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Riconoscendo le seguenti informazioni di seguito, Circa più di 2 milioni di persone sono ferite ogni anno in incidenti automobilistici e tra questi incidenti, la maggior parte delle persone coinvolte viene diagnosticata con un colpo di frusta e / o un infortunio al collo da parte di un operatore sanitario. Quando la complessa struttura del collo è sottoposta a traumi, possono verificarsi danni ai tessuti e altre complicazioni mediche. La dissezione dell'arteria vertebrale, o VAD, è caratterizzata da una lacrima simile a un flap sul rivestimento interno dell'arteria vertebrale incaricata di fornire sangue al cervello. Dopo la lacrima, il sangue può quindi entrare nella parete arteriosa e formare un coagulo di sangue, ispessendo la parete arteriosa e spesso impedendo il flusso sanguigno.

Attraverso anni di esperienza nella pratica della cura chiropratica, il VAD può spesso seguire un trauma al collo, come quello che si verifica in un incidente automobilistico, o una ferita da colpo di frusta. I sintomi della dissezione dell'arteria vertebrale comprendono dolore alla testa e al collo e sintomi intermittenti o permanenti di ictus, come difficoltà di linguaggio, coordinazione alterata e perdita della vista. La VAD, o dissezione dell'arteria vertebrale, viene generalmente diagnosticata con una TC o MRI con mezzo di contrasto.

astratto

Una donna di 30 presentata a un pronto soccorso con improvvisa insorgenza di perdita transitoria della visione periferica sinistra. A causa di una storia di emicrania, fu rilasciata con una diagnosi di emicrania oculare. Due giorni dopo, ha cercato la cura chiropratica per il sintomo principale del dolore al collo grave. Il chiropratico sospettava la possibilità di dissezione dell'arteria vertebrale (VAD). Non è stata eseguita alcuna manipolazione; invece, è stata ottenuta l'angiografia MR (MRA) del collo, che ha rivelato un VAD sinistro acuto con formazione iniziale di trombi. Il paziente è stato posto sulla terapia con aspirina. Ripeti l'MRA del collo 3 mesi dopo ha rivelato la risoluzione del trombo, senza progressione dell'ictus. Questo caso illustra l'importanza per tutti gli operatori sanitari che vedono i pazienti con dolore al collo e mal di testa essere attenti alla presentazione sintomatica del possibile VAD in corso.

sfondo

La dissezione dell'arteria vertebrale (VAD) che causa l'ictus è una malattia rara ma potenzialmente grave. L'incidenza di ictus correlata al sistema vertebrobasilare varia da 0.75 a 1.12 / 100 000 persona-anno. Il processo patologico nella VAD coinvolge tipicamente la dissezione della parete dell'arteria seguita in seguito dalla formazione di trombi, che può causare l'occlusione arteriosa o può portare all'embolizzazione, causando l'occlusione di uno o più rami distali dall'arteria vertebrale, incluso il basilare arteria, che può essere catastrofica. VAD si verifica in genere in pazienti che hanno una debolezza intrinseca e transitoria nella parete arteriosa. Almeno nel 80% dei casi, i sintomi iniziali includono dolore al collo con o senza mal di testa.

Molti pazienti affetti da VAD possono, nelle prime fasi, presentare a chiropratici che cercano sollievo dal dolore al collo e mal di testa, senza rendersi conto che stanno vivendo VAD. In molti di questi casi, il paziente sviluppa in seguito un ictus. Fino a poco tempo fa, si supponeva che la dissezione (e il successivo ictus) fosse causata dalla terapia manipolativa cervicale (CMT). Tuttavia, mentre i primi studi hanno trovato un'associazione tra le visite a un chiropratico e il successivo ictus correlato al VAD, dati recenti suggeriscono che questa relazione non è causale.

Questo caso clinico illustra lo scenario in cui un paziente con VAD non diagnosticato in evoluzione ha consultato un chiropratico per dolore al collo e mal di testa. Dopo una lunga storia e un esame, il chiropratico sospettò VAD e non eseguì CMT. Invece, il paziente è stato inviato per un'ulteriore valutazione, che ha rilevato un VAD in corso. Si pensava che la diagnosi tempestiva e il trattamento anticoagulante avessero evitato la progressione a un ictus.

caso Presentazione

Una donna in buona salute di 30 anni prima ha consultato un chiropratico (DBF), riportando dolore al collo lato destro nella regione suboccipitale. La paziente riferì che, 3 giorni prima, era andata al pronto soccorso dell'ospedale locale (ED) a causa dell'improvvisa insorgenza della perdita della visione periferica sinistra. I sintomi visivi interferivano con la sua capacità di vedere attraverso il suo occhio sinistro; questo era accompagnato da "torpore" nella palpebra sinistra. Circa 2 settimane prima di questa visita di ED, aveva avuto un episodio di dolore al collo acuto sul lato sinistro con grave mal di testa lato sinistro. Ha anche riferito una storia di emicrania senza emicrania. È stata rilasciata dall'ED con una diagnosi provvisoria dell'emicrania oculare. Non le era mai stata diagnosticata un'emicrania oculare, né aveva mai avuto disturbi visivi con le sue precedenti emicranie.

Poco dopo che i sintomi oculari del lato sinistro si sono risolti, improvvisamente ha sviluppato dolore al collo lato destro senza provocazione, per cui ha cercato un trattamento chiropratico. Ha anche riportato un episodio transitorio di disturbi visivi di destra che si verificano nello stesso giorno. Questo è stato descritto come improvvisa sfocatura che è stata di breve durata e si è risolta spontaneamente prima nel giorno della sua presentazione per l'esame chiropratico. Quando ha presentato per l'esame iniziale chiropratica, ha negato l'attuale disturbo visivo. Ha detto che non stava sperimentando alcun intorpidimento, parestesia o perdita motoria negli arti superiori o inferiori. Ha negato l'atassia o difficoltà con l'equilibrio. La storia medica è stata notevole per il parto 2 ½ mesi prima della presentazione iniziale. Ha dichiarato che il suo mal di testa era associato al suo ciclo mestruale. La storia familiare è stata notevole per un aneurisma aortico ascendente toracico spontaneo nella sorella maggiore, che aveva circa 30 anni quando il suo aneurisma si era verificato.

Indagini

Sulla base della storia di comparsa improvvisa di dolore cervicale superiore grave e mal di testa con disturbi visivi e intorpidimento oculare, la DC era preoccupata per la possibilità di VAD precoce. L'angiografia RM urgente (MRA) del collo e della testa, insieme alla risonanza magnetica della testa, è stata ordinata. Non è stato effettuato alcun esame o manipolazione della colonna vertebrale cervicale a causa del sospetto che il dolore al collo fosse correlato al VAD piuttosto che a un disturbo cervicale "meccanico".

L'ARR del collo ha dimostrato che l'arteria vertebrale sinistra era di piccole dimensioni e di calibro irregolare, che si estendeva dal livello C7 verso cefalica a C2, coerente con la dissezione. C'era un vero lume brevettato con una cuffia circostante di iperintensità T1, coerente con la dissezione con trombo subintimale all'interno del falso lume (Figure 1 e 2). La risonanza magnetica della testa con e senza contrasto e l'MRA della testa senza contrasto erano entrambi insignificanti. Nello specifico, non vi era alcuna estensione intracranica della dissezione o evidenza di infarto. La perfusione del cervello di MR non ha rivelato anomalie focali di perfusione.

Figura Immagine della densità del protone assiale 1 - Immagine 1

Figura 1: L'immagine della densità protonica assiale dimostra un'iper-intensità circonferenziale che circonda l'arteria vertebrale cervicale sinistra (che rappresenta il falso lume). Nota calibro inferiore del vero lume (nero flusso vuoto) rispetto all'arteria vertebrale destra.

Figura Immagine assiale 2 da MRA a tre dimensioni del tempo di volo - Immagine 2

Figura 2: L'immagine assiale dell'RM tempo-di-volo tridimensionale dimostra il lembo di dissezione ipointense T1 che separa il lume vero (laterale) dal falso lume (mediale). MRA, angiografia MR.

Diagnosi differenziale

L'ED ha rilasciato al paziente una diagnosi provvisoria dell'emicrania oculare, a causa della sua storia di emicrania. Tuttavia, il paziente ha dichiarato che il mal di testa sinistro era atipico - "come niente che abbia mai sperimentato prima". Le sue precedenti emicranie erano associate al suo ciclo mestruale, ma non con eventuali cambiamenti della vista. Non era mai stata precedentemente diagnosticata con emicrania oculare. L'ARR della regione cervicale ha rivelato che il paziente aveva effettivamente una dissezione acuta con formazione di trombi nell'arteria vertebrale sinistra.

Trattamento

A causa del potenziale di ictus imminente associato a una VAD acuta con formazione di trombi, il paziente è stato ricoverato al servizio di ictus neurologico per un attento monitoraggio neurologico. Durante il suo ricovero, il paziente non ha avuto alcuna recidiva di deficit neurologici e il suo mal di testa è migliorato. È stata dimessa il giorno seguente con una diagnosi di VAD sinistro e attacco ischemico transitorio. Le fu ordinato di evitare esercizio fisico intenso e traumi al collo. È stata prescritta l'aspirina giornaliera (325 mg), da continuare per 3-6 mesi dopo la dimissione.

Esito e follow-up

Dopo la dimissione dal servizio di ictus, il paziente non ha avuto recidive di mal di testa o disturbi visivi e i sintomi del dolore al collo posteriore sono stati risolti. La ripetizione dell'imaging è stata eseguita 3 mesi dopo la presentazione, che ha dimostrato un miglioramento del calibro dell'arteria vertebrale sinistra cervicale con la risoluzione del trombo all'interno del falso lume (Figura 3). L'imaging del compartimento intracranico è rimasto normale, senza evidenza di infarto di intervallo o asimmetria di perfusione.

Figura Immagini MIP di proiezione ad intensità massima 3 - Immagine 3

Figura 3: Immagini di massima intensità di proiezione (MIP) dall'MRA del tempo di volo tridimensionale (l'immagine a sinistra è al momento della presentazione e l'immagine a destra è al follow-up di 3-mese). L'imaging iniziale mostra un calibro marcatamente diminutivo dell'arteria vertebrale sinistra

Discussione

Si pensa che il processo patofisiologico del VAD inizi con la degenerazione dei tessuti al confine mediale-avventiziario dell'arteria vertebrale, portando allo sviluppo di microematomi all'interno della parete dell'arteria e, infine, alla rottura arteriosa. Ciò può portare a perdite di sangue nella parete arteriosa, causando l'occlusione del lume con conseguente formazione di trombi ed embolizzazione, con conseguente ictus correlato a uno dei rami dell'arteria vertebrale. Questo processo patologico è simile a quello della dissezione spontanea dell'arteria carotide, della dissezione aortica toracica spontanea e della dissezione spontanea dell'arteria coronaria. Tutte queste condizioni tendono a verificarsi negli adulti più giovani e alcuni hanno ipotizzato che possano far parte di un processo patofisiologico ereditario comune. Notevole in questo caso è il fatto che la sorella maggiore del paziente abbia avuto un aneurisma dell'aorta toracica spontanea (probabilmente una dissezione) all'incirca alla stessa età (30 anni) poiché questo paziente era quando aveva sperimentato il suo VAD.

Mentre la dissezione è spesso improvvisa, il compromesso luminale e le complicanze del VAD possono svilupparsi gradualmente portando a sintomi e presentazione variabili, a seconda dello stadio della malattia. La dissezione stessa, che si sviluppa qualche tempo prima dell'inizio dell'ischemia neurale, può causare la stimolazione dei recettori nocicettivi all'interno dell'arteria, producendo dolore che è più comunemente sentito nella colonna vertebrale cervicale superiore o nella testa. Solo dopo che il processo patofisiologico progredisce fino all'occlusione arteriosa completa o alla formazione di trombi con embolizzazione distale si manifesta la piena manifestazione dell'infarto. Tuttavia, come illustrato in questo caso, i sintomi neurologici possono svilupparsi all'inizio del processo, in particolare nei casi in cui il vero lume dimostri una diminuzione significativa del calibro secondaria alla compressione.

Ci sono molti aspetti interessanti in questo caso. Innanzitutto, mette in evidenza l'importanza che i medici della colonna vertebrale siano attenti alla possibilità che ciò che può sembrare un tipico dolore al collo "meccanico" possa essere qualcosa di potenzialmente più sinistro, come il VAD. L'insorgenza improvvisa di un grave dolore suboccipitale, con o senza mal di testa e sintomi neurologici associati al tronco cerebrale, dovrebbe allertare il medico sulla possibilità di VAD. Come nel caso riportato qui, i pazienti con una storia di emicrania descriveranno in genere il mal di testa come diverso dal loro solito emicrania. Un accurato esame neurologico dovrebbe essere eseguito alla ricerca di possibili deficit neurologici sottili, sebbene l'esame neurologico sia spesso negativo nelle prime fasi del VAD.

In secondo luogo, una triade di sintomi ha sollevato preoccupazioni sul fatto che il paziente potrebbe essere sottoposto a un VAD in corso. La triade dei sintomi comprendeva: (1) insorgenza spontanea di grave dolore cervicale superiore; (2) forte mal di testa che era nettamente diverso dal solito mal di testa da emicrania del paziente; e (3) sintomi neurologici correlati al tronco cerebrale (sotto forma di disturbo visivo transitorio). In particolare, l'attento esame neurologico è stato negativo. Ciononostante, la storia è stata di sufficiente interesse per sollecitare indagini immediate.

Quando si sospetta la VAD ma non sono presenti segni franchi di ictus, è indicata l'imaging vascolare immediato. Mentre la valutazione ottimale dell'imaging del VAD rimane controversa, l'MRA o il CTA sono gli studi diagnostici di scelta data la loro eccellente delineazione anatomica e la capacità di valutare le complicanze (incluso infarto e cambiamenti nella perfusione cerebrale). Alcuni sostengono l'uso dell'ecografia Doppler; tuttavia, ha un'utilità limitata dato il decorso dell'arteria vertebrale nel collo e una limitata valutazione delle arterie vertebrali cefaliche all'origine. Inoltre, è improbabile che l'ecografia permetta la visualizzazione della dissezione stessa e quindi può essere negativa in assenza di occlusione arteriosa significativa.

Terzo, questo caso è interessante alla luce della controversia sulla manipolazione cervicale come potenziale "causa" di VAD. Mentre le segnalazioni di casi hanno presentato pazienti che hanno avuto un ictus correlato alla VAD dopo manipolazione cervicale, e studi caso-controllo hanno trovato un'associazione statistica tra visite a chiropratici e ictus correlati a VAD, ulteriori indagini hanno indicato che l'associazione non è causale. Cassidy e altri hanno scoperto che un paziente che ha esperienza di ictus correlato a VAD ha la stessa probabilità di aver visitato un medico di base che ha visitato un chiropratico prima di avere l'ictus. Gli autori hanno suggerito che la spiegazione più probabile per l'associazione statistica tra le visite ai chiropratici e la successiva VAD è che un paziente che manifesta i sintomi iniziali di VAD (dolore al collo con o senza mal di testa) cerca attenzione medica per questi sintomi (da un chiropratico, primario medico, o un altro tipo di professionista), successivamente sperimenta l'ictus, indipendentemente da qualsiasi azione intrapresa dal professionista.

È importante notare che, mentre sono stati segnalati casi di dissezione dell'arteria carotide dopo manipolazione cervicale, gli studi caso-controllo non hanno trovato questa associazione. I sintomi iniziali della dissezione carotidea (sintomi neurologici, con dolore al collo e alla testa meno comune di VAD), dissezione aortica (comparsa improvvisa di dolore grave, "lacrimazione") e dissezione dell'arteria coronaria (dolore toracico acuto grave, fibrillazione ventricolare) indurre l'individuo a cercare immediatamente la cura dell'EDI, piuttosto che cercare cure chiropratiche. Tuttavia, VAD ha sintomi iniziali apparentemente benigni - dolore al collo e mal di testa - che sono i sintomi che comunemente inducono i pazienti a cercare cure chiropratiche. Questo potrebbe spiegare perché solo il VAD è associato alle visite ai chiropratici, mentre questi altri tipi di dissezioni non lo sono; i pazienti con queste altre condizioni, che hanno sintomi molto più allarmanti, semplicemente non si presentano ai chiropratici.

Questo caso è un buon esempio di un paziente con VAD in corso di presentazione a un chiropratico con lo scopo di cercare sollievo dal dolore al collo. Fortunatamente, il chiropratico era abbastanza astuto da accertare che i sintomi del paziente non fossero indicativi di un disturbo cervicale della colonna vertebrale "meccanico" e che fosse stata condotta un'indagine diagnostica appropriata. Tuttavia, se fosse stata eseguita la manipolazione, il VAD che era già in corso dalla storia naturale potrebbe essere stato accusato di manipolazione, dopo essere stato rilevato sull'imaging MRA. Fortunatamente, in questo caso, il chiropratico è stato in grado di fornire assistenza nella diagnosi precoce e nel trattamento, e successivamente è stato possibile evitare un ictus.

Punti di apprendimento

  • Viene presentato un caso in cui un paziente ha visto un chiropratico, mentre cercava un trattamento per il dolore al collo, e la storia ha sollevato preoccupazione per la possibile dissezione dell'arteria vertebrale (VAD).
  • Piuttosto che fornire un trattamento manipolativo, il chiropratico ha indirizzato il paziente per l'imaging avanzato, che ha confermato la diagnosi di VAD.
  • Il caso illustra l'importanza di prestare attenzione ai sottili fattori storici nei pazienti con VAD.
  • Serve anche come esempio di un paziente con un VAD in corso alla ricerca dei servizi di un chiropratico per i sintomi iniziali del disturbo.
  • In questo caso, il rilevamento precoce della dissezione si è verificato e il paziente ha avuto un recupero completo senza alcun ictus successivo.

Ringraziamenti

Gli autori desiderano riconoscere l'assistenza di Pierre Cote, DC, PhD, per il suo aiuto nella revisione di questo manoscritto.

Le note

Collaboratori: Tutti gli autori riconoscono di aver contribuito alla presentazione di questo manoscritto: concezione e disegno, stesura del manoscritto, revisioni critiche del manoscritto, revisione della letteratura e riferimenti e revisione del manoscritto finale.

Interessi conflittuali: Nessuno dichiarato.

Consenso del paziente: Ottenuto.

Provenienza e revisione tra pari: Non commissionato; peer esterni revisionati.

Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

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