Valutazione dei pazienti che presentano dolore al ginocchio: parte II. Diagnosi differenziale

Il ginocchio è la più grande articolazione del corpo umano, dove le complesse strutture della parte inferiore e superiore delle gambe si uniscono. Costituito da tre ossa, il femore, la tibia e la rotula circondate da una varietà di tessuti molli, tra cui cartilagine, tendini e legamenti, il ginocchio funziona come una cerniera, consentendo di camminare, saltare, accovacciarsi o sedersi. Di conseguenza, tuttavia, il ginocchio è considerato come una delle articolazioni che sono più inclini a subire lesioni. Una lesione al ginocchio è la causa prevalente di dolore al ginocchio.

Un infortunio al ginocchio può verificarsi a seguito di un impatto diretto da un incidente di scivoloni o incidenti automobilistici, lesioni da uso eccessivo da lesioni sportive, o anche a causa di condizioni di base, come l'artrite. Il dolore al ginocchio è un sintomo comune che colpisce persone di tutte le età. Può anche iniziare improvvisamente o svilupparsi gradualmente nel tempo, iniziando come un disagio lieve o moderato, poi lentamente peggiorando con il passare del tempo. Inoltre, il sovrappeso può aumentare il rischio di problemi al ginocchio. Lo scopo del seguente articolo è discutere la valutazione dei pazienti che presentano dolore al ginocchio e dimostrare la loro diagnosi differenziale.

Astratto

Il dolore al ginocchio è un disturbo comune che si presenta con molte possibili cause. La consapevolezza di determinati modelli può aiutare il medico di famiglia a identificare la causa sottostante in modo più efficiente. Le ragazze adolescenti e le giovani donne hanno maggiori probabilità di avere problemi di tracciamento rotuleo come la sublussazione rotulea e la sindrome del dolore femoro-rotulea, mentre i ragazzi adolescenti e i giovani hanno maggiori probabilità di avere problemi al meccanismo estensore del ginocchio come l'apofisite tibiale (lesione di Osgood-Schlatter) e la tendinite rotulea . Anche il dolore riferito derivante dalla patologia dell'articolazione dell'anca, come l'epifisi femorale capitale scivolata, può causare dolore al ginocchio. I pazienti attivi hanno maggiori probabilità di avere distorsioni legamentose acute e lesioni da uso eccessivo come la borsite del piede anserino e la sindrome della plica mediale. Il trauma può provocare rottura o frattura legamentosa acuta, che porta a gonfiore ed emartro acuto dell'articolazione del ginocchio. L'artrite settica può svilupparsi in pazienti di qualsiasi età, ma l'artropatia infiammatoria indotta da cristalli è più probabile negli adulti. L'osteoartrosi dell'articolazione del ginocchio è comune negli anziani. (Am Fam Physician 2003; 68: 917-22. Copyright 2003 American Academy of Family Physicians.)

Introduzione

Determinare la causa alla base del dolore al ginocchio può essere difficile, in parte a causa della vasta diagnosi differenziale. Come discusso nella parte I di questo articolo in due parti 1, il medico di famiglia dovrebbe avere familiarità con l'anatomia del ginocchio e i meccanismi comuni di lesione, e una storia dettagliata e un esame obiettivo mirato possono limitare le possibili cause. L'età del paziente e la sede anatomica del dolore sono due fattori che possono essere importanti per ottenere una diagnosi accurata (Tabelle 1 e 2).

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Bambini e adolescenti

È probabile che i bambini e gli adolescenti che presentano dolore al ginocchio abbiano una delle tre condizioni comuni: sublussazione rotulea, apofisite tibiale o tendinite rotulea. Ulteriori diagnosi da prendere in considerazione nei bambini comprendono l'epifisi del femore capitalizzato e l'artrite settica.

Sublussazione patellare

La sublussazione rotulea è la diagnosi più probabile in una ragazza adolescente che presenta episodi di ginocchio del ginocchio. 2 Questo infortunio si verifica più spesso nelle ragazze e nelle giovani donne a causa di un angolo del quadricipite aumentato (angolo Q), solitamente superiore ai gradi 15.

L'apprensione patellare viene provocata dal sublussamento laterale della rotula e di solito è presente un lieve effusione. Gonfiore del ginocchio da moderato a grave può indicare emartro, che suggerisce la lussazione della rotula con frattura osteocondrale e sanguinamento.

Apofisite Tibiale

Un adolescente che presenta un dolore al ginocchio anteriore localizzato alla tuberosità tibiale ha probabilmente apofisite tibiale o lesione Osgood-Schlatter3,4 (Figura 1) .5 Il tipico paziente è un 13- o 14-year-old boy (o un 10- o 11-year-old girl) che ha recentemente attraversato un periodo di crescita.

Il paziente con apofisite tibiale generalmente riferisce di ceretta e diminuzione del dolore al ginocchio per un periodo di mesi. Il dolore peggiora quando ci si accovaccia, si salgono o scendono le scale o con le forti contrazioni del muscolo quadricipite. Questa apofisite da uso eccessivo è esacerbata da salti e ostacoli perché gli atterraggi duri e ripetitivi esercitano uno stress eccessivo sull'inserimento del tendine rotuleo.

All'esame obiettivo, la tuberosità tibiale è dolente e gonfia e può essere calda. Il dolore al ginocchio si riproduce con l'estensione attiva resistita o l'iperflessione passiva del ginocchio. Non è presente versamento. Le radiografie sono generalmente negative; raramente mostrano avulsione dell'apofisi a livello della tuberosità tibiale. Tuttavia, il medico non deve confondere l'aspetto normale dell'apofisi tibiale con una frattura da avulsione.

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Tendinite rotulea

Il ginocchio del saltatore (irritazione e infiammazione del tendine rotuleo) si verifica più comunemente nei ragazzi adolescenti, in particolare durante uno scatto di crescita2 (Figura 1) .5 Il paziente riferisce un vago dolore al ginocchio anteriore che persiste per mesi e peggiora dopo attività come camminare giù per le scale o correre.

All'esame obiettivo, il tendine rotuleo è tenero e il dolore è riprodotto dall'estensione del ginocchio resistito. Di solito non c'è effusione. Le radiografie non sono indicate.

Epiphysis femorale capitale scivolato

Un certo numero di condizioni patologiche si traducono in rinvio del dolore al ginocchio. Ad esempio, la possibilità di un'epifisi femorale capitale scivolata deve essere presa in considerazione nei bambini e negli adolescenti che presentano dolore al ginocchio. 6 Il paziente con questa condizione di solito riporta dolore al ginocchio scarsamente localizzato e nessuna storia di trauma al ginocchio.

Il paziente tipico con epifisi del femore capitalizzato è sovrappeso e si siede sul lettino con l'anca colpita leggermente flessa ed esternamente ruotata. L'esame del ginocchio è normale, ma il dolore dell'anca è suscitato con una rotazione interna passiva o un'estensione dell'anca interessata.

Le radiografie mostrano tipicamente lo spostamento dell'epifisi della testa del femore. Tuttavia, le radiografie negative non escludono la diagnosi nei pazienti con risultati clinici tipici. La scansione tomografica computerizzata (CT) è indicata in questi pazienti.

Osteocondrite dissecante

Osteocondrite dissecante è un'osteocondrosi intraarticolare di eziologia sconosciuta caratterizzata da degenerazione e ricalcificazione della cartilagine articolare e dell'osso sottostante. Nel ginocchio, il condilo femorale mediale è più comunemente colpito. 7

Il paziente riporta un dolore al ginocchio vago, mal localizzato, rigidità mattutina o versamento ricorrente. Se è presente un corpo libero, possono anche essere riportati sintomi meccanici di bloccaggio o di presa dell'articolazione del ginocchio. All'esame obiettivo, il paziente può mostrare atrofia o tenerezza del quadricipite lungo la superficie condrale interessata. Può essere presente un lieve versamento articolare.7

Le radiografie su pellicola semplice possono dimostrare la lesione osteocondrale o un corpo sciolto nell'articolazione del ginocchio. Se si sospetta un'osteocondrite dissecante, le radiografie raccomandate includono le viste antero-posteriore, tunnel posteroanteriore, laterale e di Merchant. Le lesioni osteocondrali sull'aspetto laterale del condilo femorale mediale possono essere visibili solo nella vista del tunnel postero anteriore. La risonanza magnetica per immagini (MRI) è altamente sensibile nel rilevare queste anomalie ed è indicata nei pazienti con sospetta lesione osteocondrale.7

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Un infortunio al ginocchio causato da infortuni sportivi, incidenti automobilistici o una condizione di base, tra le altre cause, può influenzare la cartilagine, i tendini ei legamenti che formano l'articolazione del ginocchio stessa. La posizione del dolore al ginocchio può variare a seconda della struttura coinvolta, inoltre, i sintomi possono variare. L'intero ginocchio può diventare doloroso e gonfio a causa dell'infiammazione o dell'infezione, mentre un menisco o una frattura possono provocare sintomi nella regione colpita. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Adulti

Sindromi da abuso

Dolore al ginocchio anteriore. I pazienti con sindrome del dolore femoro-rotulea (condromalacia patellae) presentano tipicamente una vaga storia di dolore al ginocchio anteriore da lieve a moderato che di solito si verifica dopo periodi prolungati di seduta (il cosiddetto `` segno del teatro '') .8 La sindrome del dolore femoro-rotulea è una causa comune di dolore al ginocchio anteriore nelle donne.

All'esame obiettivo, può essere presente un leggero versamento, insieme a crepitio rotuleo nel raggio di movimento. Il dolore del paziente può essere riprodotto applicando una pressione diretta sull'aspetto anteriore della rotula. La dolorabilità rotulea può essere provocata sublussando la rotula medialmente o lateralmente e palpando le faccette superiore e inferiore della rotula. Le radiografie di solito non sono indicate.

Dolore al ginocchio mediale. Una diagnosi spesso trascurata è la sindrome della plica mediale. La plica, una ridondanza dell'articolazione sinoviale media, può diventare infiammata da un eccessivo uso ripetitivo. 4,9 Il paziente presenta un insorgenza acuta di dolore al ginocchio mediale dopo un marcato aumento delle attività abituali. All'esame obiettivo è presente una tenera nodularità mobile sull'aspetto mediale del ginocchio, appena anteriore alla linea articolare. Non c'è versamento articolare e il resto dell'esame del ginocchio è normale. Le radiografie non sono indicate.

La borsite da Pes anserina è un'altra possibile causa di dolore al ginocchio mediale. L'inserzione tendinea dei muscoli sartorio, gracile e semitendinoso sull'aspetto anteromediale della tibia prossimale forma la borsa anserina.9 La borsa può infiammarsi a causa di un uso eccessivo o di una contusione diretta. La borsite da pesanserina può essere facilmente confusa con una distorsione del legamento collaterale mediale o, meno comunemente, con l'artrosi del compartimento mediale del ginocchio.

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Il paziente affetto da borsite da anserite indica dolore all'aspetto mediale del ginocchio. Questo dolore può essere aggravato dalla flessione ripetitiva e dall'estensione. All'esame obiettivo, la tenerezza è presente sull'aspetto mediale del ginocchio, appena posteriore e distale rispetto alla linea mediale. Non è presente alcun versamento all'articolazione del ginocchio, ma potrebbe esserci un lieve gonfiore all'inserzione dei muscoli mediani della coscia. Il test da sforzo in valgo in posizione supina o la flessione del ginocchio resistente alla posizione prona possono riprodurre il dolore. Le radiografie di solito non sono indicate.

Dolore al ginocchio laterale. L'eccessiva frizione tra la banda ileotibiale e il condilo femorale laterale può portare a tendinite a banda ileotibiale.9 Questa sindrome da overuse si presenta comunemente in corridori e ciclisti, sebbene possa svilupparsi in qualsiasi persona dopo un'attività che comporta una flessione ripetitiva del ginocchio. La tensione della banda ileotibiale, l'eccessiva pronazione del piede, il vero varum e la torsione tibiale sono fattori predisponenti.

Il paziente con tendinite banda ileotibiale segnala dolore all'aspetto laterale dell'articolazione del ginocchio. Il dolore è aggravato dall'attività, in particolare correndo in discesa e salendo le scale. All'esame obiettivo, la tenerezza è presente nell'epicondilo laterale del femore, approssimativamente 3 cm prossimale alla linea articolare. Possono anche essere presenti gonfiore e crepitio dei tessuti molli, ma non vi è un versamento articolare. Le radiografie non sono indicate.

Il test di Noble viene utilizzato per riprodurre il dolore nella tendinite della banda ileotibiale. Con il paziente in posizione supina, il medico posiziona un pollice sull'epicondilo femorale laterale mentre il paziente si flette ripetutamente ed estende il ginocchio. I sintomi del dolore sono generalmente più evidenti con il ginocchio a 30 gradi di flessione.

La tendinite da poplite è un'altra possibile causa di dolore al ginocchio laterale. Tuttavia, questa condizione è abbastanza rara.10

Trauma

Distorsione del legamento crociato anteriore. La lesione al legamento crociato anteriore di solito si verifica a causa di forze di decelerazione senza contatto, come quando un corridore pianta un piede e gira bruscamente nella direzione opposta. Lo stress in valgo risultante sul ginocchio porta allo spostamento anteriore della tibia e distorsione o rottura del legamento.11 Il paziente di solito riferisce di aver udito o sentito un `` pop '' al momento dell'infortunio e deve interrompere immediatamente l'attività o la competizione. Il gonfiore del ginocchio entro due ore dalla lesione indica la rottura del legamento e conseguente emartro.

All'esame obiettivo, il paziente presenta un versamento articolare da moderato a severo che limita il range di movimento. Il test del cassetto anteriore può essere positivo, ma può essere negativo a causa dell'emartro e della protezione dei muscoli posteriori della coscia. Il test Lachman dovrebbe essere positivo ed è più affidabile rispetto al test del cassetto anteriore (vedi testo e Figura 3 nella parte I dell'articolo1).

Le radiografie sono indicate per rilevare possibili fratture dell'avulsione del rachide tibiale. La risonanza magnetica del ginocchio è indicata come parte di una valutazione pre-chirurgica.

Distorsione del legamento collaterale mediale. La lesione al legamento collaterale mediale è abbastanza comune e di solito è il risultato di un trauma acuto. Il paziente riporta un passo falso o una collisione che pone lo sforzo valgo sul ginocchio, seguito dall'esordio immediato di dolore e gonfiore all'aspetto mediale del ginocchio.11

All'esame obiettivo, il paziente con lesione del legamento collaterale mediale presenta una dolorabilità puntiforme in corrispondenza della linea articolare mediale. Lo stress test in valgo del ginocchio flesso a 30 gradi riproduce il dolore (vedi testo e Figura 4 nella parte I di questo articolo1). Un endpoint chiaramente definito sullo stress test in valgo indica una distorsione di grado 1 o di grado 2, mentre l'instabilità mediale completa indica la rottura completa del legamento (distorsione di grado 3).

Distorsione laterale del legamento collaterale. La lesione del legamento collaterale laterale è molto meno comune della lesione del legamento collaterale mediale. La distorsione laterale del legamento collaterale di solito risulta dallo stress varicoso al ginocchio, come accade quando un corridore pianta un piede e poi si gira verso il ginocchio omolaterale.2 Il paziente riporta un esordio acuto di dolore al ginocchio laterale che richiede una pronta cessazione dell'attività.

All'esame obiettivo, la tenerezza dei punti è presente nella linea di giunzione laterale. Instabilità o dolore si verificano con il test di stress in varo del ginocchio flesso a gradi 30 (vedi testo e figura 4 nella parte I di questo articolo1). Le radiografie non sono generalmente indicate.

Meniscal Tear. Il menisco può essere lacerato in modo acuto con un'improvvisa lesione al ginocchio, come può accadere quando un corridore cambia improvvisamente direzione. 11,12 Lo strappo meniscale può anche verificarsi in associazione con un processo degenerativo prolungato, in particolare in un paziente con un legamento crociato anteriore- ginocchio carente. Il paziente di solito riporta dolore al ginocchio ricorrente ed episodi di presa o bloccaggio dell'articolazione del ginocchio, specialmente con l'accovacciamento o la torsione del ginocchio.

All'esame obiettivo, di solito è presente un lieve versamento e la tenerezza sulla linea mediale o laterale. Anche l'atrofia della porzione mediale obliquus del muscolo quadricipite può essere notevole. Il test di McMurray può essere positivo (vedi Figura 5 nella parte I di questo articolo1), ma un test negativo non elimina la possibilità di una lesione meniscale.

Le radiografie in pellicola normale sono generalmente negative e raramente sono indicate. La RM è il test radiologico di scelta perché dimostra le lacrime meniscali più significative.

Infezione

L'infezione dell'articolazione del ginocchio può verificarsi in pazienti di qualsiasi età, ma è più comune in quelli il cui sistema immunitario è stato indebolito da cancro, diabete mellito, alcolismo, sindrome da immunodeficienza acquisita o terapia con corticosteroidi. Il paziente con artrite settica riferisce un'improvvisa comparsa di dolore e gonfiore del ginocchio senza traumi antecedenti.13

All'esame obiettivo, il ginocchio è caldo, gonfio e squisitamente tenero. Anche un leggero movimento dell'articolazione del ginocchio causa un dolore intenso.

L'artrocentesi rivela liquido sinoviale torbido. L'analisi del fluido produce una conta dei globuli bianchi (WBC) superiore a 50,000 per mm3 (50? 109 per L), con più del 75% (0.75) di cellule polimorfonucleate, un contenuto proteico elevato (maggiore di 3 g per dL [30 g per L]) e una bassa concentrazione di glucosio (più del 50% inferiore alla concentrazione sierica di glucosio) .14 La colorazione di Gram del fluido può dimostrare l'organismo responsabile. Gli agenti patogeni comuni includono Staphylococcus aureus, specie Streptococcus, Haemophilus influenza e Neisseria gonorrhoeae.

Gli studi ematologici mostrano un elevato numero di globuli bianchi, un numero maggiore di cellule polimorfonucleate immature (cioè uno spostamento a sinistra) e un tasso di sedimentazione eritrocitaria elevato (solitamente superiore a 50 mm all'ora).

Anziani

L'osteoartrite

L'osteoartrosi dell'articolazione del ginocchio è un problema comune dopo gli anni 60. Il paziente presenta dolore al ginocchio che è aggravato dalle attività di carico e alleviato dal riposo.15 Il paziente non ha sintomi sistemici ma di solito si sveglia con rigidità mattutina che si dissolve un po 'con l'attività. Oltre alla rigidità e al dolore cronico delle articolazioni, il paziente può riportare episodi di sinovite acuta.

I risultati dell'esame obiettivo comprendono una ridotta gamma di movimento, il crepitio, un lieve versamento articolare e alterazioni osteofitiche palpabili dell'articolazione del ginocchio.

Quando si sospetta l'osteoartrosi, le radiografie raccomandate includono viste del tunnel anteroposteriore e posteroanteriore sotto carico, nonché viste di Merchant non portanti e viste laterali. Le radiografie mostrano restringimento dello spazio articolare, sclerosi ossea subcondrale, alterazioni cistiche e formazione di osteofiti ipertrofici.

Artropatia infiammatoria indotta da cristallo

Infiammazione acuta, dolore e gonfiore in assenza di trauma suggeriscono la possibilità di un'artropatia infiammatoria indotta da cristalli come la gotta o la pseudogotta.16,17 La gotta colpisce comunemente il ginocchio. In questa artropatia, i cristalli di urato di sodio precipitano nell'articolazione del ginocchio e provocano un'intensa risposta infiammatoria. In pseudogout, i cristalli di pirofosfato di calcio sono gli agenti causali.

All'esame obiettivo, l'articolazione del ginocchio è eritematosa, calda, tenera e gonfia. Anche la gamma minima di movimento è squisitamente dolorosa.

L'artrocentesi rivela liquido sinoviale limpido o leggermente torbido. L'analisi del fluido produce una conta leucocitaria da 2,000 a 75,000 per mm3 (da 2 a 75? 109 per L), un alto contenuto proteico (maggiore di 32 g per dL [320 g per L]) e una concentrazione di glucosio pari a circa 75 per cento della concentrazione sierica di glucosio.14 La microscopia a luce polarizzata del liquido sinoviale mostra aste birifrangenti negative nel paziente con gotta e romboidi birifrangenti positivi nel paziente con pseudogotta.

Cisti poplitea

La cisti poplitea (cisti di Baker) è la cisti sinoviale più comune del ginocchio. Ha origine dall'aspetto posteromediale dell'articolazione del ginocchio a livello della borsa gastrocnemio-semimembranosa. Il paziente riferisce un'insidiosa insorgenza di dolore da lieve a moderato nell'area poplitea del ginocchio.

All'esame obiettivo, è presente una pienezza palpabile sull'aspetto mediale dell'area poplitea, in prossimità o in prossimità dell'origine della testa mediale del muscolo gastrocnemio. Il test di McMurray può essere positivo se il menisco mediale è danneggiato. La diagnosi definitiva di una cisti poplitea può essere fatta con l'artrografia, l'ecografia, la TC o, meno comunemente, la risonanza magnetica.

Gli autori indicano che non hanno alcun conflitto di interessi. Fonti di finanziamento: nessuna segnalata.

In conclusione, sebbene il ginocchio sia la più grande articolazione del corpo umano in cui le strutture degli arti inferiori si incontrano, inclusi il femore, la tibia, la rotula e molti altri tessuti molli, il ginocchio può facilmente subire danni o lesioni e causare dolore al ginocchio. Il dolore al ginocchio è uno dei disturbi più comuni tra la popolazione generale, tuttavia, si verifica comunemente negli atleti. Lesioni sportive, incidenti con scivoloni e incidenti automobilistici, tra le altre cause, possono causare dolore al ginocchio.

Come descritto nell'articolo sopra, la diagnosi è essenziale per determinare il miglior approccio terapeutico per ogni tipo di lesione al ginocchio, in base alla causa sottostante. Mentre la posizione e la gravità della lesione al ginocchio possono variare a seconda della causa del problema di salute, il dolore al ginocchio è il sintomo più comune. Le opzioni di trattamento, come la cura chiropratica e la terapia fisica, possono aiutare a trattare il dolore al ginocchio. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato ai problemi di salute della colonna vertebrale e della chiropratica. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattarci a 915-850-0900 .

A cura del Dr. Alex Jimenez

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Discussione aggiuntiva sull'argomento: alleviare il dolore al ginocchio senza chirurgia

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Il dolore al ginocchio è un sintomo ben noto che può verificarsi a causa di una varietà di lesioni al ginocchio e / o condizioni, tra cui lesioni sportive. Il ginocchio è una delle articolazioni più complesse del corpo umano in quanto è costituito dall'intersezione di quattro ossa, quattro legamenti, vari tendini, due menischi e cartilagine. Secondo l'American Academy of Family Physicians, le cause più comuni di dolore al ginocchio sono la sublussazione patellare, la tendinite rotulea o il ginocchio del saltatore e la malattia di Osgood-Schlatter. Anche se il dolore al ginocchio è più probabile che si verifichi nelle persone sopra 60 anni, il dolore al ginocchio può verificarsi anche nei bambini e negli adolescenti. Il dolore al ginocchio può essere trattato a casa seguendo i metodi del RISO, tuttavia, gravi lesioni al ginocchio possono richiedere cure mediche immediate, inclusa la cura chiropratica.

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