Dolore all'emicrania e ernia del disco lombare Trattamento a El Paso, TX

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Una delle cause più prevalenti di lombalgia e sciatica può essere dovuta alla compressione delle radici nervose nella regione lombare da un'ernia del tronco lombare o un disco rotto nella colonna lombare. I sintomi comuni di ernia del disco lombare comprendono intensità variabili di dolore, spasmi muscolari o crampi, debolezza alla sciatica e alle gambe e perdita della corretta funzione della gamba. Anche se questi possono non sembrare strettamente associati l'un l'altro, un'ernia del disco lombare può colpire anche la colonna cervicale, manifestando sintomi di emicrania e mal di testa. Lo scopo dei seguenti articoli è quello di educare i pazienti e dimostrare la relazione tra dolore emicranico e ernia del disco lombare, discutendo ulteriormente il trattamento di queste due condizioni comuni.

 

Contenuti

Una revisione critica della terapia manuale Uso per i mal di testa: prevalenza, profili, motivazioni, comunicazione e efficacia auto-segnalata

 

Astratto

 

sfondo

 

Nonostante l'espansione dei trattamenti medici convenzionali per il mal di testa, molti malati di comuni disturbi ricorrenti alla cefalea cercano aiuto al di fuori delle strutture mediche. Lo scopo di questo lavoro è di valutare gli studi di ricerca sulla prevalenza dell'uso da parte dei pazienti di terapie manuali per il trattamento del mal di testa e dei fattori chiave associati a questa popolazione di pazienti.

 

Metodi

 

Questa revisione critica della letteratura peer-reviewed ha identificato i documenti 35 che riportano i risultati di nuove ricerche empiriche riguardanti la prevalenza, i profili, le motivazioni, la comunicazione e l'efficacia autodenunciata dell'uso terapeutico manuale tra quelli con disturbi della cefalea.

 

risultati

 

Mentre i dati disponibili erano limitati e gli studi avevano notevoli limiti metodologici, l'uso della terapia manuale sembra essere il trattamento non medico più comune utilizzato per la gestione dei comuni mal di testa ricorrenti. Il motivo più comune per scegliere questo tipo di trattamento era cercare sollievo dal dolore. Mentre un'alta percentuale di questi pazienti probabilmente continua con un'assistenza medica concomitante, circa la metà potrebbe non rivelare l'uso di questo trattamento al proprio medico.

 

Conclusioni

 

È necessaria una ricerca più rigorosa in materia di sanità pubblica e servizi sanitari al fine di valutare il ruolo, la sicurezza, l'utilizzo e i costi finanziari associati al trattamento di terapia manuale per il mal di testa. I fornitori di servizi sanitari primari dovrebbero essere consapevoli dell'uso di questo approccio molto popolare alla gestione del mal di testa, al fine di contribuire a facilitare un'assistenza sicura, efficace e coordinata.

 

parole chiave: Mal di testa, Emicrania, Mal di testa da tensione, Mal di testa cervicogenico, Terapia manuale, Fisioterapia, Chiropratica, Osteopatia, Massaggio

 

sfondo

 

La concomitanza di cefalea tensiva ed emicrania è molto alta [1]. Rispettivamente, sono il secondo e il terzo disturbo più comune al mondo con l'emicrania classificata come la settima più alta causa specifica di disabilità a livello globale [2] e la sedicesima condizione più comunemente diagnosticata negli Stati Uniti [3]. Questi disturbi comuni ricorrenti della cefalea pongono un peso considerevole sulla salute personale, le finanze e la produttività lavorativa dei malati [3 5] con emicrania ulteriormente complicata da un'associazione con comorbilità cardiovascolari e psichiatriche [6, 7].

 

I trattamenti farmacologici preventivi contro l'emicrania comprendono analgesici, anticonvulsivanti, antidepressivi e beta-bloccanti. I trattamenti farmacologici preventivi per il mal di testa di tipo tensivo possono includere analgesici, FANS, miorilassanti e tossina botulinica, nonché anticonvulsivanti e antidepressivi. Mentre i trattamenti farmacologici preventivi hanno successo per una percentuale significativa di malati, i disturbi della cefalea sono ancora segnalati come sottodiagnosticati e sotto-trattati all'interno di strutture mediche [8-16] con altri studi che riportano che i malati possono smettere di continuare con farmaci preventivi per il mal di testa a lungo termine [ 9, 17].

 

Esistono numerosi approcci non farmacologici utilizzati anche per la prevenzione del mal di testa. Questi includono terapie psicologiche come la terapia cognitivo comportamentale, l'allenamento al rilassamento e il biofeedback EMG (elettromiografia). Inoltre, c'è l'agopuntura, l'integrazione nutrizionale (inclusi magnesio, B12, B6 e coenzima Q10) e terapie fisiche. L'uso delle terapie fisiche è significativo, con una recente indagine globale che riporta la terapia fisica come il "trattamento alternativo o complementare" più frequentemente utilizzato per i disturbi della cefalea in molti paesi [18]. Uno degli interventi di fisioterapia più comuni per la gestione del mal di testa è la terapia manuale (MT), [19] che qui definiamo come trattamenti che includono la manipolazione spinale (come comunemente eseguita da chiropratici, osteopati e fisioterapisti), articolare e spinale mobilizzazione, massaggio terapeutico e altre terapie manipolative e basate sul corpo [21].

 

Risultati positivi sono stati riportati in molti studi clinici che confrontano la MT con i controlli [23], altre terapie fisiche [27] e aspetti dell'assistenza medica [28]. Tuttavia, è necessaria una ricerca di qualità più elevata per valutare l'efficacia della MT come trattamento per le comuni cefalee ricorrenti. Recenti revisioni sistematiche di studi clinici randomizzati di MT per la prevenzione dell'emicrania riportano una serie di carenze metodologiche significative e la necessità di una ricerca di qualità più elevata prima che si possano trarre conclusioni definitive [30, 31]. Recenti revisioni di studi MT per cefalea di tipo tensivo e cefalea cervicogenica sono caute nel riportare risultati positivi e la forte necessità di ulteriori ricerche robuste [34]. Nonostante le limitate evidenze cliniche non c'è stata alcuna revisione critica dell'uso significativo di MT da parte delle popolazioni di cefalea.

 

Metodi

 

Lo scopo di questo studio è quello di riportare dalla letteratura peer-reviewed; 1) la prevalenza dell'uso di MT per il trattamento di cefalee ricorrenti comuni e 2) fattori associati a questo uso in diversi temi chiave. La revisione identifica ulteriormente le aree chiave meritevoli di ulteriori ricerche al fine di informare meglio la pratica clinica, gli educatori e la politica sanitaria in questo settore.

 

Design

 

È stata intrapresa una ricerca completa di articoli sottoposti a revisione paritaria pubblicati in inglese tra il 2000 e il 2015 che riportano nuovi risultati di ricerca empirica sugli aspetti chiave dell'uso della MT tra i pazienti con emicrania e disturbi di cefalea non emicranici. I database cercati erano MEDLINE, AMED, CINAHL, EMBASE ed EBSCO. Le parole e le frasi chiave utilizzate sono state: "mal di testa", "emicrania", "cefalea primaria", "cefalea", "cefalea cronica" E "terapia manuale", "manipolazione spinale", "terapia manipolativa", "mobilizzazione spinale", "Chiropratica", "Osteopatia", "Massaggio", "Terapia Fisica" o "Fisioterapia" E quindi "Prevalenza", "Utilizzo" o "Profilo" sono stati utilizzati per ulteriori ricerche rispetto ai termini precedenti. La ricerca nel database è stata accompagnata da una ricerca manuale di importanti riviste sottoposte a revisione paritaria. Tutti gli autori hanno avuto accesso alla letteratura rivista (dati) e fornito input per l'analisi.

 

A causa del focus della revisione, sono stati esclusi studi clinici di controllo randomizzati e progetti di ricerca clinica simili, così come articoli identificati come lettere, corrispondenza, editoriali, case report e commenti. Sono state effettuate ulteriori ricerche sulle bibliografie nelle pubblicazioni identificate. Tutti gli articoli identificati sono stati sottoposti a screening e solo quelli che hanno segnalato nuovi risultati empirici sull'uso di MT per il mal di testa negli adulti sono stati inclusi nella revisione. Gli articoli identificati e selezionati per la revisione erano manoscritti di ricerca per lo più nell'ambito di studi di economia epidemiologica e sanitaria. La revisione include articoli che riportano l'uso di MT combinato con l'uso di altre terapie, ma solo dove i pazienti con MT comprendevano una grande proporzione (come affermato) della popolazione di studio inclusa. I risultati sono stati importati in Endnote X7 e i duplicati sono stati rimossi.

 

Risultati di ricerca, analisi e valutazione della qualità

 

La Figura 1 delinea il processo di ricerca della letteratura. La ricerca iniziale ha identificato 3286 articoli, 35 dei quali soddisfacevano i criteri di inclusione. Le informazioni di ogni articolo sono state organizzate in una tabella di revisione (Tabella 1) per riassumere i risultati dei documenti inclusi. Le informazioni sono riportate in due gruppi selezionati di cefalea e all'interno di ogni singola professione MT - chiropratica, fisioterapia, osteopatia e massoterapia - dove erano disponibili dettagli sufficienti.

 

Figura 1: Flow Chart of Study Selection.

 

Tabella 1: Studi basati sulla ricerca sull'uso di terapia manuale per i disturbi della cefalea.

 

Una valutazione della qualità degli articoli identificati per la revisione è stata condotta utilizzando un sistema di punteggio di qualità (Tabella 2) sviluppato per la valutazione critica della letteratura sanitaria utilizzata per la prevalenza e l'incidenza dei problemi di salute [42] adattato da studi simili [43] . Questo sistema di punteggio era applicabile alla maggior parte dei progetti di studio che includevano sondaggi e interviste strutturate basate su sondaggi (45 dei 29 articoli) ma non era applicabile a un piccolo numero di studi inclusi basati su cartelle cliniche, analisi secondarie o caratteristiche del professionista.

 

 

Due autori separati (CM e JA) hanno cercato e valutato in modo indipendente gli articoli. I risultati del punteggio sono stati confrontati e tutte le differenze sono state ulteriormente discusse e risolte da tutti gli autori. Il punteggio di qualità di ciascun articolo pertinente è riportato nella Tabella 3.

 

 

risultati

 

I risultati chiave dei 35 articoli sono stati raggruppati e valutati utilizzando un approccio di revisione critica adattato da ricerche precedenti [46, 47]. Sulla base delle informazioni limitate disponibili per altri tipi di cefalea, i risultati di prevalenza sono riportati all'interno di una delle due categorie: come "emicrania" per i documenti che riportano studi in cui la popolazione era prevalentemente o interamente composta da pazienti con emicrania o come "cefalea" per i documenti in cui la popolazione in studio era prevalentemente di altri tipi di cefalea (inclusi cefalea di tipo tensivo, cefalea a grappolo, cefalea cervicogenica) e / o in cui il tipo di cefalea non era chiaramente indicato. Dieci articoli hanno riportato risultati che esaminano i tassi di prevalenza per la sola categoria `` emicrania '', 18 articoli hanno riportato risultati che esaminano la prevalenza per la sola categoria `` cefalea '' e 3 articoli hanno riportato risultati per entrambe le categorie. In base alla natura delle informazioni disponibili, l'uso prevalente è stato classificato dai fornitori di terapia manuale. I dati estratti sono stati poi analizzati e sintetizzati in quattro categorie tematiche: prevalenza; profilo e motivazioni per l'uso della MT; uso concomitante e ordine di utilizzo dei fornitori di mal di testa; e auto-valutazione dei risultati del trattamento MT.

 

Prevalenza dell'uso di MT

 

Trentuno degli articoli esaminati con una dimensione minima del campione (> 100) hanno riportato risultati riguardanti la prevalenza dell'uso di MT. La prevalenza dell'uso chiropratico per coloro che soffrono di emicrania variava dall'1.0 al 36.2% (media: 14.4%) nella popolazione generale [19] e dall'21 al 48% (media: 52%) all'interno della clinica per il mal di testa popolazioni di pazienti [8.9, 27.1]. La prevalenza dell'uso chiropratico per quelli segnalati come cefalea variava dal 18.0 al 53% (media: 54%) nella popolazione generale [4, 28.0, 12.9, 20]; variava dal 48 al 51% (media: 55%) nelle popolazioni di pazienti con cefalea / dolore clinico [57-12.0] e dall'22.0 al 18.6% (media: 58%) nelle popolazioni di pazienti chiropratici [60].

 

L'uso prevalente della fisioterapia per le persone con emicrania varia da 9.0 a 57.0% (media: 24.7%) nella popolazione generale [19, 20, 48, 52] e da 4.9 a 18.7% (media: 11.8%) nella cefalea-clinica popolazioni di pazienti [54, 70]. L'uso prevalente della fisioterapia per quelli riportati come cefalea varia da 12.2 a 52.0% (media: 32.1%) nella popolazione generale [20, 48] e da 27.8 a 35.0 %% (media: 31.4%) nelle popolazioni di cefalea / dolore [60, 70].

 

L'uso della massoterapia per coloro che soffrono di emicrania variava dal 2.0 al 29.7% (media: 15.6%) nella popolazione generale [49, 50, 71] e dal 10.1 al 56.4% (media: 33.9%) nella popolazione delle cliniche per il mal di testa [53, 54, 72, 73]. L'uso del massaggio / digitopressione per i pazienti segnalati come cefalea nelle popolazioni di pazienti che soffrivano di cefalea / dolore clinico variava dal 12.0% al 54.0% (media: 32.5%) [58-60, 70].

 

L'uso dell'osteopatia per le persone con emicrania è stato riportato come 1% nella popolazione generale [49]; come 2.7% all'interno di una popolazione di pazienti mal di testa-clinica [53] e come 1.7% all'interno di una popolazione di pazienti osteopatici [74]. Per il mal di testa la prevalenza era 9% all'interno di una popolazione di cefalea / dolore clinica [60] e variava da 2.7 a 10.0% (media: 6.4%) all'interno delle popolazioni di pazienti osteopatici [74, 75].

 

Il tasso di prevalenza combinato dell'uso di MT in tutte le professioni MT per le persone con emicrania varia da 1.0 a 57.0% (media: 15.9%) nella popolazione generale; varia da 2.7 a 56.4% (media: 18.4%) all'interno delle popolazioni di pazienti con cefalea e è stata riportata come 1.7% in una popolazione di pazienti con MT. Il tasso di prevalenza combinato dell'uso di MT in tutte le professioni MT per quelli riportati come mal di testa varia da 4.0 a 52.0% (media: 17.7%) all'interno della popolazione generale; varia da 9.0 a 54.0% (media: 32.3%) nelle popolazioni di pazienti con cefalea e clinica da 1.9 a 45.5% (media: 9.25%) nelle popolazioni di pazienti MT.

 

Profilo e motivazioni per l'uso di MT

 

Sebbene i profili socio-demografici dei pazienti non siano stati riportati nelle popolazioni di cefalea che utilizzavano esclusivamente MT, diversi studi riportano questi risultati in cui gli utenti di MT costituivano una percentuale significativa dei trattamenti per il mal di testa non medici utilizzati dalla popolazione in studio (range 40% 86% : media 63%). Mentre i risultati variavano in base al livello di reddito [58, 70] e al livello di istruzione, [70, 72, 73] questo gruppo di pazienti aveva maggiori probabilità di essere più anziani [70, 72], le donne [20] hanno un più alto tasso di comorbilità condizioni [58, 70, 76] e un tasso più elevato di precedenti visite mediche [20, 58, 70] rispetto al gruppo di non utenti. Nel complesso, questo gruppo è stato segnalato per avere un livello più elevato di cronicità del mal di testa o disabilità del mal di testa rispetto ai non utenti [20, 54, 58, 70, 72, 77].

 

Diversi studi all'interno delle popolazioni di pazienti con cefalea riportano le motivazioni dei pazienti per l'uso di trattamenti di cefalea complementari e alternativi in ​​cui gli utenti di MT costituivano una percentuale significativa della popolazione in studio (range 40% 86%: media 63%) [58, 70, 72, 78]. Da questi studi, la motivazione più comune riportata dai pazienti dello studio era la `` ricerca di sollievo dal dolore '' per il mal di testa che rappresentava il 45.4% 84.0% (media: 60.5%) delle risposte. La seconda motivazione più comune è stata la preoccupazione dei pazienti per quanto riguarda la "sicurezza o gli effetti collaterali" del trattamento medico del mal di testa, che rappresentano il 27.2% - 53.0% (media: 43.8%) delle risposte [58, 70, 72]. La "insoddisfazione per le cure mediche" ha rappresentato il 9.2% 35.0% (media: 26.1%) delle risposte [58, 70, 72].

 

Un numero limitato di articoli recensiti (tutti dall'Italia) riferiscono sulla fonte del deferimento o della raccomandazione a MT per il trattamento del mal di testa [53, 58, 59]. Da questi studi, il rinvio da un medico di famiglia a un chiropratico variava dal 50.0 al 60.8% (media: 55.7%), mentre il rinvio da amici / parenti variava dal 33.0 al 43.8% (media: 38.7%) e l'auto-raccomandazione variava da 0 a 16.7% (media: 5.6%). Per la massoterapia, il rinvio da un medico di famiglia variava dal 23.2 al 50.0% (media: 36.6%), mentre il rinvio da parte di amici / parenti variava dal 38.4 al 42.3% (media: 40.4%) e l'auto-raccomandazione variava dal 7.7 al 38.4% ( media: 23.1%). Per la digitopressione, il rinvio da un medico di famiglia variava dal 33.0 al 50.0% (media: 41.5%), mentre il rinvio da amici / parenti è stato segnalato come 50% e l'auto-raccomandazione variava dallo 0 al 16.6% (media: 8.3%). Uno studio ha riportato risultati per l'osteopatia in cui il rinvio da parte sia del medico di famiglia che di amici / parenti è stato segnalato come 42.8% e auto-raccomandazione è stata segnalata come 14.4%. Nel complesso, la percentuale più alta di rinvii all'interno di questi studi è stata da medici generici a chiropratici per cefalea di tipo tensivo cronico (56.2%), cefalea a grappolo (50%) ed emicrania (60.8%).

 

Uso concomitante e ordine di utilizzo dei provider di mal di testa e comunicazione correlata degli utenti MT

 

Diversi studi riportano l'uso concomitante della gestione della cefalea medica con terapie complementari e alternative. In quegli studi in cui la percentuale maggiore della popolazione di pazienti era costituita da utenti di MT (range 57.0% 86.4%: media 62.8%), [58, 70, 78] l'uso concomitante di cure mediche variava tra il 29.5% e il 79.0% ( media: 60.0%) della popolazione di pazienti con cefalea.

 

Questi studi riportano ulteriormente il livello di non divulgazione da parte dei pazienti ai fornitori di servizi medici riguardo all'uso della MT per il mal di testa. La non divulgazione era compresa tra il 25.5 e il 72.0% (media: 52.6%) della popolazione di pazienti, con il motivo più comune per la non divulgazione riportata come il medico `` non ha mai chiesto '', compresa tra 37.0 e 80.0% (media: 58.5%) . Questa è stata seguita dalla convinzione del paziente che "non era importante che il medico conoscesse" o che "nessuna attività del medico", variava dal 10.0 al 49.8% (media: 30.0%). Questa è stata seguita dalla convinzione che "il medico non avrebbe capito" o "avrebbe scoraggiato" questi trattamenti, che andavano dal 10.0 al 13.0% (media: 11.5%) [53, 77].

 

Un ampio studio internazionale ha riportato l'ordinamento del fornitore tipico di cure per il mal di testa confrontando i risultati tra diversi paesi per i pazienti con emicrania [21]. I fornitori di cure primarie seguiti da neurologi sono stati segnalati come primi e secondi fornitori di trattamento di emicrania per quasi tutti i paesi esaminati. L'unica eccezione è stata l'Australia, dove quelli con emicrania cronica hanno selezionato chiropratici come fornitori tipici con uguale frequenza ai neurologi (14% per entrambi) mentre quelli con emicrania episodica hanno selezionato chiropratici con maggiore frequenza ai neurologi (13% versus 5%). Comparativamente, i chiropratici sono stati selezionati come fornitore tipico di quelli con emicrania cronica da 10% negli USA e in Canada, 1% in Germania e 0% nel Regno Unito e in Francia. I chiropratici sono stati scelti come fornitore tipico di quelli con emicrania episodica da 7% negli USA, 6% in Germania, 4% in Canada e da 1% sia nel Regno Unito che in Francia.

 

Efficacia auto-segnalata degli esiti del trattamento MT

 

Diversi studi sulla popolazione della cefalea e della clinica del dolore forniscono risultati per l'efficacia auto-riferita del trattamento del mal di testa MT. Per la chiropratica, l'auto-segnalazione da parte del paziente di un sollievo dal mal di testa parzialmente o completamente efficace variava dal 27.0 all'82.0% (media: 45.0%) [53, 58-60, 78]. Per la massoterapia, l'auto-segnalazione da parte del paziente di un sollievo dal mal di testa parzialmente o completamente efficace variava dal 33.0 al 64.5% (media: 45.2%) [53, 58, 60, 73, 78] e per la digitopressione questo variava dal 33.4 al 50.0% (media: 44.5%) [53, 58, 59]. Per l'osteopatia e la fisioterapia, uno studio ha riportato un'efficacia rispettivamente del 17 e del 36% [60].

Quando i risultati sono combinati in tutte le professioni di MT, la segnalazione di MT come parzialmente o completamente efficace variava dal 17.0 all'82.0% (media 42.5%) [53, 58-60, 73, 78]. Inoltre, uno studio sulla popolazione generale fornisce risultati sull'efficacia auto-riportata per la chiropratica e la fisioterapia rispettivamente al 25.6 e 25.1% per quelli con cefalea cronica primaria e al 38 e 38% rispettivamente per quelli con cefalea cronica secondaria [79].

 

Discussione

 

Questo documento fornisce la prima revisione critica integrativa sulla prevalenza e i fattori chiave associati all'uso del trattamento MT per i mal di testa nella letteratura sottoposta a revisione paritetica. Mentre studiano i limiti metodologici e la mancanza di dati che impediscono di trarre conclusioni forti, questi risultati aumentano la consapevolezza di questioni importanti per i responsabili politici, gli educatori, i fornitori di mal di testa e la ricerca futura.

 

La nostra revisione ha rilevato che l'uso di MT era generalmente più elevato nelle popolazioni cliniche di cefalea medica rispetto alle popolazioni generali. Tuttavia, l'uso dei singoli fornitori di MT varia tra le diverse regioni e ciò è probabilmente dovuto a una serie di fattori, tra cui la variazione nell'accesso pubblico, i finanziamenti sanitari e la disponibilità dei fornitori di MT. Ad esempio, l'uso della fisioterapia per alcuni tipi di cefalea può essere relativamente più elevato in alcune parti dell'Europa [20, 60] mentre l'uso di chiropratici per alcuni tipi di cefalea può essere relativamente più alto in Australia e negli Stati Uniti [19, 21]. Nel complesso, l'uso prevalente della MT per il mal di testa sembra essere sostanziale e probabilmente è il tipo più comune di terapia fisica utilizzato per il mal di testa in molti paesi [19-21, 49]. Sono necessari studi epidemiologici di più alta qualità per misurare la prevalenza dell'uso di MT tra diversi tipi e sottotipi di cefalea, sia all'interno della popolazione generale che nelle popolazioni cliniche.

 

Oltre la prevalenza, i dati sono più limitati su chi, come e perché i mal di testa cercano la MT. Dalle informazioni disponibili, tuttavia, i bisogni di assistenza sanitaria dei pazienti con cefalea MT possono essere di natura più complessa e multidisciplinare rispetto a quelli che si trovano sotto la normale assistenza medica. I risultati socio-demografici suggeriscono che gli utenti di MT e di altre terapie complementari e alternative presentano un livello più elevato di disabilità e cronicizzazione del mal di testa rispetto ai non utilizzatori. Questa scoperta potrebbe essere correlata alla maggiore prevalenza degli utenti di MT nelle popolazioni di cefalea e una storia di più appuntamenti medici. Ciò potrebbe anche avere implicazioni per i futuri progetti di trial MT sia in termini di selezione di soggetti di studio dall'interno rispetto a contesti clinici esterni alla MT sia nella decisione di testare interventi singolari di MT rispetto a MT in combinazione con altri interventi.

 

Informazioni limitate suggeriscono che un approccio pluralistico verso l'uso di trattamenti di cefalea medica e non medica come la MT è comune. Mentre i risultati suggeriscono che la MT è ricercata più spesso per motivi di ricerca di sollievo mal di testa, le prove a supporto dell'efficacia della MT per il sollievo dal mal di testa sono ancora limitate. I fornitori di MT devono rimanere consapevoli della qualità delle prove per un determinato intervento per un dato disturbo di mal di testa e informare i pazienti dove sono disponibili interventi di trattamento più efficaci o più sicuri. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare queste terapie singolarmente e attraverso approcci multimodali e per studi che includano un follow-up a lungo termine.

 

Informazioni limitate all'Italia, suggeriscono che il riferimento da parte dei medici generici per il trattamento della cefalea a MT può essere comune in alcune regioni, mentre è meno probabile che sia diffuso dato il problema della mancata divulgazione da parte dei medici ai medici per quanto riguarda l'uso di questo trattamento in altri studi. Un'assistenza sanitaria di alta qualità richiede una comunicazione aperta e trasparente tra pazienti e fornitori e tra i fornitori stessi. La mancata divulgazione può influenzare negativamente la gestione medica se i pazienti che non rispondono richiedono ulteriori indagini diagnostiche [80] o l'implementazione di approcci più efficaci alla gestione della cefalea [81] o impedisce la discussione in circostanze in cui la MT può essere controindicata [82]. I principali fornitori di mal di testa possono trarre beneficio prestando particolare attenzione alla possibilità di non divulgazione di trattamenti di cefalea non medica. Una discussione aperta tra fornitori e pazienti sull'uso di MT per il mal di testa e gli esiti associati può migliorare l'assistenza generale del paziente.

 

Ricerca futura

 

Nonostante il forte bisogno di una ricerca di alta qualità per valutare l'efficacia della MT come trattamento per il mal di testa, l'uso sostanziale della MT richiama l'attenzione sulla necessità di ulteriori ricerche sui servizi sanitari e sanitari in quest'area di gestione della cefalea. La necessità di questo tipo di ricerca è stata identificata in un recente rapporto globale sull'uso di risorse sanitarie legate alla cefalea [18]. L'approfondimento di queste informazioni può portare a miglioramenti nella politica sanitaria e nella fornitura di servizi sanitari.

 

L'uso sostanziale di terapie fisiche come la MT è stato sottostimato in molte delle indagini nazionali che riportano l'utilizzo dell'assistenza sanitaria correlata al mal di testa [3, 5, 83-85]. Indipendentemente da ciò, il ruolo delle terapie fisiche nella gestione del mal di testa continua a essere valutato, spesso all'interno di contesti tradizionali e integrati di gestione del mal di testa [86-89]. Continuare questa ricerca può migliorare la nostra comprensione dell'efficacia e dei risultati associati a un approccio più multidisciplinare alla gestione del mal di testa.

 

A ciò si aggiunge la necessità di ulteriori ricerche per comprendere i percorsi di utilizzo dell'assistenza sanitaria associati a quei pazienti che usano la MT nella loro gestione del mal di testa. Poco si sa sullo sfondo sociodemografico, i tipi di mal di testa, il livello di disabilità del mal di testa e le comorbilità più comuni a questa popolazione di pazienti. A loro volta, tali informazioni possono fornire approfondimenti che possono essere utili per il processo decisionale clinico e la formazione dei fornitori.

 

Limiti

 

Il design e i risultati della nostra recensione hanno una serie di limitazioni. Il design della recensione è stato limitato da una ricerca solo all'interno di riviste in lingua inglese. Di conseguenza, alcune ricerche su questo argomento potrebbero essere state perse. Sebbene il sistema di punteggio di qualità adottato per questa revisione richieda un'ulteriore convalida, i dati raccolti erano limitati dalla qualità da bassa a moderata dei documenti disponibili, che era in media di 6.4 punti su 10 (Tabella 3). Il punteggio basso era in gran parte dovuto a problemi metodologici significativi e alla piccola dimensione del campione associata a gran parte dei documenti raccolti. La maggior parte dei dati su questo argomento era di natura eterogenea (telefono, sondaggi postali e interviste faccia a faccia). C'era una mancanza di questionari convalidati per il medico e il paziente per riportare i risultati, ad esempio per le domande sulla prevalenza, in cui i tempi utilizzati variavano tra "corrente", "ultimi 12 mesi" e "mai".

 

I dati sulla prevalenza dell'uso di MT per il mal di testa erano limitati in particolare all'interno delle singole popolazioni di operatori di MT rispetto ai dati trovati all'interno della popolazione generale e delle popolazioni di cefalea-clinica. Molti studi hanno valutato l'uso di MT per il mal di testa senza identificare i tipi di mal di testa. Solo uno studio in una popolazione di MT aveva riportato la percentuale di pazienti che frequentavano per ragioni di sola emicrania (osteopatia). La prevalenza dell'uso di MT per il mal di testa è stata riportata nella maggior parte degli studi sulla popolazione di pazienti chiropratici, tuttavia le informazioni erano limitate sui tipi di cefalea. Non abbiamo trovato studi che riportino la prevalenza di pazienti con cefalea all'interno di gruppi di pazienti in fisioterapia o terapia di massaggio utilizzando i nostri termini di ricerca.

 

Una mancanza di dati per alcuni temi ha reso necessario fornire risultati condivisi con gli utenti di altri fornitori di mal di testa non medici. I dati in molte regioni geografiche erano molto limitati, con i dati più limitati sulla fonte di riferimento per i fornitori di mal di testa MT (solo tre documenti dall'Italia). Queste limitazioni supportano la richiesta di concentrare maggiormente la ricerca sulle popolazioni MT e sulle diverse aree regionali prima che possano essere tratte conclusioni più solide.

 

Conclusione

 

Le esigenze di chi soffre di cefalea possono essere complesse e di natura multidisciplinare. Oltre alla ricerca clinica, è necessaria una ricerca sui servizi sanitari e sulla salute pubblica di più alta qualità per misurare ed esaminare una serie di questioni significative per la consegna e l'uso della MT nella gestione del mal di testa. Con bisogni insoddisfatti che rimangono ancora per molti che soffrono di mal di testa ricorrenti, i medici dovrebbero rimanere consapevoli dell'uso di MT e rimanere aperti a discutere questo approccio alla gestione del mal di testa al fine di garantire una maggiore sicurezza, efficacia e coordinamento della cura del mal di testa.

 

Ringraziamenti

 

Non applicabile.

 

Finanziamento

 

Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da alcuna agenzia di finanziamento nel settore pubblico, commerciale o no-profit, mentre il primo autore di questo articolo riceve una borsa di studio di dottorato messa a disposizione dall'Australian Chiropractors Association.

 

Disponibilità di dati e materiali

 

Non applicabile (tutti i dati sono riportati nell'articolo).

 

Contributi degli autori

 

CM, JA e DS hanno progettato la carta. CM ha effettuato ricerche di letteratura, raccolta di dati e selezione. CM e DS hanno fornito l'analisi e l'interpretazione. CM e JA hanno scritto le bozze. Tutti gli autori hanno contribuito alla revisione critica e al contenuto intellettuale. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

 

Interessi conflittuali

 

Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

 

Consenso per la pubblicazione

 

Non applicabile.

 

Approvazione etica e consenso per partecipare

 

Non applicabile.

 

Nota dell'editore

 

Springer Nature rimane neutrale rispetto alle rivendicazioni giurisdizionali nelle mappe pubblicate e nelle affiliazioni istituzionali.

 

Abbreviazioni

 

  • MT Terapia manuale
  • EMG Elettromiografia

 

Informazioni sul collaboratore

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5364599/

 

Insight di Dr. Alex Jimenez

Un incredibile 15% della popolazione soffre di emicrania, una condizione debilitante che colpisce la capacità di un individuo di impegnarsi in attività quotidiane. Sebbene sia ampiamente frainteso dalle ricerche odierne, credo che il dolore emicranico possa essere un sintomo di un problema di salute di fondo molto più grande. I dischi dell'ernia lombare o i dischi rotti nella colonna lombare sono una causa comune di lombalgia e sciatica. Quando il centro morbido, simile a un gel di un'ernia del tratto lombare comprime le radici nervose della regione lombare, può provocare sintomi di dolore e disagio, intorpidimento e debolezza agli arti inferiori. Inoltre, un'ernia del disco lombare può sbilanciare la struttura e la funzione dell'intera colonna vertebrale, provocando sintomi lungo la colonna vertebrale cervicale che alla fine potrebbero scatenare emicranie. Le persone che soffrono costantemente di dolore da emicrania spesso devono andare con cautela nella loro giornata nella speranza di evitare il tripudio di un altro episodio doloroso. Fortunatamente, molti metodi di trattamento del dolore emicranico e dell'ernia del disco lombare sono disponibili per aiutare a migliorare e gestire i sintomi. Altre opzioni di trattamento possono anche essere considerate prima di interventi chirurgici.

 

Trattamento chirurgico contro non operatorio per ernia del disco lombare: risultati di otto anni per il trial di ricerca sui pazienti della colonna vertebrale (SPORT)

 

Astratto

 

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disegno dello studio

 

Studi di coorte prospettici randomizzati e osservazionali concomitanti.

 

Obiettivo

 

Valutare gli esiti di 8-anno dell'intervento rispetto alle cure non operative.

 

Riepilogo dei dati in background

 

Sebbene gli studi randomizzati abbiano dimostrato piccole differenze a breve termine a favore della chirurgia, i risultati a lungo termine che confrontano il trattamento chirurgico con quello non-operativo rimangono controversi.

 

Metodi

 

Candidati chirurgici con ernia del disco intervertebrale lombare confermata da imaging che soddisfa i criteri di eleggibilità SPORT arruolati in potenziali partecipanti randomizzati (partecipanti 501) e coorti osservazionali (partecipanti 743) presso le cliniche della colonna vertebrale 13 negli Stati Uniti 11. Gli interventi sono stati una discectomia standard aperta rispetto alle solite cure non operative. Le principali misure di outcome erano i cambiamenti rispetto al basale nelle scale SF-36 Bodily Pain (BP) e Physical Function (PF) e l'indice Oswestry Disability modificato (ODI - AAOS / Modem version) valutato a 6 settimane, 3 e 6 mesi e annualmente da allora in poi.

 

risultati

 

I vantaggi sono stati osservati per la chirurgia nelle analisi intent-to-treat per la coorte randomizzata per tutti gli esiti primari e secondari diversi dallo stato lavorativo; tuttavia, con un'ampia non aderenza all'assegnazione del trattamento (il 49% dei pazienti assegnati alla terapia non operatoria che riceveva un intervento chirurgico contro il 60% dei pazienti assegnati alla chirurgia) questi effetti osservati erano relativamente piccoli e non statisticamente significativi per gli esiti primari (BP, PF, ODI ). È importante sottolineare che il confronto complessivo degli esiti secondari è stato significativamente maggiore con la chirurgia nell'analisi intent-to-treat (fastidio della sciatica [p> 0.005], soddisfazione per i sintomi [p> 0.013] e miglioramento auto-valutato [p> 0.013]) nel follow-up a lungo termine. Un'analisi come trattata ha mostrato effetti del trattamento chirurgico clinicamente significativi per le misure di outcome primari (cambiamento medio Chirurgia vs. Non operatoria; effetto del trattamento; IC 95%): BP (45.3 vs 34.4; 10.9; 7.7-14); PF (42.2 contro 31.5; 10.6; da 7.7 a 13.5) e ODI (da? 36.2 a? 24.8;? 11.2; da? 13.6 a? 9.1).

 

Conclusione

 

I pazienti attentamente selezionati sottoposti a intervento chirurgico per un'ernia del disco lombare hanno ottenuto un miglioramento maggiore rispetto ai pazienti non operativamente trattati; non vi è stato alcun degrado dei risultati in entrambi i gruppi (operativo e non operativo) da 4 a 8 anni.

 

parole chiave: SPORT, ernia del disco intervertebrale, chirurgia, cure non operative, esiti

 

Introduzione

 

La discectomia lombare per alleviare la sciatica nei pazienti con ernia del disco intervertebrale (IDH) è un'indicazione ben studiata e comune per la chirurgia della colonna vertebrale, ma i tassi di questo intervento mostrano una considerevole variazione geografica. [1] Diversi studi randomizzati e ampie coorti prospettiche hanno dimostrato che la chirurgia fornisce un sollievo dal dolore più rapido e un recupero percepito nei pazienti con ernia del disco. [2 6] L'effetto della chirurgia sui risultati a lungo termine rimane meno chiaro.

 

In un RCT classico che valuta l'intervento chirurgico rispetto al trattamento non operatorio per l'IDH lombare, Weber et al. ha mostrato un miglioramento maggiore nel gruppo operatorio nell'anno 1 che era statisticamente significativo; c'è stato anche un miglioramento maggiore per la chirurgia negli anni 4, anche se non statisticamente significativo, ma nessuna differenza apparente negli anni 10. [2] Tuttavia, un certo numero di pazienti nel gruppo non operatorio alla fine ha subito un intervento chirurgico nel tempo, complicando la interpretazione dei risultati a lungo termine. Il Maine Lumbar Spine Study, una coorte osservazionale prospettica, ha riscontrato un miglioramento maggiore a un anno nel gruppo operatorio che si è ristretto nel tempo, ma è rimasto significativamente maggiore nel gruppo chirurgico per la sciatalgia, la funzionalità fisica e la soddisfazione, ma non diverso per il lavoro o risultati di disabilità. [3] Questo documento riporta i risultati di 8-anno del trial di ricerca sugli esiti della colonna vertebrale (SPORT) basato sul follow-up continuato delle coorti erniate del disco e osservazionali.

 

Metodi

 

disegno dello studio

 

SPORT è uno studio randomizzato con una coorte di osservazione simultanea condotta in 11 stati degli Stati Uniti presso 13 centri medici con pratiche multidisciplinari della colonna vertebrale. I comitati dei soggetti umani di ciascuna istituzione partecipante hanno approvato un protocollo standardizzato sia per le coorti osservazionali che per quelle randomizzate. I criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti, gli interventi di studio, le misure di outcome e le procedure di follow-up sono stati riportati in precedenza. [5 8]

 

Popolazione del paziente

 

Uomini e donne erano eleggibili se avevano sintomi e segni di conferma di radicolopatia lombare persistente per almeno sei settimane, ernia del disco a un livello e un lato corrispondenti all'imaging e erano considerati candidati chirurgici. Il contenuto dell'assistenza non operatoria pre-arruolamento non era pre-specificato nel protocollo. [5 7] I criteri di iscrizione e di esclusione specifici sono riportati altrove. [6,7]

 

Un infermiere di ricerca in ciascun sito ha identificato potenziali partecipanti, verificato l'idoneità e utilizzato un video decisionale condiviso per uniformità delle iscrizioni. Ai partecipanti è stata offerta l'iscrizione allo studio randomizzato o alla coorte osservativa. L'iscrizione è iniziata a marzo di 2000 e si è conclusa a novembre di 2004.

 

Interventi di studio

 

L'intervento chirurgico era una discectomia a cielo aperto standard con esame della radice nervosa coinvolta. [7,9] Il protocollo non operatorio era "cura abituale" che si raccomandava di includere almeno: terapia fisica attiva, educazione / consulenza con istruzioni di esercizi a casa e non -farmaci antinfiammatori steroidei se tollerati. I trattamenti non chirurgici sono stati personalizzati per ciascun paziente e monitorati in modo prospettico. [5 8]

 

Misure di studio

 

Gli endpoint primari erano le scale di Bodily Pain (BP) e Physical Function (PF) della SF-36 Health Survey [10] e la versione AAOS / Modems di Oswestry Disability Index (ODI) [11] misurata alle settimane 6, 3 e 6 mesi, e annualmente in seguito. Se la chirurgia è stata ritardata oltre le sei settimane, sono stati ottenuti ulteriori dati di follow-up 6 settimane e 3 mesi dopo l'intervento. I risultati secondari includevano il miglioramento auto-segnalato del paziente; stato del lavoro; Soddisfazione per i sintomi e le cure attuali; [12] e gravità della sciatica misurata dall'indice di entrambi gli indici di sciatica. [13,14] L'effetto del trattamento è stato definito come la differenza nei cambiamenti medi rispetto al basale tra i gruppi chirurgici e quelli non operativi.

 

Considerazioni statistiche

 

Le analisi iniziali hanno confrontato le medie e le proporzioni per le caratteristiche del paziente al basale tra le coorti randomizzate e osservative e tra i bracci di trattamento iniziali delle coorti individuali e combinate. L'entità dei dati mancanti e la percentuale di pazienti sottoposti a intervento chirurgico sono stati calcolati per braccio di trattamento per ciascun follow-up programmato. I predittori di base del tempo fino al trattamento chirurgico (inclusi i crossover del trattamento) in entrambe le coorti sono stati determinati tramite un modello di regressione dei rischi proporzionale graduale con un criterio di inclusione di p <0.1 per entrare ep> 0.05 per uscire. I predittori di visite di follow-up mancanti a intervalli annuali fino a 8 anni sono stati determinati separatamente tramite regressione logistica graduale. Le caratteristiche di base che predicevano un intervento chirurgico o una visita mancata in qualsiasi momento sono state quindi inserite nei modelli longitudinali degli esiti primari. Quelli che sono rimasti significativi nei modelli longitudinali di outcome sono stati inclusi come aggiustamento delle covariate in tutti i successivi modelli di regressione longitudinale per aggiustare il potenziale confondimento dovuto al bias di selezione del trattamento e ai modelli di dati mancanti. [15] Inoltre, i risultati di base, il centro, l'età e il sesso sono stati inclusi in tutti i modelli di risultati longitudinali.

 

Le analisi primarie hanno confrontato i trattamenti chirurgici e quelli non operativi usando i cambiamenti dal basale ad ogni follow-up, con un modello di regressione longitudinale a effetti misti che include un effetto individuale casuale per spiegare la correlazione tra le misurazioni ripetute all'interno degli individui. La coorte randomizzata è stata inizialmente analizzata su base intent-to-treat. [6] A causa del cross-over, sono state eseguite analisi aggiuntive basate sui trattamenti effettivamente ricevuti. In queste analisi trattate, l'indicatore del trattamento era una covariata che variava nel tempo, consentendo tempi variabili di intervento chirurgico. I tempi di follow-up sono stati misurati dall'iscrizione per le analisi intent-to-treat, mentre per l'analisi as-treated i tempi di follow-up sono stati misurati dall'inizio del trattamento (cioè il tempo dell'intervento per il gruppo chirurgico e il tempo di iscrizione per il gruppo non operatorio) e le covariate basali sono state aggiornate al follow-up immediatamente precedente al momento dell'intervento. Questa procedura ha l'effetto di includere tutte le variazioni dal basale prima dell'intervento chirurgico nelle stime dell'effetto del trattamento non operatorio e tutte le variazioni dopo l'intervento chirurgico nelle stime dell'effetto chirurgico. Le scale sciatica a sei punti e gli esiti binari sono stati analizzati mediante modelli longitudinali basati su equazioni di stima generalizzate [16] con funzioni di collegamento lineare e logitico rispettivamente, utilizzando le stesse definizioni di analisi intent-to-treat e aggiustate come trattate come risultati primari. Le coorti randomizzate e osservative sono state analizzate ciascuna per produrre stime separate trattate come trattate dell'effetto del trattamento. Questi risultati sono stati confrontati usando un test di Wald per testare simultaneamente tutti i tempi di visita di follow-up per le differenze negli effetti di trattamento stimati tra le due coorti. [15] Le analisi finali hanno combinato le coorti.

 

Per valutare i due bracci di trattamento in tutti i periodi di tempo, la media ponderata nel tempo dei risultati (area sotto la curva) per ciascun gruppo di trattamento è stata calcolata utilizzando le stime in ciascun periodo di tempo dai modelli di regressione longitudinale e confrontati con un test di Wald . [15]

 

Le stime di Kaplan-Meier dei tassi di ri-operatività agli anni 8 sono state calcolate per le coorti randomizzate e osservative e confrontate con il test log-rank. [17,18]

 

I calcoli sono stati eseguiti utilizzando le procedure SAS PROC MIXED per dati continui e PROC GENMOD per risultati secondari binari e non normali (SAS versione 9.1 Windows XP Pro, Cary, NC). La significatività statistica è stata definita come p <0.05 sulla base di un test di ipotesi bilaterale senza aggiustamenti effettuati per confronti multipli. I dati per queste analisi sono stati raccolti fino al 4 febbraio 2013.

 

risultati

 

Complessivamente, sono stati arruolati partecipanti 1,244 SPORT con ernia del disco intervertebrale lombare (501 nella coorte randomizzata e 743 nella coorte osservativa) (Figura 1). Nella coorte randomizzata, 245 è stato assegnato al trattamento chirurgico e 256 al trattamento non operatorio. Tra quelli randomizzati alla chirurgia, 57% ha avuto un intervento chirurgico entro l'anno 1 e 60% entro 8 anni. Nel gruppo randomizzato all'assistenza non chirurgica, 41% dei pazienti ha avuto un intervento chirurgico entro l'anno 1 e 48% entro 8 anni. Nella coorte osservativa, i pazienti 521 hanno inizialmente scelto la chirurgia e i pazienti 222 inizialmente hanno scelto le cure non operative. Di quelli che inizialmente sceglievano un intervento chirurgico, 95% ha ricevuto un intervento chirurgico entro l'anno 1; negli anni 8 12 pazienti aggiuntivi erano stati sottoposti a chirurgia primaria. Di quelli che hanno scelto un trattamento non operatorio, 20% ha avuto un intervento chirurgico entro l'anno 1 e 25% entro 8 anni. In entrambe le coorti, i pazienti 820 hanno ricevuto un intervento chirurgico ad un certo punto durante i primi anni 8; 424 (34%) è rimasto non operativo. Negli anni 8, 1,192 (96%) degli iscritti originali ha completato almeno una visita di follow-up 1 e sono stati inclusi nell'analisi (coorte casuale: 94% e coorte osservazionale 97%); 63% degli iscritti iniziali ha fornito dati agli anni 8 con perdite dovute a abbandoni, mancate visite o decessi (figura 1).

 

Figura 1: Esclusione, iscrizione, randomizzazione e follow-up dei partecipanti alla sperimentazione.

 

Caratteristiche del paziente

 

Le caratteristiche al basale sono state precedentemente riportate e sono riassunte nella Tabella 1. [5,6,8] Le coorti combinate avevano un'età media complessiva di 41.7 anni con un po 'più di uomini che donne. Nel complesso, le coorti randomizzate e osservative erano simili. Tuttavia, i pazienti nella coorte osservazionale avevano più disabilità al basale (punteggi ODI più alti), erano più propensi a preferire un intervento chirurgico, più spesso hanno valutato il loro problema come un peggioramento ed erano leggermente più propensi ad avere un deficit sensoriale. I soggetti sottoposti a intervento chirurgico nel corso dello studio sono stati: i più giovani; meno probabilità di lavorare; è più probabile che riferisca di essere sul risarcimento del lavoratore; aveva dolore al basale più grave e limitazioni funzionali; minori comorbilità articolari e di altro tipo; maggiore insoddisfazione per i loro sintomi; più spesso ha valutato la loro condizione come un peggioramento al momento dell'iscrizione; ed erano più propensi a preferire un intervento chirurgico. I soggetti sottoposti a intervento chirurgico avevano anche maggiori probabilità di avere un test della gamba dritta positivo, oltre a deficit neurologici, sensoriali e motori più frequenti. Radiograficamente, era più probabile che le loro ernie si trovassero ai livelli L4 e L5-S5 e si trovassero in posizione posterolaterale.

 

Tabella 1: Caratteristiche demografiche di base del paziente, comorbidità e misure dello stato di salute secondo la coorte di studio e il trattamento ricevuto.

 

Trattamento chirurgico e complicanze

 

Nel complesso il trattamento chirurgico e le complicanze erano simili tra le due coorti (Tabella 2). Il tempo chirurgico medio era leggermente più lungo nella coorte randomizzata (80.5 minuti randomizzati vs. 74.9 minuti osservazionali, p = 0.049). La perdita di sangue media era 75.3cc nella coorte randomizzata contro 63.2cc nell'osservatorio, p = 0.13. Solo i pazienti con 6 hanno richiesto trasfusioni intraoperatorie. Non c'erano mortalità perioperatorie. La complicazione chirurgica più comune è stata la rottura durale (combinata con 3% dei casi). La ri-operazione si è verificata in una percentuale combinata di 11 dei casi di 5 anni, 12% di 6 anni, 14% di 7 anni e 15% di 8 anni dopo l'intervento. I tassi di reintervento non erano significativamente differenti tra le coorti randomizzate e osservative. L'ottantasette delle ri-operazioni 119 hanno rilevato il tipo di ri-operazione; circa il 85% di questi (74 / 87) erano elencati come ernie ricorrenti allo stesso livello. Un decesso si è verificato entro 90 giorni dopo l'intervento chirurgico correlato alla chirurgia cardiaca in un'altra istituzione; la morte è stata giudicata non correlata ed è stata segnalata all'Institutional Review Board e al Data and Safety Monitoring Board.

 

Cross-Over

 

La mancata aderenza all'assegnazione del trattamento ha colpito entrambi i bracci di trattamento: i pazienti hanno scelto di ritardare o declinare l'intervento chirurgico nel braccio chirurgico e sono passati alla chirurgia nel braccio non operatorio. (Figura 1) Le differenze statisticamente significative di pazienti che si sono passati all'assistenza non chirurgica entro 8 anni di iscrizione erano che erano più anziani, avevano redditi più alti, meno insoddisfazione con i loro sintomi, più probabilità di avere un'ernia del disco al livello lombare superiore, più probabilità di esprimere una preferenza di base per le cure non operative, meno probabilità di percepire i loro sintomi come peggioramenti al basale e meno dolore al basale e disabilità (Tabella 3). I pazienti che si erano sottoposti all'intervento entro gli anni 8 erano più insoddisfatti dei loro sintomi al basale; erano più propensi a percepire che stavano peggiorando al basale; più probabilità di esprimere una preferenza di base per la chirurgia; e aveva una funzione fisica di base peggiore e una disabilità auto-stimata.

 

Tabella 3: Predittori statisticamente significativi di aderenza al trattamento tra pazienti RCT.

 

Principali effetti del trattamento

 

Analisi Intent-to-Treat Nell'analisi intention-to-treat della coorte randomizzata, tutte le misurazioni su 8 anni hanno favorito l'intervento chirurgico, ma non vi erano effetti di trattamento statisticamente significativi nelle misure di outcome primario (Tabella 4 e Figura 2). Nel confronto generale intention-to-treat tra i due gruppi di trattamento nel tempo (area sotto la curva), gli esiti secondari erano significativamente maggiori con la chirurgia nell'analisi intention-to-treat (sciatica bothersomeness (p = 0.005), soddisfazione con sintomi (p = 0.013) e miglioramento auto-valutato (p = 0.013)) (Figura 3) Anche il miglioramento dell'indice di scarsità della sciatica è stato statisticamente significativo a favore della chirurgia nella maggior parte dei singoli confronti temporali (sebbene non significativi negli anni 6 e 7) (tabella 4).

 

Figura 2: Esiti primari (SF-36 dolore corporeo e funzione fisica e indice di disabilità di Oswestry) nelle coorti randomizzate e osservazionali durante gli anni di follow-up di 8.

 

Figura 3: esiti secondari (sciatalgia di Sciatica, soddisfazione con i sintomi e miglioramento globale auto-valutato) nelle coorti randomizzate e osservative durante gli anni di follow-up di 8.

 

Tabella 4: Risultati dell'analisi primaria per anni da 1 a 8. Intent-to-treat per la coorte randomizzata e le analisi aggiustate * in base al trattamento ricevuto per le coorti randomizzate e osservative combinate.

 

Analisi As-Treated Gli effetti aggiustati come trattati visti nel randomizzato e osservazionale erano simili. Di conseguenza, le coorti sono state combinate per le analisi finali. Gli effetti del trattamento per gli esiti primari nell'analisi combinata come trattato erano clinicamente significativi e statisticamente significativi fino a 8 anni: SF-36 BP 10.9 p <0.001 (95% CI da 7.7 a 14); SF-36 PF 10.6 p <0.001 (95% CI da 7.7 a 13.5); ODI? 11.3 p <0.001 (95% CI? 13.6 a? 9.1) (Tabella 4). La nota a piè di pagina per la Tabella 4 descrive le covariate di regolazione selezionate per il modello finale.

 

I risultati delle analisi intent-to-treat e as-treated delle due coorti sono confrontati nella Figura 2. Nell'analisi combinata, gli effetti del trattamento erano statisticamente significativi a favore dell'intervento chirurgico per tutte le misure di outcome primarie e secondarie (ad eccezione dello stato lavorativo che non differiva tra i gruppi di trattamento) ad ogni punto temporale (Tabella 4 e Figura 3).

 

Perdita-to-Follow-Up

 

Al follow-up dell'anno 8, 63% degli iscritti iniziali ha fornito dati, con perdite dovute a abbandoni, mancate visite o decessi. La tabella 5 ha riepilogato le caratteristiche di base di quelle perse al follow-up rispetto a quelle mantenute nello studio a 8-anni. Quelli che sono rimasti nello studio agli anni 8 erano - un po 'più anziani; più probabile che sia femmina, bianca, universitaria e che lavori al basale; meno probabilità di essere disabile, ricevere un compenso o un fumatore; meno sintomatico al basale con un dolore un po 'meno fisico, una migliore funzione fisica, meno disabilità sull'ODI, una migliore salute mentale e meno peggio della sciatica. Queste differenze erano piccole ma statisticamente significative. La tabella 6 riassume i risultati a breve termine durante i primi anni 2 per quelli mantenuti nello studio a 8 anni rispetto a quelli persi al follow-up. Coloro che hanno perso il follow-up hanno avuto risultati peggiori in media; comunque questo era vero in entrambi i gruppi chirurgici e non-operatori con differenze non significative negli effetti del trattamento. I risultati a lungo termine sono quindi probabilmente in qualche modo eccessivamente ottimistici in media in entrambi i gruppi, ma il confronto tra i risultati chirurgici e quelli non operativi sembra probabile che sia sfavorevole, nonostante la perdita a lungo termine del follow-up.

 

Tabella 5: Caratteristiche demografiche di base del paziente, comorbidità e misure dello stato di salute in base allo stato di follow-up del paziente a partire da 02 / 01 / 2013 quando i dati IDH8yr sono stati estratti.

 

Tabella 6: La media ponderata nel tempo degli effetti del trattamento a 2 anni (AUC) da coorti randomizzate e osservative aggiustate * as-trattate ha combinato l'analisi dell'outcome primario in base al trattamento ricevuto e allo stato di follow-up del paziente.

 

Discussione

 

Nei pazienti con a Disco erniato confermato dall'imaging e dai sintomi delle gambe che persistono per almeno 6 settimane, la chirurgia era superiore al trattamento non operatorio per alleviare i sintomi e migliorare la funzione. Nell'analisi come-trattata, l'effetto del trattamento per la chirurgia è stato osservato fin dalle settimane 6, sembrava raggiungere un massimo di 6 mesi e persisteva su 8 anni; è degno di nota il fatto che anche il gruppo non-operatorio sia migliorato in modo significativo e questo miglioramento sia persistito con una degradazione degli esiti in entrambi i gruppi (operativa e non operativa) tra gli anni 4 e 8. Nell'analisi longitudinale intention-to-treat, tutti i risultati hanno mostrato piccoli vantaggi per la chirurgia, ma solo gli esiti secondari della sciatica, della gravità, della soddisfazione dei sintomi e dell'aumento dell'autovalutazione erano statisticamente significativi. Il persistente piccolo beneficio nel gruppo della chirurgia nel tempo ha reso il confronto generale intention-to-treat più statisticamente significativo nel tempo nonostante gli alti livelli di cross-over. I grandi effetti osservati nell'analisi trattata dopo aggiustamenti per le caratteristiche dei pazienti crossover suggeriscono che l'analisi intent-to-treat può sottostimare il vero effetto della chirurgia poiché ci si può aspettare che la miscelazione dei trattamenti a causa del crossover crei un pregiudizio verso il null nelle analisi intent-to-treat. [4,19] La perdita di follow-up tra i pazienti che erano un po 'peggiori al basale e con risultati a breve termine peggiori probabilmente porta a esiti a lungo termine stimati eccessivamente ottimistici sia in chirurgia che non -Gruppi operativi ma stime imparziali degli effetti del trattamento chirurgico.

 

Confronti con altri studi

 

Non ci sono altri studi randomizzati a lungo termine che riportano le stesse misure di esito primarie di SPORT. I risultati degli esiti primari SPORT a 2 anni erano abbastanza simili a quelli di Peul et al, ma è necessario un follow-up più lungo per lo studio Peul per un ulteriore confronto. [4,20] In contrasto con lo studio Weber, le differenze nei risultati in Lo SPORT tra i gruppi di trattamento è rimasto relativamente costante tra 1 e 8 anni di follow-up. Uno dei fattori in questa differenza può essere la sensibilità delle misure di esito per esempio, il fastidio della sciatica, che era significativamente diverso da 8 anni nell'intenzione di trattare, può essere un indicatore più sensibile del successo del trattamento rispetto al generale misura del risultato utilizzata da Weber et al. [2]

 

I risultati a lungo termine dello SPORT sono simili a quelli del Maine Lumbar Spine Study (MLSS). [21] Il MLSS ha riportato miglioramenti statisticamente significativi maggiori a 10 anni nel fastidio della sciatica per il gruppo chirurgico (? 11.9) rispetto ai gruppi non chirurgici (? 5.8) con un effetto del trattamento di? 6.1 p = 0.004; nello SPORT il miglioramento del disturbo della sciatica nel gruppo chirurgico a 8 anni era simile al risultato a 10 anni in MLSS (? 11) sebbene la coorte non operatoria nello SPORT fosse migliore delle loro controparti MLSS (? 9.1) tuttavia l'effetto del trattamento in SPORT, sebbene più piccolo, è rimasto statisticamente significativo (? 1.5; p <0.001) a causa della dimensione del campione molto più grande. Maggiori miglioramenti nelle coorti non operative tra SPORT e MLSS possono essere correlati a differenze nei trattamenti non operativi nel tempo, differenze tra le due coorti dal MLSS e non hanno richiesto la conferma di imaging di IDH.

 

Negli anni 8 ci sono state poche prove di danno da entrambi i trattamenti. Il tasso di reindirizzamento annuale di 8 era 14.7%, che è inferiore al 25% riportato da MLSS negli anni 10. [22]

 

Limiti

 

Sebbene i nostri risultati siano aggiustati per le caratteristiche dei pazienti incrociati e il controllo per importanti covariate di base, le analisi come trattate presentate non condividono la forte protezione dal confondimento che esiste per un'analisi intent-to-treat. [4 6] Tuttavia, Tuttavia, è noto che le analisi intent-to-treat sono distorte in presenza di non conformità al livello osservato nello SPORT, e le nostre analisi corrette come trattate hanno dimostrato di produrre risultati accurati con ipotesi ragionevoli sulla dipendenza della compliance dagli esiti longitudinali . [23] Un altro potenziale limite è l'eterogeneità degli interventi di trattamento non operatorio, come discusso nei nostri articoli precedenti. [5,6,8] Infine, l'attrito in questo studio di follow-up a lungo termine significava che solo il 63% degli iscritti iniziali ha fornito dati a 8 anni con perdite dovute a abbandoni, visite perse o decessi; Sulla base delle analisi al basale e al follow-up a breve termine, questo probabilmente porta a esiti stimati a lungo termine un po 'eccessivamente ottimistici in entrambi i gruppi di trattamento, ma una stima imparziale dell'effetto del trattamento chirurgico.

 

Conclusioni

 

Nell'analisi intention-to-treat, sono stati osservati effetti terapeutici piccoli, statisticamente insignificanti per gli esiti primari, ma i vantaggi statisticamente significativi per la sciatica, la gravità, la soddisfazione con i sintomi e il miglioramento auto-valutato sono stati osservati negli anni 8 nonostante gli alti livelli di trattamento cross-over. L'analisi as-trattati che combina le coorti randomizzate e osservative, attentamente controllate per i fattori di base potenzialmente confondenti, ha mostrato un miglioramento significativamente maggiore nel dolore, nella funzionalità, nella soddisfazione e nel progresso auto-valutato rispetto agli anni 8 rispetto ai pazienti trattati non operativamente. Il gruppo non operatorio, tuttavia, ha anche mostrato miglioramenti sostanziali nel tempo, con il rapporto 54% soddisfatto dei sintomi e il 73% soddisfatto delle loro cure dopo anni 8.

 

Ringraziamenti

 

The National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (U01-AR45444; P60-AR062799) e Office of Research on Women s Health, National Institutes of Health e National Institute of Occupational Safety and Health, Centers for Disease A sostegno di questo lavoro sono stati ricevuti fondi di sovvenzioni per il controllo e la prevenzione. Attività finanziarie rilevanti al di fuori del lavoro presentato: consulenze, borse di studio, scorte.

 

Questo studio è dedicato ai ricordi di Brieanna Weinstein e Harry Herkowitz, leader nei loro diritti, che hanno semplicemente reso il mondo un posto migliore.

 

Le note

 

Altre comorbidità includono: ictus, diabete, osteoporosi, cancro, fibromialgia, cfs, PTSD, alcol, tossicodipendenza, cuore, polmone, fegato, rene, vasi sanguigni, sistema nervoso, ipertensione, emicrania, ansia, stomaco, intestino

 

In conclusione, le persone che soffrono di dolore emicranico richiedono il tipo più efficace di trattamento al fine di aiutare a migliorare e gestire i loro sintomi, in particolare se le loro emicranie sono state provocate da un ernia del disco lombare. Lo scopo dei seguenti articoli era di associare le due condizioni tra loro e dimostrare i risultati della ricerca di cui sopra. Varie opzioni di trattamento possono essere considerate prima dell'intervento chirurgico per il trattamento dell'emicrania e dell'ernia del disco lombare. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

 

A cura di Dr. Alex Jimenez

 

 

Argomenti aggiuntivi: Dolore al collo

 

Il dolore al collo è un disturbo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Secondo le statistiche, le lesioni da incidente automobilistico e le lesioni da colpo di frusta sono alcune delle cause più frequenti per il dolore al collo tra la popolazione generale. Durante un incidente automobilistico, l'impatto improvviso dall'incidente può far sobbalzare bruscamente la testa e il collo in qualsiasi direzione, danneggiando le complesse strutture che circondano il rachide cervicale. Il trauma ai tendini e ai legamenti, così come quello di altri tessuti del collo, può causare dolore al collo e irradia sintomi in tutto il corpo umano.

 

 

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