Brainstem e la regola di 4 | El Paso, TX.

La regola di 4 del tronco cerebrale: un metodo semplificato per la comprensione dell'anatomia del tronco cerebrale e del tronco cerebrale
sindromi per il non neurologo.

La regola del 4 e il tronco cerebrale

La regola del 4 è un metodo semplice sviluppato per aiutare gli `` studenti di neurologia '' a ricordare l'anatomia del tronco encefalico e quindi le caratteristiche delle varie sindromi vascolari del tronco encefalico. Come studenti di medicina, ci viene insegnata l'anatomia dettagliata del tronco cerebrale contenente un numero sbalorditivo di strutture con nomi curiosi come collicoli superiori, olive inferiori, vari nuclei dei nervi cranici e il fascicolo longitudinale mediano. In realtà, quando facciamo un esame neurologico, testiamo solo alcune di queste strutture. La regola del 4 riconosce questo e descrive solo le parti del tronco cerebrale che esaminiamo effettivamente durante un esame neurologico. L'afflusso di sangue al tronco cerebrale è tale che ci sono rami paramediani e lunghi rami circonferenziali (l'arteria cerebellare inferiore anteriore (AICA), l'arteria cerebellare inferiore posteriore (PICA) e l'arteria cerebellare superiore (SCA). Ne risulta l'occlusione dei rami paramediani. nelle sindromi del tronco cerebrale mediale (o paramediano) e l'occlusione dei rami circonferenziali si traduce in sindromi del tronco cerebrale laterale. Occasionalmente si osservano sindromi del tronco cerebrale laterale nell'occlusione vertebrale unilaterale. Questo articolo descrive una semplice tecnica per aiutare nella comprensione delle sindromi vascolari del tronco cerebrale.

Qualsiasi tentativo di semplificare le cose rischia di turbare quelli che amano i dettagli e mi scuso in anticipo con gli anatomisti tra noi, ma per più di 15 anni questo semplice concetto ha aiutato numerosi studenti e residenti a capire, spesso per la prima volta, il tronco cerebrale anatomia e le sindromi cliniche associate che risultano.

Nella regola di 4 esistono le regole 4:

1. Ci sono 4 strutture nel linea mediana che inizia con M.
2. Ci sono strutture 4 per lato iniziando con S.
3. Ci sono nervi cranici 4 nel midollo allungato, 4 nel ponte e 4 sopra il ponte (2 nel mesencefalo).
4. I nuclei del motore 4 che si trovano nella linea mediana sono quelli che si dividono equamente in 12 ad eccezione di 1 e 2, cioè 3, 4, 6 e 12 (5, 7, 9 e 11 si trovano nel tronco cerebrale laterale).

Se riesci a ricordare queste regole e sai come esaminare il sistema nervoso, in particolare il nervi cranici, quindi sarete in grado di diagnosticare le sindromi vascolari del tronco cerebrale con facilità.

La figura 1 mostra una sezione trasversale del tronco cerebrale, in questo caso a livello del midollo allungato, ma il concetto di strutture mediali 4 laterali e 4 si applica anche al ponte, solo le strutture mediali 4 si riferiscono a sindromi vascolari del mesencefalo.

Le 4 strutture mediali e il deficit associato sono:

1. I Mpercorso otor (o tratto corticospinale): contro debolezza laterale del braccio e della gamba.
2. I Medial Lemniscus: contro perdita laterale di vibrazione e propriocezione nel braccio e nella gamba.
3. I Mfasciculo longitudinale edialiale: oftalmoplegia inter-nucleare omolaterale (fallimento dell'aggiunta dell'occhio omolaterale verso il naso e nistagmo nell'occhio opposto mentre guarda lateralmente).
4. I Motor nucleo e nervo: perdita ipsilaterale del nervo cranico che è interessata (3, 4, 6 o 12).

Le 4 strutture laterali e il deficit associato sono:

1. I Svie pinocerebellari: atassia ipsilaterale del braccio e della gamba.
2. I Svia pinotalamica: contro alterazione laterale del dolore e della temperatura che interessano il braccio, la gamba e raramente il tronco.
3. I Snucleo osseo dell'5th: alterazione ipsilaterale del dolore e della temperatura sul volto nella distribuzione del nervo cranico 5th (questo nucleo è una struttura verticale lunga che si estende nell'aspetto laterale del ponte verso il basso nel midollo).
4. I Svia empatica: sindrome di Horner ipsilaterale, cioè ptosi parziale e pupilla piccola (miosi)

Questi percorsi attraversano l'intera lunghezza del tronco cerebrale e possono essere paragonati a `` meridiani di longitudine '' mentre i vari nervi cranici possono essere considerati come `` paralleli di latitudine ''. Se stabilisci dove si intersecano i meridiani di longitudine e paralleli di latitudine, allora hai stabilito il sito della lesione.

La figura 2 mostra l'aspetto ventrale del tronco cerebrale.

I nervi cranici 4 nel midollo sono:

9 Glossofaringeo: perdita ipsilaterale della sensazione faringea.
10 Vagus: debolezza palatale ipsilaterale.
11 Accessorio spinale: debolezza ipsilaterale dei muscoli trapezio e sternocleidomastoideo.
12 Ipoglosso: debolezza ipsilaterale della lingua.

Il nervo cranico 12th è il nervo motorio nella linea mediana del midollo. Sebbene i nervi cranici 9th, 10th e 11th abbiano componenti motori, non si dividono in modo uniforme in 12 (usando la nostra regola) e quindi non sono i nervi motori mediali.

I nervi cranici 4 nel ponte sono:

5 Trigeminale: alterazione ipsilaterale del dolore, della temperatura e del leggero tocco sul dorso del viso fino ai due terzi anteriori del cuoio capelluto, risparmiando l'angolo della mascella.
6 Abducent: debolezza ipsilaterale di abduzione (movimento laterale) dell'occhio.
7 Viso: debolezza facciale ipsilaterale.
8 Uditore: sordità ipsilaterale.

Il nervo cranico 6th è il nervo motorio del ponte.

L'7th è un nervo motorio ma porta anche percorsi di gusto, e usando la regola di 4 non si divide equamente in 12 e quindi non è un nervo motorio che si trova nella linea mediana. La porzione vestibolare del nervo 8th non è inclusa al fine di mantenere il concetto semplice ed evitare confusione. La nausea e il vomito e le vertigini sono spesso più comuni con il coinvolgimento delle connessioni vestibolari nel midollo laterale.

I nervi cranici 4 sopra il ponte sono:

4 Olfattivo: non nel mesencefalo.
5 Ottica: non nel mesencefalo.
6 Oculomotore: alterata adduzione, sovraduzione e infraduzione dell'occhio omolaterale con o senza pupilla dilatata. L'occhio è spento e leggermente in basso.
7 Trocleare: occhio incapace di guardare in basso quando l'occhio guarda verso il naso.

I nervi cranici 3rd e 4th sono i nervi motori nel mesencefalo.

Quindi una sindrome del tronco cerebrale mediale consisterà nel 4 M s e il relativo nervo cranico motorio, e una sindrome del tronco cerebrale laterale consisterà nel 4 Pz ed o il 9-11 ° nervo cranico se nel midollo, o il 5 °, 7 ° e 8 ° nervo cranico se nel ponte.

SINDROMI BRAINIST MEDICI (PARAMEDIANI)

Supponiamo che il paziente che stai esaminando abbia un ictus cerebrale. Se trovi segni di motoneurone superiore nel braccio e nella gamba su un lato, allora sai che il paziente ha una sindrome del tronco cerebrale mediale perché le vie motorie sono paramediane e attraversano a livello del forame magno (decussazione delle piramidi). Il coinvolgimento della via motoria è il meridiano della longitudine . Finora la lesione potrebbe essere ovunque nell'aspetto mediale del tronco encefalico, sebbene se anche la faccia è interessata deve essere al di sopra del ponte medio, il livello in cui si trova il 7 ° nucleo nervoso.

Il nervo cranico motore - i paralleli della latitudine - indica se la lesione è nel midollo (12 °), ponte (6 °) o mesencefalo (3 °). Ricorda che la paralisi del nervo cranico sarà ipsilaterale al lato della lesione e l'emiparesi sarà controlaterale. Se viene colpito anche il lemnisco mediale, si noterà una perdita controlaterale di vibrazione e propriocezione nel braccio e nella gamba (lo stesso lato affetto dall'emiparesi) poiché anche le colonne posteriori si incrociano al livello del forame magno o appena sopra di esso. Il fascicolo longitudinale mediano (FML) di solito non è influenzato quando c'è un'emiparesi poiché la FML è più indietro nel tronco cerebrale.

La FML può essere colpita isolatamente un infarto lacunare e ciò si traduce in un'oftalmoplegia internucleare ipsilaterale, con fallimento dell'adduzione (movimento verso il naso) dell'occhio omolaterale e nistagmo dell'occhio che porta guardando lateralmente al lato opposto della lesione in l'occhio controlaterale. Se il paziente avesse un coinvolgimento della FML sinistra, allora, quando gli fosse chiesto di guardare a sinistra, i movimenti oculari sarebbero normali, ma guardando a destra l'occhio sinistro non andrebbe oltre la linea mediana, mentre ci sarebbe nistagmo nel occhio destro come sembrava a destra.

La figura 3 mostra le caratteristiche cliniche delle sindromi del tronco cerebrale mediale.

SINDROME DEL BRAINSTEM LATERALE

Ancora una volta stiamo assumendo che il paziente che state vedendo abbia un problema all'encefalo, molto probabilmente una lesione vascolare. Il 4 Pz o meridiane di longitudine indicheranno che hai a che fare con un problema del tronco cerebrale laterale e il nervi cranici oppure paralleli di latitudine indicheranno se il problema è nel midollo laterale o nel ponte laterale.

Un infarto del tronco cerebrale laterale si tradurrà in atassia ipsilaterale del braccio e della gamba a seguito del coinvolgimento del Spercorsi pinocerebellari, alterazione controlaterale del dolore e sensazione di temperatura come risultato del coinvolgimento del Spercorso pinotalamico, perdita omosessuale del dolore e sensazione di temperatura che colpisce il volto all'interno della distribuzione del Snucleo ensory del nervo trigemino (il tocco leggero può anche essere influenzato dal coinvolgimento della via spinotalamica e / o del nucleo sensoriale del nervo trigemino). Una sindrome di Horner ipsilaterale con ptosi parziale e una piccola pupilla (miosi) è dovuta al coinvolgimento del Svia ipnotica. Il tono di potenza e i riflessi dovrebbero essere tutti normali. Finora tutto ciò che abbiamo fatto è localizzare il problema sull'aspetto laterale del tronco cerebrale; aggiungendo i nervi cranici 3 rilevanti nel midollo o nel ponte possiamo localizzare la lesione in questa regione del cervello.

I nervi cranici 4 inferiori si trovano nel midollo e il nervo 12th è nella linea mediana in modo che i nervi 9th, 10th e 11th si trovino nell'aspetto laterale del midollo. Quando questi sono colpiti, il risultato è disartria e disfagia con una menomazione ipsilaterale del riflesso del vomito e il palato arriverà fino al lato opposto; occasionalmente può esserci debolezza del muscolo trapezio e / o sternocleidomastoideo ipsilaterale. Questa è la sindrome midollare laterale di solito risultante dall'occlusione delle arterie cerebellari inferiori vertebrali o posteriori inferiori.

I nervi cranici 4 nel ponte sono: 5th, 6th, 7th e 8th. Il nervo 6th è il nervo motorio nella linea mediana, 5th, 7th e 8th sono nell'aspetto laterale del ponte, e quando questi sono colpiti ci saranno debolezza facciale ipsilaterale, debolezza del massetere ipsilaterale e muscoli pterigoideo (muscoli che si aprono e chiudere la bocca) e occasionalmente sordità ipsilaterale. Un tumore come un neuroma acustico nell'angolo tra cerebello e pontine provocherà sordità ipsilaterale, debolezza facciale e compromissione della sensazione facciale; ci può anche essere atassia dell'arto omolaterale se comprime il cervelletto ipsilaterale o il tronco cerebrale. Il percorso simpatico è solitamente troppo profondo per essere colpito.

Se ci sono segni di una sindrome del tronco cerebrale sia laterale che mediale (paramediano), allora si deve considerare un problema dell'arteria basilare, possibilmente un occlusione.

In sintesi, se si può ricordare che ci sono percorsi 4 nella linea mediana che iniziano con la lettera M, i percorsi 4 nell'aspetto laterale del tronco cerebrale che iniziano con la lettera S, i nervi cranici 4 inferiori si trovano nel midollo, il 4 craniale medio nervi nel ponte e i primi nervi cranici 4 sopra il ponte con 3rd e 4th nel mesencefalo, e che i nervi motori 4 che si trovano nella linea mediana sono gli 4 che si dividono equamente in 12 ad eccezione di 1 e 2, cioè 3 , 4, 6 e 12, quindi sarà possibile diagnosticare le sindromi vascolari del tronco cerebrale con precisione millimetrica.

P. GATES

L'ospedale Geelong, Barwon Health, Geelong, Victoria, Australia

BIBLIOGRAFIA

1 Capitolo 7. Neurologia. In: Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH, eds. Gray s Anatomy, 37a edizione. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1989; 860 1243.