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Mentre la scansione tomografica computerizzata, o TC, del rachide cervicale sono frequentemente utilizzate per aiutare a diagnosticare le lesioni del collo, sono ancora comunemente eseguite radiografie semplici per pazienti che hanno riportato lesioni della colonna vertebrale cervicale lieve con dolore moderato al collo, come quelli che hanno subito una scivolata -e incidente di caduta. Valutazioni diagnostiche di imaging può rivelare lesioni sottostanti e / o condizioni aggravanti per essere più severo della natura del trauma. Lo scopo dell'articolo è di dimostrare il significato delle radiografie del rachide cervicale nel paziente traumatizzato.

Astratto

Una lesione significativa della colonna vertebrale cervicale è molto improbabile in caso di trauma se il paziente ha uno stato mentale normale (incluso uso di droghe o alcol) e nessun dolore al collo, nessuna sensibilità alla palpazione del collo, nessun segno o sintomo neurologico riferibile al collo (come intorpidimento o debolezza alle estremità), nessun'altra lesione distrazione e nessuna storia di perdita di coscienza. Le viste necessarie per escludere radiograficamente una frattura della colonna vertebrale cervicale comprendono una vista postero anteriore, una vista laterale e una vista odontoidea. La vista laterale deve includere tutte e sette le vertebre cervicali e l'interspazio C7-T1, consentendo la visualizzazione dell'allineamento di C7 e T1. Il motivo più comune per una lesione della colonna vertebrale cervicale mancata è una serie radiografica della colonna vertebrale cervicale che è tecnicamente inadeguata. La sindrome "SCIWORA" (lesione del midollo spinale senza anomalie radiografiche) è comune nei bambini. Una volta diagnosticata una lesione al midollo spinale, il metilprednisolone deve essere somministrato il prima possibile nel tentativo di limitare le lesioni neurologiche.

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Le radiografie continuano ad essere utilizzate come modalità di valutazione diagnostica di prima linea nella valutazione dei pazienti con sospetta lesione della colonna vertebrale cervicale. L'obiettivo delle radiografie del rachide cervicale è quello di confermare la presenza di un problema di salute nelle strutture complesse del collo e definirne l'estensione, in particolare per quanto riguarda l'instabilità. Viste multiple possono essere generalmente necessarie per fornire una visualizzazione ottimale.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Introduzione

Sebbene le radiografie del rachide cervicale siano quasi di routine in molti reparti di emergenza, non tutti i pazienti traumatizzati con lesioni gravi devono avere radiografie, anche se arrivano al pronto soccorso su un tabellone e indossano un collare cervicale. Questo articolo esamina l'uso corretto delle radiografie del rachide cervicale nel paziente traumatizzato.

Sono stati definiti criteri a basso rischio che possono essere utilizzati per escludere fratture della colonna vertebrale cervicale, in base alla storia del paziente e all'esame obiettivo. 1-6 I pazienti che soddisfano questi criteri (Tabella 1) non richiedono radiografie per escludere fratture cervicali. Tuttavia, i criteri si applicano solo agli adulti e ai pazienti senza cambiamenti di stato mentale, compresa l'intossicazione da alcol o droghe. Sebbene gli studi suggeriscano che questi criteri possano essere usati anche nella gestione dei bambini verbali, la cautela è 7-9, poiché le serie di studi sono piccole e la capacità dei bambini di lamentarsi del dolore o dei cambiamenti sensoriali è variabile. Un paziente di 18-anno può dare una storia più affidabile di un bambino di cinque anni.

Qualche preoccupazione è stata espressa in merito a segnalazioni di casi che suggeriscono che le fratture della colonna cervicale "occulta" saranno perse se i pazienti con trauma asintomatico non si sottopongono a radiografia della colonna cervicale. 10 In seguito alla revisione, tuttavia, la maggior parte dei casi riportati non ha raggiunto il rischio basso criteri nella tabella 1. L'attenzione a questi criteri può ridurre sostanzialmente l'uso delle radiografie del rachide cervicale.

Serie cervicale della colonna vertebrale e tomografia computerizzata

Una volta presa la decisione di procedere con una valutazione radiografica, è necessario ottenere le viste corrette. La singola radiografia laterale portatile incrociata, che a volte viene ottenuta nella stanza del trauma, dovrebbe essere abbandonata. Questa vista è insufficiente per escludere una frattura della colonna cervicale e frequentemente deve essere ripetuta nel reparto radiografico. 11,12 Il collo del paziente deve rimanere immobilizzato fino a quando non è possibile ottenere una serie completa della colonna cervicale nel reparto radiografico. I film iniziali possono essere prelevati attraverso il colletto cervicale, che è generalmente radiotrasparente. Una serie adeguata di spine cervicali comprende tre viste: una vera vista laterale, che deve comprendere tutte e sette le vertebre cervicali nonché la giunzione C7-T1, una vista anteroposteriore e una vista odontoidea a bocca aperta.13

Se non è presente alcuna lesione al braccio, la trazione sui bracci può facilitare la visualizzazione di tutte e sette le vertebre cervicali sul film laterale. Se tutte e sette le vertebre e la giunzione C7-T1 non sono visibili, la vista di un nuotatore, presa con un braccio esteso sopra la testa, può consentire una visualizzazione adeguata del rachide cervicale. Qualsiasi serie di film che non include queste tre viste e che non visualizza tutte e sette le vertebre cervicali e la giunzione di C7-T1 è inadeguata. Il paziente deve essere mantenuto in immobilizzazione cervicale e le pellicole normali devono essere ripetute o le scansioni tomografiche computerizzate (TC) ottenute fino a quando tutte le vertebre sono chiaramente visibili. L'importanza di ottenere tutte queste viste e visualizzare tutte le vertebre non può essere sottovalutata. Mentre alcune mancate fratture cervicali, sublussazioni e lussazioni sono il risultato di un'interpretazione errata del film, la causa più frequente di lesione trascurata è una serie di film inadeguata.14,15

Oltre alle viste sopra elencate, alcuni autori suggeriscono di aggiungere due viste oblique laterali.16,17 Altri otterrebbero queste viste solo se c'è una domanda di frattura sugli altri tre film o se i film sono inadeguati perché la giunzione cervico-toracica non è visualizzata .18 La decisione di prendere punti di vista obliqui è presa al meglio dal clinico e dal radiologo che esaminerà i film.

Oltre a identificare le fratture, le radiografie semplici possono anche essere utili per identificare le lesioni legamentose. Queste lesioni si presentano spesso come un mal allineamento delle vertebre cervicali nelle viste laterali. Sfortunatamente, non tutte le lesioni legamentose sono evidenti. Se c'è una questione di lesione legamentosa (dolore al collo focale e disallineamento minimo della radiografia cervicale laterale [che soddisfa i criteri nella Tabella 2]) e le pellicole cervicali non mostrano evidenza di instabilità o frattura, si dovrebbero ottenere viste di estensione della flessione .17,19 Queste radiografie dovrebbero essere ottenute solo in pazienti coscienti in grado di cooperare. Dovrebbe essere consentito solo il movimento attivo, con il paziente che limita il movimento del collo in base al verificarsi del dolore. In nessun caso la flessione e l'estensione della colonna vertebrale cervicale devono essere forzate, poiché la forza può provocare lesioni al cavo.

Sebbene possano essere considerate adeguate per escludere una frattura, le radiografie del rachide cervicale presentano limitazioni. Fino a 20 percent11,20,21 di fratture sono mancate sulle radiografie standard. Se c'è una questione di un'anormalità sulla radiografia normale o se il paziente ha dolore al collo che sembra essere sproporzionato rispetto ai risultati su film normali, si dovrebbe ottenere una scansione TC dell'area in questione. La TC è eccellente per identificare le fratture, ma la sua capacità di mostrare lesioni legamentose è limitata. 22 Occasionalmente, la tomografia a film piano può essere utile se c'è una preoccupazione per una frattura di tipo II (Figura 1).

Mentre alcuni studi hanno utilizzato la risonanza magnetica (MRI) come aggiunta ai film semplici e alla TC, 23,24 la mancanza di ampia disponibilità e il tempo relativamente prolungato richiesto per la risonanza magnetica limita la sua utilità nell'ambiente acuto. Un altro vincolo è che l'attrezzatura per la rianimazione con parti metalliche potrebbe non essere in grado di funzionare correttamente all'interno del campo magnetico generato dalla risonanza magnetica.

Radiografia della colonna cervicale

La figura 2 riassume l'approccio alla lettura delle radiografie del rachide cervicale.

Vista laterale

L'allineamento delle vertebre sul film laterale è il primo aspetto da notare (Figura 3). Il margine anteriore dei corpi vertebrali, il margine posteriore dei corpi vertebrali, la linea spinolaminare e le punte dei processi spinosi (C2-C7) dovrebbero essere tutti allineati. Qualsiasi disallineamento (Figure 4 e 5) deve essere considerato una prova di lesione legamentosa o frattura occulta e l'immobilizzazione della colonna vertebrale cervicale deve essere mantenuta fino alla diagnosi definitiva.

A volte la confusione può derivare da una pseudosubilizzazione, un disallineamento fisiologico dovuto alla lassità legamentosa, che può verificarsi a livello di C2-C3 e, meno comunemente, a livello di C3-C4. Mentre la pseudosubilizzazione avviene di solito nei bambini, può verificarsi anche negli adulti. Se il grado di sublussazione rientra nei limiti normali elencati nella Tabella 2 e il collo non è tenero a quel livello, le viste di estensione della flessione possono chiarire la situazione. Pseudosubblicazione dovrebbe scomparire con una vista di estensione. Tuttavia, le visualizzazioni dell'estensione della flessione non dovrebbero essere ottenute fino a quando l'intero rachide cervicale non sarà altrimenti eliminato radiograficamente.

Dopo aver verificato che l'allineamento sia corretto, i processi spinosi vengono esaminati per accertarsi che non vi sia alcun allargamento dello spazio tra di essi. Se è presente un allargamento, si deve prendere in considerazione una lesione o una frattura legamentosa. Inoltre, se l'angolazione è superiore ai gradi 11 a qualsiasi livello del rachide cervicale, si deve assumere una lesione o frattura legamentosa. Il canale spinale (Figura 2) dovrebbe essere più largo di 13 mm nella vista laterale. Qualcosa di meno di questo suggerisce che il compromesso del midollo spinale potrebbe essere imminente.

Successivamente, viene esaminato lo spazio preditoriale, lo spazio tra il processo odontoideo e la porzione anteriore dell'anello di C1 (Figura 2). Questo spazio deve essere inferiore a 3 mm negli adulti e inferiore a 4 mm nei bambini (Tabella 2). Un aumento di questo spazio è la presunzione di una frattura di C1 o del processo odontoideo, sebbene possa anche rappresentare una lesione legamentosa a questo livello. Se non si riscontra una frattura su radiografie standard, è necessario ottenere una TC per ulteriori indagini. Le strutture ossee del collo dovrebbero essere esaminate, con particolare attenzione ai corpi vertebrali e ai processi spinosi.

Lo spazio retropharyngeal (Figura 2) è ora esaminato. Il consiglio classico è che uno spazio retropharynealle allargato (Tabella 2) indica una frattura spinosa. Tuttavia, gli intervalli normali e anormali si sovrappongono in modo significativo. 25 Gonfiore retrofaringeo dei tessuti molli (più di 6 mm a C2, più di 22 mm a C6) è altamente specifico per una frattura ma non è molto sensibile.26 Il gonfiore dei tessuti molli nei pazienti sintomatici deve essere considerato un'indicazione per un'ulteriore valutazione radiografica. Infine, viene verificata la relazione craniocervicale.

Vista Odontoide

Le tane vengono successivamente esaminate per le fratture. Gli artefatti possono dare l'impressione di una frattura (longitudinale o orizzontale) attraverso le tane. Questi artefatti sono spesso linee radiografiche causate dai denti che sovrastano le tane. Tuttavia, è improbabile che le fratture delle tane siano orientate longitudinalmente. Se c'è qualche domanda su una frattura, la vista dovrebbe essere ripetuta per cercare di ottenere i denti fuori dal campo. Se non è possibile escludere una frattura delle tane, sono indicate le scansioni TC a sezione sottile o la tomografia a film semplice.

Successivamente, vengono esaminati gli aspetti laterali di C1. Questi aspetti dovrebbero essere simmetrici, con una uguale quantità di spazio su ciascun lato delle tane. Qualsiasi asimmetria è indicativa di una frattura. Infine, gli aspetti laterali di C1 dovrebbero essere allineati con gli aspetti laterali di C2. Se non si allineano, potrebbe esserci una frattura di C1. La figura 6 dimostra l'asimmetria nello spazio tra le tane e C1, così come lo spostamento degli aspetti laterali di C1 lateralmente.

Vista antero-posteriore

L'altezza delle spine cervicali dovrebbe essere approssimativamente uguale nella vista anteroposteriore. I processi spinosi dovrebbero essere in linea mediana e in buon allineamento. Se uno dei processi spinosi si trova su un lato, può essere presente una lussazione della faccetta.

Anomalie cervicali comuni

I tipi più comuni di anomalie cervicali e i loro reperti radiografici sono elencati nella Tabella 3. Fatta eccezione per la frattura del mestolone d'argilla, si dovrebbe presumere che sia instabile e garantisce l'immobilizzazione continua fino a quando la terapia definitiva può essere organizzata. Qualsiasi paziente che abbia avuto una frattura vertebrale dovrebbe avere un'intera serie di dorsali, comprese le viste del rachide cervicale, della colonna vertebrale toracica e della colonna vertebrale lombosacrale. L'incidenza di fratture vertebrali non contigue varia fino al 17 percentuale. 27,28 Figure 7 attraverso 9 dimostrano aspetti delle comuni fratture della colonna vertebrale cervicale.

Trattamento iniziale della colonna cervicale e del cavo

Se si riscontra una frattura o lussazione cervicale, deve essere immediatamente ottenuta la consulenza ortopedica o neurochirurgica. Qualsiasi paziente con una lesione del midollo spinale deve iniziare la terapia con metilprednisolone entro le prime otto ore dopo la lesione, con la somministrazione continua per un massimo di 24 ore. I pazienti devono assumere metilprednisolone in un dosaggio di 30 mg per kg somministrato per via endovenosa in un'ora. Durante le successive ore 23, deve essere somministrato metilprednisolone per via endovenosa in un dosaggio di 5.4 mg / kg / ora. Questa terapia ha dimostrato di migliorare i risultati e minimizzare le lesioni del cavo, 29 anche se non è privo di problemi. L'incidenza di polmonite è aumentata nei pazienti trattati con alte dosi di metilprednisolone.30

Sindrome di "Sciwora": unica nei bambini

Una situazione speciale che coinvolge i bambini merita di essere menzionata. Nei bambini, non è raro che una lesione del midollo spinale non mostri anomalie radiografiche. Questa situazione è stata chiamata sindrome di "SCIWORA" (lesione del midollo spinale senza anormalità radiografica). La sindrome di SCIWORA si verifica quando i legamenti elastici del collo di un bambino si estendono durante il trauma. Di conseguenza, il midollo spinale subisce anche stiramento, portando a lesioni neuronali o, in alcuni casi, completa rottura del cavo. 31 Questa situazione può rappresentare fino al 70 percentuale di lesioni del midollo spinale nei bambini ed è più comune nei bambini più giovani di otto anni. La paralisi può essere presente all'arrivo del paziente nel pronto soccorso. Tuttavia, fino al 30 percentuale di pazienti ha un esordio ritardato di anomalie neurologiche, che può non verificarsi fino a quattro o cinque giorni dopo la lesione. Nei pazienti con sintomi ritardati, molti hanno sintomi neurologici al momento della lesione, come parestesie o debolezza, che si sono successivamente risolti. 32

È importante informare i genitori dei giovani pazienti con trauma cranico su questa possibilità in modo che siano attenti a qualsiasi sintomo o segno in via di sviluppo. Fortunatamente, la maggior parte dei bambini con sindrome di SCIWORA ha una guarigione completa, soprattutto se l'esordio è ritardato. 33 È possibile valutare queste lesioni con la risonanza magnetica, che mostrerà l'anormalità e aiuterà a determinare la prognosi: un paziente con una transzione completa del cavo è improbabile recover.3

Il trattamento della sindrome di SCIWORA non è stato ben studiato. Tuttavia, il consenso generale è che dovrebbe essere usata la terapia steroidea.34 Inoltre, qualsiasi bambino che ha subito un significativo trauma ma che si è completamente ristabilito dovrebbe essere limitato dalle attività fisiche per diverse settimane.34

Dr Jimenez White Coat

Le radiografie del rachide cervicale comprendono tre viste standard, come la vista peg odontoide conica, la vista antero-posteriore dell'intero rachide cervicale e la vista laterale dell'intero rachide cervicale. I professionisti sanitari più qualificati e con esperienza, compresi i chiropratici, offrono ulteriori punti di vista per visualizzare la giunzione cervico-toracica e per valutare il corretto allineamento della colonna vertebrale in tutti i pazienti.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Informazioni sugli autori

MARK A. GRABER, MD, è professore associato di medicina e chirurgia clinica familiare (medicina d'urgenza) presso la University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City. Ha conseguito la laurea in medicina presso la Eastern Virginia Medical School, nel Norfolk, e ha svolto una residenza in medicina di famiglia presso l'Università dell'Iowa College of Medicine di Iowa City.

MARY KATHOL, MD, è professore associato di radiologia presso la University of Iowa Hospitals and Clinics. È anche a capo della sezione radiologia muscolo-scheletrica. Ha conseguito la laurea in medicina presso la School of Medicine dell'Università del Kansas, a Kansas City, in Canada, e ha svolto una residenza in radiologia presso l'Università dell'Iowa College of Medicine.

Indirizzare la corrispondenza a Mark A. Graber, MD, Dipartimento di medicina di famiglia, Steindler Bldg., Ospedali e cliniche dell'Università dell'Iowa, Iowa City, Iowa 52242. Le ristampe non sono disponibili dagli autori.

In conclusione, è fondamentale valutare tutte le viste del dorso cervicale valutazioni diagnostiche di imaging. Mentre le radiografie del rachide cervicale possono rivelare lesioni e condizioni, non tutte le lesioni al collo sono rilevate attraverso la radiografia. La tomografia computerizzata, o TC, le scansioni del rachide cervicale sono molto accurate nella diagnosi delle fratture del collo che possono aiutare con il trattamento. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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I redattori di AFP accolgono favorevolmente la presentazione di manoscritti per la serie di processi decisionali radiologici. Invia osservazioni a Jay Siwek, MD, seguendo le linee guida fornite in "Informazioni per gli autori".

I coordinatori di questa serie sono Thomas J. Barloon, MD, professore associato di radiologia e George R. Bergus, MD, assistente professore di pratica familiare, entrambi presso l'Università dell'Iowa College of Medicine, Iowa City.

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