Dolore al ginocchio è un problema di salute comune tra gli atleti e la popolazione generale allo stesso modo. Sebbene i sintomi del dolore al ginocchio possano essere debilitanti e frustranti, il dolore al ginocchio è spesso un problema di salute molto curabile. Il ginocchio è una struttura complessa composta da tre ossa: la sezione inferiore del femore, la regione superiore dello stinco e la rotula.
Potenti tessuti molli, come i tendini e i legamenti del ginocchio e la cartilagine sotto la rotula e tra le ossa, tengono insieme queste strutture per stabilizzare e sostenere il ginocchio. Tuttavia, una varietà di lesioni e / o condizioni può portare a dolore al ginocchio. Lo scopo dell'articolo qui sotto è di valutare i pazienti con dolore al ginocchio.
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I medici di famiglia incontrano spesso pazienti con dolore al ginocchio. Una diagnosi accurata richiede una conoscenza dell'anatomia del ginocchio, dei modelli di dolore comuni nelle lesioni al ginocchio e delle caratteristiche delle cause frequentemente riscontrate di dolore al ginocchio, nonché abilità specifiche di esame fisico. L'anamnesi deve includere le caratteristiche del dolore del paziente, i sintomi meccanici (blocco, scoppio, cedimento), versamento articolare (tempo, quantità, recidiva) e meccanismo di lesione. L'esame obiettivo dovrebbe includere un'attenta ispezione del ginocchio, la palpazione per la dolorabilità dei punti, la valutazione del versamento articolare, il test del range di movimento, la valutazione dei legamenti per lesioni o lassità e valutazione dei menischi. Le radiografie devono essere ottenute in pazienti con dolorabilità o sensibilità rotulea isolata alla testa del perone, incapacità di sostenere il peso o flettere il ginocchio a 90 gradi o età superiore a 55 anni. (Am Fam Physician 2003; 68: 907-12. Copyright 2003 American Academy of Family Physicians.)
Il dolore al ginocchio rappresenta circa un terzo dei problemi muscoloscheletrici osservati nelle strutture di assistenza primaria. Questo disturbo è più diffuso nei pazienti fisicamente attivi, con ben il 54% degli atleti che ogni anno ha un certo grado di dolore al ginocchio.1 Il dolore al ginocchio può essere una fonte di disabilità significativa, limitando la capacità di lavorare o svolgere attività della vita quotidiana .
Il ginocchio è una struttura complessa (Figura 1), 2 e la sua valutazione possono presentare una sfida al medico di famiglia. La diagnosi differenziale del dolore al ginocchio è ampia ma può essere ristretta con una storia dettagliata, un esame obiettivo mirato e, quando indicato, l'uso selettivo di appropriate immagini e studi di laboratorio. La parte I di questo articolo in due parti fornisce un approccio sistematico alla valutazione del ginocchio e la parte II3 discute la diagnosi differenziale del dolore al ginocchio.
La descrizione del dolore al ginocchio da parte del paziente è utile per focalizzare la diagnosi differenziale.4 È importante chiarire le caratteristiche del dolore, inclusa la sua insorgenza (rapida o insidiosa), la localizzazione (ginocchio anteriore, mediale, laterale o posteriore), durata, gravità e qualità (p. es., noioso, acuto, dolorante). È inoltre necessario identificare i fattori aggravanti e allevianti. Se il dolore al ginocchio è causato da una lesione acuta, il medico deve sapere se il paziente è stato in grado di continuare l'attività o sopportare il peso dopo l'infortunio o se è stato costretto a interrompere immediatamente le attività.
Al paziente dovrebbero essere rivolti dei sintomi meccanici, come il blocco, lo scoppiettio o la possibilità di dare la precedenza al ginocchio. Una storia di episodi di bloccaggio suggerisce una lacrima meniscale. Una sensazione di scoppiare al momento della ferita suggerisce una lesione ligamentosa, probabilmente una rottura completa di un legamento (lacerazione di terzo grado). Gli episodi di cedimento sono coerenti con un certo grado di instabilità del ginocchio e possono indicare una sub-lussazione della rotula o una lussazione legamentosa.
I tempi e la quantità di versamento articolare sono indizi importanti per la diagnosi. L'esordio rapido (entro due ore) di un versamento ampio e teso suggerisce la rottura del legamento crociato anteriore o la frattura del piatto tibiale con conseguente emartro, mentre l'esordio più lento (da 24 a 36 ore) di versamento da lieve a moderato è coerente con danno meniscale o distorsione legamentosa. L'effusione del ginocchio ricorrente dopo l'attività è coerente con la lesione meniscale.
Il paziente deve essere interrogato su dettagli specifici della lesione. È importante sapere se il paziente ha subito un colpo diretto al ginocchio, se il piede è stato piantato al momento della ferita, se il paziente stava decelerando o fermandosi improvvisamente, se il paziente stava atterrando da un salto, se c'era una torsione componente alla lesione e se si è verificata l'iperestensione.
Un colpo diretto al ginocchio può causare gravi lesioni. La forza anteriore applicata alla tibia prossimale con il ginocchio in flessione (ad esempio, quando il ginocchio colpisce il cruscotto in un incidente automobilistico) può causare lesioni al legamento crociato posteriore. Il legamento collaterale mediale è il più comunemente ferito a causa della forza laterale diretta al ginocchio (ad esempio, il ritaglio nel calcio); questa forza crea un carico valgo sull'articolazione del ginocchio e può provocare la rottura del legamento collaterale mediale. Viceversa, un colpo mediale che crea un carico in varo può danneggiare il legamento collaterale laterale.
Anche le forze senza contatto sono una causa importante delle lesioni al ginocchio. Arresti rapidi e tagli o spigoli bruschi creano importanti forze di decelerazione che possono distendere o rompere il legamento crociato anteriore. L'iperestensione può causare lesioni al legamento crociato anteriore o al legamento crociato posteriore. Movimenti improvvisi di torsione o di rotazione creano forze di taglio che possono danneggiare il menisco. Una combinazione di forze può verificarsi simultaneamente, causando lesioni a più strutture.
Una storia di infortunio al ginocchio o intervento chirurgico è importante. Il paziente deve essere interrogato sui precedenti tentativi di trattare il dolore al ginocchio, compreso l'uso di farmaci, dispositivi di supporto e terapia fisica. Il medico deve anche chiedere se il paziente ha una storia di gotta, pseudogotta, artrite reumatoide o altre malattie degenerative delle articolazioni.
Il dolore al ginocchio è un problema di salute comune che può essere causato da lesioni sportive, lesioni da incidenti automobilistici o da un problema di salute di base, come l'artrite. I sintomi più comuni di lesioni al ginocchio includono dolore e disagio, gonfiore, infiammazione e rigidità. Poiché il trattamento per il dolore al ginocchio varia a seconda della causa, è essenziale che l'individuo riceva una diagnosi corretta per i suoi sintomi. La cura chiropratica è un approccio al trattamento alternativo sicuro ed efficace che può aiutare a curare il dolore al ginocchio, tra gli altri problemi di salute.
Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight
Il medico inizia confrontando il ginocchio doloroso con il ginocchio asintomatico e ispezionando il ginocchio infortunato per eritema, gonfiore, lividi e scolorimento. La musichetta dovrebbe essere simmetrica bilateralmente. In particolare, il vastus medialis obliquus del quadricipite deve essere valutato per determinare se appare normale o mostra segni di atrofia.
Il ginocchio viene quindi palpato e controllato per dolore, calore e versamento. Deve essere ricercata la dolorabilità del punto, in particolare a livello della rotula, del tubercolo tibiale, del tendine rotuleo, del tendine del quadricipite, della linea dell'articolazione anterolaterale e anteromediale, della linea dell'articolazione mediale e della linea dell'articolazione laterale. Lo spostamento del ginocchio del paziente attraverso un breve arco di movimento aiuta a identificare le linee articolari. L'ampiezza di movimento deve essere valutata estendendo e flettendo il ginocchio il più possibile (intervallo di movimento normale: estensione, zero gradi; flessione, 135 gradi) .5
Una valutazione per il versamento deve essere eseguita con il paziente in posizione supina e il ginocchio infortunato in estensione. La sacca sovrapatellare deve essere munta per determinare se è presente un versamento.
Il monitoraggio patellofemorale viene valutato osservando la rotula per un movimento regolare mentre il paziente contrae il muscolo quadricipite. La presenza di crepitio deve essere notata durante la palpazione della rotula.
L'angolo del quadricipite (angolo Q) viene determinato tracciando una linea dalla spina iliaca anteriore superiore attraverso il centro della rotula e una seconda linea dal centro della rotula attraverso la tuberosità tibiale (Figura 2) .6 Angolo AQ maggiore di 15 i gradi sono un fattore predisponente per la sublussazione rotulea (cioè, se l'angolo Q è aumentato, la contrazione forzata del muscolo quadricipite può causare la rotula della sublocazione lateralmente).
Viene quindi eseguito un test di apprensione rotulea. Con le dita posizionate sull'aspetto mediale della rotula, il medico tenta di sublussare lateralmente la rotula. Se questa manovra riproduce il dolore del paziente o una sensazione di cedimento, la sublussazione rotulea è la causa probabile dei sintomi del paziente.7 Si devono palpare entrambe le faccette rotulee superiore e inferiore, con la rotula sublussata prima medialmente e poi lateralmente .
Legamento crociato anteriore. Per il test del cassetto anteriore, il paziente assume una posizione supina con il ginocchio infortunato flesso a 90 gradi. Il medico fissa il piede del paziente in una leggera rotazione esterna (sedendosi sul piede), quindi posiziona i pollici sul tubercolo tibiale e le dita sul polpaccio posteriore. Con i muscoli posteriori della coscia del paziente rilassati, il medico tira in avanti e valuta lo spostamento anteriore della tibia (segno del cassetto anteriore).
Il test Lachman è un altro mezzo per valutare l'integrità del legamento crociato anteriore (Figura 3) .7 Il test viene eseguito con il paziente in posizione supina e il ginocchio infortunato flesso a gradi 30. Il medico stabilizza il femore distale con una mano, afferra la tibia prossimale nell'altra mano e quindi tenta di sublocare la tibia anteriormente. La mancanza di un punto finale chiaro indica un test Lachman positivo.
Legamento crociato posteriore. Per il test del cassetto posteriore, il paziente assume una posizione supina con le ginocchia flesse a 90 gradi. Stando in piedi al lato del lettino, il medico cerca lo spostamento posteriore della tibia (segno di abbassamento posteriore) .7,8 Successivamente, il medico fissa il piede del paziente in rotazione neutra (sedendosi sul piede), posizioni pollici sul tubercolo tibiale e posiziona le dita sul polpaccio posteriore. Il medico quindi spinge posteriormente e valuta lo spostamento posteriore della tibia.
Legamento collaterale mediale. Lo stress test in valgo viene eseguito con la gamba del paziente leggermente abdotta. Il medico pone una mano sull'aspetto laterale dell'articolazione del ginocchio e l'altra mano sull'aspetto mediale della tibia distale. Successivamente, lo stress in valgo viene applicato al ginocchio sia a zero gradi (estensione completa) che a 30 gradi di flessione (Figura 4) 7. Con il ginocchio a zero gradi (cioè in piena estensione), il legamento crociato posteriore e l'articolazione dei condili femorali con il piatto tibiale dovrebbero stabilizzare il ginocchio; con il ginocchio a 30 gradi di flessione, l'applicazione di uno stress in valgo valuta la lassità o l'integrità del legamento collaterale mediale.
Legamento collaterale laterale. Per eseguire lo stress test in varo, il medico pone una mano sull'aspetto mediale del ginocchio del paziente e l'altra mano sull'aspetto laterale del perone distale. Successivamente, lo stress in varo viene applicato al ginocchio, prima a piena estensione (cioè zero gradi), poi con il ginocchio flesso a 30 gradi (Figura 4) .7 Un punto finale fermo indica che il legamento collaterale è intatto, mentre un o il punto finale assente indica la rottura completa (rottura di terzo grado) del legamento.
I pazienti con lesioni ai menischi di solito dimostrano dolorabilità alla linea di articolazione. Il test di McMurray viene eseguito con il paziente supino9 (Figura 5). Il test è stato descritto variamente in letteratura, ma l'autore suggerisce la seguente tecnica.
Il medico afferra il tallone del paziente con una mano e il ginocchio con l'altra. Il pollice del medico si trova sulla linea articolare laterale e le dita sulla linea articolare mediale. Il medico flette quindi al massimo il ginocchio del paziente. Per testare il menisco laterale, la tibia viene ruotata internamente e il ginocchio viene esteso dalla massima flessione a circa 90 gradi; una compressione aggiuntiva al menisco laterale può essere prodotta applicando una sollecitazione in valgo attraverso l'articolazione del ginocchio mentre il ginocchio è esteso. Per testare il menisco mediale, la tibia viene ruotata esternamente e il ginocchio viene esteso dalla massima flessione a circa 90 gradi; una compressione aggiuntiva al menisco mediale può essere prodotta applicando uno stress in varo sull'articolazione del ginocchio mentre il ginocchio è a gradi di flessione. Un test positivo produce un tonfo o un clic o provoca dolore in una parte riproducibile del raggio di movimento.
Poiché la maggior parte dei pazienti con dolore al ginocchio presenta lesioni ai tessuti molli, le radiografie a film piano generalmente non sono indicate. Le regole del ginocchio Ottawa sono un'utile guida per ordinare le radiografie del ginocchio10,11.
Se sono necessarie le radiografie, di solito sono sufficienti tre viste: vista antero-posteriore, vista laterale e vista di Merchant (per l'articolazione femoro-rotulea) .7,12 I pazienti adolescenti che riferiscono dolore cronico al ginocchio e versamento ricorrente del ginocchio richiedono una vista tacca o tunnel ( vista posteroanteriore con il ginocchio flesso a 40-50 gradi). Questa visualizzazione è necessaria per rilevare le radiotrasparenze dei condili femorali (più comunemente il condilo femorale mediale), che indicano la presenza di osteocondrite dissecante.13
Le radiografie devono essere attentamente ispezionate per rilevare segni di frattura, in particolare con la rotula, il piatto tibiale, le spine tibiali, i peri prossimali e i condili femorali. Se si sospetta l'osteoartrosi, è necessario ottenere radiografie in appoggio.
La presenza di calore, delicata tenerezza, effusione dolorosa e dolore marcato con anche un leggero range di movimento dell'articolazione del ginocchio è coerente con l'artrite settica o l'artropatia infiammatoria acuta. Oltre ad ottenere un emocromo completo con differenziale e una velocità di eritrosedimentazione (ESR), deve essere eseguita l'artrocentesi. Il fluido articolare deve essere inviato ad un laboratorio per un conteggio cellulare con misurazioni di glucosio e proteine, coltura batterica e sensibilità e microscopia ottica polarizzata per cristalli.
Poiché un ginocchio teso, doloroso e gonfio può presentare un quadro clinico poco chiaro, può essere necessaria l'artrocentesi per differenziare il semplice versamento da emartro o frattura osteocondrale occulta.4 Un semplice versamento articolare produce fluido trasudativo chiaro, di colore paglierino, come in una distorsione al ginocchio o danno meniscale cronico. L'emartro è causato da una lesione del legamento crociato anteriore, una frattura o, meno comunemente, una lacerazione acuta della porzione esterna del menisco. Una frattura osteocondrale causa emartro, con globuli di grasso noti nell'aspirato.
L'artrite reumatoide può coinvolgere l'articolazione del ginocchio. Quindi, la VES sierica e il test dei fattori reumatoidi sono indicati in pazienti selezionati.
Gli autori indicano che non hanno alcun conflitto di interessi. Fonti di finanziamento: nessuna segnalata.
In conclusione, il dolore al ginocchio è un problema di salute comune che si verifica a causa di una varietà di lesioni e / o condizioni, come lesioni sportive, incidenti automobilistici e artrite, tra gli altri problemi. Il trattamento del dolore al ginocchio dipende in gran parte dalla fonte dei sintomi. Pertanto, è essenziale che l'individuo riceva immediatamente l'assistenza medica per ricevere una diagnosi.
La cura chiropratica è un'opzione di trattamento alternativa che si concentra sul trattamento di una varietà di lesioni e / o condizioni associate al sistema muscolo-scheletrico e nervoso. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato ai problemi di salute della colonna vertebrale e della chiropratica. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattarci a 915-850-0900 .
A cura di Dr. Alex Jimenez
Il dolore al ginocchio è un sintomo ben noto che può verificarsi a causa di una varietà di lesioni al ginocchio e / o condizioni, tra cui lesioni sportive. Il ginocchio è una delle articolazioni più complesse del corpo umano in quanto è costituito dall'intersezione di quattro ossa, quattro legamenti, vari tendini, due menischi e cartilagine. Secondo l'American Academy of Family Physicians, le cause più comuni di dolore al ginocchio sono la sublussazione patellare, la tendinite rotulea o il ginocchio del saltatore e la malattia di Osgood-Schlatter. Anche se il dolore al ginocchio è più probabile che si verifichi nelle persone sopra 60 anni, il dolore al ginocchio può verificarsi anche nei bambini e negli adolescenti. Il dolore al ginocchio può essere trattato a casa seguendo i metodi del RISO, tuttavia, gravi lesioni al ginocchio possono richiedere cure mediche immediate, inclusa la cura chiropratica.
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