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Spiegazione della medicina funzionale

Rapid Pain Relief per ernia del disco a El Paso, TX

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I dischi erniati sono una condizione debilitante caratterizzata da dolore, intorpidimento e debolezza in uno o più arti. Mentre alcune persone potrebbero non provare alcun dolore, quelli che lo fanno potrebbero spesso desiderare un rapido sollievo dal dolore per evitare lunghi periodi di congedo per malattia dal loro lavoro. Molti operatori sanitari raccomandano un intervento chirurgico per i pazienti con sintomi persistenti e / o aggravanti dell'ernia del disco, ma altre opzioni di trattamento non operatorio possono aiutare a trattare le ernie del disco. Lo scopo del seguente articolo è dimostrare come un modello di trattamento fisioterapico strutturato possa fornire un rapido sollievo ai pazienti che si qualificano per la chirurgia del disco lombare.

Un modello di trattamento di fisioterapia strutturata può fornire sollievo rapido ai pazienti che si qualificano per la chirurgia del disco lombare: uno studio prospettico di coorte

Astratto

  • Obbiettivo: Valutare un modello di trattamento fisioterapico strutturato in pazienti che si qualificano per la chirurgia del disco lombare.
  • Design: Uno studio prospettico di coorte.
  • pazienti: Quarantuno pazienti con ernia del disco lombare, diagnosticata da valutazioni cliniche e imaging a risonanza magnetica.
  • Metodi: I pazienti hanno seguito un modello di trattamento fisioterapico strutturato, tra cui diagnosi e terapia meccanica (MDT), insieme a un allenamento di stabilizzazione del tronco calibrato. Le misurazioni degli esiti dello studio sono state l'Oswestry Disability Index, una scala analogica visiva per dolore alle gambe e alla schiena, la Scala di Tampa per la kinesiofobia, la Qualità della vita europea nei questionari sulle dimensioni 5, la scala di auto-valutazione della scala Zung, la scala di auto-efficacia stato e soddisfazione del paziente per il trattamento. I questionari sono stati distribuiti prima del trattamento e ai follow-up di mese 3-, 12- e 24.
  • risultati: I pazienti erano già migliorati significativamente (p <0.001) 3 mesi dopo il modello di trattamento fisioterapico strutturato in tutte le valutazioni: disabilità, dolore alle gambe e alla schiena, kinesiofobia, qualità della vita correlata alla salute, depressione e auto-efficacia. Il miglioramento potrebbe ancora essere visto al follow-up dell'anno 2.
  • Conclusione: Questo studio raccomanda l'adozione del modello di trattamento fisioterapico strutturato prima di considerare la chirurgia per i pazienti con sintomi come dolore e disabilità dovuti a ernia del disco lombare.
  • parole chiave: spostamento del disco intervertebrale; riabilitazione; modalità di terapia fisica.

Introduzione

I sintomi dell'ernia del disco lombare sono relativamente comuni nella popolazione generale, anche se i tassi di prevalenza variano ampiamente tra diversi studi (1). La gravità dei sintomi varia e, in molti pazienti, il dolore e la perdita di funzione possono portare a disabilità e lunghi periodi di congedo per malattia (2). La risoluzione spontanea dei sintomi dopo ernia del disco lombare è considerata comune, il che rende difficile valutare gli effetti del trattamento. Inoltre, negli studi che valutano la guarigione spontanea, sono spesso inclusi diversi trattamenti di fisioterapia, insieme a farmaci antidolorifici (3-5), che rende difficile determinare l'estensione della guarigione naturale. D'altra parte, nei pazienti con sciatica, ma senza ernia del disco confermata sulla risonanza magnetica (MRI), circa un terzo dei soggetti recupera 2 settimane dopo l'insorgenza della sciatica e circa tre quarti recupera dopo i mesi 3 (6).

In contrasto con la valutazione della guarigione spontanea, la chirurgia per l'ernia del disco lombare è stata studiata in numerosi studi. La chirurgia è stata confrontata con una varietà di trattamenti, come l'educazione, la chiropratica, la fisioterapia non specificata, l'agopuntura, le iniezioni e i farmaci (7-10). Tuttavia, i trattamenti non chirurgici sono stati descritti solo in termini vaghi e sono state utilizzate variazioni nei trattamenti. Studi precedenti hanno riportato risultati a breve termine favorevoli (dopo 1) per la chirurgia, ma non sono state dimostrate differenze significative tra trattamenti chirurgici e altri trattamenti a lungo termine (oltre gli anni 2) (7, 10, 11). Le conclusioni tratte dal confronto tra chirurgia e trattamenti non chirurgici non sistematici possono quindi essere fuorvianti. Ciò è stato confermato in una revisione sistematica, che ha concluso che ci sono prove contrastanti sul fatto che la chirurgia sia più utile dell'assistenza non chirurgica per il follow-up sia a breve che a lungo termine (12).

La kinesiofobia è stata valutata nei pazienti dopo l'intervento chirurgico del disco lombare e quasi il 50% dei pazienti è stato classificato come kinesiofobico (13). A nostra conoscenza, la kinesiofobia non è stata valutata in pazienti con ernia del disco lombare trattati con un trattamento fisioterapico strutturato.

Esistono molti metodi diversi di trattamento non chirurgico per i pazienti con dolore lombare e sciatica. Un metodo di gestione comune è Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT), noto anche come metodo McKenzie, che mira a eliminare o minimizzare il dolore (14). Una revisione sistematica di 2004 sull'efficacia di MDT ha mostrato che i pazienti con dolore lombare trattati con MDT hanno riportato una maggiore e più rapida riduzione del dolore e della disabilità rispetto ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), opuscoli educativi, massaggio alla schiena e consigli per la cura della schiena, allenamento della forza, mobilizzazione spinale ed esercizi generali (15). In uno studio randomizzato controllato con un follow-up di 1-anno da 2008, Paatelma e colleghi (16) hanno trovato che il metodo McKenzie era solo marginalmente più efficace rispetto a dare solo consigli ai pazienti con dolore lombare. Per i pazienti con lombalgia, sciatica e ernia del disco lombare accertata, è stato tuttavia dimostrato che un gruppo selezionato di pazienti che hanno risposto a MDT dopo 5 giorni di trattamento ha riferito di essere soddisfatto dopo 55 settimane (17) . I pazienti hanno iniziato il trattamento solo dopo 12 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi e gli effetti della guarigione spontanea non possono quindi essere esclusi. Presi insieme, gli effetti del trattamento di MDT per i pazienti con un'ernia del disco lombare verificata sembrano richiedere un'ulteriore valutazione.

Gli esercizi di stabilizzazione del tronco, che mirano a ripristinare il controllo del tronco profondo, sono stati usati per la prevenzione e la riabilitazione del dolore lombare (18). Uno studio controllato randomizzato ha rivelato una riduzione della ricorrenza di episodi di dolore lombo-sacrale dopo specifici esercizi di stabilizzazione del tronco rispetto a un gruppo di controllo che riceveva consigli e l'uso di farmaci (19). Sono stati trovati esercizi di stabilizzazione lombare dinamici per alleviare il dolore e migliorare la funzione nei pazienti sottoposti a microdiscectomia (20). Gli effetti degli esercizi di stabilizzazione del tronco combinati con MDT, tuttavia, non sono stati studiati in pazienti con ernia del disco lombare non operata. L'MDT è raramente raccomandato per i pazienti con ernia del disco lombare verificata con risonanza magnetica con un anello esterno rotto. Nel nostro ospedale, tuttavia, abbiamo diversi anni di buona esperienza clinica di una combinazione di MDT e esercizi di stabilizzazione del tronco per questa categoria di pazienti. A nostra conoscenza, nessuno studio precedente ha valutato se i pazienti con ernia del disco lombare verificati dalla risonanza magnetica, i sintomi per almeno 6 settimane (riducendo al minimo gli effetti della guarigione spontanea) e chi si è qualificato per la chirurgia discale potesse migliorare con un modello di trattamento fisioterapico strutturato comprendente MDT e esercizi di stabilizzazione del tronco gradualmente progressivi. Lo scopo di questo studio era quindi di valutare un modello di trattamento fisioterapico strutturato in pazienti che si sono qualificati per la chirurgia del disco lombare.

Materiali e Metodi

Durante il periodo di inclusione dello studio, i pazienti 150, che sono stati indirizzati alla clinica ortopedica presso l'ospedale universitario di Sahlgrenska, a Göteborg, da novembre 2003 a gennaio 2008, sono stati identificati come potenziali partecipanti da quando l'ernia del disco è stata confermata con risonanza magnetica. I criteri di inclusione erano: 18-65 anni di età; Risonanza magnetica confermando l'erniazione del disco che spiega i risultati clinici; sintomi per almeno 6 settimane (riducendo al minimo gli effetti della guarigione spontanea) e distribuzione del dolore con concomitanti disturbi neurologici correlati alla radice nervosa interessata. I criteri di esclusione erano: sindrome di cauda equina, precedente chirurgia spinale, altre malattie spinali, come la stenosi spinale e la spondilolistesi, e il comando inadeguato dello svedese. Tuttavia, i pazienti 70 sono stati esclusi a causa della risoluzione spontanea del dolore e dei sintomi. I restanti pazienti 80 hanno soddisfatto i criteri di inclusione e si sono qualificati per la chirurgia. I chirurghi ortopedici hanno determinato se i pazienti erano idonei per la chirurgia del disco lombare dopo la risonanza magnetica e l'esame obiettivo secondo le raccomandazioni dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons per i pazienti con ernia del disco lombare (21).

Inizialmente, lo studio era pianificato come uno studio randomizzato controllato (RCT) tra un modello di trattamento fisioterapico strutturato e un intervento chirurgico, ma il numero di pazienti non era sufficiente per ottenere una potenza accettabile. Diciotto dei pazienti 80 sono stati inizialmente randomizzati alla fisioterapia, i pazienti 17 sono stati randomizzati alla chirurgia e i pazienti 45 non hanno accettato di sottoporsi a randomizzazione. Ventisette dei pazienti 45 che non erano d'accordo sulla randomizzazione hanno accettato di prendere parte al trattamento di fisioterapia strutturato e i pazienti 18 hanno accettato di sottoporsi ad intervento chirurgico. Pertanto, è stata presa una decisione unicamente per presentare una coorte di pazienti 45 trattati secondo il protocollo di trattamento fisioterapico strutturato (Fig. 1). I pazienti hanno ricevuto informazioni verbali e scritte e il consenso informato è stato ottenuto. Lo studio è stato approvato dal Regional Ethical Review Board.

Prima che iniziasse il trattamento di fisioterapia strutturata, i pazienti 4 si sono ripresi nella misura in cui non potevano più essere accettati come candidati chirurgici e sono stati quindi esclusi dallo studio. I restanti pazienti 41 trattati secondo il modello di fisioterapia strutturata sono presentati in questo documento.

Un modello di trattamento di fisioterapia strutturata

Sei fisioterapisti con esami credenziali in MDT, che è un esame all'interno del concetto MDT dopo aver completato i corsi 4 di giorni 4 ciascuno per valutare e curare i pazienti con problemi spinali. Dopo il completamento di questi corsi, è necessario un ampio studio di letteratura e pratica nella valutazione e nel trattamento dei pazienti prima che l'esame possa essere completato. I fisioterapisti coinvolti nello studio hanno avuto 5-20 anni di esperienza clinica nel trattamento di pazienti con problemi alla schiena e ernia del disco lombare. L'affidabilità dell'interrogatore della valutazione MDT è stata dimostrata valida se l'esaminatore è stato addestrato nel metodo MDT (22). I fisioterapisti hanno esaminato e trattato i pazienti durante un periodo 9-settimana (Tabella I). Per le prime settimane di trattamento 2, è stato seguito un protocollo MDT, basato su esami clinici di risposte meccaniche e sintomatiche individuali a posizioni e movimenti, con l'obiettivo di ridurre al minimo il dolore e con l'enfasi sull'autogestione (14). Durante la terza settimana di trattamento, al protocollo MDT sono stati aggiunti esercizi di stabilizzazione del tronco graduati. Lo scopo degli esercizi di stabilizzazione del tronco graduati era di migliorare il controllo muscolare (23). Gli esercizi di resistenza muscolare a basso carico sono stati gradualmente aumentati di intensità su base individuale rispetto al dolore alle gambe riferito dai pazienti e al controllo del movimento e alla qualità osservati. Durante il trattamento, i pazienti sono stati incoraggiati a continuare ad allenarsi da soli in una palestra o ad eseguire un altro tipo di allenamento fisico di loro scelta dopo che è stato concluso il trattamento di fisioterapia strutturata. Quattro settimane dopo il completamento del periodo di trattamento di fisioterapia 9-settimana, i pazienti hanno partecipato a una visita di follow-up con il fisioterapista che li aveva trattati. Lo scopo di questa visita era incoraggiare un alto livello di conformità rispetto agli esercizi di stabilizzazione del tronco e alle pratiche MDT (Tabella I).

Studiare misure di esito

Ai pazienti è stata fornita una batteria di questionari da completare. Gli esaminatori indipendenti, che non erano coinvolti nel trattamento, hanno distribuito i questionari prima del trattamento (linea di base) e ai follow-up di mese 3-, 12- e 24.

Le misure di outcome primarie erano l'intensità del dolore alla gamba, valutata utilizzando una scala analogica visiva (VAS) 0-100 mm (24) e l'Oswestry Disability Index (ODI) 0-100% (25). Un punteggio di 0-10 mm sul VAS è stato definito come nessun dolore secondo Öberg et al. (26). Un punteggio ODI di 0-20% è stato definito come disabilità minima o nulla e un punteggio superiore a 40% è stato definito come grave disabilità (25). Queste misure di outcome primarie sono comunemente utilizzate nelle valutazioni dopo l'intervento chirurgico per il dolore alla depressione e per la valutazione dei pazienti con ernia del disco lombare (27).

Le misure di outcome secondarie includevano l'intensità del dolore nella parte posteriore valutata usando un VAS e il grado di chinesiofobia usando la scala di Tampa per la kinesiofobia (TSK). Il punteggio TSK varia tra 17 e 68 e un cut-off più di 37 è stato definito come un alto grado di chinesiofobia (28). È stata utilizzata la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) nella qualità di vita europea dei questionari sulle dimensioni 5 (EQ-5D). L'EQ-5D include parti 2, le gamme EQ-5Dindex vanno da 0 a 1.0, dove 1.0 è ottimale e EQ-5DVAS è una scala analogica visiva verticale che va da 0 (stato di salute peggiore possibile) a 100 (stato di salute migliore possibile) ( 29). La scala di depressione autoregolata Zung (ZDS) varia da 20-80 e più il paziente è depresso, il punteggio più alto (30). La scala Auto-Efficacia (SES) varia da 8 a 64, con anche punteggi più alti che indicano credenze più positive (31). Lo stato lavorativo è stato misurato utilizzando una scala Likert di grado 3: lavoro a tempo pieno, congedo per malattia a tempo pieno e congedo per malattia part-time. Allo stesso modo, la soddisfazione del paziente per il trattamento è stata misurata su una scala Likert di grado 3; soddisfatto, meno soddisfatto e insoddisfatto (32). Queste misure di outcome secondario valutano i fattori bio-psicosociali descritti come importanti in relazione alla chirurgia del disco lombare (33).

Analisi statistiche

I risultati sono presentati come valori mediani e intervallo interquartile (IQR), ad eccezione dell'età, che viene presentata come media e deviazione standard (SD). I cambiamenti nel tempo all'interno del gruppo sono stati analizzati con il test del rango di Wilcoxon. Il significato statistico è stato impostato a un livello alfa di 0.05.

risultati

Le caratteristiche di base sono mostrate nella Tabella II. Nessun paziente ha subito un intervento chirurgico al follow-up di 3-mese. Al follow-up di 12-mese, i pazienti 3 sono stati sottoposti a intervento chirurgico e, al follow-up di 24-mese, è stato operato il paziente aggiuntivo 1. Dopo l'intervento, questi pazienti 4 sono stati esclusi da ulteriori follow-up (Fig. 1).

Cambia il tempo nelle misure di esito primarie

Disabilità. I pazienti hanno mostrato miglioramenti significativi (p <0.001) in ODI al follow-up di 3-mese rispetto al basale. Il punteggio mediano (IQR) è diminuito da 42 (27-53) a 14 (8-33). Questo miglioramento è ancora visibile nei mesi 12 e 24 (Tabella III e Fig. 2). Al basale, i pazienti 22 hanno riportato grave disabilità (54%) e i pazienti 3 non hanno riportato alcuna disabilità. Il grado di disabilità è diminuito al follow-up di 3-mese, poiché solo i pazienti 9 (22%) hanno riportato disabilità gravi e 26 (64%) non ha riportato alcuna disabilità. Ai follow-up di 12 e 24 al mese solo i pazienti 2 (5%) hanno riportato gravi disabilità. Al follow-up del mese 12 i pazienti con 26 non hanno ancora riportato alcuna disabilità e al follow-up di 24 al mese i pazienti 27 non hanno riportato alcuna disabilità.

Dolore alla gamba. Una significativa riduzione del dolore alle gambe dei pazienti è stata riscontrata al follow-up del mese 3 (p <0.001) sul VAS rispetto al basale. La mediana (IQR) sul VAS è diminuita da 60 (40-75) a 9 (2-27). Questo miglioramento è ancora visibile nei follow-up dei mesi 12 e 24 (Tabella III e Fig. 2). Prima del trattamento, tutti i pazienti riferivano dolore alle gambe. Tre mesi dopo il trattamento, la mediana sul VAS era 9 mm, cioè classificata come nessun dolore alle gambe (26). Ventitre pazienti (56%) non hanno riportato dolore alle gambe al follow-up di 3-mese. Al follow-up del mese 12 i pazienti 22 non hanno riportato dolore alle gambe e dopo 24 i pazienti 24 non hanno riportato dolore alle gambe.

Modifica delle misure di esito secondarie nel tempo

Mal di schiena. Un significativo miglioramento nel dolore alla schiena è stato riscontrato al follow-up del mese 3 (p <0.001) sul VAS rispetto al basale. Questo miglioramento è ancora visibile nei mesi 12 e 24 (Tabella III). Al basale, i pazienti con 6 (15%) non hanno riportato dolore alla schiena. Tre mesi dopo l'inizio del trattamento, i pazienti 20 (49%) non hanno riportato dolore alla schiena.

Kinesiophobia. Il grado di chinesiofobia ha mostrato un miglioramento significativo al follow-up di 3-mese (p <0.001) e il miglioramento potrebbe essere osservato durante il periodo di follow-up (Tabella III). Prima del trattamento, i pazienti 25 (61%) sono stati classificati come aventi kinesiofobia e i pazienti 15 (37%) non hanno avuto kinesiofobia, mentre mancavano i dati per il paziente 1. Dopo 3 mesi, i pazienti 15 (37%) avevano kinesiofobia e 26 (63%) non avevano kinesiofobia. Al follow-up del mese di 12, il numero di pazienti con kinesiofobia si era ridotto a 4 (11%) (Fig. 3).

Qualità della vita correlata alla salute, depressione e auto-efficacia. Tutte le valutazioni 4 (EQ-5Dindex, EQ-5DVAS, ZDS e SES) hanno mostrato miglioramenti significativi al follow-up del mese 3 (p <0.001). Questo miglioramento è ancora visibile nei mesi 12 e 24 (Tabella III).

Congedo per malattia Al basale, i pazienti 22 (54%) erano in congedo per malattia a tempo pieno (Tabella IV), rispetto ai pazienti 9 (22%) al follow-up di 3-mese. Al basale, i pazienti con 14 (34%) stavano lavorando a tempo pieno, rispetto a 22 (54%) al follow-up di 3-mese.

Soddisfazione con il trattamento

Al follow-up di 3-mese, i pazienti 32 (78%) di 41 erano soddisfatti del trattamento di fisioterapia strutturato. Sette pazienti erano meno soddisfatti e i pazienti 2 erano insoddisfatti. Entrambi i pazienti insoddisfatti sono stati successivamente operati. Al follow-up dell'anno 2, il numero di pazienti soddisfatti era 29 (80%) di 36. Sette pazienti erano meno soddisfatti, ma nessuno era insoddisfatto dopo il trattamento di fisioterapia strutturata.

Insight di Dr. Alex Jimenez

Un'ernia del disco nella colonna lombare può causare dolore, intorpidimento e debolezza nella zona lombare. A causa della gravità dei sintomi, molti pazienti che cercano un sollievo dal dolore veloce considerano un intervento chirurgico. Tuttavia, molte opzioni di trattamento non operativo possono aiutare a migliorare e gestire i sintomi del disco ernia lombare. Un modello di trattamento fisioterapico strutturato può fornire un rapido sollievo dal dolore ai pazienti che altrimenti si qualificherebbero per la chirurgia del disco lombare, secondo il seguente articolo. I pazienti che cercano di evitare lunghi periodi di congedo per malattia dal lavoro a causa dei loro sintomi possono beneficiare di un modello di trattamento fisioterapico strutturato. Come per qualsiasi tipo di lesione e / o condizione, l'uso di altre opzioni di trattamento deve essere considerato correttamente prima di passare agli interventi chirurgici per un rapido sollievo dal dolore.

Discussione

Il risultato principale di questo studio è stato che i pazienti che si sono qualificati per la chirurgia del disco lombare sono migliorati in modo statisticamente significativo e clinicamente sostanziale solo 3 mesi dopo l'inizio del trattamento di fisioterapia strutturato in tutte le valutazioni: disabilità, dolore alle gambe e alla schiena, kinesiofobia, salute- qualità della vita correlata, depressione e auto-efficacia. I miglioramenti potrebbero ancora essere visti al follow-up dell'anno 2.

Il percorso naturale di guarigione deve essere considerato con attenzione, specialmente quando si valutano gli effetti del trattamento nei pazienti con ernia del disco. I sintomi spesso variano nel tempo e molti dischi guariscono spontaneamente e i sintomi cessano. Circa il 75% dei pazienti con sciatica, senza ernia del disco verificata mediante risonanza magnetica, si riprende entro i mesi 3 e circa un terzo dei pazienti recupera entro 2 settimane dopo l'insorgenza della sciatica (6). Il decorso naturale della sciatica è stato valutato in uno studio controllato randomizzato (34), che ha confrontato i FANS con il placebo. I pazienti sono stati tuttavia esaminati entro 14 giorni dopo l'insorgenza di dolore alle gambe radiante. Dopo 3 mesi, 60% dei pazienti si era ristabilito e, dopo 12 mesi, 70% si era ripreso. Al fine di minimizzare l'influenza della guarigione spontanea nel presente studio, i pazienti sono stati quindi inclusi solo se avevano avuto dolore persistente e disabilità per più di 6 settimane. In effetti, la maggior parte dei pazienti aveva avuto dolore e disabilità per più di 3 mesi. È quindi più probabile che gli effetti della terapia osservati nel presente studio siano, nella maggior parte dei pazienti, un effetto del modello di trattamento fisioterapico strutturato e non un risultato della guarigione spontanea.

Nello studio di Weber et al. (34), il punteggio medio del dolore alla gamba VAS è stato ridotto da 54 mm al basale a 19 mm entro 4 settimane per tutti i pazienti 183, indipendentemente dal trattamento. Dopo l'anno 1, il punteggio medio del dolore alla gamba VAS era di 17 mm. I pazienti nel presente studio che erano un po 'peggiori al basale (60 mm) hanno riferito 9 mm sul dolore alla gamba VAS solo 3 mesi dopo il trattamento. Di conseguenza, nel presente studio, il livello medio VAS era già stato ridotto a meno del punteggio di dolore, definito come 0-10 sul VAS (26), al follow-up di 3-mese e questo è stato mantenuto a 12 - e follow-up del mese 24.

Il trattamento di fisioterapia per pazienti con ernia del disco lombare può portare a miglioramenti. Brötz et al. (17) includeva un gruppo selezionato di pazienti che rispondevano con la centralizzazione del dolore dopo le prime sessioni giornaliere di 5 di trattamento secondo il metodo MDT. La centralizzazione del dolore è definita come un cambiamento clinicamente indotto nella localizzazione del dolore riferito alla colonna vertebrale, che si sposta dalla posizione più distale verso la linea mediale lombare (35). Tuttavia, la durata media dei sintomi dei pazienti prima del trattamento era solo di 12 giorni e non è quindi possibile escludere la possibilità che i pazienti recuperati naturalmente (17).

In uno studio retrospettivo, i pazienti 95 sono stati trattati con un programma di ripristino funzionale (36). I pazienti hanno raggiunto miglioramenti significativi dopo un periodo medio di trattamento di 8.7 mesi. La valutazione è stata eseguita solo a scarico. Con un periodo di trattamento di questa lunghezza, è tuttavia difficile distinguere tra gli effetti del trattamento e il processo di guarigione naturale. Nel presente studio è stato adottato un periodo di trattamento più breve e sono stati rilevati miglioramenti significativi e significativi dopo solo 3 mesi ed erano ancora presenti al follow-up di 24-mese. Non è quindi probabile che il processo di guarigione naturale sia stato responsabile dei risultati positivi nel presente studio.

In uno studio prospettico di 82 pazienti consecutivi con sciatica grave acuta, inclusi per la gestione conservativa, solo una minoranza dei pazienti aveva recuperato completamente dopo 12 mesi (37). Il 25% dei pazienti è stato sottoposto a intervento chirurgico entro 4 mesi e un terzo ha subito un intervento chirurgico entro l'anno 1. Nonostante i criteri di inclusione nel presente studio seguissero le raccomandazioni per la chirurgia (21, 38), nessun paziente ha richiesto un intervento chirurgico al follow-up di 3-mese e, dopo 12 mesi, solo i pazienti 3 (7%) avevano subito un intervento chirurgico. L'interpretazione della divergenza potrebbe essere che il modello di trattamento di fisioterapia strutturato utilizzato nel presente studio sembrava influenzare i pazienti con ernia del disco lombare in una direzione molto positiva. Una raccomandazione è quindi quella di seguire il modello di trattamento fisioterapico strutturato prima di considerare la chirurgia.

In questo studio, la verifica della RM dell'ernia del disco era un criterio di inclusione. Nella pratica clinica, la verifica della RMN non è obbligatoria, come nel caso del trattamento chirurgico, prima di introdurre un trattamento di fisioterapia strutturata a pazienti con sintomi da ernia del disco. Di conseguenza, il trattamento secondo il modello di trattamento fisioterapico strutturato può iniziare subito dopo l'inizio dei sintomi, in quanto non è necessario attendere una risonanza magnetica. È possibile ipotizzare che, se il trattamento con un modello di fisioterapia strutturata inizia prima rispetto al presente studio, i miglioramenti sarebbero ancora migliori, riducendo ulteriormente il rischio di dolore persistente e problemi di accompagnamento. Inoltre, è probabile che la necessità di risonanza magnetica diminuisca; questo, tuttavia, dovrebbe essere ulteriormente valutato in studi futuri.

Una spiegazione per i buoni risultati di questo studio potrebbe essere che i pazienti seguivano un modello di trattamento fisioterapico strutturato, comprendente esercizi di MDT e stabilizzazione del tronco, consentendo una progettazione individuale e la progressione del trattamento. Risultati simili sono stati descritti in uno studio di coorte retrospettivo (39) utilizzando diversi metodi di trattamento per il controllo del dolore e per l'esercizio fisico per pazienti con ernia del disco lombare. La valutazione non è stata effettuata fino a circa 31 mesi dopo il trattamento. I risultati di Saal et al. (39) e del presente studio sono d'accordo, in quanto il trattamento fisioterapico strutturato può ridurre i sintomi, ma i sintomi sono stati alleviati molto più rapidamente nel presente studio.

In uno studio multicentrico comprendente pazienti 501, randomizzati a interventi chirurgici o non chirurgici, 18% dei pazienti assegnati al trattamento non chirurgico è stato sottoposto a intervento chirurgico entro 6 settimane e 30% ha subito un intervento chirurgico a circa 3 mesi (7). Il gruppo di trattamento non operatorio ha ricevuto "cure ordinarie" non specificate, che potrebbero includere una varietà di diversi metodi di trattamento. Al contrario, ai pazienti del presente studio è stato offerto un modello di trattamento fisioterapico strutturato che includeva sia componenti bio-psicologiche che sociali, come descritto nella Classificazione internazionale di funzionamento, disabilità e salute (40).

Ci sono molte possibili spiegazioni per gli effetti positivi visti in questo studio, e 5 di questi sarà ora discusso. In primo luogo, i pazienti erano ben informati sulla progettazione del modello di trattamento fisioterapico strutturato, compreso il calendario per le diverse fasi del trattamento e quando il trattamento era programmato per terminare. Queste informazioni hanno migliorato l'opportunità di autogestione dei pazienti e hanno dato loro un ruolo attivo nel processo decisionale del trattamento.

In secondo luogo, i pazienti hanno acquisito strategie per affrontare il loro dolore utilizzando le diverse attività e movimenti al fine di ridurre il dolore secondo il metodo MDT (14). Il metodo MDT mira a migliorare la capacità dei pazienti di far fronte ai sintomi, motivare il paziente a rispettare il trattamento e responsabilizzarli a raggiungere l'indipendenza. Leijon et al. (41) hanno dimostrato che bassi livelli di motivazione e dolore sono fattori importanti che aumentano la non aderenza all'attività fisica. Appare quindi importante ridurre il dolore e aumentare la motivazione il più presto possibile. È ragionevole ritenere che, quando i pazienti hanno partecipato alla valutazione di diverse attività ed esercizi, questo ha aumentato la loro opportunità di scoprire la connessione tra attività e la seguente riduzione o aumento dei sintomi. Ciò avrebbe potuto portare ad una maggiore autoefficacia e responsabilizzazione dei pazienti. L'uso dell'empowerment in fisioterapia è stato raccomandato in una recensione di Perrault (42), che sostiene che l'empowerment migliora l'intervento.

In terzo luogo, l'intensità degli esercizi è stata gradualmente aumentata su base individuale rispetto al dolore riportato dai pazienti. L'obiettivo era rafforzare l'autoefficacia dei pazienti, che è anche migliorata significativamente nel presente studio. In quarto luogo, gli esercizi di stabilizzazione del tronco sono stati condotti con l'obiettivo di aumentare il controllo profondo del tronco muscolare (23). Si può ipotizzare che gli effetti fisiologici dell'allenamento possano anche portare a una riduzione del dolore attraverso l'aumento della circolazione sanguigna, il rilassamento muscolare e il rilascio di sostanze che riducono il dolore, come le endorfine.

Infine, una ragione per i miglioramenti potrebbe essere che i fisioterapisti erano esperti e ben istruiti nel metodo MDT. Successivamente, i fisioterapisti sono stati in grado di guidare i pazienti durante il processo di riabilitazione. Tuttavia, non è possibile determinare se e quanto ciascuno dei motivi discussi sopra abbia contribuito ai miglioramenti. Sembra ragionevole presumere che tutti i fattori 5 funzionassero.

In questo studio, la maggior parte dei pazienti ha avuto esperienza di kinesiofobia prima dell'inizio del trattamento. Già a partire da 3 mesi dopo l'inizio del trattamento di fisioterapia strutturata, il numero di pazienti con kinesiofobia è diminuito drasticamente e la maggior parte dei pazienti non ha più avuto esperienza di kinesiofobia. Questi risultati sono in accordo con quelli di uno studio su pazienti con dolore cronico e alta cinesiofobia che hanno aumentato il loro livello di attività fisica dopo un programma di gestione del dolore progettato per consentire ai pazienti di riguadagnare la funzione generale (43).

Ci sono alcune limitazioni a questo studio. Non è possibile escludere la possibilità che alcuni pazienti possano essere migliorati spontaneamente senza trattamento. Sono state prese misure per limitare questo rischio utilizzando i sintomi per almeno 6 settimane come criterio di inclusione. Ancora una volta, la maggior parte dei pazienti ha avuto sintomi per più di 3 mesi. Un'altra limitazione potrebbe riguardare il fatto che i pazienti siano stati selezionati accuratamente per lo studio. Chirurghi ortopedici clinicamente esperti hanno valutato i risultati clinici e le scansioni MRI e classificato i pazienti come candidati chirurgici sulla base delle raccomandazioni dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons per l'intervento per l'erniazione del disco pubblicato in 1993 (21). I pazienti inclusi nel presente studio hanno anche soddisfatto le raccomandazioni presentate da Bono e collaboratori in 2006 (38). Pertanto, i pazienti possono essere considerati come propri controlli e possono essere effettuati confronti con i sintomi di base e con pazienti di altri studi. Un RCT sarebbe stato il modo migliore per esplorare diverse opzioni di trattamento; tuttavia, non abbiamo raggiunto il numero di pazienti necessari per un RCT. Poiché il modello di trattamento utilizzato nel presente studio non è stato precedentemente valutato in un gruppo di pazienti con dolore di vecchia data, con la maggior parte dei pazienti che soffrono per più di 3 mesi a causa di ernia del disco e, come i risultati sono clinicamente interessante, si è deciso di presentare i risultati come uno studio di coorte.

In conclusione, questo studio mostra che i pazienti eleggibili per la chirurgia del disco lombare sono migliorati significativamente dopo il trattamento con il modello di fisioterapia strutturata, già 3 mesi dopo il trattamento, e i risultati possono ancora essere visti al follow-up di 24-mese. Di conseguenza, questi pazienti non si sono qualificati per la chirurgia del disco lombare 3 mesi dopo l'inizio del trattamento di fisioterapia. Inoltre, la maggior parte dei pazienti ha avuto sintomi per più di 3 mesi all'inizio del trattamento e, per questo motivo, la maggior parte della guarigione spontanea dovrebbe essere avvenuta prima dell'inizio dello studio. Questo studio raccomanda quindi l'adozione del modello di trattamento fisioterapico strutturato prima di considerare un intervento chirurgico quando i pazienti riferiscono sintomi come dolore e disabilità dovuti a ernia del disco lombare.

Ringraziamenti

Gli autori desiderano ringraziare i fisioterapisti Patrik Drevander, Christina Grundén, Sofia Fridén ed Eva Fahlgren per il trattamento dei pazienti e Valter Sundh per il supporto statistico. Questo studio è stato supportato da sovvenzioni del Comitato Sanità e Assistenza medica della Regione Västra Götaland, Fondazione di Renée Eander e Fondazione della Scienza di Wilhelm & Martina Lundgren.

I dischi erniati possono causare dolore, intorpidimento e debolezza, una varietà di sintomi che possono spesso diventare così gravi, che la chirurgia potrebbe sembrare l'unica opzione per un rapido sollievo. Tuttavia, un modello di trattamento di fisioterapia strutturato può fornire un rapido sollievo ai pazienti che si qualificano per la chirurgia del disco lombare, secondo i risultati dello studio di ricerca. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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Il dolore al collo è un disturbo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Secondo le statistiche, le lesioni da incidente automobilistico e le lesioni da colpo di frusta sono alcune delle cause più frequenti per il dolore al collo tra la popolazione generale. Durante un incidente automobilistico, l'impatto improvviso dall'incidente può far sobbalzare bruscamente la testa e il collo in qualsiasi direzione, danneggiando le complesse strutture che circondano il rachide cervicale. Il trauma ai tendini e ai legamenti, così come quello di altri tessuti del collo, può causare dolore al collo e irradia sintomi in tutto il corpo umano.

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