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A frattura vertebrale è un problema di salute comune che spesso può causare il danneggiamento dei frammenti ossei della colonna vertebrale e delle radici nervose. Le ossa rotte possono verificarsi a causa di traumi o lesioni da incidenti automobilistici, incidenti con scivoloni o incidenti sportivi, tra le altre cause. A seconda di quanto sia grave la frattura vertebrale, gli individui possono avere difficoltà a svolgere le attività quotidiane. Lo scopo di questo articolo è dimostrare e discutere gli studi di imaging diagnostico con frattura vertebrale e i loro risultati.

Esercizi essenziali

Le fratture vertebrali della colonna toracica e lombare sono solitamente associate a traumi importanti e possono causare danni al midollo spinale che si traducono in deficit neurali. Ogni regione vertebrale ha caratteristiche anatomiche e funzionali uniche che provocano lesioni specifiche. Guarda l'immagine qui sotto.

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Figura 1: Radiografie antero-posteriore e laterale di una frattura da compressione a cuneo osteoporotico L1.

Segni e sintomi

I sintomi della frattura vertebrale possono includere dolore o lo sviluppo di deficit neurali come il seguente:

  • Debolezza
  • Intorpidimento
  • Formicolio
  • Shock neurogeno - In questo, l'ipotensione è associata a bradicardia relativa come risultato di iporeflessia autonomica
  • Shock spinale - La temporanea perdita di attività del riflesso spinale che si verifica al di sotto di una lesione del midollo spinale totale o quasi totale; inizialmente provoca iporeflessia e paralisi flaccida; con il tempo, l'influenza inibitoria decrescente viene rimossa e possono verificarsi archi iperreflessivi, persino spasticità

Una lesione al midollo toracico o lombosacrale potrebbe causare disfunzioni neurali a livello del tronco, dell'area genitale e degli arti inferiori. Sindromi specifiche, come la sindrome di Brown-Séquard e la sindrome del midollo anteriore, possono interessare una parte di compressione del midollo spinale.

Vedi Panoramica per maggiori dettagli.

Diagnosi

Studi di laboratorio

I pazienti con fratture vertebrali o pelviche risultanti da un trauma maggiore richiedono determinazioni di emoglobina seriale come indicatore di stabilità emodinamica.

Altri studi di laboratorio, compresi i seguenti, aiutano nella valutazione del danno d'organo associato in pazienti con frattura vertebrale:

  • Analisi delle urine o delle urine per il sangue - Può aiutare a escludere le lesioni renali associate
  • Livelli di amilasi e lipasi - Un livello elevato di amilasi o lipasi può suggerire lesioni al pancreas
  • Livelli di marker cardiaco - Livelli elevati nel contesto di traumi al torace possono indicare una contusione cardiaca
  • Livelli di mioglobina e di creatin-chinasi nel siero delle urine - Un livello elevato di mioglobina nelle urine o di creatina chinasi sierica nel contesto di una lesione da schiacciamento può indicare una rabdomiolisi in evoluzione
  • Livello di calcio nel siero - Nei pazienti con malattia metastatica all'osso e fratture patologiche risultanti, è necessaria una determinazione del calcio nel siero; questi pazienti possono avere ipercalcemia che richiede cure mediche
  • Test di gravidanza - Dovrebbe essere ottenuto nelle donne in età fertile

Studi di imaging

  • Radiografia - Le radiografie standard sono utili nello screening per le fratture, ma le fratture capillari o le fratture non fisse possono essere difficili da rilevare
  • Scansione di tomografia computerizzata (TC) - Le scansioni TC possono rilevare facilmente le fratture ossee e aiutare nella valutazione dell'estensione delle fratture
  • Risonanza magnetica (MRI) - Questo di solito è lo studio di scelta per determinare l'entità del danno al midollo spinale; La risonanza magnetica è lo strumento più sensibile per la rilevazione di lesioni del tessuto neurale e delle ossa

Vedi Workup per maggiori dettagli.

Gestione

Gestione non chirurgica delle fratture

Le fratture minori o quelle con stabilità della colonna sono trattate senza chirurgia. La gestione non chirurgica delle fratture vertebrali instabili comporta l'uso di un giubbotto o tutore ortesi spinale per prevenire il movimento rotatorio e la flessione.

Si dovrebbe prendere in considerazione la stabilizzazione di pazienti con lesioni del midollo spinale e paraplegia. Questi pazienti devono essere sufficientemente stabilizzati in modo che la parte superiore del corpo e lo scheletro assiale siano adeguatamente supportati, il che consente una riabilitazione efficace.

Gestione delle fratture chirurgiche

Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono la decompressione del canale midollare e la stabilizzazione della colonna vertebrale interrotta. I seguenti approcci di base sono utilizzati per la gestione chirurgica della colonna vertebrale toracolombare:

  • Approccio posteriore - Utile per procedure di stabilizzazione che prevedono la fissazione degli elementi ossei posteriori; l'approccio posteriore viene utilizzato quando viene presa in considerazione la mobilizzazione precoce e la decompressione del canale spinale non è una considerazione importante
  • Approccio posterolaterale - Spesso utilizzato per le fratture toraciche elevate come T1 attraverso T4; può essere combinato con una procedura di stabilizzazione posteriore quando è necessaria un'esposizione ventrale limitata
  • Approccio anteriore: consente l'accesso ai corpi vertebrali a più livelli; l'approccio anteriore è più utile per la decompressione di lesioni e compromissione del canale spinale causata da fratture del corpo vertebrale

I tipi base di procedure di stabilizzazione 4 sono i seguenti:

  • Fusione interspinale lombare posteriore - Metodo meno invasivo; comporta l'uso di viti per raggiungere la stabilità e promuovere la fusione
  • Aste posteriori: efficaci nella stabilizzazione di fratture multiple o fratture instabili
  • Sistema di placcatura toracolombare anteriore della placca Z - È stato usato per il trattamento delle fratture da scoppio
  • Gabbia

Vedi il trattamento per maggiori dettagli.

Dr Jimenez White Coat

Mentre incidenti automobilistici, incidenti scivolosi e incidenti sportivi possono causare lesioni spinali, l'osteoporosi è stata descritta come la principale causa di frattura vertebrale non traumatica. Le fratture vertebrali possono generalmente essere trascurate a causa di una presentazione non specifica. La diagnostica per immagini è essenziale in caso di traumi o lesioni per determinare la presenza di ossa rotte nella colonna vertebrale, tra gli altri problemi di salute.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

sfondo

Le fratture vertebrali della colonna toracica e lombare sono solitamente associate a traumi importanti e possono causare danni al midollo spinale che si traducono in deficit neurali. Ogni regione vertebrale ha caratteristiche anatomiche e funzionali uniche che provocano lesioni specifiche. Vedere la Figura 1 sopra.

Questo articolo esamina i meccanismi e la gestione delle lesioni individuali nelle regioni toracica e lombare della colonna vertebrale; informazioni sulle fratture della colonna cervicale sono presentate in Fracture, Cervical Spine.

Per le risorse per l'educazione del paziente, consultare l'articolo sull'educazione del paziente Frattura della compressione vertebrale.

Epidemiologia

Circa 11,000 nuove lesioni del midollo spinale si verificano ogni anno, e circa 250,000 persone negli Stati Uniti hanno una lesione del midollo spinale. Circa la metà delle lesioni si verificano nelle aree toracica, lombare e sacrale; l'altra metà si verifica nel rachide cervicale. L'età media per infortunio è di 32 anni e il 55% di quelli feriti ha un'età di 16-30 anni. Circa il 80% dei pazienti nel database nazionale degli Stati Uniti sono di sesso maschile.

In un'analisi retrospettiva su pazienti 55 di età pari o superiore a frattura traumatica alla colonna lombare, età 70 anni o più era un predittore indipendente di mortalità, mentre la chirurgia strumentale e la vertebroplastica o la cifoplastica erano associate a diminuzioni di mortalità. [1]

Gli incidenti automobilistici rappresentano circa un terzo dei casi segnalati e circa il 25% dei casi è dovuto alla violenza. Altre lesioni sono in genere il risultato di cadute o attività sportive ricreative. L'incidenza delle lesioni dovute alla violenza è aumentata, mentre l'incidenza degli infortuni dovuti a incidenti automobilistici è in calo.

Il costo di una lesione del midollo spinale che causa la paraplegia è di circa $ 200,000 per il primo anno e $ 21,000 annualmente in seguito. Il costo medio di una vita per trattare un paziente con paraplegia è $ 730,000 per quelli feriti ad età 25 anni e circa $ 500,000 per quelli feriti ad età 50 anni. L'aspettativa di vita per i soggetti con lesioni del midollo spinale è ridotta da 15-20 anni rispetto ai soggetti di controllo illesi. Le principali cause di morte sono la polmonite, l'embolia polmonare e la sepsi.

Eziologia

Alcuni fattori di rischio predispongono il midollo spinale toracico alla lesione. Il midollo toracico è il componente più lungo del midollo spinale (segmenti 12), il che si traduce in una maggiore probabilità di lesioni rispetto ad altre aree spinali. Il canale spinale e i corpi vertebrali sono proporzionalmente più piccoli di quelli della regione lombare. Infine, l'offerta vascolare è più incerta, con pochi vasi collaterali, piccole arterie spinali anteriori e piccole arterie radicolari. Tutti questi fattori rendono il cavo toracico più vulnerabile alle lesioni.

In confronto, il cordone lombare ha un migliore apporto vascolare, compreso il grande vaso radicolare (di solito a L2) noto come l'arteria di Adamkiewicz. L'allargamento lombosacrale è piuttosto compatto (segmenti spinali lombari 5) e termina nel cono midollare. Con un canale spinale proporzionalmente più generoso, il cordone lombare è meno suscettibile alle lesioni traumatiche dirette o all'insulto vascolare.

fisiopatologia

Le fratture della colonna vertebrale toracolombare possono essere classificate in gruppi 4 in base al meccanismo della lesione. Il meccanismo della lesione è usato in modo intercambiabile con il nome della frattura. Queste fratture importanti sono presentate in ordine crescente di gravità.

Meccanismo di compressione-flessione (cuneo o frattura di compressione)

Questo meccanismo di solito si traduce in una frattura di compressione del cuneo anteriore. Come suggerisce il nome, la colonna anteriore è compressa, con diversi gradi di insulto nella colonna centrale e posteriore. Vedere la Figura 1 sopra.

Ferguson e Allen hanno proposto uno schema di classificazione che caratterizza i diversi pattern di lesioni 3, come segue:

  • Il primo modello riguarda l'insufficienza della colonna anteriore mentre le colonne mediana e posteriore rimangono intatte. Gli studi di imaging dimostrano l'incuneamento della componente anteriore dei corpi vertebrali. La perdita di altezza del corpo vertebrale anteriore è solitamente inferiore a 50%. Questa è una frattura stabile.
  • Il secondo modello riguarda sia l'insufficienza della colonna anteriore che l'insufficienza legamentosa della colonna posteriore. Gli studi di imaging dimostrano l'inclinazione anteriore e possono indicare una maggiore distanza interspinale. L'incuneamento anteriore può causare una perdita di altezza del corpo vertebrale superiore a 50%. Questo ha una maggiore possibilità di essere un infortunio instabile.
  • Il terzo modello comporta il fallimento di tutte le colonne 3. Gli studi di imaging dimostrano non solo l'incurvamento anteriore, ma anche vari gradi di rottura del corpo vertebrale posteriore. Questa è una frattura instabile. Inoltre, esiste la possibilità che cordicella, radice nervosa o lesione vascolare si frammenti di frammenti di frattura liberi fluttuanti nel canale spinale.

Meccanismo di compressione assiale

Questo meccanismo si traduce in una lesione chiamata frattura da scoppio e il pattern comporta il fallimento sia delle colonne anteriori che di quelle centrali. Entrambe le colonne sono compresse e il risultato è la perdita di altezza del corpo vertebrale. Sono descritti cinque sottotipi e ciascuno è dipendente dal concomitante, ovvero rotazione, estensione e flessione. I sottotipi 5 sono (1) frattura di entrambe le placche terminali (2) della frattura della placca terminale superiore (più comune), (3) della placca inferiore, (4) frattura di rotazione scoppiata e (5) scoppio della frattura di flessione laterale. [2]

Le fratture scoppiate classificate da McAfee si basano sulla costituzione della colonna posteriore (stabile o instabile). [3] Nelle fratture scoppiate stabili, la colonna posteriore è intatta; nelle fratture instabili da rottura, la colonna posteriore ha subito un insulto significativo. Studi di imaging di fratture da scasso sia stabili che instabili dimostrano la perdita di altezza del corpo vertebrale. Inoltre, fratture instabili possono avere spostamento dell'elemento posteriore e / o dislocazione o sublussazione del corpo vertebrale o sfaccettatura. Come nel caso di una grave frattura a cuneo, esiste la possibilità di un cordone, una radice nervosa o una lesione vascolare dovuta allo spostamento posteriore dei frammenti di frattura nel canale. Denis ha dimostrato che il tasso di frequenza delle sequele neurologiche potrebbe essere pari a 50%. [4] Le attuali raccomandazioni richiedono studi di imaging più dettagliati per identificare la possibilità di impingement del canale, che richiede un intervento chirurgico decompressivo.

Meccanismo di flessione-distrazione

Questo meccanismo si traduce in una lesione chiamata frattura Chance (o cintura di sicurezza). Questo modello comporta il fallimento della colonna posteriore con lesioni a componenti legamentose, componenti ossei o entrambi. La fisiopatologia di questo modello di lesione dipende dall'asse di flessione. Esistono diversi sottotipi, ognuno dei quali dipende dall'asse di flessione e dal numero e dal grado di fallimento della colonna.

La frattura Chance classica ha il suo asse di flessione anteriore al legamento longitudinale anteriore; ciò si traduce in una frattura orizzontale attraverso gli elementi ossei della colonna posteriore e centrale insieme alla rottura del legamento sovraspinato. Questa è considerata una frattura stabile. Gli studi di imaging mostrano un aumento della distanza interspinosa e delle possibili linee di frattura orizzontale attraverso i peduncoli, i processi trasversi e la pars interarticularis.

Il sottotipo di flessione-distrazione ha il suo asse di flessione posteriore al legamento longitudinale anteriore. Oltre ai risultati radiografici precedentemente citati, questo tipo di lesione presenta anche una frattura del cuneo anteriore. Poiché tutte le colonne 3 sono coinvolte, questo è considerato un danno instabile.

Se la pars interarticularis viene interrotta in entrambi i tipi di frattura, aumenta l'instabilità della lesione, che può essere dimostrata radiograficamente mediante sublussazione significativa. Le sequele neurologiche, se si verificano, sembrano essere correlate al grado di sublussazione.

Meccanismo di rotazione-lussazione-lussazione

Il meccanismo preciso di questa frattura è una combinazione di flessione laterale e rotazione con o senza un componente della forza posteriore-anteriore diretta. Il modello di lesione risultante è il fallimento di entrambe le colonne posteriore e centrale con diversi gradi di insulto colonna anteriore. La forza rotazionale è responsabile della rottura dei legamenti posteriori e della faccetta articolare. Con una forza di rotazione sufficiente, il corpo vertebrale superiore ruota e porta con sé la porzione superiore del corpo vertebrale inferiore. Questo fa sì che l'aspetto "a fettine" radiografico sia talvolta visto con questi tipi di lesioni.

Denis subtyped frattura-dislocazioni in rotazione di flessione, flessione-distrazione e lesioni di taglio. [4] Il modello di lesione della rotazione della flessione ha come risultato il fallimento sia delle colonne centrali che posteriori e della compressione della colonna anteriore. Gli studi di imaging possono dimostrare la sublussazione o lussazione del corpo vertebrale, l'aumento della distanza interspinale e una frattura del cuneo anteriore.

Il modello di lesione della flessione-distrazione rappresenta il fallimento di entrambe le colonne posteriore e centrale. Anche la pars interarticularis viene interrotta. Studi di imaging dimostrano una maggiore distanza interspea e una o più linee di frattura attraverso i peduncoli e i processi trasversali, con estensione nella pars interarticularis e successiva sublussazione.

Il modello di lesione a taglio (sagittale) provoca un guasto alla colonna 3. I vettori combinati di forza rotazionale e posteriore-anteriore determinano la rotazione del corpo vertebrale e l'annessione della porzione superiore del corpo vertebrale adiacente e più caudale. Gli studi di imaging dimostrano sia la natura della frattura che la lussazione.

Ciascuna di queste fratture è considerata instabile. Le sequele neurologiche sono comuni.

Piccole fratture

Le fratture minori comprendono le fratture dei processi trasversi delle vertebre, i processi spinosi e la pars interarticularis. Le fratture minori di solito non comportano compromessi neurologici associati e sono considerate meccanicamente stabili. Tuttavia, a causa delle grandi forze necessarie per causare queste fratture, possono verificarsi lesioni addominali associate. In questo contesto, l'indice di sospetto per le lesioni associate dovrebbe aumentare e il medico dovrebbe esaminare il paziente per le lesioni associate.

Fratture secondarie all'osteoporosi

L'osteoporosi causa fratture delle vertebre e fratture di altre ossa come l'omero prossimale, l'avambraccio distale, il femore prossimale (anca) e il bacino (vedere Osteoporosi). Le donne sono più a rischio. Il tasso di prevalenza per queste fratture aumenta costantemente con l'età, variando da 20% per le donne di 50-anno a 65% per le donne anziane. La maggior parte delle fratture vertebrali non sono associate a traumi gravi. Molti pazienti rimangono non diagnosticati e presentano sintomi come mal di schiena e aumento della cifosi. La presenza di una significativa frattura vertebrale è associata ad un aumento della mortalità. I pazienti con queste fratture hanno un rischio relativo di morte che è 9 volte maggiore rispetto alle controparti sane. Approssimativamente il 20% delle donne con fratture vertebrali ha un'altra frattura di un osso diverso entro un anno. [5]

Attualmente sono in corso tentativi per prevedere in modo affidabile chi è a rischio per queste fratture. La densitometria ossea viene utilizzata per valutare la forza ossea relativa e il rischio di frattura. I fattori di rischio per le fratture da osteoporosi comprendono età postmenopausale, razza bianca e bassa densità ossea prima della menopausa. La previsione di quali pazienti sono a rischio utilizzando l'analisi del fattore di rischio o l'imaging osseo consente la somministrazione di trattamenti specifici che promuovono la deposizione ossea o il riassorbimento ritardato. La prevenzione delle fratture è fondamentale e dovrebbe includere il calcio esogeno e un regime di esercizio appropriato. Sono disponibili anche molte terapie ormonali, tra cui raloxifene (Evista) e calcitonina (Miacalcin).

In 2008, l'American College of Physicians ha sviluppato una linea guida per il trattamento farmacologico della bassa densità ossea o dell'osteoporosi per prevenire le fratture. [6]

Fratture patologiche

Le fratture patologiche sono il risultato di una malattia metastatica di tumori primitivi che colpiscono il polmone, la prostata e il seno. Il sarcoma di Kaposi può anche causare fratture del corpo vertebrale. Occasionalmente, il cancro colpisce la colonna vertebrale stessa o è il risultato della neoplasia meningea. Le fratture patologiche tendono a influenzare il corpo vertebrale a livello sia toracico che lombare. Causano deformità cifotica e possono causare compressione del cordone o cauda equina. Se il paziente ha deficit neurologici, considerare la radioterapia emergente, l'uso di steroidi e la decompressione e stabilizzazione chirurgica. Guarda l'immagine qui sotto.

Figura 2: Vista fluoroscopica di una procedura di cifoplastica.

Fratture secondarie all'infezione

La malattia di Pott (tubercolosi spondilite) deriva dalla diffusione ematogena dei microbatteri alla colonna vertebrale (vedere la malattia di Pott (spondilite tubercolare)). Altri batteri possono diffondersi alla colonna vertebrale e causare osteomielite. Come proliferano i batteri, si verifica il danno vertebrale e colpisce principalmente i corpi vertebrali. Come nel caso delle fratture patologiche, possono essere presenti fratture associate e un aumento della deformità cifotica. Il trattamento include antibiotici. La presenza di un deficit neurologico può richiedere strumentazione e stabilizzazione della colonna vertebrale.

Pazienti con considerazioni speciali

I pazienti anziani di solito presentano una significativa malattia osteoporotica e una malattia degenerativa delle ossa. Questi pazienti possono sperimentare una frattura significativa anche da un meccanismo relativamente piccolo di lesioni a bassa energia. Le fratture da compressione in entrambe le regioni toracica e lombare sono comuni. Questi pazienti possono anche avere fratture patologiche. La sindrome del midollo è comune per i pazienti che sviluppano deficit neurologici. Per i pazienti anziani con fratture stabili, la mobilizzazione precoce è importante per ridurre la morbilità e la mortalità.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai pazienti pediatrici con trauma significativo alla colonna toracica o lombare. Poiché lo scheletro è immaturo ei legamenti sono elastici, deve essere generata una forza significativa per causare una frattura, specialmente quelli associati a deficit neurologici. Un'entità che si verifica nei pazienti pediatrici è una lesione del midollo spinale senza anormalità radiografica. Se si considerano con forza lesioni e deficit neurologici, eseguire studi di imaging come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (MRI). Se il meccanismo o le circostanze non sono coerenti con la lesione, considerare l'abuso o la negligenza. I pazienti pediatrici devono essere esaminati per ulteriori lesioni e contusioni.

I pazienti in stati mentali alterati rappresentano una sfida diagnostica. In assenza di una storia affidabile e revisione dei sistemi, i risultati dell'esame obiettivo e gli studi radiografici possono aiutare il medico a valutare le lesioni vertebrali. Nei pazienti alterati o intubati con altre fratture significative come fratture pelviche, fratture costali multiple o fratture scapolari, il medico deve avere un indice di sospetto maggiore per le fratture vertebrali. Una volta che questi pazienti sono stati stabilizzati, le radiografie addominali e del torace possono essere integrate con viste laterali per ridurre la probabilità di una frattura vertebrale mancata.

Dr Jimenez White Coat

La diagnosi è essenziale per consentire al professionista sanitario di determinare il miglior approccio terapeutico per la frattura vertebrale del paziente. Le lesioni spinali non diagnosticate e quindi non trattate possono avere un'aumentata probabilità di frattura in un'altra vertebra e successivamente aumentare il rischio di frattura dell'anca. La diagnosi precoce delle fratture vertebrali può migliorare ulteriormente la qualità della vita.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Presentazione del concorso

Storia del paziente

Dettagli sulla ferita e il meccanismo del trauma sono utili per comprendere le forze coinvolte e l'eventuale lesione. Il mal di schiena nell'ambientazione di un incidente grave o una caduta da un'altezza significativa (> 10-15 ft) può aumentare l'indice di sospetto. La soglia per ottenere studi radiografici in queste circostanze è ridotta, e l'attenzione alle precauzioni spinali e al logrolling è aumentata. La preoccupazione è di non avere un deterioramento iatrogenico della funzione neurologica o un peggioramento dei sintomi.

Un incidente grave può comportare un danno veicolare significativo, una collisione frontale ad alta velocità, un ribaltamento del veicolo o la morte sulla scena. Incidenti in cui l'estricazione, il danneggiamento del volante o del parabrezza o l'intrusione di spazio passeggeri possono provocare lesioni alla spina dorsale. Gli incidenti automobilistici che coinvolgono motocicli, biciclette o pedoni hanno una maggiore propensione agli infortuni della colonna vertebrale. Le domande sull'uso della cintura di sicurezza e sullo schienale degli airbag sono utili per lo sviluppo di un alto indice di sospetto per le lesioni vertebrali.

I sintomi includono dolore o lo sviluppo di deficit neurali come debolezza, intorpidimento e formicolio. Anche i sintomi transitori dovrebbero essere studiati. La morbilità di una lesione del midollo spinale è così significativa che anche i sintomi minori dovrebbero essere studiati.

Esame fisico

I pazienti con fratture vertebrali secondarie al trauma devono essere valutati e trattati in modo sistematico come delineato da protocolli avanzati di supporto alla vita da trauma. Inizialmente, l'attenzione dovrebbe essere diretta verso le vie aeree, la respirazione e la circolazione del paziente (ABC). I medici devono attenersi alle precauzioni della colonna cervicale. Il paziente può essere staccato dal midollo spinale durante l'esecuzione delle radiografie.

Un esame neurologico dovrebbe essere eseguito come parte del sondaggio primario espanso o del rilievo secondario. L'esame neurologico dovrebbe includere i nervi cranici, le componenti motorie e sensoriali, la coordinazione e i riflessi. Il medico deve esaminare le aree pelviche, le aree perineali e le estremità. Viene indicato un esame rettale, specialmente se il paziente presenta debolezza alle estremità. Una lesione al midollo toracico o lombosacrale potrebbe causare disfunzioni neurali a livello del tronco, dell'area genitale e degli arti inferiori. Sindromi specifiche, come la sindrome di Brown-Séquard e la sindrome del midollo anteriore, possono interessare una parte importante del midollo spinale (vedi Sindrome di Brown-Séquard).

Lesioni associate

I pazienti con fratture vertebrali in genere subiscono una forza significativa come causa della lesione. In quanto tali, è probabile che abbiano ferite associate. Quasi tutti gli organi possono essere colpiti e il sondaggio secondario dovrebbe affrontare questi problemi.

Un paziente alterato può avere una lesione intercranica. La deformità toracica, i suoni ridotti del respiro, le letture a bassa ossimetria o la scarsa saturazione di ossigeno sono comunemente associati a lesioni polmonari. Considerare lesioni cardiache se il paziente ha toni cardiaci attenuati, disturbi del ritmo o instabilità emodinamica. Lesioni addominali spuntate o penetranti possono essere associate a fratture vertebrali; in queste situazioni, condurre un esame neurologico e istituire precauzioni spinali è importante fino a quando una lesione del midollo spinale non sia stata esclusa. Le lesioni ortopediche richiedono una forza significativa per fratturare l'osso e quindi possono essere associate a fratture vertebrali.

Esiste una correlazione tra la frattura del processo trasversale di L1 e la lesione renale dello stesso lato. I pazienti con lesioni calcaree hanno approssimativamente una probabilità di 10% di lesione vertebrale lombare associata. I pazienti coinvolti in un incidente automobilistico mentre indossano una cintura addominale che sostengono fratture lombari sono a rischio significativo di lesioni intra-addominali concomitanti (ad esempio, diaframmatica, viscosità cava o lesioni da organi solidi).

Instabilità emodinamica

Nel contesto di una lesione del midollo spinale con deficit neurologico, è necessario prestare particolare attenzione allo stato emodinamico del paziente. In caso di shock neurogeno, l'ipotensione è associata a bradicardia relativa come risultato di iporeflessia autonomica. La catena simpatica toracica viene interrotta, il che rimuove il tono simpatico e lascia un tono vagale incontrastato. Questo dovrebbe essere distinto dallo shock emorragico, in cui un paziente è tachicardico, ipotensivo e allo stesso modo non reattivo e flaccido. Pertanto, l'attenzione alla frequenza cardiaca e un meccanismo per dissanguare possono aiutare a distinguere tra queste forme di shock.

I pazienti che sono in trattamento con beta-bloccanti possono rimanere bradicardici nonostante siano in shock emorragico. Una valutazione ecografica al posto letto è uno schermo non invasivo per il fluido libero nel peritoneo. Il più invasivo prelievo e lavaggio peritoneale è il metodo classico di valutazione per il fluido libero. Entrambi i tipi di shock richiedono fluidi aggressivi e rianimazione emodinamica.

Lo shock spinale si riferisce alla temporanea perdita di attività del riflesso spinale che si verifica al di sotto di una lesione del midollo spinale totale o quasi totale. Inizialmente provoca iporeflessia e paralisi flaccida. Con il tempo, l'influenza inibitoria decrescente viene rimossa e gli archi iperreflessivi, anche la spasticità può verificarsi. Per i pazienti con shock spinale, è possibile utilizzare le pressioni dopo aver ottenuto il corretto equilibrio dei liquidi.

indicazioni

I pazienti con fratture vertebrali che sono neurologicamente intatti dovrebbero essere valutati per la necessità di chirurgia emergente decompressiva. Una volta che il paziente è stato emodinamicamente stabile e le lesioni potenzialmente letali sono state controllate, l'attenzione deve essere rivolta alle lesioni neurologiche. La seconda considerazione è l'ottenimento di una struttura portante per il carico meccanicamente stabile che consente stabilità meccanica. Ciò facilita l'ambizione e la riabilitazione future.

I pazienti con lesioni neurologiche incomplete devono essere valutati per la chirurgia emergente decompressiva. Per questi pazienti, la chirurgia può aiutare a massimizzare il recupero della funzione neurologica. Il chirurgo può combinare le procedure di decompressione e stabilizzazione della colonna vertebrale.

Uno studio di Baldwin et al. Ha valutato il trattamento conservativo delle fratture vertebrali toracolombari. [7] Data la scarsità di neurochirurghi in molti centri traumatologici negli Stati Uniti, Baldwin et al hanno progettato un protocollo di trattamento che utilizzava criteri radiologici per lo screening di fratture potenzialmente stabili e per guidare il trattamento senza consultazione spinale. Utilizzando sia la valutazione prospettica che quella retrospettiva, lo studio ha determinato che l'uso di un protocollo di trattamento per le fratture toracolombari stabili sembrava sicuro e poteva aiutare a conservare le risorse.

La chirurgia per i pazienti con deficit neurologico completo e paraplegia per più di giorni 2-3 è controversa. Le procedure decompressive hanno poco valore. La stabilizzazione spinale è utile per raggiungere la stabilità meccanica e consente una riabilitazione più efficace.

Anatomia rilevante

Anatomia vertebrale di base

La colonna vertebrale ha ruoli principali 2: (1) un ruolo strutturale, portatore di pesi come il fulcro dello scheletro assiale e (2) un ruolo come il condotto per il midollo spinale. La colonna vertebrale ha vertebre 31. Il tipico corpo vertebrale è costituito da un segmento ventrale, il corpo e una parte dorsale, l'arco vertebrale. L'arco vertebrale consiste in un paio di peduncoli e lamine e racchiude il forame vertebrale. I dischi intervertebrali formano l'articolazione fibrocartilaginea dei corpi vertebrali. I corpi vertebrali sono stabilizzati anteriormente dal legamento longitudinale anteriore e posteriormente dal legamento longitudinale posteriore. Il canale spinale è formato dall'apposizione longitudinale dei corpi vertebrali, archi, dischi e legamenti. Il midollo spinale, le meningi e le radici nervose si sviluppano nel canale spinale.

Regione toracica

La regione toracica della colonna vertebrale ha una stabilità relativamente elevata a causa degli effetti stabilizzanti delle costole e della gabbia toracica. Questa regione si estende dalla prima vertebra toracica (T1) fino al livello della decima vertebra toracica (T10). Ulteriori effetti stabilizzanti sono forniti dall'orientamento quasi verticale dei processi di articolazione e dalla disposizione obliqua a forma di lancetta dei processi spinali. È necessaria una forza significativa per provocare una frattura o una lussazione in questa regione. La regione toracica bassa ha costole false a livelli T11 e T12; quindi, questa regione della colonna vertebrale è meno stabile. Questa regione può essere considerata la zona di transizione tra le regioni toracica e lombare perché assomiglia alla regione lombare in stabilità e meccanismi di lesione.

Lombare e regioni toraciche basse

Le vertebre lombari e basse toraciche sono più grandi e più larghe, che è un adattamento richiesto per il loro ruolo portante come supporto per la parte superiore del corpo e lo scheletro assiale. In contrasto con le regioni toracica media e superiore, le aree lombare e bassa toracica mancano dell'effetto stabilizzante della gabbia toracica. I processi spinosi sono più orizzontali, il che fornisce maggiore mobilità ma minore stabilità meccanica. Le aree lombari e toraciche basse hanno una maggiore mobilità, che consente la flessione, l'estensione e la rotazione dello scheletro superiore in relazione al bacino e alle estremità inferiori.

A causa dell'aumentata mobilità, le regioni toraciche e lombari basse sono più suscettibili alle lesioni. L'area di transizione tra la regione toracica a bassa mobilità (T1 attraverso T10) e l'area lombare altamente mobile (circa T11 attraverso L2) è suscettibile di lesioni. Negli adulti, il midollo spinale si conclude con l'allargamento lombosacrale e cono midollare a circa il livello vertebrale di L1. Di conseguenza, lesioni alla colonna vertebrale toracica bassa e L1 possono provocare paralisi e paraplegia significative della parte inferiore del corpo perché danneggiano l'allargamento lombosacrale del midollo spinale. Al contrario, le regioni medio-basse della regione lombare sono più tolleranti perché le singole radici nervose del corso di cauda equina in questa regione e sono più piccole, più flessibili e più resistenti alle lesioni rispetto all'allargamento lombosacrale.

Modello a tre colonne della colonna vertebrale

In 1983, Denis ha proposto il modello a colonna 3 della colonna vertebrale, che descrive sia le unità funzionali che contribuiscono alla stabilità della colonna vertebrale sia l'effetto destabilizzante delle lesioni alle varie colonne. Denis definisce la colonna anteriore come contenente il legamento longitudinale anteriore, la metà anteriore del corpo vertebrale e la porzione correlata del disco intervertebrale e il suo anello fibroso. La colonna centrale contiene il legamento longitudinale posteriore, la metà posteriore del corpo vertebrale e il disco intervertebrale e il suo anulus. La colonna posteriore contiene gli elementi ossei dell'arco neurale posteriore e gli elementi legamentosi, che comprendono il legamento ligamentale, i legamenti interspinosi e i legamenti sopraspinali. Anche la capsula articolare delle articolazioni intervertebrali fa parte della colonna posteriore. L'interruzione di 2 o di più colonne determina una configurazione instabile.

Controindicazioni

I pazienti emodinamicamente instabili non devono essere assunti per il trattamento chirurgico delle fratture vertebrali finché la loro condizione non si sia stabilizzata. I pazienti con età avanzata e quelli con condizioni comorbili significative (ad esempio, malattia coronarica significativa, malattia vascolare periferica, malattia polmonare avanzata) sono scarsi candidati per qualsiasi intervento chirurgico, inclusa la chirurgia di stabilizzazione della frattura vertebrale. I pazienti con fratture stabili possono essere osservati per lo sviluppo di deformità e quindi valutati per il trattamento chirurgico.

In conclusione, una frattura vertebrale può differire tremendamente da un braccio o una gamba fratturati. Poiché una frattura nella vertebra può causare danni ai frammenti ossei della colonna vertebrale o delle radici nervose, è essenziale ricevere una diagnosi corretta dell'estensione della lesione spinale. La diagnostica per immagini può aiutare i medici a determinare i problemi di salute. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato a chiropratica, lesioni spinali e condizioni. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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