Lesioni della spalla: Il giunto Acromioclavicular (AC)

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Due chirurghi discutono la diagnosi e il trattamento delle lesioni acromioclavicolari negli atleti. El Paso, TX. Chiropratico, il Dr. Alexander Jimenez segue la discussione.

acromioclavicular (AC) le lesioni si verificano più spesso nei giovani adulti atletici coinvolti in sport di collisione, gettando sport, insieme a attività generali come l'allenamento della forza superiore. Essi rappresentano il 3% di tutte le lesioni delle spalle e il 40% delle lesioni delle spalle. Gli atleti nella loro seconda e terza decade di vita sono più spesso colpiti (1), e gli uomini sono feriti più comunemente delle donne (5: 1 a 10: 1) (1,2).

La dislocazione acromioclavicolare era nota già da 400 aC da Ippocrate (3). Ha ammonito di averlo scambiato per dislocazione gleno-omerale (articolazione della spalla) e ha raccomandato il trattamento con una benda compressiva nel tentativo di tenere l'estremità distale (esterna) della clavicola in una posizione ridotta. Quasi 600 decenni dopo, Galen (129 AD) riconobbe la propria dislocazione acromioclavicolare, che sostenne durante la lotta (3). Lasciò la benda stretta tenendo la clavicola giù perché era troppo a disagio. Nell'era di oggi questa ferita è più conosciuta, ma il suo trattamento rimane una fonte di controversie fantastiche.

Anatomia

La giuntura acromioclavonica combina la clavicola alla lama della spalla e quindi collega il braccio allo scheletro assiale. Le superfici articolari sono originariamente cartilagine ialina, che colpisce la fibrocartilage verso la fine dell'adolescenza. La dimensione media dell'articolazione è 9mm da 19mm (4). Il giunto acromioclavinico contiene un disco intra-articolare, fibrocartilosanico, che può essere completo o parziale (meniscoid). Questo aiuta a assorbire le forze in compressione. Nel piano del giunto si osserva una notevole variabilità.

stabilizzatori

C'è poca stabilità ossea intrinseca nell'articolazione AC. La stabilità è fornita dagli stabilizzatori dinamici, vale a dire il muscolo deltoide anteriore derivante dalla clavicola e il muscolo trapezio derivante dall'acromion.

Inoltre, ci sono stabilizzatori legamentosi. I legamenti AC sono divisi in quattro: superiore, inferiore, anteriore e posteriore. Il superiore è più potente e si fonde con i muscoli. I legamenti acromioclavicolari contribuiscono circa i due terzi della forza di costrizione allo spostamento superiore e posteriore; tuttavia, con maggiore spostamento, i legamenti coracoclavicolari contribuiscono alla maggior parte della resistenza. Il legamento coracoclavicolare consiste nel conoide e trapezoide. Il legamento conoide è a forma di ventaglio e resiste al movimento in avanti della scapola, mentre il più potente legamento trapezoidale è livellato e resiste al movimento all'indietro. Il legamento coracoclavicolare aiuta a muovere il movimento scapolare e gleno-omerale (articolazione della spalla) e l'interspazio ha una media di 1.3 cm.

Meccanismo di lesione

L'atleta che sostiene un infortunio acromioclavicolo comunemente riferisce uno dei due meccanismi di danno: diretto o indiretto.

Forza diretta: Questo è quando l'atleta cade sul punto della spalla, con il braccio di solito sul lato e adducato. La forza aziona l'acromione verso il basso e medialmente. Nielsen (5) ha scoperto che 70 per cento di lesioni acromioclavicolari articolari sono causati da un danno diretto.

Forza indiretta: Questo è quando l'atleta cade su un braccio esteso. La pressione viene trasmessa attraverso la testa omerale nell'acromione, quindi il legamento acromioclavinico viene interrotto e il legamento coracoclavinico viene allungato.

Sull'esame

L'atleta si presenta presto dopo la ferita grave con il braccio schizzato a fianco. Il paziente può indicare che il braccio si sente meglio utilizzando un supporto superiore sul braccio. La maggior parte dei movimenti sono limitati a seconda del dolore vicino alla parte superiore della spalla; il grado varia con il grado di distorsione. La scoperta del marchio è localizzata gonfiore e tenerezza sopra l'articolazione acromioclavicolare.

Nelle dislocazioni, la parte esterna della clavicola appaiono superiori spostati usando una deformità di passo notevole (in effetti, è la spalla che si abbassa sotto la clavicola). Occasionalmente, la deformità può apparire solo in seguito, se il primo spasmo muscolare riduce la separazione acromioclavinica. L'adduzione cross-body forzata (stringendo il braccio colpito dalla spalla opposta) provoca disagio. La clavicola può essere spesso spostata rispetto all'acromione.

Visualizzazione acromioclavicolare

La tipica larghezza del giunto misura 1-3mm. È considerato anormale se è superiore a 7mm negli uomini e 6mm nelle donne. Le viste di routine antero-posteriore della spalla rivelano comunque l'articolazione gleno-omerale, cioè che l'articolazione acromioclavicolare è eccessivamente penetrata e oscura da interpretare. L'esposizione ridotta migliora la visualizzazione. L'individuo sta con entrambe le braccia appese senza supporto, entrambe le articolazioni acromioclavicolari su un film. Punti di vista ponderati (raggi X da sforzo) sono ottenuti con pesi 10-15 lb non trattenuti ma sospesi dai polsi dell'individuo. Aiutano a differenziare le lesioni di tipo II-III, ma sono di scarso significato clinico e pertanto non sono più raccomandate nella nostra pratica.

Classificazione della separazione AC

L'importanza di identificare il tipo di lesione non può essere sottovalutata perché il trattamento e la prognosi dipendono da una diagnosi accurata. Le lesioni sono valutate sulla base del fatto che i legamenti sono feriti e di quanto siano lacerati.

Allman (6) ha classificato sprains acromioclavicolari come gradi I, II e III, rappresentanti rispettivamente, nessun coinvolgimento, strappo parziale e totale distruzione dei legamenti coracoclavinici. Più di recente, Rockwood (1) ha ulteriormente classificato le ferite più gravi come standard III-VI.

Le ferite sono classificate in sei categorie:

tipo I Questa è la lesione più comune incontrata. Solo una forza lieve è necessaria per sostenere un tale ferimento. Il legamento acromioclavinico viene disturbato con un legamento intracinato coracoclavinico. Il giunto acromioclavico rimane stabile e i sintomi si risolvono nei giorni di sette a 10. Questa lesione ha un'ottima prognosi.

tipo II I legamenti coracoclavinici sono spranovati; tuttavia, i legamenti acromioclavinici vengono rotture. La maggior parte dei giocatori può tornare al loro sport entro tre settimane. Ci sono prove aneddotiche che suggeriscono che le iniezioni di steroidi nella giunzione acromioclavinica accelerano la risoluzione dei sintomi, ma questa pratica non è universale.

tipo III Le capsule articolari acromioclavicolari ei legamenti coracoclavinici sono completamente interrotti. L'interspazio coracoclavicolare è 25-100% superiore alla normale spalla.

Tipo IV Si tratta di un infortunio di tipo III con avulsione del legamento coracoclavicolare dalla clavicola, con la clavicola distale spostata posteriormente in o attraverso il trapezio.

Tipo V Questo è il tipo III ma con esagerazione dello spostamento verticale della clavicola dall'intercapedine XCNUMX-100% della scapola-coracoclavicolare maggiore rispetto al lato normale, con la clavicola in posizione sottocutanea.

Tipo VI Questo è un infortunio raro. Questo è il tipo III con dislocazione inferiore dell'estremità laterale della clavicola sotto il coracoide

Trattamento

Il trattamento delle lesioni acromioclavicolari varia a seconda della gravità o del grado di lesione.

Trattamento iniziale: Queste possono essere lesioni piuttosto dolorose. Impacchi di ghiaccio, antinfiammatori più una fionda vengono utilizzati per immobilizzare la spalla e quindi prendere il peso del braccio. Quando il dolore inizia a diminuire, è importante iniziare a muovere le dita, il polso e il gomito per prevenire la rigidità della spalla. Successivamente, è importante iniziare il movimento della spalla per fermare la rigidità della spalla.

Le lesioni non sfollate necessitano solo di riposo, ghiaccio e quindi un lento ritorno all'attività da più di due a sei settimane. Le grandi dislocazioni richiedono la stabilizzazione chirurgica negli atleti se il loro braccio dominante è coinvolto e se partecipano agli sport degli arti superiori

Tipo I e II: Sono utilizzati pacchetti di ghiaccio, agenti antinfiammatori e una fionda. Viene introdotto il movimento iniziale basato sui sintomi. Il dolore in genere diminuisce in circa 10 giorni. Gli esercizi di movimento e l'allenamento di forza per ripristinare il movimento e la forza normali vengono istituiti come permettono i sintomi del paziente. Alcuni sintomi possono essere sollevati dalla striscia (staccando l'articolazione acromioclavicolare). La durata del tempo necessario per riprendere il movimento e la funzione completi dipende dalla gravità o dal grado del danno. Lo sport e la posizione giocata determinano quando un giocatore può tornare ad un'attività sportiva. Un giocatore di calcio, che non deve elevare il braccio, può tornare prima di un giocatore di tennis o di rugby. Quando un paziente torna alla pratica e alla concorrenza negli sport di collisione, è importante proteggere l'articolazione acromioclavonica con imbottitura speciale. Una semplice 'ciambella' tagliata da schiuma o imbottitura in feltro può fornire una protezione efficace. I rilievi speciali per le spalle o le ortesi delle spalle possono essere utilizzate per proteggere l'articolazione acromioclavinica dopo un infortunio.

Alcuni tipi II le lesioni possono sviluppare cambiamenti tardivi degenerativi delle articolazioni e avrà bisogno di una resezione dell'estremità distale della clavicola per il sollievo dal dolore. È importante notare che dopo una resezione dell'estremità distale della clavicola, in particolare in un atleta lancio, ci può essere la formazione di osso eterotopico sulla superficie inferiore della clavicola che può causare una sindrome dolorosa che presenta come impingement spalla.

Tipo III: Il trattamento del tipo III è meno controverso rispetto agli anni passati. Nelle 1970s, la maggior parte dei chirurghi ortopedici ha raccomandato la chirurgia per disturbi acromioclavosi di tipo III (7). Con 1991, la maggior parte delle lesioni di tipo III sono state trattate in modo conservativo (8). Questa modifica della filosofia del trattamento è stata indotta da una serie di studi retrospettivi (9). Questi non mostravano differenze di risultato tra gruppi operativi e non operatori.

Inoltre, i pazienti trattati non operativamente sono tornati alla piena attività (lavoro o atletica) prima dei gruppi trattati chirurgicamente (10, 11). Le eccezioni a questa raccomandazione includono persone che eseguono sollevamenti ripetitivi e pesanti, persone che operano con le braccia al di sopra dei gradi 90 e pazienti magri che hanno prominenti estremità laterali delle clavicole. Questi pazienti possono trarre beneficio dalla riparazione chirurgica (12).

Qualsiasi discussione sulla gestione delle lesioni acute alla congiunzione AC deve affrontare quale dei molti metodi di terapia chirurgica descritti è la cosa migliore per la loro situazione, ma se la chirurgia debba essere considerata affatto. La chirurgia è generalmente evitata negli atleti che partecipano agli sport di contatto poiché spesso re-feriscono la spalla in seguito.

Tipo IV-VI: Conto di più di 10-15% delle dislocazioni acromioclavicolari totali e deve essere gestito chirurgicamente. La mancata riduzione e la correzione di questi effetti provocano dolori cronici e disfunzioni.

Chirurgia

La riparazione chirurgica può essere divisa in anatomia o non anatomica, o storicamente in quattro tipi:

● Riparazioni acromioclavicolari (riparazione intra-articolare con fili / perni, perni percutanei, piastre di aggancio).

● Riparazioni Coracoclavicolari (viti Bosworth (13), cerclage, riparazione Copeland e Kessel).

● Escisione clavicolare distale.

● trasferimenti muscolari dinamici.

● Svantaggi della chirurgia sono che ci sono rischi di infezione, un tempo più lungo per tornare alla funzione completa e il dolore continuato in alcuni casi.

Per l'individuo con una dislocazione o sublussazione congiunturale cronica AC che rimane dolorosa dopo tre e sei mesi di trattamento chiuso e riabilitazione, la chirurgia è indicata per migliorare il funzionamento e il comfort.

Per le sequele di lesioni di tipo IV-VI non trattate o dolorose di tipo II e III, è consigliata la tecnica Weaver Dunn. Ciò comporta la rimozione dei 2 cm laterali della clavicola e il riattacco dell'estremità acromiale del legamento coracoacromiale all'estremità tagliata della clavicola, riducendo così la clavicola a una posizione più anatomica.

Dopo l'intervento, il braccio è supportato in una fascia per un massimo di sei settimane. Dopo le prime due settimane, al paziente è permesso usare il braccio per le attività giornaliere a livello della vita. Dopo sei settimane, la fionda o l'ortesi vengono sospese, si attivano le azioni generali, si istituisce un allungamento passivo formale e si inizia lo stretching leggero con cinghie elastiche. Lo stretching e il rafforzamento sono iniziati lentamente e gradualmente. L'atleta non deve tornare al proprio sport senza restrizioni fino a quando non viene recuperata la piena forza e la gamma di movimento. Questo di solito si verifica da quattro a sei mesi dopo l'operazione.

Conclusione

Le lesioni congiunturali AC sono un'importante fonte di dolore alla spalla e devono essere valutate con attenzione. La gestione di queste lesioni non è operativa nella maggior parte dei casi. Le lesioni di tipo I e II sono trattate sintomaticamente. La tendenza attuale nelle lesioni complicate di tipo III è una strategia non operativa. Nel caso in cui l'atleta sviluppi i seguenti problemi, potrebbe essere intrapresa una ricostruzione ritardata. Negli atleti coinvolti nel sollevamento pesante o nelle attività prolungate, l'intervento chirurgico può essere considerato acutamente. Le lesioni di tipo IV-VI sono generalmente trattate in modo operativo.

Non importa quale tipo di trattamento è scelto, lo scopo ultimo è quello di ripristinare la funzione indolore al giunto AC ferito in modo da riunire l'atleta in modo sicuro e il più rapidamente possibile tornare al loro sport. È possibile nella grande maggioranza delle lesioni articolari acromioclavicolari.

Referenze

Reza Jenabzadeh e Fares Haddad

1. Rockwood CA Jr, Williams GR, CD giovani. Lesioni del giunto acromioclavinico. In CA Rockwood Jr et al (eds), Fratture in Adulti. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1996; 1341-1431.

2. Dias JJ, Greg PJ. Lesioni congiunte Acromioclavicolari in Sport: Raccomandazioni per il trattamento. Medicina dello sport 1991; 11: 125-32.
3. Adams FL. Le opere reali di Ippocrate (Vols 1,2). New York, William Wood 1886.
4. Bosworth BM. Completa dislocazione acromioclavinica. N Eng J Med 2 41: 221-225,1949.
5. Nielsen WB. Infortunio al giunto Acromioclavicular. J congiunzione con ossa 1963; 45B: 434-9.
6. Allman FL Jr. Fratture e ferite ligamentose della clavicola e della sua articolazione. J congiunzione congiunta di ossa 1967;
49: 774- 784.
7. Powers JA, Bach PJ: Separazioni acromioclavicolari: trattamento chiuso o aperto? Clin Orthop 1974; 104 (ott): 213-223
8. Cox JS: Metodi correnti di trattamento delle dislocazioni articolari acromioclaviniche. Ortopedia 1992; 15 (9): 1041-1044
9. Clarke HD, Mc Cann PD: Lesioni congiunte acromioclavicolari. Orthop Clin North Am 2000; 31 (2): 177-187
10. Press J, Zuckerman JD, Gallagher M, et al: Trattamento delle Separazioni Acromioclavicolari del Grado III: Operative versus
Gestione non operativa. Bull Hosp Jt Dis 1997; 56 (2): 77-83
11. Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW: Analisi comparativa del trattamento operativo contro il trattamento non operativo delle Separazioni acromioclavicolari di grado III. Clin Orthop 1985; 193 (Mar): 150-155
12. Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P: Trattamento conservativo o chirurgico della dislocazione AC: un prospettico, controllato, studio randomizzato. J congiunzione congiunta di ossa 1986; 68 (4): 552-555
13. Bosworth BM. Completa dislocazione acromioclavinica. N Engl. J. Med. 241: 221-225,1949.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

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