Chiropratica

Dissezione dell'arteria vertebrale trovata durante l'esame chiropratico

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Riconoscendo le successive informazioni di seguito, Circa più di 2 milioni di persone sono ferite ogni anno in incidenti automobilistici e tra questi incidenti, la maggior parte delle persone coinvolte viene diagnosticata con un colpo di frusta e / o un infortunio al collo da parte di un operatore sanitario. Quando la complessa struttura del collo è sottoposta a traumi, possono verificarsi danni ai tessuti e altre complicazioni mediche. La dissezione dell'arteria vertebrale, o VAD, è caratterizzata da una lacrima simile a un flap sul rivestimento interno dell'arteria vertebrale incaricata di fornire sangue al cervello. Dopo la lacrima, il sangue può quindi entrare nella parete arteriosa e formare un coagulo di sangue, ispessendo la parete arteriosa e spesso impedendo il flusso sanguigno.

 

Attraverso anni di esperienza nella pratica della cura chiropratica, il VAD può spesso seguire un trauma al collo, come quello che si verifica in un incidente automobilistico o un colpo di frusta. I sintomi della dissezione dell'arteria vertebrale includono dolore alla testa e al collo, nonché sintomi di ictus intermittente o permanente, come difficoltà a parlare, coordinazione alterata e perdita della vista. La VAD, o dissezione dell'arteria vertebrale, viene generalmente diagnosticata con una TC o una risonanza magnetica con mezzo di contrasto.

 

Astratto

 

Una donna di 30 anni si è presentata al pronto soccorso con improvvisa insorgenza di perdita transitoria della visione periferica sinistra. A causa di una storia di emicrania, è stata rilasciata con una diagnosi di emicrania oculare. Due giorni dopo, ha cercato cure chiropratiche per il sintomo principale di un forte dolore al collo. Il chiropratico sospettava la possibilità di dissezione dell'arteria vertebrale (VAD). Non è stata eseguita alcuna manipolazione; invece, è stata ottenuta l'angiografia RM (MRA) del collo, che ha rivelato un VAD sinistro acuto con formazione precoce di trombi. Il paziente è stato sottoposto a terapia con aspirina. La ripetizione dell'MRA del collo 3 mesi dopo ha rivelato la risoluzione del trombo, senza progressione in ictus. Questo caso illustra l'importanza per tutti gli operatori sanitari che vedono pazienti con dolore al collo e cefalea di essere attenti alla presentazione sintomatica di un possibile VAD in corso.

 

sfondo

 

La dissezione dell'arteria vertebrale (VAD) che porta all'ictus è una malattia rara ma potenzialmente grave. L'incidenza di ictus correlato al sistema vertebro-basilare varia da 0.75 a 1.12 / 100 anni-persona. Il processo patologico in VAD coinvolge tipicamente la dissezione della parete dell'arteria seguita qualche tempo dopo dalla formazione di trombi, che può causare occlusione arteriosa o può portare a embolizzazione, causando l'occlusione di uno o più dei rami distali dall'arteria vertebrale, inclusa la basilare arteria, che può essere catastrofica. La VAD si verifica tipicamente in pazienti che hanno una debolezza transitoria intrinseca nella parete arteriosa. In almeno l'000% dei casi, i sintomi iniziali includono dolore al collo con o senza mal di testa.

 

Molti pazienti affetti da VAD possono, nelle prime fasi, presentare a chiropratici che cercano sollievo dal dolore al collo e mal di testa, senza rendersi conto che stanno vivendo VAD. In molti di questi casi, il paziente sviluppa in seguito un ictus. Fino a poco tempo fa, si supponeva che la dissezione (e il successivo ictus) fosse causata dalla terapia manipolativa cervicale (CMT). Tuttavia, mentre i primi studi hanno trovato un'associazione tra le visite a un chiropratico e il successivo ictus correlato al VAD, dati recenti suggeriscono che questa relazione non è causale.

 

Questo caso clinico illustra lo scenario in cui un paziente con VAD non diagnosticato in evoluzione ha consultato un chiropratico per dolore al collo e mal di testa. Dopo una lunga storia e un esame, il chiropratico sospettò VAD e non eseguì CMT. Invece, il paziente è stato inviato per un'ulteriore valutazione, che ha rilevato un VAD in corso. Si pensava che la diagnosi tempestiva e il trattamento anticoagulante avessero evitato la progressione a un ictus.

 

caso Presentazione

 

Una donna di 30 anni altrimenti sana ha consultato un chiropratico (DBF), riferendo di dolore al collo del lato destro nella regione suboccipitale. La paziente ha riferito che, 3 giorni prima, si era recata al pronto soccorso dell'ospedale locale (DE) a causa dell'improvvisa comparsa di perdita della visione periferica sinistra. I sintomi visivi interferivano con la sua capacità di vedere attraverso l'occhio sinistro; questo era accompagnato da `` ingombro '' nella palpebra sinistra. Circa 2 settimane prima di questa visita ED, aveva sperimentato un episodio di dolore acuto al collo del lato sinistro con forte mal di testa al lato sinistro. Ha anche riferito una storia di emicrania senza prodromi. È stata dimessa dal DE con una diagnosi provvisoria di emicrania oculare. Non le era mai stata diagnosticata in precedenza un'emicrania oculare, né aveva mai avuto disturbi visivi con le sue precedenti emicranie.

 

Poco dopo che i sintomi oculari del lato sinistro si sono risolti, ha improvvisamente sviluppato dolore al collo del lato destro senza provocazione, per il quale ha cercato un trattamento chiropratico. Ha anche riferito un episodio transitorio di disturbo visivo del lato destro che si è verificato lo stesso giorno. Questo è stato descritto come sfocatura improvvisa che è stata di breve durata e si è risolta spontaneamente all'inizio del giorno della sua presentazione per l'esame chiropratico. Quando si è presentata per l'esame chiropratico iniziale, ha negato l'attuale disturbo visivo. Ha detto che non stava vivendo alcun intorpidimento, parestesia o perdita motoria agli arti superiori o inferiori. Ha negato atassia o difficoltà con l'equilibrio. L'anamnesi medica era notevole per il parto 2 mesi prima della presentazione iniziale. Ha affermato che le sue emicranie erano associate al suo ciclo mestruale. La storia familiare era notevole per un aneurisma dell'aorta toracica ascendente spontaneo nella sorella maggiore, che aveva circa 30 anni di età quando si era verificato il suo aneurisma.

 

Indagini

 

Sulla base della storia di insorgenza improvvisa di grave dolore cervicale superiore e mal di testa con disturbi visivi e intorpidimento oculare, il DC era preoccupato per la possibilità di VAD precoce. È stata ordinata un'angiografia RM urgente (MRA) del collo e della testa, insieme alla RM della testa. Non è stato eseguito alcun esame o manipolazione del rachide cervicale a causa del sospetto che il dolore al collo fosse correlato a VAD piuttosto che a un disturbo cervicale "meccanico".

 

L'MRA del collo ha dimostrato che l'arteria vertebrale sinistra era piccola e di calibro irregolare, che si estendeva dal livello C7 del cefalea a C2, compatibilmente con la dissezione. C'era un vero lume pervio con una cuffia circostante di iperintensità T1, coerente con la dissezione con trombo subintimale all'interno del falso lume (Figure 1 e? 2). La risonanza magnetica della testa con e senza contrasto e la risonanza magnetica della testa senza contrasto erano entrambe irrilevanti. In particolare, non c'era estensione intracranica della dissezione o evidenza di infarto. La perfusione RM del cervello non ha rivelato anomalie della perfusione focale.

 

Figura 1: L'immagine della densità protonica assiale dimostra un'iper-intensità circonferenziale che circonda l'arteria vertebrale cervicale sinistra (che rappresenta il falso lume). Nota calibro inferiore del vero lume (nero flusso vuoto) rispetto all'arteria vertebrale destra.

 

Figura 2: L'immagine assiale dell'RM tempo-di-volo tridimensionale dimostra il lembo di dissezione ipointense T1 che separa il lume vero (laterale) dal falso lume (mediale). MRA, angiografia MR.

 

Diagnosi differenziale

 

L'ED ha rilasciato la paziente con una diagnosi provvisoria di emicrania oculare, a causa della sua storia di emicrania. Tuttavia, la paziente ha affermato che il mal di testa al lato sinistro era atipico, come niente che avessi mai sperimentato prima. Le sue precedenti emicranie erano associate al suo ciclo mestruale, ma non ad alcun cambiamento della vista. Non le era mai stata diagnosticata in precedenza un'emicrania oculare. L'MRA della regione cervicale ha rivelato che il paziente aveva effettivamente una dissezione acuta con formazione di trombi nell'arteria vertebrale sinistra.

 

Trattamento

 

A causa del potenziale di ictus imminente associato a un VAD acuto con formazione di trombi, il paziente è stato ammesso al servizio di ictus neurologico per un attento monitoraggio neurologico. Durante il suo ricovero, la paziente non ha avuto recidive di deficit neurologici e il suo mal di testa è migliorato. È stata dimessa il giorno successivo con una diagnosi di VAD sinistra e attacco ischemico transitorio. Le è stato detto di evitare esercizi vigorosi e traumi al collo. È stata prescritta aspirina giornaliera (325 mg), da continuare per 3 6 mesi dopo la dimissione.

 

Esito e follow-up

 

Dopo la dimissione dal servizio per gli ictus, la paziente non ha avuto recidive di mal di testa o disturbi visivi e i suoi sintomi di dolore al collo posteriore si sono risolti. La ripetizione dell'imaging è stata eseguita 3 mesi dopo la presentazione, il che ha dimostrato un miglioramento del calibro dell'arteria vertebrale cervicale sinistra con risoluzione del trombo all'interno del falso lume (Figura 3). L'imaging del compartimento intracranico è rimasto normale, senza evidenza di infarto a intervalli o asimmetria di perfusione.

 

Figura 3: Immagini di massima intensità di proiezione (MIP) dall'MRA del tempo di volo tridimensionale (l'immagine a sinistra è al momento della presentazione e l'immagine a destra è al follow-up di 3-mese). L'imaging iniziale mostra un calibro marcatamente diminutivo dell'arteria vertebrale sinistra

 

Discussione

 

Si ritiene che il processo fisiopatologico della VAD inizi con la degenerazione dei tessuti al confine mediale-avventiziale dell'arteria vertebrale, portando allo sviluppo di microematomati all'interno della parete dell'arteria e, infine, alla lacerazione arteriosa. Questo può portare alla fuoriuscita di sangue nella parete arteriosa, provocando l'occlusione del lume con conseguente formazione di trombi ed embolizzazione, con conseguente ictus correlato a uno dei rami dell'arteria vertebrale. Questo processo patologico è simile a quello della dissezione spontanea dell'arteria carotide, della dissezione spontanea dell'aorta toracica e della dissezione spontanea dell'arteria coronaria. Tutte queste condizioni tendono a verificarsi negli adulti più giovani e alcuni hanno ipotizzato che possano far parte di un processo fisiopatologico ereditario comune. Notevole in questo caso è il fatto che la sorella maggiore della paziente aveva sperimentato un aneurisma dell'aorta toracica spontanea (probabilmente una dissezione) all'incirca alla stessa età (30? Anni) di questa paziente quando ha sperimentato il suo VAD.

 

Mentre la dissezione è spesso improvvisa, il compromesso luminale e le complicanze del VAD possono svilupparsi gradualmente portando a sintomi e presentazione variabili, a seconda dello stadio della malattia. La dissezione stessa, che si sviluppa qualche tempo prima dell'inizio dell'ischemia neurale, può causare la stimolazione dei recettori nocicettivi all'interno dell'arteria, producendo dolore che è più comunemente sentito nella colonna vertebrale cervicale superiore o nella testa. Solo dopo che il processo patofisiologico progredisce fino all'occlusione arteriosa completa o alla formazione di trombi con embolizzazione distale si manifesta la piena manifestazione dell'infarto. Tuttavia, come illustrato in questo caso, i sintomi neurologici possono svilupparsi all'inizio del processo, in particolare nei casi in cui il vero lume dimostri una diminuzione significativa del calibro secondaria alla compressione.

 

Ci sono diversi aspetti interessanti in questo caso. In primo luogo, sottolinea l'importanza che i medici della colonna vertebrale siano attenti alla possibilità che quello che può sembrare un tipico dolore al collo `` meccanico '' potrebbe essere qualcosa di potenzialmente più sinistro, come il VAD. L'improvvisa insorgenza di un forte dolore suboccipitale, con o senza mal di testa, e sintomi neurologici correlati al tronco cerebrale, dovrebbero avvisare il medico della possibilità di VAD. Come nel caso qui riportato, i pazienti con una storia di emicrania descriveranno tipicamente il mal di testa come diverso dalla loro normale emicrania. Dovrebbe essere eseguito un attento esame neurologico, alla ricerca di possibili sottili deficit neurologici, sebbene l'esame neurologico sarà spesso negativo nelle prime fasi della VAD.

 

In secondo luogo, una triade di sintomi ha sollevato preoccupazioni sul fatto che il paziente potrebbe essere sottoposto a un VAD in corso. La triade dei sintomi comprendeva: (1) insorgenza spontanea di grave dolore cervicale superiore; (2) forte mal di testa che era nettamente diverso dal solito mal di testa da emicrania del paziente; e (3) sintomi neurologici correlati al tronco cerebrale (sotto forma di disturbo visivo transitorio). In particolare, l'attento esame neurologico è stato negativo. Ciononostante, la storia è stata di sufficiente interesse per sollecitare indagini immediate.

 

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Quando si sospetta la VAD ma non sono presenti segni franchi di ictus, è indicata l'imaging vascolare immediato. Mentre la valutazione ottimale dell'imaging del VAD rimane controversa, l'MRA o il CTA sono gli studi diagnostici di scelta data la loro eccellente delineazione anatomica e la capacità di valutare le complicanze (incluso infarto e cambiamenti nella perfusione cerebrale). Alcuni sostengono l'uso dell'ecografia Doppler; tuttavia, ha un'utilità limitata dato il decorso dell'arteria vertebrale nel collo e una limitata valutazione delle arterie vertebrali cefaliche all'origine. Inoltre, è improbabile che l'ecografia permetta la visualizzazione della dissezione stessa e quindi può essere negativa in assenza di occlusione arteriosa significativa.

 

Terzo, questo caso è interessante alla luce della controversia sulla manipolazione cervicale come potenziale "causa" di VAD. Mentre i case report hanno presentato pazienti che hanno subito ictus correlato a VAD dopo la manipolazione cervicale e studi di controllo del caso hanno trovato un'associazione statistica tra le visite ai chiropratici e l'ictus correlato a VAD, ulteriori indagini hanno indicato che l'associazione non è causale. Cassidy et al. Gli autori hanno suggerito che la spiegazione più probabile per l'associazione statistica tra le visite ai chiropratici e la successiva VAD è che un paziente che sperimenta i sintomi iniziali di VAD (dolore al collo con o senza mal di testa) cerca assistenza medica per questi sintomi (da un chiropratico, primario operatore sanitario, o un altro tipo di professionista), successivamente sperimenta l'ictus, indipendentemente da qualsiasi azione intrapresa dal professionista.

 

È importante notare che, sebbene siano stati segnalati casi di dissezione dell'arteria carotide dopo la manipolazione cervicale, gli studi di controllo dei casi non hanno trovato questa associazione. È probabile che i sintomi iniziali di dissezione carotidea (sintomi neurologici, con dolore al collo e alla testa meno comune di VAD), dissezione aortica (insorgenza improvvisa di dolore grave, lacerante) e dissezione dell'arteria coronaria (dolore toracico acuto grave, fibrillazione ventricolare) indurre l'individuo a cercare immediatamente cure ED, piuttosto che cercare cure chiropratiche. Tuttavia, VAD ha sintomi iniziali apparentemente benigni - dolore al collo e mal di testa - che sono sintomi che comunemente inducono i pazienti a cercare cure chiropratiche. Questo potrebbe spiegare perché solo il VAD è associato alle visite ai chiropratici, mentre questi altri tipi di dissezioni non lo sono; i pazienti con queste altre condizioni, che hanno sintomi molto più allarmanti, semplicemente non si presentano ai chiropratici.

 

Questo caso è un buon esempio di un paziente con VAD in corso che si presenta a un chiropratico allo scopo di cercare sollievo dal dolore al collo. Fortunatamente, il chiropratico era abbastanza astuto da accertare che i sintomi del paziente non erano indicativi di un disturbo del rachide cervicale `` meccanico '' ed è stata eseguita un'indagine diagnostica appropriata. Tuttavia, se fosse stata eseguita la manipolazione, il VAD che era già in corso dalla storia naturale potrebbe essere stato incolpato della manipolazione, dopo essere stato rilevato sull'imaging MRA. Fortunatamente, in questo caso, il chiropratico è stato in grado di aiutare con la diagnosi precoce e il trattamento, e successivamente è stato probabilmente scongiurato un ictus.

 

Punti di apprendimento

 

  • Viene presentato un caso in cui un paziente ha visto un chiropratico, mentre cercava un trattamento per il dolore al collo, e la storia ha sollevato preoccupazione per la possibile dissezione dell'arteria vertebrale (VAD).
  • Piuttosto che fornire un trattamento manipolativo, il chiropratico ha indirizzato il paziente per l'imaging avanzato, che ha confermato la diagnosi di VAD.
  • Il caso illustra l'importanza di prestare attenzione ai sottili fattori storici nei pazienti con VAD.
  • Serve anche come esempio di un paziente con un VAD in corso alla ricerca dei servizi di un chiropratico per i sintomi iniziali del disturbo.
  • In questo caso, il rilevamento precoce della dissezione si è verificato e il paziente ha avuto un recupero completo senza alcun ictus successivo.

 

Ringraziamenti

 

Gli autori desiderano riconoscere l'assistenza di Pierre Cote, DC, PhD, per il suo aiuto nella revisione di questo manoscritto.

 

Le note

 

Collaboratori: Tutti gli autori riconoscono di aver contribuito alla presentazione di questo manoscritto: concezione e disegno, stesura del manoscritto, revisioni critiche del manoscritto, revisione della letteratura e riferimenti e revisione del manoscritto finale.

 

Interessi conflittuali: Nessuno dichiarato.

 

Consenso del paziente: Ottenuto.

 

Provenienza e revisione tra pari: Non commissionato; peer esterni revisionati.

 

Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

 

Citato dal Dr. Alex Jimenez

 

 

Ulteriori argomenti: Benessere

 

La salute generale e il benessere sono essenziali per mantenere il giusto equilibrio mentale e fisico nel corpo. Dando una nutrizione equilibrata, esercitando e partecipando alle attività fisiche, a dormire regolarmente una sana quantità di tempo, seguendo i migliori suggerimenti per la salute e il benessere può in ultima analisi contribuire a mantenere il benessere complessivo. Mangiare un sacco di frutta e verdura può andare un lungo cammino per aiutare le persone a diventare sane.

 

 

ARGOMENTO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Trattamento del dolore della sciatica

 

 

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Scatena il potere di Nopal per la salute e il benessere

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