Approccio Diagnostico Imaging Neoplasmi Parte I

Malattia ossea metastatica (aka Mets) o "Secondari". Sono le più comuni neoplasie ossee maligne che colpiscono la colonna vertebrale, alias neoplasie spinali (> 70%) e il resto dello scheletro negli adulti.

• 5-Primaries sono m / c coinvolti:
• Seno (16-37%)
• Polmone (12-15%)
• Tiroide (4%)
• Renale (3-6%)
• Prostata (9-15%)
• Colonna vertebrale, bacino, femori prossimali e omeri prossimali sono affetti da m / c in quel particolare ordine di frequenza
• La colonna vertebrale toracica e lombare superiore è considerata il sito m / c dei Mets spinali

Fisiopatologia ed eziologia delle metastasi

• Le cellule maligne sono molto brave a eludere il rilevamento e l'eliminazione immunitaria
• Guadagnano accesso alla circolazione esprimendo le molecole di adesione endoteliale vascolare (p. Es., Integrine e selectine)
• Una volta raggiunti i loro organi bersaglio, le cellule maligne stimolano la produzione di vari fattori di crescita vasogenici e facendo uscire i vasi sanguigni invadono i loro tessuti bersaglio
• Polmone, fegato e ossa sono particolarmente a rischio a causa del carattere del loro apporto di sangue
• Plesso venoso bastardo-è una rete di vene senza valvola che comunicano liberamente che collegano scheletro / meningi assiali e femori / omeri prossimali con cavità addomino-pelviche e toraciche
• Il rischio di Mets aumenta durante le variazioni giornaliere della pressione intra-addominale e intra-toracica

• Negli adulti, lo scheletro assiale è coinvolto nell'ematopoiesi ed è particolarmente vulnerabile ai depositi metastatici attraverso un'abbondante rete di sinusoidi all'interno di un osso spugnoso
• La stragrande maggioranza dei bone Mets verrà rilevata nello scheletro assiale

Presentazione clinica

• Il mal di schiena che spesso imita il "mal di schiena meccanico" è il sintomo m / c e spesso fuorviante
• Chiropratici e altri manipolatori dovrebbero essere particolarmente consapevoli di questa pericolosa trappola.
• Nei casi più avanzati può essere riportato dolore o dolore notturno che non risponde ai FANS
• I casi avanzati possono anche presentare un deficit neurologico dovuto a patologia fratture vertebrali e compressione del midollo spinale / dei nervi
• L'ipercalcemia metastatica può occasionalmente svilupparsi in casi gravi e considerata un'emergenza medica che potenzialmente presenta confusione, debolezza muscolare e segni renali
• L'imaging svolge un ruolo significativo nella Dx e nella gestione delle metastasi ossee
• I test di laboratorio hanno un valore limitato, ma l'ipercalcemia e la fosfatasi alcalina (Phos alfa) possono essere elevate
• In alcuni casi, può essere utilizzata una biopsia ossea per confermare i Mets delle ossa

Quando vengono rilevati i Bone Mets, la prognosi dei pazienti è significativamente peggiorata

• Sopravvivenza mediana:
• Tiroide - 48 - mesi
• Prostata - 40 - mesi
• Seno - 24 - mesi
• Cellula renale - può variare, può essere bassa quanto 6 - mesi
• Polmone - 6 - mesi

Diagnostica per immagini

• Inizia con la radiografia indagando su un disturbo clinico del dolore alla schiena / alle ossa
• Se le radiografie non sono soddisfacenti o equivoche, sono necessarie modalità di imaging uniche
• La risonanza magnetica può aiutare a mostrare la sostituzione del midollo da parte dei punti focali di Mets ma limitata a regioni specifiche
• La scintigrafia ossea con radionuclide Tc99 (scintigrafia) è considerata una delle fasi di imaging più sensibili e affidabili nella valutazione dei Mets ossei
• La scintigrafia ossea è in grado di rilevare sia i meticmi litici che quelli blastici
• Tuttavia, Mets osteolitici molto aggressivi / vascolari e mieloma multiplo spesso appaiono "freddi" o fotopenici alla scansione ossea a causa della maggiore stimolazione / attivazione degli osteoclasti che "fuoriuscono" la capacità degli osteoblasti di assorbire il radiofarmaco
• La TC è una modalità eccellente per mostrare la distruzione ossea, ma non è ampiamente utilizzata durante bone Mets Dx, specialmente se la radiografia, la scintigrafia ossea e la risonanza magnetica forniscono informazioni adeguate sul processo
• La TAC può essere particolarmente utile per delineare le fratture patologiche

Caratteristiche radiografiche generali di Bone Mets

• Mets osteolitici (litici), osteoblastici (blastici) o sclerotici o misec Mets possono essere identificati radiograficamente
• Tuttavia, occorrono tra 30-50% di osso lamellare (corticale) e 50-75% di osso trabecolare (spugnoso) o spugnoso da distruggere prima che possa essere rilevato su radiografie a film normale
• Ciò può rendere molto difficile il rilevamento radiografico precoce dei Mets ossei, richiedendo particolari modalità di imaging (ad es., RM)
• Inoltre, gas intestinale / materiale fecale e numerose densità dei tessuti molli nelle cavità addominale-pelvica e toracica possono rappresentare una sfida per il rilevamento di bone Mets
• Diversi tumori si manifestano spesso con un aspetto metastatico diverso, a seconda dell'attività del tumore e del rilascio di citochine (IL6, IL11), dell'endotelina 1 o di altri fattori di crescita che saranno responsabili sia dei Mets osteolitici, osteoblastici o misti
• Ad esempio: l'osso puramente litico I mets sono noti nelle cellule polmonari, tiroidee e renali (molto vascolari)
• La CA del seno può presentarsi con 60% di Blastic Mets
• La CA della prostata si presenta con 90% di Blastic Mets
• Altri Blastic Mets possono derivare da vescica urinaria, melanoma e adenocarcinomi GI
• I fuochi sclerotici possono anche rappresentare come primari precedentemente trattati
• I Mets molto vascolari come le cellule renali e la tiroide possono presentarsi con foci marcatamente litici ed espansi, spesso chiamati "blow out Mets".
• I mets trovati distali ai gomiti e alle ginocchia (acro-metastasi) sono comunemente associati al polmone polmonare

• Visualizzazione del torace PA di un paziente regolarmente sottoposto a screening con un noto Hx di adenocarcinoma prostatico
• Nota la lesione sclerotica identificata nella costola posteriore sinistra 5
• Quale modalità di imaging è richiesta dopo?
• La scintigrafia ossea con radionuclidi deve essere suggerita

• Foci multipli di elevato assorbimento del radiofarmaco Tc99
• Ciò è dovuto a Mets e ad una maggiore attività osteoblastica nella colonna toracica e lombare, nelle costole e in altri siti dello scheletro

• Confronto tra puramente litico (aeb) contro blastic (d) e misto (c) Mets
• Quali primari considerare?

• Rana gamba vista dell'anca
• Dx clinico: adenocarcinoma prostatico
• Nota Mastici diffusi Mets nel femore prossimale

• Hx: dolore severo alle spalle e alle braccia non tollerato dal riposo
• Rad DDx: Mets, Mieloma o Linfoma meno frequente
• Questo classico DDx viene utilizzato dalla maggior parte dei radiologi quando si notano lesioni ossee osteolitiche aggressive
• Il paziente aveva un noto Hx of Breast CA.

• Una femmina di 51 con Breast CA.
• Grande lesione distruttiva litica nella caratteristica metafisica femorale distale dei Mets osteolitici aggressivi

• Esordio improvviso di grave dolore alla gamba e incapacità di stare in una femmina di 53 con Breast CA.
• Dx: frattura patologica attraverso l'asta femorale distale
• Le fratture patologiche di Mets nella colonna vertebrale e nelle estremità sono temute dalla maggior parte degli oncologi a causa di una maggiore associazione con gravi complicanze e scarsa prognosi clinica

• Dx radiografico di meti vertebrali dovrebbe essere sospettato se si nota un "segno peduncolare mancante" noto anche come "segno di gufo ammiccante"
• DDx: agenesia del peduncolo (in alto a sinistra) mostra ipertrofia e sclerosi di un peduncolo controlaterale d / t aumento dello stress meccanico
• Pedicle Mets sono spesso pensati come il sito iniziale m / c di Mets spinale

Frattura patologica del corpo vertebrale (VERTEBRA PLANA)

• Frattura di compressione isolata nel segmento T8 annotata (sopra la freccia)
• La perdita dell'altezza posteriore e anteriore suggerisce una condizione patologica di base per la quale la diagnosi differenziale include:
• Mieloma multiplo
• Carcinoma metastatico
• Altre neoplasie
• Osteoporosi
• Differenziare l'Fx patologico del corpo vertebrale da un'insufficienza osteoporotica Fx può essere una sfida significativa
• L'ispezione ravvicinata dell'altezza del corpo posteriore è utile ma spesso non affidabile
• Nelle metastasi, il corpo posteriore è collassato
• In OSP, il corpo posteriore può essere mantenuto più come una frattura del cuneo anteriore
• È necessario eseguire la RM e / o la scansione ossea radionuclidea

• Un sondaggio radiografico scheletrico può essere usato occasionalmente per la valutazione di bone Mets, specialmente in casi ben consolidati
• Include viste AP bilaterali e laterali toraciche e lombari, bacino AP, omeri, femori e cranio
• La disponibilità di immagini speciali ha soppiantato l'uso del rilievo radiografico scheletrico
• Tuttavia, in una pratica clinica, lo studio radiografico scheletrico del mieloma multiplo può ancora essere utilizzato principalmente se la diagnosi è stata precedentemente stabilita

La scintigrafia ossea Technetium-99 (99mTc) è uno studio molto sensibile ed economico:

• Per il rilevamento / localizzazione di Mets e spesso una valutazione della loro attività biologica e risposta al trattamento
• Questa modalità è una parte consolidata del workup per primarie note e sconosciute
• Può anche aiutare nella determinazione delle lesioni che saranno più accessibili e facili da sottoporre a biopsia

• Quando il peso dei Mets è significativamente alto come mostrato nel caso sopra
• L'assorbimento del radiotracciante viene quasi interamente assorbito da lesioni metastatiche
• Nessun materiale è lasciato ai reni per espellere
• Questo è noto come "super scan"

• Risonanza magnetica sagittale lombare e toracica inferiore. Si notano metastasi multiple su T1 (in alto a destra) e T2 (in alto a sinistra) WI come focolai ipointensi della sostituzione del midollo dei corpi vertebrali in un paziente con Hx della prostata CA
• Il protocollo di imaging MR con T1, T2 e T1 + C gad può essere utilizzato in molti casi se la radiografia x è insignificante o discutibile
• La risonanza magnetica può rivelare alterazioni del midollo osseo dovute alla sostituzione del midollo osseo da parte di Mets e all'edema circostante
• I Mastic tipicamente blastici appaiono come lesioni con intensità del segnale anormalmente ridotte (ipointens) sulle sequenze di impulsi T1 e T2
• I Mits puramente litici appaiono spesso come ipo-intensi su T1 e hype-intense su T2
• L'aumento dell'assorbimento di gadolinio può anche essere evidente nella sequenza soppressa di grassi T1 + C d / t aumento della vascolarizzazione dei focolai maligni specialmente nelle neoplasie vascolari molto aggressive

Neoplasie spinali