Sì Dolore femoro-femorale

Il dolore rotulofemorale è una condizione estremamente comune e invalidante che colpisce sia uomini che donne di tutte le età. Funzionalmente limita i movimenti e le attività quotidiane come lo squat, l'affondo, salendo le scale e le colline. È stato suggerito e la ricerca conclude che la disfunzione tra Vastus Medialis Oblique (VMO) e Vastus Lateralis è uno dei fattori predisponenti comuni che precede il dolore femoro-rotulea.
La struttura anatomica della rotula e il solco del femore (scanalatura trocleare) indicano che se la rotula non si trova perfettamente all'interno della scanalatura, il bordo duro del condilo femorale laterale entrerà in contatto con la superficie inferiore della rotula e creerà un'area di pressione che inizia a logorare la struttura cartilaginea della rotula e del femore. La disfunzione del VMO crea la situazione in cui la rotula non è in grado di essere centralizzata nella scanalatura e quindi si arrampica sul condilo laterale femorale.

Fisioterapisti, chiropratici e professionisti dello sport hanno utilizzato per decenni esercizi VMO nel trattamento del dolore femoro-rotulea.
Alcuni di questi esercizi sono stati validati come esercizi VMO efficaci e altri no. Questo mese il focus di questa rassegna di ricerca riguarda l'attività VMO negli esercizi di riabilitazione e anche la convalida che la disfunzione VMO è associata al dolore femoro-rotulea. Il primo studio della Stanford University in California (Pal et al 2011) ha studiato la relazione tra il ritardo di attivazione della VM e le misure di localizzazione della rotula in diversi gruppi di pazienti con dolore al ginocchio. Speravano di trovare che le misure di tracciamento rotuleo, inclinazione rotulea e offset bisectale fossero correlate al ritardo di attivazione della VM nei pazienti con dolore femoro-rotulea etichettati come maltracker laterali.
Hanno selezionato soggetti 40 che hanno sofferto per più di 3 mesi con dolore femoro-rotulea.
Devono aver avuto dolore in almeno 2 dei seguenti movimenti provocatori: scale, inginocchiamento, accovacciamento, seduta prolungata e contrazione isometrica del quadricipite. Hanno anche selezionato 15 soggetti di controllo attivi e indolori. I soggetti sono stati inizialmente studiati in un laboratorio di analisi del movimento mentre camminavano e facevano jogging. Da questo hanno raccolto dati sulla forza di reazione al suolo e anche i dati EMG del quadricipite sono stati misurati durante la fase di oscillazione della gamba prima dell'impatto del tallone. L'impatto del tallone è stato l'inizio del periodo di misurazione e hanno continuato a raccogliere dati EMG tra VM e VL durante la fase di appoggio.
I ricercatori hanno quindi misurato i segnali EMG da VM e VL in tutti i 55 soggetti durante l'esecuzione di contrazioni isometriche del quadricipite per generare dati "normali" sull'attivazione massima di VM e VL di ciascun individuo. La contrazione isometrica è stata eseguita con il soggetto seduto e il ginocchio flesso a 80 gradi e si sono contratti contro la resistenza dell'esaminatore. Sono state eseguite anche immagini di risonanza magnetica del ginocchio del soggetto in piedi con il ginocchio flesso a 5 gradi. Da questo hanno potuto valutare la posizione relativa della rotula rispetto al femore. Hanno guardato la rotula

I documenti di ricerca

1. Pal et al (2011) Il maltracking patellare è correlato con il vasto mediale
ritardo di attivazione nei pazienti con dolore femoro-rotulea. American Journal of Sports
Medicina. 39 (3). 590-598.
2. Sousa A e Macedo R (2010) Effetto della contrazione dei rotatori mediali del
tibia sull'attività elettromiografica di vasto mediale e vasto laterale.
Journal of Electromyography and Kinesiology. 20: 967-972.
3. Irish et al (2010) L'effetto di esercizi a catena cinetica chiusa e cinetica aperta
esercizio a catena sull'attività muscolare del vasto mediale obliquo e vasto
lateralis. Journal of Strength and Conditoning Research. 24 (5): 1256-1262.

bisecare valore offset (che è quanto lateralmente la rotula si trova rispetto alla linea mediana del femore) così come l'angolo di inclinazione della rotula che è una misura della rotazione laterale della rotula rispetto al femore. Da questi dati hanno confrontato statisticamente l'attivazione di VL / VM durante la deambulazione e la corsa tra 5 gruppi; controlli senza dolore, tutti i pazienti con dolore femoro-rotulea, pazienti con dolore femoro-rotulea classificati come tracker normali, pazienti con dolore femoro-rotulea che erano maltracker con l'inclinazione della rotula o l'offset della bisetta della rotula e quelli con inclinazione e offset. Quello che hanno scoperto è stato che i soggetti con sia l'inclinazione della rotula che l'offset in bisetta come mostrato sulla risonanza magnetica avevano le differenze maggiori e significative nel ritardo di attivazione della VM. È interessante notare che, dei 40 soggetti con dolore femoro-rotulea, 7 erano maltracker con un'anomalia di inclinazione o bisettrice mentre 8 avevano entrambi. Gli altri 25 soggetti con dolore non hanno mostrato anomalie di inclinazione o bisettrice. Ma quando i soggetti normali senza dolore sono stati confrontati come gruppo con il gruppo con dolore, non esisteva alcuna correlazione significativa tra i gruppi nel ritardo di attivazione della VM sia nel camminare che nel correre. Il secondo studio dal Portogallo (Sousa e Macedo 2010)
affrontato l'attivazione di VM/VL in un modo nuovo. Hanno confrontato la contrazione massima del quadricipite e il rapporto VM/VL tra la normale contrazione del quadricipite e la contrazione del quadricipite con la rotazione mediale tibiale resistita. L'ipotesi era che l'attivazione dei rotatori mediali della tibia aumenterebbe favorevolmente il rapporto VM/VL per reclutare la VM sulla VL. Hanno selezionato 24 donne sane normali per partecipare allo studio, tutte senza lesioni al ginocchio, non erano atleti e avevano un angolo Q di 14-17 gradi. Hanno fatto eseguire ai soggetti 4 serie di contrazioni con 3 ripetizioni ciascuna, per un totale di 12 contrazioni massime tenute per 5 secondi con un riposo di 2 minuti. Hanno randomizzato la sequenza delle contrazioni per evitare l'effetto fatica. Le 4 serie erano, contrazione isometrica del quadricipite, isometrica con rotazione tibiale mediale forzata con la tibia ruotata internamente, rotazione neutra ed esternamente ruotata.
Hanno scoperto che esistevano differenze significative tra la razione VM / VL senza rotazione tibiale e con l'attivazione forzata dei rotatori tibiali. Non importa se la gamba è stata ruotata medialmente, neutra o ruotata esternamente, la contrazione dei rotatori tibiali mediali ha preferibilmente reclutato VM su VL durante la contrazione del quadricipite isometrico. Lo studio finale condotto da Plymouth nel Regno Unito ha valutato l'attivazione VM / VL in 3 esercizi di riabilitazione comunemente usati: estensione della gamba, squat con adduzione e affondo resistito. Hanno selezionato soggetti sani e asintomatici 22 (uomini 11 e donne 11) per eseguire la serie di esercizi. Inizialmente raccoglievano dati normalizzati per la massima attività EMG di
eseguire contrazioni massime del quadricipite isometriche ripetute ai gradi 45 di flessione del ginocchio. Questo è stato fatto in tre prove. Quindi i soggetti hanno eseguito i test 3 dei seguenti esercizi; 
1. Estensione del ginocchio: seduti e contraendo la coscia con il ginocchio da 90 gradi alla completa estensione.
2. Squat a due gambe con adduzione isometrica dell'anca. Con la schiena piatta contro un muro e un cuscino tra le ginocchia, il soggetto si accovacciò a 45 con una pressione costante contro il cuscino.
3. Esercizio di affondo. In piedi in una posizione di passo, il ginocchio era flesso a gradi 45 seguito da un ritorno alla massima estensione.
Quello che hanno scoperto è che lo squat con il cuscino e l'affondo producevano un rapporto VM / VL maggiore rispetto all'estensione del ginocchio. Non c'era alcuna differenza tra lo squat e l'affondo con il rapporto VM / VL, ma lo squat mostrava una maggiore attivazione VM rispetto all'affondo. Inoltre, l'estensione della gamba mostrava una VL maggiore rispetto all'attivazione VM. L'affondo
l'esercizio mostrava il miglior rapporto idealizzato di 1.1 con la VM / VL. I nuotatori che hanno coperto più di 35 km in allenamento sono stati i tempi di 4 più probabilità di avere la tendinopatia rispetto a quelli che nuotavano meno.

Bisogno di sapere
C'è qualcosa di veramente nuovo?
Il primo studio della Stanford University è il primo studio a guardare le immagini MRI in piedi della posizione della rotula e questo è correlato con i dati EMG per l'attivazione VM
ritardo durante la camminata e la corsa. Precedenti studi avevano esaminato la risonanza magnetica supina della rotula con la gamba rilassata. La rotula impegna la scanalatura trocleare alla curvatura di 30 gradi in modo che i pazienti affetti da dolore rotulofemorale tendono a notare il loro dolore una volta che la rotula si impegna nel solco.
Studiando la posizione della rotula in posizione eretta, sarebbe più approssimativo ciò che fa la rotula nelle attività di portatore di pesi come camminare.
Lo studio del Regno Unito è uno dei primi ad aver studiato il rapporto VM / VL in una posizione di affondo. Considerando che si tratta di un esercizio riabilitativo di uso comune, si aggiunge alla prova dell'efficacia di questo esercizio come esercizio riabilitativo utile per il dolore rotulofemorale.

Sfida il consenso? Lo studio EMG australiano mette in discussione la precedente ricerca che, se mai, lo studio della Standford University dimostra che le prove per il maltracking della rotula e il dolore rotulofemorale sono in realtà abbastanza estranee. Molti dei soggetti che hanno sofferto di dolore femoro-rotuleo avevano un normale tracciamento della rotula sulla RM.

Eventuali implicazioni cliniche? Assolutamente. Se il dolore femoro-rotulea e il maltracking della rotula e l'insorgenza della VM sono solo vagamente correlati, allora forse molte delle cause del dolore femoro-rotulea non sono correlate a VM mal funzionante e maltracking della rotula. Forse ragioni semplici come il quadricipite generale stretto che possono aumentare la forza di compressione tra la rotula e il femore nella flessione del ginocchio possono essere una spiegazione più semplice. Lo studio portoghese aggiunge un'altra dimensione alla riabilitazione VMO. Ruotando attivamente internamente la tibia (anche isometricamente) la VM aumenta la sua attività. Il suggerimento è che il VMO agisca anche come rotatore interno tibiale a causa della sua posizione sulla rotula mediale. Tuttavia, hanno misurato l'attività a 90 gradi di flessione del ginocchio, una posizione non adatta per ginocchia doloranti e ginocchia post-operatorie. Lo studio del Regno Unito aggiunge ulteriore credibilità alla comprensione che gli esercizi a catena cinetica chiusa sono più favorevoli per la riabilitazione del ginocchio rispetto agli esercizi a catena cinetica aperta. Forse l'affondo è un esercizio migliore per ottenere un rapporto di attivazione preferenziale di 1.1 ma lo squat con adduzione isometrica dell'anca può essere migliore se l'obiettivo è attivare selettivamente la VM.

Qualche fine libera? Sfortunatamente per lo studio della Stanford University, le immagini MRI della rotula sono state scattate solo a 5 gradi di flessione del ginocchio e non a 30 gradi. Sarebbe interessante vedere la posizione della rotula ad angoli maggiori di piegatura del ginocchio stando in piedi. Inoltre, non si può concludere che l'aspetto di una relazione tra rotula e femore in piedi sia lo stesso di ciò che accade camminando/correndo. A causa dell'impatto dell'andatura sull'arto, forse il malallineamento della rotula può essere più pronunciato a causa dell'influenza dei tessuti molli di supporto come VL, ITB e anche della posizione dell'articolazione dell'anca. Inoltre, lo studio della Stanford University non ha differenziato dai dati EMG se l'attività proveniva dal Vastus Medialis Obliquus (VMO) o dall'intera VM. Forse con un'analisi EMG più definita del VMO - che ha dimostrato di essere un significativo stabilizzatore della rotula - la correlazione tra ritardo della VM e dolore al ginocchio potrebbe essere stata più pronunciata. Sarebbe interessante se lo studio portoghese esaminasse anche il loro studio con il ginocchio flesso a 60 e 30 gradi di flessione del ginocchio.
Forse l'angolo del ginocchio gioca un ruolo importante nell'attivazione selettiva della VM quando i rotatori tibiali sono attivati. Inoltre, non hanno specificato quanta forza è stata posizionata sulla tibia da resistere per la rotazione mediale. Questo potrebbe anche avere un impatto nel setting clinico. Simile allo studio portoghese, lo studio del Regno Unito ha esaminato solo l'effetto degli esercizi su soggetti normali. I risultati sarebbero stati diversi nei pazienti con dolore femoro-rotulea?