Laosità del legamento traumatico della colonna vertebrale e delle lesioni associate

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Questo articolo esplora la relazione tra la lassità del legamento traumatico della colonna vertebrale e la conseguente instabilità che può verificarsi. All'interno vi è una discussione sulle varie strutture ligamentose spinali che possono essere influenzate sia da eventi macro e micro traumatici, sia dagli effetti neurologici e muscolo-scheletrici dell'instabilità. Vi è una discussione dettagliata della diagnosi, della quantificazione e della documentazione.

 

Le distorsioni / stiramenti cervicali e lombari dei tessuti molli sono le lesioni più comuni nelle collisioni automobilistiche, con il 28% al 53% delle vittime di collisioni che subiscono questo tipo di lesione (Galasko et al., 1993; Quinlan et al., 2000). I costi sociali annuali di queste lesioni negli Stati Uniti sono stimati tra 4.5 e 8 miliardi di dollari (Kleinberger et al., 2000; Zuby et al., 2010). Le lesioni dei tessuti molli della colonna vertebrale molto spesso diventano croniche, con lo sviluppo di sintomi a lungo termine, che possono inevitabilmente influire negativamente sulla qualità della vita della vittima. La ricerca ha indicato che il 24% delle vittime di incidenti automobilistici ha sintomi 1 anno dopo un incidente e il 18% dopo 2 anni (Quinlan et al., 2004). Inoltre, è stato riscontrato che tra il 38% e il 52% dei casi di collisione di veicoli a motore riguardavano scenari di impatto posteriore

 

È noto che la principale causa di dolore cronico dovuta a queste ferite è direttamente correlata alla lassità delle strutture legamentose spinali (Ivancic, et al., 2008). Bisogna comprendere appieno la struttura e la funzione dei legamenti per realizzare gli effetti della lassità traumatica del legamento. I legamenti sono fasce fibrose o fogli di tessuto connettivo che legano due o più ossa, cartilagini o strutture insieme. Sappiamo che uno o più legamenti forniscono la stabilità di un giunto durante il riposo e il movimento. I movimenti eccessivi quali l'iper-estensione o l'iper-flessione, che si verificano durante un evento traumatico come una collisione di veicoli a motore, possono essere limitati dai legamenti, a meno che queste forze non superino la resistenza alla trazione di queste strutture; questo sarà discusso più avanti in questo documento.

 

Legame Laxity Spina Di Pregiudizio Sfondo

 

Tre dei legamenti più importanti nella colonna vertebrale sono il legamento flavum, il legamento longitudinale anteriore e il legamento longitudinale posteriore (Gray's Anatomy, 40a edizione). Il legamento giallo forma una copertura sulla dura madre, che è uno strato di tessuto che protegge il midollo spinale. Questo legamento si collega sotto le faccette articolari per creare una piccola tenda, per così dire, sulle aperture posteriori tra le vertebre (Gray's Anatomy, 40a edizione). Il legamento longitudinale anteriore si attacca alla parte anteriore (anteriore) di ciascuna vertebra e corre verticale o longitudinale (Gray s Anatomy, 40a edizione). Il legamento longitudinale posteriore corre anche verticalmente o longitudinalmente dietro (posteriormente) la colonna vertebrale e all'interno del canale spinale (Gray s Anatomy, 40a edizione). Legamenti aggiuntivi includono legamenti capsulari sfaccettati, legamenti interspinali, legamenti sopraspinali e legamenti intertransversi. I suddetti legamenti limitano la flessione e l'estensione, ad eccezione del legamento, che limita la flessione laterale. Il legamento nucale, che è una membrana fibrosa, limita la flessione del rachide cervicale (Gray's Anatomy, 40a edizione). I quattro legamenti delle articolazioni sacroiliache:

 

(iliolombare, sacroiliaca, sacrospinus, sacrotuberous), forniscono stabilità e un certo movimento. Il rachide cervicale superiore ha le proprie strutture o sistemi legamentosi; complesso del legamento occipitoatlantico, complesso del legamento occipitoassiale, complesso del legamento atlantoassiale e complesso del legamento crociato (Gray's Anatomy, 40a edizione). Il sistema legamentoso cervicale superiore è particolarmente importante per stabilizzare il rachide cervicale superiore dal cranio a C2 (asse) (Stanley Hoppenfeld, 1976). È importante notare che, sebbene le vertebre cervicali siano le più piccole, il collo ha la massima libertà di movimento.

 

Cause di lesioni del legamento Laxity nella colonna vertebrale

 

La lassità dei legamenti può verificarsi a seguito di un `` trauma macro '', come una collisione con un veicolo a motore, o può svilupparsi nel tempo a seguito di lesioni da uso ripetitivo o infortuni sul lavoro. La causa di questa lassità si sviluppa attraverso meccanismi simili, che portano a un movimento eccessivo delle faccette articolari e causeranno vari gradi di menomazione fisica. Quando la lassità legamentosa si sviluppa nel tempo, viene definita `` strisciante '' e si riferisce all'allungamento di un legamento sotto uno stress costante o ripetitivo (Frank CB, 2004). Le lesioni ai legamenti di basso livello, o quelle in cui i legamenti sono semplicemente allungati, rappresentano la stragrande maggioranza dei casi e possono potenzialmente invalidare un paziente a causa di dolori invalidanti, vertigini, acufeni, ecc. Sfortunatamente, questi tipi di ceppi possono progredire a sub- rottura delle fibre legamentose, che porterà all'instabilità a livello delle faccette articolari (Chen HB et al., 2009). Cause traumatiche o ripetitive di lassità legamentosa alla fine produrranno un movimento e una funzione anomali tra le vertebre sotto normali carichi fisiologici, inducendo irritazione ai nervi, possibile deformazione strutturale e / o dolore invalidante.

 

I pazienti che hanno subito un incidente automobilistico o forse un infortunio sul lavoro, molto spesso hanno sindromi dolorose croniche dovute alla lassità dei legamenti. I legamenti che circondano le faccette articolari della colonna vertebrale, noti come legamenti capsulari, sono terminazioni nervose libere meccanorecettive e nocicettive altamente innervate. Pertanto, la faccetta articolare è considerata la fonte primaria di dolore spinale cronico (Boswell MV et al., 2007; Barnsley L et al., 1995). Quando i meccanocettori e nocicettori sono danneggiati o anche semplicemente irritati, la funzione articolare complessiva delle faccette articolari viene alterata (McLain RF, 1993).

 

Bisogna rendersi conto che l'instabilità non è simile all'iper-mobilità. L'instabilità, nel contesto clinico, implica una condizione patologica con sintomatologia associata, mentre la sola ipermobilità articolare no. La lassità del legamento che produce instabilità si riferisce a una perdita di `` rigidità motoria '', per così dire, in un particolare segmento spinale quando viene applicata una forza a questo segmento, che produce uno spostamento maggiore di quello che sarebbe osservato in un segmento di movimento normale. Quando è presente instabilità, è possibile provare dolore e spasmo muscolare all'interno del raggio di movimento del paziente e non solo al punto finale dell'articolazione. In chiropratica, comprendiamo che esiste un `` meccanismo di protezione '', che viene attivato dopo un infortunio, che è lo spasmo muscolare. Questi spasmi muscolari possono causare dolore intenso e sono la risposta del corpo all'instabilità, poiché le strutture di supporto spinali, le strutture legamentose, agiscono come organi sensoriali, che danno inizio a un riflesso legamentomuscolare. Questo riflesso è un "riflesso protettivo" o "meccanismo di protezione", prodotto dai meccanocettori della capsula articolare e questi impulsi nervosi vengono infine trasmessi ai muscoli. L'attivazione della muscolatura circostante, o protezione, aiuterà a mantenere o preservare la stabilità articolare, direttamente dai muscoli che attraversano l'articolazione o indirettamente dai muscoli che non attraversano l'articolazione, ma limitano il movimento articolare (Hauser RA et al., 2013). Questo riflesso è fondamentale per la comprensione delle lesioni traumatiche.

 

Questo riflesso è progettato per prevenire ulteriori lesioni. Tuttavia, il continuo feedback e il rinforzo del dolore e degli spasmi muscolari ritarderanno il processo di guarigione. Il `` ciclo perpetuo '' può continuare per un lungo periodo di tempo, rendendo più probabili ulteriori lesioni dovute alla contrazione muscolare. Interrompere questo ciclo di dolore e infiammazione è la chiave per la risoluzione.

 

Quando la lassità del legamento traumatico produce un'instabilità articolare, con compromissione neurologica, si intende che il giunto ha subito un notevole danno alle sue strutture stabilizzanti, che potrebbero includere anche le vertebre. Tuttavia, la ricerca indica che i giunti che sono ipermobili dimostrano una maggiore mobilità segmentale, ma sono comunque in grado di mantenere la loro stabilità e di funzionare normalmente sotto carichi fisiologici (Bergmann TF et al., 1993).

 

Diagnosi clinica

 

I clinici classificano l'instabilità in categorie 3, lievi, moderate e severe. L'instabilità grave è associata a un infortunio catastrofico, come ad esempio un collasso automobilistico. L'instabilità clinica lieve o moderata è solitamente senza lesioni neurologiche e è più frequentemente dovuta a micro-traumi cumulativi, come quelli associati a lesioni ripetitive d'uso; seduta prolungata, piedi, posizioni flessuose, ecc.

 

In una collisione di veicoli a motore, fino a 10 volte più forza viene assorbita nei legamenti capsulari rispetto al disco intervertebrale (Ivancic PC et al., 2007). Questo è vero, perché a differenza del disco, l'articolazione delle facce ha una zona molto più piccola per disperdere questa forza. Infine, come già discusso, i legamenti capsulari diventano allungati, con conseguente movimento anomalo nei segmenti spinali affetti (Ivancic PC et al., 2007; Tominaga Y et al., 2006). Questa sequenza è stata chiaramente documentata con studi sia in vitro sia in vivo di caratteristiche di movimento segmentale dopo carichi torsionali e degenerazione del disco risultante (Stokes IA et al., 1987; Veres SP et al., 2010). La ferita alle articolazioni del viso e ai legamenti capsulari è stata ulteriormente confermata durante i traumi simulati di colpo di frusta (Winkelstein BA et al., 2000).

 

I ceppi di legamento massimo si verificano durante le forze di taglio, ad esempio quando viene applicata una forza durante la rotazione della testa (rotazione assiale). Mentre la lesione del legamento capsulare nella regione superiore della colonna cervicale superiore può verificarsi solo da forze di compressione, l'esercitazione da una combinazione di forze di taglio, compressione e flessione è più probabile e in genere coinvolge carichi molto inferiori a causare lesioni (Siegmund GP et al., 2001). Se la testa viene girata durante il trauma con il colpo di frusta, il picco di picco sui giunti cervicali e sui legamenti capsulari può aumentare di 34% (Siegmund GP et al., 2008). Uno studio di ricerca ha riportato che durante una simulazione di retro-impatto automobilistico, la grandezza del ceppo della capsula articolare era 47% a 196% superiore in casi in cui la testa è stata ruotata di gradi 60 durante l'impatto rispetto a quelli quando la testa è in avanti (Storvik SG et al., 2011). La rotazione della testa in gradi 60 è simile a un individuo che fa la sua testa da un lato mentre controlla il traffico in arrivo e improvvisamente esplode una collisione posteriore. L'impatto è stato maggiore nelle articolazioni ipsilaterali del facet, in modo tale che la rotazione della testa a sinistra ha causato una maggiore tensione del legamento nella capsula articolare sinistra.

 

Altre ricerche hanno dimostrato che il trauma di collisione di veicoli a motore ha dimostrato di ridurre la forza del legamento (cioè la forza di guasto e la capacità di assorbimento di energia media) rispetto ai controlli o ai modelli computazionali (Ivancic PC e altri, 2007, Tominaga Y e altri, 2006) . Sappiamo che questo è particolarmente vero nel caso dei legamenti capsulari, poiché questo tipo di trauma provoca la lassità del legamento capsulare. È interessante notare che uno studio di ricerca ha dimostrato conclusivamente che la lesione del colpo di frusta nei legamenti capsulari ha portato ad un aumento di 85% a 275% dell'allungamento del legamento (lassità) rispetto a quello dei controlli (Ivancic PC et al., 2007).

 

Lo studio ha anche riportato prove che la tensione dei legamenti capsulari a causa del trauma, necessaria per produrre dolore dal giunto sfaccettato. Le lesioni a colpo di frusta causano lesioni alla compressione alla cartilagine posteriore. Questa ferita provoca anche traumi alle pieghe sinoviali, sanguinamento, infiammazione e naturalmente dolore. Semplicemente affermato, questa lesione di stretching ai legamenti capsulari del facet che si tradurrà in una lassità e un'instabilità congiunta.

 

La lassità traumatica dei legamenti con conseguente instabilità è una diagnosi basata principalmente sull'anamnesi (sintomi) e sull'esame obiettivo del paziente. I risultati soggettivi sono i reclami del paziente nelle loro stesse parole, o la loro percezione del dolore, cambiamenti sensoriali, cambiamenti motori o alterazioni della gamma di movimento. Dopo che il paziente ha presentato i propri reclami soggettivi al clinico, questi risultati soggettivi devono essere correlati e confermati attraverso un esame fisico appropriato e approfondito, compreso l'utilizzo della diagnostica per immagini che spieghi oggettivamente un particolare sintomo, modello o area di reclamo. Senza una sorta di prova concreta che spieghi le condizioni di un paziente, abbiamo semplicemente sintomi senza prove forensi. La documentazione è fondamentale, così come la quantificazione oggettiva delle lesioni del paziente.

 

Al fine di quantificare adeguatamente la presenza di instabilità a causa della lassità del legamento, il clinico potrebbe utilizzare tomografia computerizzata funzionale, scansioni di risonanza magnetica funzionale, nonché radiografie a movimento digitale (Radcliff K et al., 2012; Hino H et al. , 1999). Studi con la CT funzionale per la diagnosi di lesioni legamentose hanno dimostrato la capacità di questa tecnica di trascinare l'eccesso di movimento durante la rotazione assiale della colonna cervicale (Dvorak J et al., 1988; Antinnes J et al., 1994).

 

Questo è importante per capire quando i pazienti hanno i segni e i sintomi di instabilità, ma hanno le normali risonanze magnetiche nella posizione neutrale. La tecnologia di imaging funzionale, in contrapposizione ai film standard statici, è necessaria per un'adeguata rappresentazione radiologica dell'instabilità perché fornisce immagini dinamiche durante il movimento e sono estremamente utili per valutare la presenza e il grado di instabilità.

 

Sebbene l'imaging funzionale possa forse essere superiore, la radiografia su pellicola normale è ancora un potente strumento diagnostico per la valutazione dell'instabilità dovuta alla lassità dei legamenti. Quando un paziente presenta una collisione automobilistica post-stato, è pratica comune eseguire una "Serie Davis" del rachide cervicale. Questa serie di raggi X è composta da 7 viste: vista antero-posteriore a bocca aperta, antero-posteriore, laterale, obliqua e flessione-estensione. La colonna lombare viene trattata in modo simile. Le viste radiografiche includeranno: viste antero-posteriori, laterali, oblique e viste in flessione-estensione. Le viste in flessione-estensione sono fondamentali nella diagnosi di instabilità. È noto che il movimento dominante della colonna cervicale e lombare, dove si verificano la maggior parte dei cambiamenti patologici, è la flessione-estensione. La traslazione di un segmento vertebrale in relazione a quello sopra e / o sotto sarà più evidente in queste viste. La traslazione è il movimento antero-posteriore totale dei segmenti vertebrali. Dopo aver acquisito le viste appropriate, le immagini possono essere valutate utilizzando CRMA o analisi della mensurazione radiografica computerizzata. Queste misurazioni vengono effettuate per determinare la presenza di lassità legamentosa. Nel rachide cervicale, una traslazione di 3.5 mm o superiore di una vertebra su un'altra è un reperto anormale e valutabile, indicativo di instabilità (Guide AMA per la valutazione della compromissione permanente, 6a edizione).

 

Alteration of Motion Segment Integrity (AOMSI) è estremamente cruciale in quanto si riferisce alla lassità dei legamenti. Le guide AMA per la valutazione della disabilità permanente, 6a edizione, riconoscono le visualizzazioni di stress lineare delle radiografie, come la migliore forma di diagnosi della linea di George (Yochum & Rowe's Essentials of Radiology, pagina 149), che afferma che se esiste un interruzione della linea di George su una radiografia, questo potrebbe essere un segno radiografico di instabilità dovuta alla lassità dei legamenti.

 

Discussione

 

La nostra discussione sulla lassità e instabilità dei legamenti continua con i "Criteri per il deterioramento della valutazione dovuto a disturbi cervicali e lombari", come descritto nelle Guide AMA per la valutazione della disabilità permanente, 6a edizione. Secondo le linee guida, una categoria cervicale DRE (Diagnosed Related Stima) IV è considerata una compromissione dal 25% al ​​28% dell'intera persona. La categoria IV è descritta come alterazione dell'integrità del segmento motorio o radicolopatia bilaterale o multilivello; l'alterazione dell'integrità del segmento di movimento è definita dalle radiografie di flessione ed estensione, come almeno 3.5 mm di traslazione di una vertebra su un'altra, o movimento angolare di oltre 11 gradi maggiore rispetto a ciascun livello adiacente; in alternativa, l'individuo può avere una perdita di movimento di un segmento di movimento a causa di una fusione dello sviluppo o di un tentativo riuscito o infruttuoso di artrodesi chirurgica; non è necessario che la radicolopatia definita nella categoria cervicale III sia presente in caso di alterazione dell'integrità del segmento di movimento; o fratture: (1) compressione superiore al 50% di un corpo vertebrale senza compromissione neurale residua. Si può confrontare un danno cervicale dal 25% al ​​28% dell'intera persona al danno dal 22% al 23% dell'intera persona a causa di un'amputazione a livello del pollice in corrispondenza o vicino all'articolazione carpometacarpale o al terzo distale del primo metacarpo.

 

Inoltre, secondo le linee guida, una DRE (Diagnosed Related Stima) di categoria lombare IV è considerata una compromissione dal 20% al 23% dell'intera persona. La categoria IV è descritta come `` perdita dell'integrità del segmento di movimento definita dalle radiografie di flessione ed estensione come almeno 4.5 mm di traslazione di una vertebra su un'altra o movimento angolare maggiore di 15 gradi in L1-2, L2-3 e L3-4 , maggiore di 20 gradi a L4-5 e maggiore di 25 gradi a L5-S1; può avere una perdita completa o quasi completa del movimento di un segmento di movimento a causa della fusione dello sviluppo, o tentativi riusciti o non riusciti di artrodesi chirurgica o fratture: (1) compressione superiore al 50% di un corpo vertebrale senza compromissione neurologica residua. Si può confrontare una menomazione lombare dal 20% al 23% dell'intera persona con la menomazione dell'intera persona del 20% dovuta a un'amputazione del primo osso metatarsale.

 

Conclusioni

 

Dopo un'attenta interpretazione delle Guide AMA per la valutazione della disabilità permanente, 6a edizione, riguardanti la disabilità dell'intera persona dovuta a lassità / instabilità legamentosa della colonna cervicale e lombare, si può certamente vedere la gravità e il grado di disabilità che si verifica. Una volta diagnosticata correttamente la lassità legamentosa, quantificherà oggettivamente la lesione spinale del paziente indipendentemente da sintomi, lesioni del disco, range di movimento, riflessi, ecc. Quando quantifichiamo la presenza di lassità legamentosa, forniamo anche un elemento cruciale con cui dimostrare instabilità in una regione specifica. Nel complesso, la chiarificazione e la quantificazione della lassità traumatica dei legamenti aiuterà il paziente legalmente, oggettivamente e, soprattutto, clinicamente.

 

La portata delle nostre informazioni è limitata a lesioni e condizioni di chiropratica e spinale. Per discutere di opzioni sul tema, si prega di contattare il dottor Jimenez o contattarci 915-850-0900 .
 

Riferimenti

 

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Argomenti aggiuntivi: Prevenzione della degenerazione spinale

La degenerazione spinale può verificarsi naturalmente nel tempo a causa dell'età e della costante usura delle vertebre e di altre complesse strutture della colonna vertebrale, in genere sviluppate in persone di età superiore a 40. In alcuni casi, la degenerazione spinale può verificarsi anche a causa di danni spinali o lesioni che possono causare ulteriori complicazioni se non trattate. La cura chiropratica può contribuire a rafforzare le strutture della colonna vertebrale, contribuendo a prevenire la degenerazione spinale.

 

 

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