti nell'intensità del dolore possono essere secondari. [3] Come tali, gli interventi psicologici per il dolore sono idealmente adatti come trattamenti complementari al trattamento medico. [4] Al fine di articolare le distinte filosofie e gli effetti di ciascun intervento psicologico, è importante prima considera la varietà di modi in cui il dolore influisce sul funzionamento psicologico.

 

Reazioni psicologiche al dolore

 

Il dolore ricorrente può contribuire allo sviluppo di cognizioni e comportamenti disadattivi che peggiorano il funzionamento quotidiano, aumentano l'angoscia psichiatrica o prolungano l'esperienza del dolore [5] Gli individui che soffrono di dolore cronico tendono a mostrare una maggiore vulnerabilità a una varietà di condizioni psichiatriche, compresi i disturbi depressivi , [6] disturbi d'ansia, [7] e disturbo da stress post-traumatico [7] Tuttavia, la relazione tra depressione e dolore è probabilmente bidirezionale, in quanto la presenza di un disturbo depressivo maggiore è stata identificata come un fattore di rischio chiave nella transizione da dolore acuto al dolore cronico [8] Inoltre, gli individui con dolore possono soffrire di ansia significativa e sintomatologia depressiva che non raggiunge la gravità di una diagnosi clinica. [9] Inoltre, il dolore cronico influenza negativamente la qualità della vita [10] e contribuisce a livelli più alti di disabilità. [10] Gli individui con dolore cronico sono anche vulnerabili a più alti tassi di obesità, [11] disturbi del sonno, [12] e affaticamento, [13] mostrano maggiori tassi di utilizzo medico, [10] e sono vulnerabili all'uso problematico di farmaci antidolorifici. [14] Date le conseguenze psicologiche negative del dolore cronico, vale la pena di considerare tre meccanismi psicologici correlati all'angoscia correlata al dolore che si sono dimostrati obiettivi adatti per l'intervento: dolore catastrofico, paura del dolore e accettazione del dolore.

 

Il dolore catastrofico è definito come un insieme mentale cognitivo e affettivo negativo correlato all'esperienza del dolore attesa o effettiva. [15] Il dolore catastrofico è caratterizzato dall'ingrandimento degli effetti negativi del dolore, dalla ruminazione sul dolore e dai sentimenti di impotenza nel far fronte al dolore [ 16] Il dolore catastrofico è stato associato a varie forme di disfunzione, tra cui aumento dei tassi di depressione [17] e ansia, [16] maggiore compromissione funzionale e disabilità dovuta al dolore, [17] e minore qualità della vita complessiva. [18] Individui chi è catastrofico riguardo al proprio dolore riporta livelli inferiori di controllo percepito sul dolore, [19] peggiore funzionamento emotivo e sociale, [20] e risposte più povere all'intervento medico. [21] Il dolore catastrofico contribuisce anche a ridurre il dolore e il funzionamento complessivo, rendendo il dolore catastrofare un obiettivo praticabile per l'intervento psicologico. Affrontare pensieri catastrofici sul dolore migliora il funzionamento fisico e psicologico a breve termine [22] e migliora la probabilità di tornare al lavoro nonostante la presenza di dolore persistente. [23]

 

La paura correlata al dolore è un altro meccanismo psicologico che ha implicazioni significative per il funzionamento fisico e psicologico nel dolore cronico. La paura correlata al dolore riflette la paura di ferirsi o di peggiorare la propria condizione fisica attraverso attività che possono scatenare il dolore. [24] La paura correlata al dolore è associata a una maggiore intensità del dolore [25] e a una maggiore disabilità. [26] La paura correlata al dolore contribuisce alla disabilità promuovendo comportamenti passivi o evitanti per affrontare il dolore che contribuiscono al decondizionamento fisico e al dolore. [27] Se non affrontata, la paura del dolore può compromettere i guadagni in contesti di riabilitazione fisica. [28] Le prove suggeriscono che la catastrofizzazione del dolore precede la paura correlata al dolore, [24] ma entrambi questi meccanismi contribuiscono in modo univoco al dolore e alla disabilità fisica. [5,29]

 

Recentemente, c'è stata una maggiore attenzione al modello di flessibilità psicologica, che estende il modello di paura cronica del dolore cronico e propone di migliorare i risultati del trattamento attraverso l'adozione di atteggiamenti verso il dolore. [30] La flessibilità psicologica è stata definita come una capacità di impegnarsi nel momento presente in un modo che permetta all'uomo di mantenere o adattare il suo comportamento nel modo che è più coerente con obiettivi e valori interni, [31] questa idea è particolarmente importante nei momenti di maggiore dolore, data la restringimento di messa a fuoco che è comune durante i periodi di dolore. [32] Simile all'accettazione psicologica, che favorisce un approccio non giudicante ai pensieri e alle emozioni dolorose, l'accettazione del dolore è definita come un processo di riconoscimento non giudicante del dolore, arresto dei tentativi di maladaptive per controllare il dolore, e imparare a vivere una vita più ricca nonostante il dolore. [33] L'accettazione del dolore influenza il funzionamento emotivo attraverso due distini Meccanismi di ct: la volontà di provare dolore, che attenua le reazioni emotive negative al dolore e il coinvolgimento continuo in attività valutate nonostante la presenza di dolore, che rafforza le emozioni positive. [34] L'accettazione del dolore è teorizzata per disgiungere il verificarsi di pensieri catastrofici sul dolore derivante dalla successiva sofferenza emotiva [35] e riduce la dipendenza da coping basato sul controllo o sull'evasione, [36] liberando risorse cognitive ed emotive per scopi più significativi. [33] L'accettazione del dolore ha dimostrato associazioni positive con cognitive, emotive, sociali e il funzionamento professionale nelle popolazioni di dolore cronico [36] L'accettazione del dolore prevede livelli più bassi di dolore catastrofico [37] e maggiori livelli di affetti positivi, che a loro volta riducono l'associazione tra intensità del dolore ed emozioni negative. [38] L'accettazione del dolore è un obiettivo particolarmente saliente per l'intervento in terapie di consapevolezza e accettazione per cronica p ain, che sarà discusso più avanti (vedi Tabella 1).

 

 

Intervento psicologico come approccio alla gestione del dolore

 

Approcci comportamentali operanti

 

Fordyce [39] ha proposto un modello comportamentale di adattamento del dolore in cui le risposte comportamentali maladattative al dolore si sviluppano attraverso un sollievo contingente dal dolore o dalla paura correlata al dolore. Secondo questa teoria, una spinta comportamentale per evitare il dolore porta le persone a evitare comportamenti dolorosi ma a mantenere la loro salute fisica ed emotiva; questa evitamento contribuisce allo sviluppo e al mantenimento della cronicità, del decondizionamento e della depressione del dolore. [40] La terapia operante per il dolore cronico utilizza contingenze di rinforzo e punizione per ridurre i comportamenti correlati al dolore e favorire comportamenti più adattivi, inclusi schemi di attività gradualizzati, stimolazione dell'attività e la gestione del trattamento tempo-contingente. [40] La terapia comportamentale per il dolore ha mostrato effetti positivi su una varietà di domini, tra cui esperienza del dolore, umore, valutazioni cognitive negative e funzionamento in ruoli sociali. [3]

 

Una recente applicazione della teoria dell'apprendimento al dolore cronico coinvolge il trattamento dell'esposizione in vivo per la paura correlata al dolore, che si concentra sulla riduzione della nocività percepita dell'attività fisica. [41] La teoria dell'apprendimento postula che il segnale avversivo del dolore possa essere trasmesso a stimoli neutri (come i comportamenti di movimento fisico), che contribuiscono al comportamento evitante. La terapia dell'esposizione in vivo spegne la minaccia, la paura e l'evitamento comportamentale aumentando progressivamente il coinvolgimento in comportamenti dolorosi in assenza di esiti catastrofici; quando questi comportamenti vengono eseguiti senza gravi conseguenze negative, i pazienti possono rendersi conto che le loro aspettative sulle conseguenze del movimento fisico e del dolore non sono realistiche. [24,42] Coerentemente con i trattamenti di esposizione per fobie e altri disturbi d'ansia, trattamento di esposizione in vivo per paura di il dolore implica lo sviluppo di una gerarchia personalizzata e graduata di attività che suscitano una risposta paurosa, psicoeducazione correlata al dolore, alla paura e al comportamento e, in ultima analisi, all'esposizione lenta e sistematica alle attività legate alla gerarchia della paura dell'individuo. [41] Il trattamento dell'esposizione in vivo per la paura correlata al dolore ha dimostrato efficacia nel migliorare il dolore, la catastrofizzazione del dolore e la disabilità funzionale, [41] e nel diminuire la paura e l'ansia, la depressione e l'ansia correlate al dolore. [43] Gli approcci esclusivamente comportamentali al dolore sono stati meno prevalenti negli ultimi anni, ma hanno dimostrato efficacia in campioni di dolore lombare, tra gli altri (vedere Tabella 2). Gli effetti dell'esposizione in vivo sulla disabilità funzionale sembrano essere mediati da una ridotta catastrofizzazione e dalla percepita nocività dell'attività [41], ma possono essere differenzialmente efficaci per pazienti con diversi livelli basali di funzionalità. [40]

 

 

Terapia comportamentale cognitiva

 

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) adotta un approccio biopsicosociale al trattamento del dolore cronico prendendo di mira risposte comportamentali e cognitive disadattive al dolore e contingenze sociali e ambientali che modificano le reazioni al dolore. [44] I principi della CBT hanno dimostrato l'efficacia per una varietà di disturbi psichiatrici e malattie fisiche, oltre al dolore. [45] La CBT per il dolore sviluppa abilità di coping intese a gestire il dolore e migliorare il funzionamento psicologico, tra cui rilassamento strutturato, attivazione comportamentale e programmazione di eventi piacevoli, comunicazione assertiva e stimolazione del comportamento al fine di evitare il prolungamento o l'esacerbazione delle riacutizzazioni del dolore. A differenza degli approcci comportamentali operanti, la CBT per il dolore affronta anche convinzioni disadattive sul dolore e sulla catastrofizzazione del dolore attraverso l'uso formale della ristrutturazione cognitiva: identificazione e sostituzione di pensieri irrealistici o inutili sul dolore con pensieri orientati al comportamento adattivo e al funzionamento positivo. [44] La CBT per il dolore è stata ampiamente implementata come trattamento standard per il dolore e costituisce l'attuale "standard d'oro" per l'intervento psicologico per il dolore. [44]

 

Secondo recenti studi meta-analitici, [45] CBT per il dolore dimostra dimensioni dell'effetto piccolo-medio in una varietà di domini e mostra effetti sul dolore e sul funzionamento paragonabile all'assistenza medica standard per il dolore. [3] CBT migliora significativamente la disabilità e il dolore è catastrofico dopo il trattamento e produce miglioramenti a lungo termine della disabilità, al di là degli effetti delle normali cure mediche, [3] e minori effetti sul dolore, sulla catastrofe e sull'umore rispetto a nessun trattamento. [3] CBT-related cambiamenti nell'impotenza e nella catastrofe sono predittivi in ​​modo univoco delle successive variazioni dell'intensità del dolore e delle interferenze correlate al dolore nel funzionamento quotidiano. [22] La CBT è anche un prezioso trattamento aggiuntivo nei programmi di riabilitazione fisica. [46] I benefici della CBT per il dolore sono stati notati in molte popolazioni di dolore cronico (vedi Tabella 2) ma potrebbe non essere così robusta in alcune popolazioni, inclusa la fibromialgia. [47] Inoltre, alcuni hanno suggerito che gli effetti della CBT ar e al meglio moderatamente dimensionato e non mantenuto a lungo termine. [30] La natura intrattabile del dolore cronico può rendere difficile l'adattamento poiché i tentativi di controllare il dolore possono rivelarsi inefficaci, contribuendo infine a un maggiore disagio psicologico. [36] modello cognitivo-comportamentale di intervento del dolore per affrontare questi problemi, che ha prodotto due nuove modalità di trattamento: riduzione dello stress basata sulla consapevolezza (MBSR) e terapia di accettazione e impegno (ACT). A differenza della CBT, questi approcci si concentrano sulla promozione dell'accettazione del dolore cronico piuttosto che sull'enfatizzazione delle strategie per il controllo del dolore, migliorando così il benessere emotivo e un maggiore coinvolgimento in attività non legate alla sfera. Sebbene questi interventi mirino entrambi all'accettazione del dolore, differiscono nella loro attuazione terapeutica e nell'approccio alla meditazione e alla pratica quotidiana.

 

Riduzione dello stress basata sulla consapevolezza

 

L'approccio basato su interventi di consapevolezza cerca di slegare gli aspetti sensoriali del dolore dagli aspetti valutativi ed emotivi del dolore [48] e promuove la consapevolezza distaccata delle sensazioni somatiche e psicologiche all'interno del corpo. [48] Poiché il segnale del dolore cronico spesso non può essere estinto, questo distacco può migliorare le risposte individuali al dolore cronico [48] Attraverso la consapevolezza consapevole e la meditazione, i pensieri sul dolore possono essere visti come eventi discreti piuttosto che come un'indicazione di un problema sottostante che richiede risposte immediate e possibilmente disadattive. [49] An l'individuo può quindi riconoscere queste sensazioni o pensieri come qualcosa di familiare, che può servire a migliorare le risposte comportamentali emozionali o disadattive al dolore.

 

L'MBSR è una forma di meditazione sviluppata nella filosofia orientale e successivamente adattata all'intervento occidentale che aumenta la consapevolezza e l'accettazione degli stati fisici, cognitivi ed emotivi e disconnette le reazioni psicologiche dall'esperienza incontrollabile dei razzi di dolore. [44] Gli interventi MBSR sono stati tradizionalmente strutturati come sessioni di 2 ore settimanali per 10 settimane che sviluppano la consapevolezza del corpo e dei segnali propriocettivi, la consapevolezza del respiro e delle sensazioni fisiche e lo sviluppo di attività consapevoli (come mangiare, camminare e stare in piedi). [48] MBSR promuove la consapevolezza attraverso la meditazione quotidiana, che è una componente necessaria del trattamento. [50] I meccanismi alla base di un efficace intervento MBSR possono essere simili alla desensibilizzazione al dolore, poiché le meditazioni implicano pratiche di seduta immobile che espongono i partecipanti a sensazioni dolorose in assenza di conseguenze catastrofiche. [48,50] In questo modo, gli interventi MBSR possono funzionare in modo simile agli interventi in vivo l'esposizione al dolore, ma serve allo scopo aggiuntivo di aumentare la tolleranza per le emozioni negative, favorendo così risposte più adattive al dolore. [50] L'MBSR riduce anche la ruminazione [51] e l'interocezione dei segnali fisici angoscianti [52] e aumenta la consapevolezza consapevole [51] e l'accettazione del dolore. [53] L'MBSR richiede la coltivazione di pratiche quotidiane di consapevolezza, [48] tuttavia è stato riscontrato che i tassi di conformità dell'MBSR si confrontano favorevolmente con le tecniche di gestione del dolore comportamentale. Tuttavia, le prove sull'importanza della pratica quotidiana sono contrastanti; la quantità di tempo dedicata a queste attività consapevoli è correlata al miglioramento dei sintomi in alcuni studi, [54] tuttavia i tassi di compliance sembrano correlarsi solo modestamente con il miglioramento in altri. [55] A differenza della CBT, che identifica i pensieri come distorti e bisognosi di cambiamento, i professionisti della consapevolezza adottano un approccio non giudicante ai pensieri come "eventi discreti" che incoraggiano la distanza emotiva dai pensieri. [54] Inoltre, la CBT è una modalità di trattamento orientata agli obiettivi , mirando a una maggiore risposta di rilassamento o una risposta comportamentale o di pensiero alterata, mentre la consapevolezza non prescrive obiettivi specifici, basandosi invece sull'osservazione non giudicante. [44,50] Inoltre, ci si aspetta che gli istruttori di consapevolezza si impegnino nelle proprie pratiche quotidiane di consapevolezza, mentre i professionisti della CBT non hanno necessariamente bisogno della pratica quotidiana della CBT per insegnarla in modo efficace. [50]

 

MBSR ha dimostrato efficacia nell'affrontare la gravità dei sintomi medici e dei sintomi psicologici, [48] intensità del dolore, [56] e far fronte allo stress e al dolore; [54] questi guadagni di trattamento possono durare fino a 4 anni dopo l'intervento in molti domini [ 54] MBSR è stato efficace in diversi campioni di dolore, [48,54,56] e in individui con sindrome dell'intestino irritabile, dolore al collo [52], [57] emicrania, [57] fibromialgia, [58] e dolore muscoloscheletrico cronico. [59] , MBSR affronta i sintomi concomitanti di depressione in individui con alcune condizioni di dolore cronico come la fibromialgia [60] e migliora gli effetti del trattamento multidisciplinare su disabilità, ansia, depressione e catastrofismo. [61] Studi meta-analitici di MBSR nel dolore cronico hanno mostrato effetti da lieve a moderato di MBSR su ansia, depressione e disagio psicologico in pazienti con malattie croniche incluso il dolore, [62] e questi benefici tendono ad essere robusti negli studi. [63] Come mai, come con CBT, MBSR può essere differenzialmente efficace tra le popolazioni; un recente studio longitudinale ha rilevato miglioramenti maggiori nel dolore, qualità della vita correlata alla salute e benessere psicologico per il dolore alla schiena o al collo rispetto alla fibromialgia, all'emicrania cronica o al mal di testa. [57]

 

Accettazione e terapia di impegno

 

ACT adotta un approccio teorico in base al quale i pensieri non devono essere mirati o modificati; invece, le risposte ai pensieri possono essere alterate in modo che le loro conseguenze negative siano ridotte al minimo. [31] Gli interventi ACT migliorano il benessere attraverso il riconoscimento non giudicante e mirato di eventi mentali (cioè pensieri ed emozioni), favorendo l'accettazione di questi eventi e aumentando il capacità dell'individuo di rimanere presente e consapevole dei fattori psicologici e ambientali personalmente rilevanti; in tal modo, gli individui sono in grado di adattare il loro comportamento in modo coerente con i loro obiettivi o valori, piuttosto che concentrarsi sul sollievo immediato dai pensieri e dalle emozioni. [31] Nel trattamento del dolore, ACT promuove la consapevolezza e l'accettazione dolore, riducendo al minimo l'attenzione sulla riduzione del dolore o del contenuto del pensiero e indirizzando invece gli sforzi verso il compimento del funzionamento comportamentale. 44 ACT condivide la somiglianza concettuale con MBSR a causa di obiettivi condivisi di promuovere la consapevolezza e l'accettazione del dolore ma, a differenza di MBSR, ACT non utilizza meditazione mentale quotidiana e invece si concentra sull'identificazione dei valori e degli obiettivi dell'individuo, che servono al comportamento diretto. [64] Gli interventi basati sull'ACT hanno dimostrato benefici su vari aspetti della salute mentale nelle popolazioni di dolore cronico, inclusa la qualità della salute mentale della vita , auto-efficacia, depressione e ansia. [65] Alcuni studi sugli interventi ACT per dolore cronico hanno riportato medie o maggiori dimensioni dell'effetto per miglioramenti dell'ansia e dell'angoscia legati al dolore, disabilità, numero di visite mediche, stato attuale del lavoro e prestazioni fisiche, [66,67] con effetti minori di questo intervento annotati su dolore e depressione. [64] Tuttavia, meta-analitica gli studi sulle terapie basate sull'accettazione per il dolore hanno rivelato che l'ACT non mostra un'efficacia incrementalmente maggiore rispetto ad altri trattamenti psicologici consolidati per il dolore cronico. [64]

 

Direzioni future e domande restanti

 

La letteratura esistente suggerisce che ciascuno degli interventi psicologici precedentemente esaminati ha conservato il valore per il trattamento del dolore cronico. Allo stato attuale, ci sono poche prove della superiorità di qualsiasi approccio terapeutico, con una eccezione: la CBT ha dimostrato un beneficio incrementalmente maggiore in molte aree rispetto agli effetti della terapia comportamentale. [3] Come precedentemente notato, tuttavia, i principi comportamentali operanti sono stati adottato per approcci terapeutici più recenti come l'esposizione in vivo per paura del dolore, che ha dimostrato buoni benefici nel trattamento multidisciplinare con alcune popolazioni di dolore. [41] Recenti revisioni hanno concluso che MBSR e ACT sono promettenti ma producono effetti generalmente paragonabili a CBT, nonostante il loro distinti metodi di intervento. [64] La capacità di trarre conclusioni sulla superiorità del trattamento è ulteriormente limitata dal minor numero di studi di alta qualità di ACT o MBSR rispetto alla letteratura CBT più solida. [64]

 

Restano alcune domande critiche riguardo l'efficacia comparativa di questi interventi. In primo luogo, gli effetti della CBT sono significativi a breve termine ma non sono mantenuti coerentemente nel tempo, probabilmente a causa della minore aderenza. [3] È plausibile che gli approcci basati sull'accettazione, che si basano meno sulle strategie di coping meccanicistico e invece favoriscano l'accettazione atteggiamenti verso il dolore, può mostrare maggiori tassi di aderenza a lungo termine e benefici a lungo termine rispetto alla CBT, anche se è necessario uno studio futuro di questa domanda. Inoltre, alcuni disturbi del dolore (come la fibromialgia) hanno mostrato una risposta al trattamento relativamente più bassa alla CBT rispetto ad altri disturbi del dolore in alcuni studi, il che evidenzia il possibile beneficio di interventi alternativi in ​​tali popolazioni. Infatti, ACT e MBSR hanno anche mostrato efficacia nelle popolazioni di fibromialgia, anche se rimane la necessità di identificare i predittori della risposta al trattamento differenziale. [65]

 

Sicurezza e tollerabilità delle terapie psicologiche

 

Si presume che le terapie psicologiche per il dolore siano a basso rischio di effetti avversi per il ricevente; di conseguenza, c'è una carenza di prove empiriche sui rischi degli interventi psicologici. [68] Alcuni hanno suggerito che i pazienti che entrano in trattamento psicologico affrontano rischi di diagnosi psicologica errata, dipendenza psicologica, indebolimento della capacità del paziente di prendere le proprie decisioni o manipolazione da parte del terapeuta per raggiungere obiettivi non terapeutici. [69,70] Tuttavia, questi le preoccupazioni vengono alleviate attraverso un'adeguata formazione clinica ed etica dei professionisti e non sono generalmente considerati rischi salienti delle terapie psicologiche quando vengono somministrate correttamente. [70] Recentemente, c'è stata una richiesta per ulteriori ricerche per affrontare la possibilità di effetti psicoterapeutici avversi [71], nonché un metodo più sistematico di monitoraggio e identificazione degli eventi avversi legati alla psicoterapia. [68] Sebbene i tassi di effetti avversi della psicoterapia siano ancora in gran parte sconosciuti, è incoraggiante che studi recenti abbiano iniziato a riportare specificamente l'incidenza degli eventi avversi direttamente. [72]

 

Fattori che influenzano i risultati dell'intervento psicologico

 

I professionisti dovrebbero essere messi in guardia dall'assunzione di omogeneità tra i pazienti con disturbi del dolore, poiché una varietà di fattori può predire la risposta al trattamento. [69,71] Turk [73] ha proposto che gli individui che affrontano livelli comparabili di dolore mostrano modelli distinti di risposta che potrebbero essere raggruppati in sottoclassi riconoscibili: pazienti "disfunzionali", che riferiscono alti livelli di interferenza e angoscia legati al dolore; Pazienti `` in difficoltà interpersonale '', che riferiscono di non avere il supporto dei propri cari nell'affrontare il proprio dolore; e "copers adattivi", che segnalano livelli di funzione notevolmente più elevati e supporto sociale percepito e livelli più bassi di disfunzione correlata al dolore. Turk ha proposto che questi sottogruppi di pazienti rispondano in modo diverso all'intervento psicologico, e le scoperte successive hanno supportato questa idea: i pazienti "disfunzionali" hanno dimostrato una maggiore risposta al trattamento interdisciplinare che coinvolge l'assistenza psicologica rispetto ai pazienti "in difficoltà interpersonale". [74] L'identificazione dei sottogruppi di pazienti può essere ottenuta utilizzando strumenti come il Multidisciplinary Pain Inventory [75] e attraverso una valutazione dettagliata dell'intensità del dolore cronico e della disabilità. [76] Inoltre, la prontezza dei pazienti ad adottare un approccio di autogestione al proprio dolore cronico sembra avere implicazioni significative per la risposta al trattamento; [77] i pazienti che si trovano nella fase di preparazione al trattamento precontemplativa possono trarre maggiori benefici dalla terapia incentrata sull'intuizione, rispetto a quelli in una fase di azione, che possono trarre maggiore beneficio dallo stabilire strategie di coping basate sul rilassamento e altre strategie attive. [77] La prontezza del paziente all'autogestione del dolore può essere valutata utilizzando il questionario sulle fasi del cambiamento del dolore. [77] Inoltre, la risposta al trattamento può essere soggetta alle convinzioni del paziente sull'importanza dei comportamenti specifici dell'intervento e sulla propria capacità di eseguire queste azioni. [78]

 

Inoltre, ci possono essere differenze demografiche, psicologiche e mediche tra i pazienti che sono rilevanti per la risposta al trattamento, compresa l'eziologia delle condizioni del dolore, lo stato socioeconomico e il background culturale ed etnico; questi fattori richiedono ulteriori ricerche empiriche per ottimizzare gli esiti clinici ma non hanno ancora ricevuto un'adeguata attenzione nella letteratura clinica. [79] Ad esempio, i livelli basali di funzionamento fisico sembrano predire la risposta a certe modalità di trattamento psicologico come l'esposizione in vivo per paura [40] Inoltre, i livelli basali di dolore, depressione e ansia sono stati trovati per prevedere i tassi di abbandono in alcuni campioni, [80,81] anche se questi effetti non sono evidenti in tutti i campioni. [3] Oltre ad essere un importante meccanismo di trattamento, vi è evidenza che i livelli basali di paura del dolore possono anche prevedere una risposta differenziale al trattamento; gli individui più timorosi del dolore all'inizio di un programma di trattamento del dolore multidisciplinare hanno mostrato una maggiore reattività all'esposizione in vivo per questo problema. [28] È anche importante considerare la presenza di comorbidità mediche che potrebbero avere un impatto sul funzionamento futuro; recentemente sono stati sviluppati interventi psicologici che affrontano i sintomi comorbili del sonno, l'obesità [82], [29] e la fatica [83] che possono accompagnare il dolore cronico. I trattamenti ibridi possono essere più importanti nella pratica clinica indipendente, in cui la comorbilità è più comune. [82] In particolare, vi sono poche prove che le variabili della personalità influenzino significativamente la risposta al trattamento; la maggior parte delle connessioni tra i tratti della personalità e le variabili rilevanti per l'intervento psicologico per il dolore sono teoriche e non sono emerse coerentemente nella ricerca empirica. [84,85]

 

Anche l'età del paziente è una considerazione importante nell'esaminare le risposte agli interventi per il dolore. Gli anziani hanno maggiori rischi di vari disturbi legati al dolore, tra cui l'artrite e l'osteoporosi, ma possono avere una scarsa tolleranza ai farmaci per queste condizioni. [86] Inoltre, l'età può alterare le reazioni psicologiche al dolore; gli aspetti emotivi del dolore sono più fortemente correlati alla catastrofizzazione del dolore negli adulti più giovani rispetto agli adulti più anziani, mentre gli aspetti sensoriali del dolore appaiono più fortemente correlati alla catastrofizzazione del dolore negli anziani. [87] Inoltre, i protocolli di trattamento possono richiedere una sistemazione per le popolazioni anziane; affrontare la paura del movimento di un paziente anziano può essere complicato da una paura di cadere che è assente nelle popolazioni più giovani. [88] Poiché i problemi di memoria sono più comuni nell'età adulta avanzata, i protocolli di trattamento possono essere migliorati se riducono al minimo la richiesta di compiti memorizzati. [89] Sfortunatamente, manca la ricerca per interventi psicologici specifici nelle popolazioni anziane. [86] In generale, si presume che gli interventi psicologici siano a basso rischio per gli anziani [90] e la CBT per il dolore ha ricevuto un supporto empirico relativamente maggiore per gli anziani [88]. Nel complesso, l'efficacia dell'intervento psicologico per il dolore negli anziani è un'area che merita ulteriori studi in futuro.

 

La disponibilità del trattamento è una considerazione chiave per l'intervento psicologico, specialmente per i pazienti in povertà o che vivono in località geografiche remote. Sebbene sia al di là degli obiettivi di questo documento esaminare i contributi etnici e socioeconomici alla salute, il basso status socioeconomico è un fattore di rischio significativo per lo sviluppo del dolore cronico e influisce pesantemente sulle disparità razziali nei risultati sanitari. [91] Poiché le sfide finanziarie possono limitare accesso a interventi psicologici tradizionali, l'importanza di modalità alternative per la fornitura di interventi di salute mentale per il dolore cronico è fondamentale. Teleinterventi [92] e interventi basati su Internet [93] possono essere fattibili per il trattamento psicologico del dolore cronico; I programmi basati su Internet che forniscono ACT, [94] CBT, [46] e gli interventi di mindfulness [95] hanno dimostrato benefici nel funzionamento psicosociale, nell'umore e nella gestione del dolore. Tuttavia, sono necessari studi clinici e prove metodologiche rigorose per l'implementazione massima ed efficace di questi programmi, poiché molti interventi hanno mostrato effetti modesti e tassi di abbandono relativamente alti. [96]

 

Combinare le modalità di trattamento psicologico tra loro e con altri interventi medici può costituire il prossimo passo logico nel migliorare i risultati del trattamento. L'istituzione di un approccio flessibile e orientato all'obiettivo, simile all'ACT, può migliorare l'impegno e l'aderenza alla CBT. [97] Inoltre, una combinazione di esposizione in vivo e ACT variata può mostrare un beneficio incrementale nell'affrontare la paura e l'ansia legate al dolore [ 98] Gli effetti della CBT possono anche essere migliorati in concomitanza con trattamenti come il biofeedback [99] e l'ipnosi. [100] Una parola di cautela: la presentazione del trattamento psicologico da parte di operatori non tradizionali può mostrare un'efficacia variabile a meno che gli approcci terapeutici siano adattati in modo appropriato. [101] Se adeguatamente addestrati, tuttavia, gli interventi cognitivo-comportamentali opportunamente progettati possono essere gestiti efficacemente da fisioterapisti, terapisti [102], infermiere [103] e terapisti occupazionali. [104]

 

Conclusione

 

La psicoterapia costituisce una modalità preziosa per affrontare i fattori comportamentali, cognitivi, emotivi e sociali che derivano da e contribuiscono alla disfunzione e al disagio legati al dolore attraverso il potenziamento delle strategie di autogestione. Ci sono diversi interventi psicologici distinti che differiscono nei loro approcci teorici, obiettivi terapeutici e aree di efficacia, ma CBT, ACT, MBSR e approcci comportamentali operanti al dolore possono tutti svolgere ruoli importanti per migliorare le capacità di autogestione di individui con dolore. Tuttavia, rimane la necessità di identificare i predittori della risposta al trattamento differenziale e dei sottogruppi salienti dei pazienti per ottimizzare i risultati del trattamento, nonché i mezzi aggiuntivi e alternativi alla fornitura di servizi psicologici per coloro che non vogliono o non sono in grado di impegnarsi nella psicoterapia tradizionale. Una maggiore ricerca empirica sui fattori che contribuiscono alla diversa risposta al trattamento e sulla diffusione del trattamento psicologico per il dolore può comportare un notevole risparmio sui costi fisici, emotivi e finanziari del dolore cronico.

 

Le note

 

Divulgazione: L'autore non segnala conflitti di interesse in questo lavoro.

 

In conclusione, terapie psicologiche, come la terapia cognitivo-comportamentale, la riduzione dello stress basata sulla consapevolezza e anche la cura chiropratica, sono state dimostrate per contribuire efficacemente a trattare il dolore cronico, secondo studi di ricerca. La connessione tra la mente e il corpo è stata precedentemente citata come causa di una varietà di problemi di salute, tra cui il dolore cronico. Infine, l'articolo sopra ha dimostrato gli effetti della terapia psicologica per la gestione del dolore cronico. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

 

A cura di Dr. Alex Jimenez

 

Argomenti aggiuntivi: Dolore alla schiena

 

Secondo le statistiche, circa il 80% delle persone avverte i sintomi del mal di schiena almeno una volta nel corso della vita. Mal di schiena è un reclamo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Spesso, la degenerazione naturale della colonna vertebrale con l'età può causare mal di schiena. Ernia discale si verificano quando il centro morbido, simile ad un gel di un disco intervertebrale, spinge attraverso una lacrima nel suo anello esterno della cartilagine, comprimendo e irritando le radici nervose. Le ernie del disco si verificano più comunemente lungo la parte inferiore della schiena, o colonna vertebrale lombare, ma possono anche verificarsi lungo la colonna cervicale o collo. L'incidenza dei nervi che si trovano nella regione lombare a causa di lesioni e / o di una condizione aggravata può portare a sintomi di sciatica.

 

ARGOMENTO PIÙ IMPORTANTE: Gestione dello stress sul posto di lavoro

 

 

ARGOMENTI PIÙ IMPORTANTI: EXTRA EXTRA: Trattamento lesioni da incidente stradale El Paso, TX Chiropractor