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Spiegazione della medicina funzionale

Chiropratica per la lombalgia e la sciatica

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Gestione chiropratica del dolore lombare e dei disturbi legati alla parte lombare: una sintesi della letteratura

Cura chiropratica è una nota opzione di trattamento complementare e alternativa frequentemente utilizzata per diagnosticare, trattare e prevenire lesioni e condizioni del sistema muscolo-scheletrico e nervoso. I problemi di salute della colonna vertebrale sono alcuni dei motivi più comuni per cui le persone cercano cure chiropratiche, specialmente per lombalgia e disturbi della sciatica. Mentre ci sono molti diversi tipi di trattamenti disponibili per aiutare a migliorare i sintomi della lombalgia e della sciatica, molte persone preferiscono spesso le opzioni di trattamento naturale rispetto all'uso di farmaci / farmaci o interventi chirurgici. Il seguente studio di ricerca dimostra un elenco di metodi di trattamento chiropratico basati sull'evidenza e i loro effetti sul miglioramento di una varietà di problemi di salute spinale.

Astratto

  • Obiettivi: Lo scopo di questo progetto era quello di rivedere la letteratura per l'uso della manipolazione spinale per la lombalgia (LBP).
  • Metodi: La strategia di ricerca individuata dalla revisione della Collaborazione Cochrane per il LBP è stata condotta attraverso i seguenti database: PubMed, Mantis e il database Cochrane. Gli inviti a presentare articoli rilevanti sono stati estesi alla professione tramite notizie professionali e media di associazione ampiamente distribuiti. La Commissione scientifica del Consiglio sulle linee guida chiropratiche e parametri di pratica (CCGPP) è stata incaricata di sviluppare sintesi di letteratura, organizzate per regione anatomica, per valutare e riportare le prove di base per la cura chiropratica. Questo articolo è il risultato di questo addebito. Come parte del processo CCGPP, le bozze preliminari di questi articoli sono state pubblicate sul sito Web CCGPP www.ccgpp.org (2006-8) per consentire un processo aperto e il meccanismo più ampio possibile per l'input degli stakeholder.
  • risultati: Sono stati ottenuti un totale di documenti sorgente 887. I risultati della ricerca sono stati ordinati in gruppi tematici correlati come segue: studi randomizzati controllati (RCT) di LBP e manipolazione; studi randomizzati di altri interventi per LBP; linee guida; revisioni sistematiche e meta-analisi; scienza basilare; articoli relativi alla diagnostica, metodologia; terapia cognitiva e problemi psicosociali; studi di coorte e risultati; e altri. Ogni gruppo era suddiviso per argomento in modo che i membri del team ricevessero approssimativamente un numero uguale di articoli da ciascun gruppo, scelti casualmente per la distribuzione. Il team ha scelto di limitare la considerazione in questa prima iterazione a linee guida, revisioni sistematiche, meta-analisi, studi RCT e studi di co-ort. Questo ha prodotto un totale di linee guida 12, 64 RCT, 13 revisioni sistematiche / meta-analisi e studi di coorte 11.
  • Conclusioni: Esistono molte più prove per l'uso della manipolazione spinale per ridurre i sintomi e migliorare la funzione nei pazienti con LBP cronico come per l'uso in LBP acuto e subacuto. È probabile che l'uso dell'esercizio in combinazione con la manipolazione acceleri e migliori i risultati, oltre a minimizzare le recidive episodiche. C'erano meno prove per l'uso della manipolazione per i pazienti con LBP e irradiazione del dolore alle gambe, sciatica o radicolopatia. (J Manipolative Physiol Ther 2008; 31: 659-674)
  • Termini di indicizzazione chiave: Lombalgia; Manipolazione; Chiropratica; Colonna vertebrale; Sciatica; radicolopatia; Revisione, sistematica

Il Consiglio sulle linee guida chiropratiche e parametri di pratica (CCGPP) è stato formato in 1995 dal Congresso delle Associazioni Statali Chiropratiche con l'assistenza dell'Associazione Chiropratica Americana, dell'Associazione dei Collegi Chiropratici, del Consiglio sull'Educazione Chiropratica, della Federazione dei Consigli per la Licenza Chiropratica, Fondazione per l'Avanzamento di Scienze Chiropratiche, Fondazione per l'insegnamento e la ricerca in Chiropratica, Associazione internazionale dei chiropratici, Associazione nazionale degli avvocati chiropratici e Istituto nazionale per la ricerca chiropratica. L'addebito al CCGPP era di creare un documento di "buone pratiche" chiropratico. Il Council on Chiropractic Guidelines and Parameters è stato delegato ad esaminare tutte le linee guida, i parametri, i protocolli e le migliori pratiche esistenti negli Stati Uniti e in altre nazioni nella costruzione di questo documento.

A tal fine, la Commissione Scientifica del CCGPP è stata incaricata di sviluppare sintesi sintetiche, organizzate per regione (collo, lombari, torace, arti superiori e inferiori, tessuti molli) e categorie non regionali di promozione nonmuscoloscheletrica, prevenzione / salute, popolazioni speciali, sublussazione e diagnostica per immagini.

Lo scopo di questo lavoro è fornire un'interpretazione equilibrata della letteratura per identificare opzioni di trattamento sicure ed efficaci nella cura dei pazienti con lombalgia (LBP) e disturbi correlati. Questo riassunto delle prove intende servire come una risorsa per i professionisti per assisterli in considerazione delle varie opzioni di cura per tali pazienti. Non è né una sostituzione per il giudizio clinico né uno standard di cura prescrittivo per i singoli pazienti.

Metodi

Lo sviluppo del processo è stato guidato dall'esperienza dei membri della commissione con il processo di consenso RAND, la collaborazione Cochrane, l'Agenzia per l'assistenza sanitaria e la ricerca politica e ha pubblicato raccomandazioni modificate per le esigenze del consiglio.

Identificazione e recupero

Il dominio per questo rapporto è quello di LBP e i sintomi delle gambe con basso backrelated. Utilizzando i sondaggi della professione e le pubblicazioni sugli audit di pratica, il team ha selezionato gli argomenti da rivedere in base a questa iterazione.

Gli argomenti sono stati selezionati sulla base dei disturbi più comuni osservati e delle classificazioni più comuni dei trattamenti utilizzati dai chiropratici sulla base della letteratura. Il materiale per la revisione è stato ottenuto attraverso ricerche manuali manuali di letteratura pubblicata e di banche dati elettroniche, con l'assistenza di un bibliotecario universitario chiropratico professionista. È stata sviluppata una strategia di ricerca, basata sul gruppo CochraneWorking per la lombalgia. Sono stati inclusi studi randomizzati controllati (RCT), revisioni sistematiche / meta-analisi e linee guida pubblicate tramite 2006; tutti gli altri tipi di studi sono stati inclusi tramite 2004. Gli inviti a presentare articoli rilevanti sono stati estesi alla professione tramite notizie professionali e media di associazione ampiamente distribuiti. Ricerche incentrate su linee guida, meta-analisi, revisioni sistematiche, studi clinici randomizzati, studi di coorte e serie di casi.

Valutazione

Per valutare gli RCT e le revisioni sistematiche sono stati utilizzati strumenti standardizzati e convalidati utilizzati dalla rete delle linee guida intercollegiali scozzesi. Per le linee guida è stato utilizzato lo strumento di valutazione delle linee guida per la ricerca e la valutazione. È stato utilizzato un metodo standardizzato per valutare la forza delle prove, come riepilogato nella Figura 1. Il gruppo multidisciplinare di ogni squadra ha condotto la revisione e la valutazione delle prove.

I risultati della ricerca sono stati ordinati in gruppi tematici correlati come segue: RCT di LBP e manipolazione; studi randomizzati di altri interventi per LBP; linee guida; revisioni sistematiche e meta-analisi; scienza basilare; articoli diagnosticati; metodologia; terapia cognitiva e problemi psicosociali; studi di coorte e risultati; e altri. Ogni gruppo era suddiviso per argomento in modo che i membri del team ricevessero approssimativamente un numero uguale di articoli da ciascun gruppo, scelti casualmente per la distribuzione. Sulla base della formazione del CCGPP di un processo iterativo e del volume di lavoro disponibile, il team ha scelto di limitare la considerazione in questa prima iterazione a linee guida, revisioni sistematiche, meta-analisi, studi RCT e studi di coorte.

Insight di Dr. Alex Jimenez

In che modo la cura chiropratica aiuta le persone con lombalgia e sciatica? Come chiropratico esperto nella gestione di una varietà di problemi di salute della colonna vertebrale, tra cui lombalgia e sciatica, aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, così come altri metodi di trattamento non invasivi, possono essere implementati in modo sicuro ed efficace verso il miglioramento del mal di schiena sintomi. Lo scopo del seguente studio di ricerca è dimostrare gli effetti evidence-based della chiropratica nel trattamento di lesioni e condizioni del sistema muscolo-scheletrico e nervoso. Le informazioni contenute in questo articolo possono istruire i pazienti su come le opzioni di trattamento alternative possono aiutare a migliorare la lombalgia e la sciatica. Come chiropratico, i pazienti possono anche essere indirizzati ad altri operatori sanitari, come fisioterapisti, professionisti della medicina funzionale e medici, per aiutarli a gestire ulteriormente i loro sintomi di lombalgia e di sciatalgia. La cura chiropratica può essere utilizzata per evitare interventi chirurgici per problemi di salute della colonna vertebrale.

Risultati e discussione

Inizialmente sono stati ottenuti un totale di documenti sorgente 887. Questo includeva un totale di linee guida 12, 64 RCTs, revisioni sistematiche 20 / meta-analisi e studi di coorte 12. La tabella 1 fornisce un riepilogo generale del numero di studi valutati.

Assicurazione e consulenza

La strategia di ricerca utilizzata dal team è stata sviluppata da van Tulder et al, e il team ha identificato gli studi 11. Una buona prova indica che i pazienti con LBP acuto a riposo a letto hanno più dolore e meno recupero funzionale rispetto a quelli che rimangono attivi. Non c'è differenza nel dolore e nello stato funzionale tra il riposo a letto e gli esercizi. Per i pazienti con sciatalgia, una chiara evidenza non mostra alcuna reale differenza nel dolore e nello stato funzionale tra il riposo a letto e la permanenza attiva. Ci sono prove evidenti di nessuna differenza nell'intensità del dolore tra riposo a letto e fisioterapia, ma piccoli miglioramenti nello stato funzionale. Infine, c'è poca differenza nell'intensità del dolore o nello stato funzionale tra il riposo a letto a breve oa lungo termine.

Una revisione Cochrane di Hagen et al. Ha dimostrato piccoli vantaggi a breve ea lungo termine per rimanere attivi oltre il riposo a letto, così come una revisione di alta qualità della Società danese di Chiropratica e Biomeccanica clinica, comprese le revisioni sistematiche 4, 4 addizionale RCTS e linee guida 6, su LBP acuto e sciatica. La revisione Cochrane di Hilde et al. Includeva gli studi 4 e ha concluso un piccolo effetto benefico per rimanere attivi per il LBP acuto, non complicato, ma senza alcun beneficio per la sciatica. Otto studi sulla permanenza attiva e 10 sul riposo a letto sono stati inclusi in un'analisi del gruppo di Waddell. Diverse terapie sono state abbinate a consigli per rimanere attivi e includere farmaci analgesici, terapia fisica, back-school e counselling comportamentale. Il riposo a letto per LBP acuta era simile a nessun trattamento e placebo e meno efficace di un trattamento alternativo. I risultati considerati negli studi erano il tasso di recupero, il dolore, i livelli di attività e la perdita di tempo di lavoro. Rimanere attivi è stato trovato per avere un effetto favorevole.

La revisione degli studi 4 non trattati altrove ha valutato l'uso di opuscoli / opuscoli. La tendenza è stata senza differenze di risultati per gli opuscoli. È stata osservata un'eccezione: coloro che hanno ricevuto la manipolazione hanno manifestato sintomi meno fastidiosi alle settimane 4 e significativamente meno disabilità ai mesi 3 per coloro che hanno ricevuto un opuscolo che incoraggia a rimanere attivi.

In sintesi, assicurare ai pazienti che è probabile che facciano bene e consigliare loro di rimanere attivi ed evitare il riposo a letto è una buona pratica per la gestione del LBP acuto. Il riposo a letto per brevi intervalli può essere utile per i pazienti con dolore alle gambe radiante che sono intolleranti al carico.

Regolazione / Manipolazione / Mobilitazione Vs Modalità multiple

Questa revisione ha esaminato la letteratura sulle procedure ad alta velocità, bassa ampiezza (HVLA), spesso definite regolazione o manipolazione e mobilizzazione. Le procedure HVLA utilizzano manovre di spinta applicate rapidamente; la mobilitazione è applicata ciclicamente. La procedura HVLA e la mobilizzazione possono essere assistite meccanicamente; I dispositivi di impulso meccanico sono considerati HVLA, e i metodi di distrazione della flessione e i metodi di movimento passivo continuo sono all'interno della mobilizzazione.

Il team raccomanda di adottare i risultati della revisione sistematica di Bronfort et al, con un punteggio di qualità (QS) di 88, che copre la letteratura fino a 2002. In 2006, la collaborazione Cochrane ha ristampato una precedente (2004) revisione della terapia manipolativa spinale (SMT) per il dolore alla schiena eseguita da Assendelft et al. Questo ha riferito su studi 39 fino a 1999, diversi sovrapposizioni con quelli riportati da Bronfort et al. Utilizzando criteri diversi e una nuova analisi. Non riportano differenze nel risultato del trattamento con manipolazione vs alternative. Poiché diversi studi randomizzati supplementari erano comparsi nel frattempo, il fondamento logico per riemettere la revisione precedente senza riconoscere nuovi studi non era chiaro.

LBP acuto. Esistono prove evidenti del fatto che HVLA ha un'efficacia a breve termine migliore della mobilizzazione o della diatermia e prove limitate di una migliore efficacia a breve termine rispetto alla diatermia, all'esercizio fisico e alle modifiche ergonomiche.

LBP cronico. La procedura HVLA combinata con l'esercizio di potenziamento è stata altrettanto efficace per alleviare il dolore come antinfiammatori non steroidei con l'esercizio. Una buona prova indica che la manipolazione è migliore della terapia fisica e dell'esercizio domestico per ridurre la disabilità. Prove giuste dimostrano che la manipolazione migliora i risultati rispetto all'assistenza medica generale o al placebo a breve termine e alla terapia fisica a lungo termine. La procedura HVLA ha avuto esiti migliori rispetto all'esercizio a domicilio, alla stimolazione nervosa elettrica transcutanea, alla trazione, all'esercizio fisico, al placebo e alla manipolazione sham o alla chemonucleolisi per ernia del disco.

LBP misto (acuto e cronico). Hurwitz ha scoperto che HVLA era lo stesso delle cure mediche per il dolore e la disabilità; l'aggiunta della terapia fisica alla manipolazione non ha migliorato i risultati. Hsieh non ha trovato alcun valore significativo per HVLA sulla schiena o sulla terapia miofasciale. Cherkin et al. Hanno riportato un valore a breve termine della manipolazione su un opuscolo e nessuna differenza tra manipolazione e tecnica McKenzie. Meade ha contrastato la manipolazione e le cure ospedaliere, trovando un maggiore beneficio per la manipolazione sia a breve che a lungo termine. Doran e Newell hanno scoperto che la SMT ha comportato un miglioramento maggiore rispetto alla terapia fisica o ai corsetti.

LBP acuto

Confronti elenco malati. Seferlis ha scoperto che i pazienti malati elencati erano significativamente migliorati sintomaticamente dopo il mese 1 indipendentemente dall'intervento, inclusa la manipolazione. I pazienti erano più soddisfatti e ritenevano di aver fornito spiegazioni migliori sul loro dolore da parte dei professionisti che usavano la terapia manuale (QS, 62.5). Wand et al. Hanno esaminato gli effetti dell'allattamento malato e hanno notato che un gruppo che riceve valutazione, consulenza e trattamento è migliorato meglio di un gruppo che ha ottenuto valutazioni, consigli e che sono stati messi in lista d'attesa per un periodo 6-settimana. Sono stati osservati miglioramenti nella disabilità, nella salute generale, nella qualità della vita e nell'umore, sebbene il dolore e la disabilità non fossero diversi al follow-up a lungo termine (QS, 68.75).

Modalità ed esercizio terapeutico fisiologico. Hurley e colleghi hanno testato gli effetti della manipolazione combinata con la terapia interferenziale rispetto a entrambe le modalità. I loro risultati hanno mostrato che tutti i gruppi 3 hanno migliorato la funzionalità allo stesso modo, sia a 6-mese che a 12-mese di follow-up (QS, 81.25). Usando un disegno sperimentale a singolo cieco per confrontare la manipolazione con il massaggio e l'elettrostimolazione di basso livello, Godfrey et al non hanno riscontrato differenze tra i gruppi nel periodo di osservazione 2-3-settimana (QS, 19). Nello studio di Rasmussen, i risultati hanno mostrato che 94% dei pazienti trattati con manipolazione era privo di sintomi entro 14 giorni, rispetto a 25% nel gruppo che aveva ricevuto diatermia a onde corte. La dimensione del campione era piccola, tuttavia, e come risultato, lo studio era sottodimensionato (QS, 18). La revisione sistematica danese ha esaminato le serie di linee guida internazionali 12, le revisioni sistematiche 12 e gli studi clinici randomizzati 10 sull'esercizio. Non hanno trovato esercizi specifici, indipendentemente dal tipo, che fossero utili per il trattamento del LBP acuto con l'eccezione delle manovre di McKenzie.

Sham e metodi alternativi di confronto manuali. Lo studio di Hadler è bilanciato per gli effetti dell'attenzione del fornitore e del contatto fisico con un primo sforzo in una procedura di manipolazione fittizia. I pazienti del gruppo che è entrato nello studio con una maggiore malattia prolungata all'inizio hanno riferito di aver beneficiato della manipolazione. Allo stesso modo, sono migliorati più velocemente e in misura maggiore (QS, 62.5). Hadler ha dimostrato che vi era un beneficio per una singola sessione di manipolazione rispetto a una sessione di mobilizzazione (QS, 69). Erhard ha riferito che il tasso di risposta positiva al trattamento manuale con un movimento oscillatorio del tallone a mano era maggiore rispetto agli esercizi di estensione (QS, 25). Von Buerger ha esaminato l'uso della manipolazione per il LBP acuto, confrontando la manipolazione rotazionale con il massaggio dei tessuti molli. Ha trovato che il gruppo di manipolazione ha risposto meglio del gruppo dei tessuti molli, sebbene gli effetti si siano verificati principalmente a breve termine. I risultati sono stati anche ostacolati dalla natura delle selezioni forzate a scelta multipla sui moduli dati (QS, 31). Gemmell ha confrontato le forme di manipolazione 2 per LBP di meno di 6 settimane di durata come segue: Regolazione di Meric (una forma di HVLA) e tecnica di attivazione (una forma di HVLA assistita meccanicamente). Non è stata osservata alcuna differenza ed entrambi hanno contribuito a ridurre l'intensità del dolore (QS, 37.5). MacDonald ha riportato un beneficio a breve termine nelle misure di disabilità entro il primo 1 alle settimane 2 di inizio terapia per il gruppo di manipolazione scomparso dalle settimane 4 in un gruppo di controllo (QS, 38). Il lavoro di Hoehler, sebbene contenente dati misti per pazienti con LBP acuta e cronica, è incluso qui perché una più ampia percentuale di pazienti con LBP acuta è stata coinvolta nello studio. I pazienti con manipolazione hanno riferito un sollievo immediato più spesso, ma non vi erano differenze tra i gruppi alla dimissione (QS, 25).

Farmaci. Coyer ha mostrato che 50% del gruppo di manipolazione era privo di sintomi entro 1 settimana e 87% è stato dimesso senza sintomi nelle settimane 3, rispetto a 27% e 60%, rispettivamente, del gruppo di controllo (riposo a letto e analgesici) (QS , 37.5). Doran e Newell hanno confrontato la manipolazione, la fisioterapia, il corsetto o il farmaco analgesico, utilizzando i risultati che hanno esaminato il dolore e la mobilità. Non ci sono state differenze tra i gruppi nel tempo (QS, 25). Waterworth ha confrontato la manipolazione con fisioterapia conservativa e 500 mg di diflunisal due volte al giorno per i giorni 10. La manipolazione non ha mostrato alcun beneficio per il tasso di recupero (QS, 62.5). Blomberg ha confrontato la manipolazione con iniezioni di steroidi e con un gruppo di controllo che ha ricevuto una terapia di attivazione convenzionale. Dopo i mesi 4, il gruppo di manipolazione mostrava un movimento meno limitato nell'estensione, meno restrizioni nella flessione laterale su entrambi i lati, meno dolore locale all'estensione e piegamento laterale destro, meno dolore radiante e meno dolore durante l'aumento di gamba tesa (QS, 56.25 ). Bronfort non ha riscontrato differenze di risultati tra la cura chiropratica rispetto alle cure mediche al mese del trattamento con 1, ma ci sono stati notevoli miglioramenti nel gruppo chiropratico sia con 3 che con 6-mese di follow-up (QS, 31).

Dolore subacuto

Rimanere attivi Grunnesjo ha confrontato gli effetti combinati della terapia manuale con i consigli per rimanere attivi alla sola consulenza in pazienti con LBP acuto e subacuto. L'aggiunta della terapia manuale sembrava ridurre il dolore e la disabilità in modo più efficace rispetto al concetto di "rimanere attivi" da solo (QS, 68.75).

Modalità ed esercizio terapeutico fisiologico. Papa ha dimostrato che la manipolazione ha offerto un miglioramento del dolore migliore rispetto alla stimolazione del nervo elettrico transcutaneo (QS 38). Sims-Williams ha confrontato la manipolazione con la "fisioterapia". I risultati hanno dimostrato un beneficio a breve termine per la manipolazione del dolore e la capacità di svolgere lavori leggeri. Le differenze tra i gruppi sono diminuite ai follow-up 3 e 12-mese (QS, 43.75, 35). Skargren et al. Hanno confrontato la chiropratica con la fisioterapia per i pazienti con LBP che non hanno avuto alcun trattamento per il mese precedente. Tra i gruppi 2 non sono state rilevate differenze in termini di miglioramento della salute, costi o tassi di recidiva. Tuttavia, in base ai punteggi di Oswestry, la chiropratica si è dimostrata migliore per i pazienti che avevano dolore per meno della settimana 1, mentre la fisioterapia sembrava essere migliore per coloro che soffrivano per più di 4 settimane (QS, 50).

La revisione sistematica danese ha esaminato le serie di linee guida internazionali 12, le revisioni sistematiche 12 e gli studi clinici randomizzati 10 sull'esercizio. I risultati suggeriscono che l'esercizio, in generale, avvantaggia i pazienti con dolore lombare subacuto. Si consiglia l'uso di un programma di base che può essere facilmente modificato per soddisfare le esigenze dei singoli pazienti. Questioni di forza, resistenza, stabilizzazione e coordinamento senza carico eccessivo possono essere affrontate senza l'uso di attrezzature ad alta tecnologia. Gli allenamenti intensivi consistenti in più di 30 e meno di 100 ore di allenamento sono i più efficaci.

Sham e metodi alternativi di confronto manuali. Hoiriis ha confrontato l'efficacia della manipolazione chiropratica con placebo / sham per il LBP subacuto. Tutti i gruppi sono migliorati su misure di dolore, disabilità, depressione e Global Imaging of Severity. La manipolazione chiropratica ha ottenuto punteggi migliori del placebo nel ridurre il dolore e i punteggi di Global Impression of Severity (QS, 75). Andersson e colleghi hanno confrontato la manipolazione osteopatica con la terapia standard con i pazienti con LBP subacuto, riscontrando che entrambi i gruppi sono migliorati per un periodo di 12 settimane all'incirca alla stessa velocità (QS, 50).

Confronti dei farmaci. In un braccio di trattamento separato dello studio di Hoiriis, è stata studiata l'efficacia relativa della manipolazione chiropratica nei rilassanti muscolari per il LBP subacuto. In tutti i gruppi sono diminuiti il ​​dolore, la disabilità, la depressione e l'impressione globale di gravità. La manipolazione chiropratica era più efficace dei miorilassanti nel ridurre i punteggi di Global Impression of Severity (QS, 75).

LBP cronico

Rimanere confronti attivi. Aure ha paragonato la terapia manuale all'esercizio in pazienti con LBP cronica che erano malati. Sebbene entrambi i gruppi mostrassero miglioramenti nell'intensità del dolore, disabilità funzionale, salute generale e ritorno al lavoro, il gruppo di terapia manuale ha mostrato miglioramenti significativamente maggiori rispetto al gruppo di esercizi per tutti i risultati. I risultati erano coerenti sia a breve che a lungo termine (QS, 81.25).

Consulenza medico / Assistenza medica / Istruzione. Niemisto ha confrontato la manipolazione combinata, l'esercizio di stabilizzazione e la consultazione del medico con la sola consultazione. L'intervento combinato è stato più efficace nel ridurre l'intensità del dolore e la disabilità (QS, 81.25). Koes ha confrontato il trattamento del medico generico con la manipolazione, la fisioterapia e un placebo (ecografia detunata). Le valutazioni sono state fatte nelle settimane 3, 6 e 12. Il gruppo di manipolazione ha avuto un miglioramento più rapido e più grande della funzione fisica rispetto alle altre terapie. I cambiamenti nella mobilità spinale nei gruppi erano piccoli e incoerenti (QS, 68). In un rapporto di follow-up, Koes ha rilevato durante l'analisi del sottogruppo che il miglioramento del dolore era maggiore per la manipolazione rispetto ad altri trattamenti nei mesi 12 quando si considerava pazienti con condizioni croniche, nonché quelli più giovani di 40 anni (QS, 43). Un altro studio di Koes ha mostrato che molti pazienti nel braccio di trattamento della non manipolazione avevano ricevuto cure aggiuntive durante il follow-up. Tuttavia, il miglioramento dei principali disturbi e del funzionamento fisico è rimasto migliore nel gruppo di manipolazione (QS, 50). Meade ha osservato che il trattamento chiropratico era più efficace delle cure ospedaliere ospedaliere, come valutato usando la scala Oswestry (QS, 31). Un RCT condotto in Egitto da Rupert ha confrontato la manipolazione chiropratica, dopo la valutazione medica e chiropratica. Il dolore, la flessione in avanti, la gamba attiva e passiva aumentano tutti in misura maggiore nel gruppo chiropratico; tuttavia, la descrizione di trattamenti e risultati alternativi era ambigua (QS, 50).

Triano ha confrontato la terapia manuale con i programmi educativi per il LBP cronico. Vi è stato un maggiore miglioramento del dolore, della funzione e della tolleranza di attività nel gruppo di manipolazione, che è continuato oltre il periodo di trattamento di 2-settimana (QS, 31).

Modalità terapeutica fisiologica. Una prova negativa per la manipolazione è stata riportata da Gibson (QS, 38). È stato riportato che la diatermia detunizzata ha ottenuto risultati migliori rispetto alla manipolazione, sebbene esistessero differenze di base tra i gruppi. Koes ha studiato l'efficacia della manipolazione, la fisioterapia, il trattamento da parte di un medico generico e un placebo di ecografia detunata. Le valutazioni sono state fatte nelle settimane 3, 6 e 12. Il gruppo di manipolazione ha mostrato un miglioramento più rapido e migliore della capacità della funzione fisica rispetto alle altre terapie. Le differenze di flessibilità tra i gruppi non erano significative (QS, 68). In un rapporto di follow-up, Koes ha scoperto che un'analisi di sottogruppi ha dimostrato che il miglioramento del dolore era maggiore per quelli trattati con la manipolazione, sia per i pazienti più giovani (b40) che per quelli con patologie croniche al follow-up di 12-mese (QS, 43) . Nonostante molti pazienti nei gruppi non manipolatori abbiano ricevuto ulteriore assistenza durante il follow-up, i miglioramenti sono rimasti migliori nel gruppo di manipolazione rispetto al gruppo di terapia fisica (QS, 50). In un rapporto separato dello stesso gruppo, ci sono stati miglioramenti nei gruppi di fisioterapia e terapia manuale per quanto riguarda la gravità dei reclami e l'effetto globale percepito rispetto all'assistenza di un medico generico; tuttavia, le differenze tra i gruppi 2 non erano significative (QS, 50). Mathews e altri hanno scoperto che la manipolazione ha accelerato il recupero dalla LBP più del controllo.

Modalità di esercizio. Hemilla ha osservato che la SMT ha portato a una riduzione della disabilità a lungo termine ea breve termine rispetto alla terapia fisica o all'esercizio a domicilio (QS, 63). Un secondo articolo dello stesso gruppo ha rilevato che né l'impostazione delle ossa né l'esercizio fisico differivano significativamente dalla terapia fisica per il controllo dei sintomi, sebbene l'impostazione delle ossa fosse associata a un miglioramento laterale e alla piegatura in avanti della colonna vertebrale più che all'esercizio (QS, 75). Coxhea ha riportato che HVLA ha fornito risultati migliori rispetto all'esercizio fisico, ai corsetti, alla trazione o all'assenza di esercizio se studiato a breve termine (QS, 25). Al contrario, Herzog non ha riscontrato differenze tra la manipolazione, l'esercizio e l'educazione alla schiena nel ridurre il dolore o la disabilità (QS, 6). Aure ha paragonato la terapia manuale all'esercizio in pazienti con LBP cronica che erano anche malati elencati. Sebbene entrambi i gruppi mostrino miglioramenti nell'intensità del dolore, disabilità funzionale e salute generale e siano tornati al lavoro, il gruppo di terapia manuale ha mostrato miglioramenti significativamente maggiori rispetto al gruppo di esercizi per tutti i risultati. Questo risultato è persistito sia a breve che a lungo termine (QS, 81.25). Nell'articolo di Niemisto e colleghi, è stata studiata l'efficacia relativa della manipolazione combinata, dell'esercizio (forme stabilizzanti) e della consultazione del medico rispetto alla sola consultazione. L'intervento combinato è stato più efficace nel ridurre l'intensità del dolore e la disabilità (QS, 81.25). Lo studio del Regno Unito Beam ha rilevato che la manipolazione seguita dall'esercizio ha ottenuto un beneficio moderato nei mesi 3 e un piccolo beneficio nei mesi 12. Allo stesso modo, la manipolazione ha ottenuto un beneficio da piccolo a moderato nei mesi 3 e un piccolo beneficio nei mesi 12. L'esercizio da solo ha avuto un piccolo beneficio nei mesi 3 ma nessun beneficio nei mesi 12. Lewis et al. Hanno riscontrato un miglioramento quando i pazienti venivano trattati mediante manipolazione combinata e esercizi di stabilizzazione spinale contro l'uso di una classe di esercizi 10-station.

La revisione sistematica danese ha esaminato le serie di linee guida internazionali 12, le revisioni sistematiche 12 e gli studi clinici randomizzati 10 sull'esercizio. I risultati suggeriscono che l'esercizio, in generale, avvantaggia i pazienti con LBP cronica. Non è noto alcun metodo superiore chiaro. Si consiglia l'uso di un programma di base che può essere facilmente modificato per soddisfare le esigenze dei singoli pazienti. Questioni di forza, resistenza, stabilizzazione e coordinamento senza carico eccessivo possono essere affrontate senza l'uso di attrezzature ad alta tecnologia. Gli allenamenti intensivi consistenti in più di 30 e meno di 100 ore di allenamento sono i più efficaci. I pazienti con grave LBP cronica, compresi quelli fuori dal lavoro, sono trattati in modo più efficace con un programma di riabilitazione multidisciplinare. Per la riabilitazione post-chirurgica, i pazienti che iniziano 4 a 6 settimane dopo l'intervento chirurgico su disco in allenamento intensivo ricevono un beneficio maggiore rispetto ai programmi di esercizi leggeri.

Sham e metodi manuali alternativi. Triano ha scoperto che la SMT ha prodotto risultati significativamente migliori per il sollievo dal dolore e dalla disabilità a breve termine, rispetto alla manipolazione fittizia (QS, 31). Cote non ha riscontrato differenze nel tempo o per confronti all'interno o tra i gruppi di manipolazione e mobilizzazione (QS, 37.5). Gli autori hanno affermato che la mancata osservanza delle differenze potrebbe essere dovuta alla scarsa reattività ai cambiamenti negli strumenti utilizzati per l'algometria, accoppiata a una piccola dimensione del campione. Hsieh non ha trovato alcun valore significativo per HVLA sulla schiena o sulla terapia miofasciale (QS, 63). Nello studio di Licciardone è stato fatto un confronto tra la manipolazione osteopatica (che include la mobilizzazione e le procedure dei tessuti molli e HVLA), la manipolazione fittizia e un controllo senza intervento per i pazienti con LBP cronica. Tutti i gruppi hanno mostrato miglioramenti. La manipolazione di scia e osteopatia è stata associata a miglioramenti maggiori rispetto a quelli osservati nel gruppo di non manipolazione, ma non è stata osservata alcuna differenza tra i gruppi sham e manipolatori (QS, 62.5). Entrambe le misure soggettive e oggettive hanno mostrato maggiori miglioramenti nel gruppo di manipolazione rispetto a un controllo fittizio, in un rapporto di Waagen (QS, 44). Nel lavoro di Kinalski, la terapia manuale ha ridotto il tempo di trattamento dei pazienti con LBP e concomitanti lesioni del disco intervertebrale. Quando le lesioni del disco non erano avanzate, si osservava una diminuita ipertonia muscolare e una maggiore mobilità. Questo articolo, tuttavia, era limitato da una scarsa descrizione di pazienti e metodi (QS, 0).

Harrison et al. Hanno riportato uno studio non randomizzato di coorte controllato di trattamento del LBP cronico consistente in una trazione di flessione del punto 3 progettata per aumentare la curvatura della colonna lombare. Il gruppo sperimentale ha ricevuto HVLA per il controllo del dolore durante le prime settimane 3 (trattamenti 9). Il gruppo di controllo non ha ricevuto alcun trattamento. Il follow-up a una media di settimane 11 non ha mostrato alcun cambiamento nello stato di dolore o di curvatura per i controlli, ma un significativo aumento della curvatura e riduzione del dolore nel gruppo sperimentale. Il numero medio di trattamenti per raggiungere questo risultato è stato 36. Il follow-up a lungo termine ai mesi 17 ha mostrato la conservazione dei benefici. Non è stata fornita alcuna relazione sulla relazione tra cambiamenti clinici e cambiamenti strutturali.

Haas e colleghi hanno esaminato i modelli dose-risposta di manipolazione per il LBP cronico. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a gruppi che hanno ricevuto 1, 2, 3 o 4 visite settimanali per 3 settimane, con risultati registrati per intensità del dolore e disabilità funzionale. Un effetto positivo e clinicamente importante del numero di trattamenti chiropratici sull'intensità e disabilità del dolore alle settimane 4 è stato associato ai gruppi che hanno ricevuto i tassi di cura più elevati (QS, 62.5). Descarreaux et al. Hanno esteso questo lavoro, trattando i piccoli gruppi 2 per le settimane 4 (3 volte a settimana) dopo le valutazioni della linea di base 2 separate da 4 settimane. Un gruppo è stato quindi trattato ogni settimana 3; l'altro no. Sebbene entrambi i gruppi presentassero punteggi Oswestry più bassi alle settimane 12, a 10 mesi, il miglioramento persisteva solo per il gruppo SMT esteso.

Farmaci. Burton e colleghi hanno dimostrato che HVLA ha portato a maggiori miglioramenti a breve termine nel dolore e nella disabilità rispetto alla chemonucleolisi per la gestione dell'ernia del disco (QS, 38). Bronfort ha studiato SMT combinato con l'esercizio contro una combinazione di farmaci anti-infiammatori non steroidei e esercizio fisico. Risultati simili sono stati ottenuti per entrambi i gruppi (QS, 81). La manipolazione forzata associata alla terapia sclerosante (iniezione di una soluzione proliferante composta da destrosio-glicerina-fenolo) è stata confrontata con una manipolazione della forza inferiore combinata con iniezioni saline, in uno studio di Ongley. Il gruppo che riceve una manipolazione potente con sclerosante è risultato migliore del gruppo alternativo, ma gli effetti non possono essere separati tra la procedura manuale e lo sclerosante (QS, 87.5). Giles e Muller hanno confrontato le procedure HVLA con i farmaci e l'agopuntura. La manipolazione ha mostrato un miglioramento maggiore nella frequenza di dolore alla schiena, punteggi del dolore, Oswestry e SF-36 rispetto agli altri interventi di 2. I miglioramenti sono durati per l'anno 1. I punti deboli dello studio erano l'uso di un'analisi per soli costruttori come l'intenzione di trattare per l'Oswestry, e la Visual Analogue Scale (VAS) non era significativa.

Dolore alla gamba sciatica / radicolare / radiante

Rimanere attivo / riposo a letto. Postacchini ha studiato un gruppo misto di pazienti con LBP, con e senza dolore alle gambe radiante. I pazienti potrebbero essere classificati come acuti o cronici e sono stati valutati alle settimane 3, 2 mesi e 6 mesi post-analisi. I trattamenti includevano la manipolazione, la terapia farmacologica, la fisioterapia, il placebo e il riposo a letto. Il mal di schiena acuto senza radiazioni e mal di schiena cronico rispondeva bene alla manipolazione; tuttavia, in nessuno degli altri gruppi è stata effettuata la manipolazione e altri interventi (QS, 6).

Consulenza medico / Assistenza medica / Istruzione. Arkuszewski guardò i pazienti con dolore lombo-sacrale o sciatica. Un gruppo ha ricevuto farmaci, fisioterapia e esame manuale, mentre il secondo ha aggiunto la manipolazione. Il gruppo che ha ricevuto la manipolazione ha avuto un tempo di trattamento più breve e un miglioramento più marcato. Al follow-up di 6-mese, il gruppo di manipolazione mostrava una migliore funzionalità del sistema neuromotorio e una migliore capacità di continuare l'occupazione. La disabilità era più bassa nel gruppo di manipolazione (QS, 18.75).

Modalità terapeutica fisiologica. La fisioterapia combinata con la manipolazione manuale e il farmaco è stata esaminata da Arkuszewski, in contrasto con lo stesso schema con la manipolazione aggiunta, come notato sopra. I risultati della manipolazione erano migliori per la funzione neurologica e motoria e per la disabilità (QS, 18.75). Postacchini ha esaminato i pazienti con sintomi acuti o cronici valutati alle settimane 3, 2 mesi e 6 mesi post-analisi. La manipolazione non è stata altrettanto efficace per la gestione dei pazienti con dolore alle gambe radiante come gli altri bracci di trattamento (QS, 6). Mathews e colleghi hanno esaminato molteplici trattamenti tra cui la manipolazione, la trazione, l'uso sclerosante e le iniezioni epidurali per il mal di schiena con sciatica. Per i pazienti con LBP e test di alzata a gamba tesa ristretta, la manipolazione ha conferito un rilievo molto significativo, molto più degli interventi alternativi (QS, 19). Coxhead e altri hanno incluso tra i loro soggetti pazienti che presentavano dolore radiante almeno ai glutei. Gli interventi includevano trazione, manipolazione, esercizio e corsetto, usando un design fattoriale. Dopo 4 settimane di cura, la manipolazione ha mostrato un significativo grado di beneficio su una delle scale utilizzate per valutare i progressi. Non ci sono state reali differenze tra i gruppi a 4 mesi e 16 mesi post terapia, tuttavia (QS, 25).

Modalità di esercizio. Nel caso della LBP dopo laminectomia, Timm ha riferito che gli esercizi conferiscono benefici sia per la riduzione del dolore che per l'efficacia dei costi (QS, 25). La manipolazione ha avuto solo una piccola influenza sul miglioramento dei sintomi o della funzione (QS, 25). Nello studio di Coxhead et al., Il dolore radiante per almeno i glutei era migliore dopo 4 settimane di cura per la manipolazione, in contrasto con altri trattamenti che scomparivano mesi 4 e 16 mesi dopo terapia (QS, 25).

Sham e metodo manuale alternativo. Siehl ha esaminato l'uso della manipolazione in anestesia generale per i pazienti con LBP e dolore alle gambe radiante unilaterale o bilaterale. È stato notato solo un miglioramento clinico temporaneo quando erano presenti prove elettromiografiche tradizionali del coinvolgimento delle radici nervose. Con elettromiografia negativa, è stato riportato che la manipolazione fornisce un miglioramento duraturo (QS, 31.25) Santilli e colleghi hanno confrontato l'HVLA con la compressione dei tessuti molli senza alcuna improvvisa spinta nei pazienti con dolore acuto alla schiena e alle gambe moderato. Le procedure HVLA erano significativamente più efficaci nel ridurre il dolore, raggiungendo uno stato senza dolore e il numero totale di giorni con dolore. Sono state notate differenze clinicamente significative. Il numero totale di sedute di trattamento è stato limitato a 20 con un dosaggio di 5 volte alla settimana con cura a seconda della riduzione del dolore. Il follow-up ha mostrato sollievo persistendo durante i mesi 6.

Farmaci. Il mal di schiena misto acuto e cronico con radiazioni trattate in uno studio con più bracci di trattamento sono stati valutati alle settimane 3, 2 mesi e 6 mesi post-analisi del gruppo Postachini. La gestione dei farmaci è andata meglio di quanto non fosse la manipolazione durante l'irradiazione del dolore alle gambe (QS, 6). Al contrario, per il lavoro di Mathews e colleghi, il gruppo di pazienti con LBP e test di aumento della gamba dritta limitati ha risposto più alla manipolazione che agli steroidi epidurali o agli sclerosanti (QS, 19).

Ernia del disco

Nwuga ha studiato soggetti 51 che stavano avendo una diagnosi di disco intervertebrale prolasso e che erano stati indirizzati per terapia fisica. La manipolazione è risultata superiore alla terapia convenzionale (QS, 12.5). Zylbergold ha scoperto che non c'erano differenze statistiche tra i trattamenti 3: esercizi di flessione lombare, assistenza domiciliare e manipolazione. Il follow-up a breve termine e una piccola dimensione del campione sono stati posti dall'autore come base per non aver rifiutato l'ipotesi nulla (QS, 38).

Esercitare

L'esercizio fisico è una delle forme di trattamento della lombalgia più studiate. Esistono molti approcci diversi per l'esercizio. Per questo report, è importante solo differenziare la riabilitazione multidisciplinare. Questi programmi sono progettati per pazienti con condizioni croniche particolarmente importanti con problemi psicosociali significativi. Coinvolgono l'esercizio del tronco, l'addestramento del compito funzionale inclusa la simulazione del lavoro / la formazione professionale e la consulenza psicologica.

In una recente revisione Cochrane sull'esercizio fisico per il trattamento del LBP non specifico (QS, 82), l'efficacia della terapia di esercizio in pazienti classificati come acuti, subacuti e cronici è stata confrontata con nessun trattamento e trattamenti alternativi. I risultati includevano la valutazione del dolore, la funzione, il ritorno al lavoro, l'assenteismo e / o miglioramenti globali. Nella revisione, gli studi 61 hanno soddisfatto i criteri di inclusione, la maggior parte dei quali trattati con cronica (n = 43), mentre i più piccoli numeri hanno affrontato il dolore acuto (n = 11) e subacuto (n = 6). Le conclusioni generali erano le seguenti:

  • l'esercizio non è efficace come trattamento del LBP acuto,
  • evidenza che l'esercizio era efficace nelle popolazioni croniche rispetto ai confronti effettuati nei periodi di follow-up,
  • sono stati osservati miglioramenti medi dei punti 13.3 per il dolore e dei punti 6.9 per la funzione, e
  • ci sono alcune prove che l'esercizio di attività graduale è efficace per il LBP subacuto, ma solo nell'impostazione professionale

La revisione ha esaminato le caratteristiche della popolazione e dell'intervento, nonché i risultati per raggiungere le sue conclusioni. Estrarre dati sul ritorno al lavoro, l'assenteismo e il miglioramento globale si sono rivelati così difficili che solo il dolore e la funzione potevano essere descritti quantitativamente.

Otto studi hanno ottenuto un punteggio positivo sui principali criteri di validità. Per quanto riguarda la rilevanza clinica, molti studi hanno presentato informazioni inadeguate, con 90% che riportava la popolazione dello studio ma solo 54% che descrive adeguatamente l'intervento dell'esercizio. Risultati rilevanti sono stati riportati in 70% degli studi.

Esercizio per LBP acuto. Tra le prove 11 (totale n = 1192), 10 aveva gruppi di confronto non esercizio. Le prove hanno presentato prove contrastanti. Otto studi di bassa qualità non hanno mostrato differenze tra l'esercizio fisico e la cura abituale o nessun trattamento. I dati raccolti hanno mostrato che non vi era alcuna differenza nel sollievo dal dolore a breve termine tra l'esercizio e nessun trattamento, nessuna differenza nel follow-up iniziale per il dolore rispetto ad altri interventi e nessun effetto positivo dell'esercizio sui risultati funzionali.

LBP subacuto. Negli studi 6 (totale n = 881), i gruppi di esercizi 7 avevano un gruppo di confronto non esercizio. Le prove hanno offerto risultati contrastanti riguardo alle prove di efficacia, con una prova evidente dell'efficacia per un programma di attività con esercizi graduati come l'unica scoperta degna di nota. I dati raggruppati non hanno mostrato prove per supportare o rifiutare l'uso dell'esercizio per il LBP subacuto, sia per diminuire il dolore o migliorare la funzione.

LBP cronico. Ci sono stati studi 43 inclusi in questo gruppo (totale n = 3907). Trentatré degli studi avevano gruppi di confronto non esaustivi. L'esercizio è stato almeno altrettanto efficace di altri interventi conservativi per il LBP, e gli studi 2 di alta qualità e gli studi 9 di bassa qualità hanno trovato che l'esercizio è più efficace. Questi studi hanno utilizzato programmi di allenamento individualizzati, concentrandosi principalmente sul rafforzamento o sulla stabilizzazione del tronco. Ci sono stati studi 14 che non hanno trovato differenze tra l'esercizio e altri interventi conservativi; di questi, 2 ha ottenuto un punteggio elevato e 12 ha ottenuto un punteggio inferiore. Il raggruppamento dei dati ha mostrato un miglioramento medio dei punti 10.2 (95% intervallo di confidenza [CI], 1.31-19.09) su una scala del dolore 100-mm per l'esercizio rispetto a nessun trattamento e punti 5.93 (95% CI, 2.21-9.65) rispetto a altri trattamenti conservativi. Anche i risultati funzionali hanno mostrato miglioramenti come segue: punti 3.0 al primo follow-up rispetto a nessun trattamento (95% CI, -0.53 a 6.48) e punti 2.37 (95% CI, 1.04-3.94) rispetto ad altri trattamenti conservativi.

L'analisi indiretta dei sottogruppi ha rilevato che le prove che esaminano le popolazioni di studio di assistenza sanitaria hanno avuto miglioramenti medi più elevati nel dolore e nel funzionamento fisico rispetto ai loro gruppi di confronto o alle prove stabilite nelle popolazioni professionali o generali.

Gli autori della recensione hanno offerto le seguenti conclusioni:

  1. Nel LBP acuto, gli esercizi non sono più efficaci di altri interventi conservativi. La meta-analisi non ha mostrato alcun vantaggio rispetto a nessun trattamento del dolore e degli esiti funzionali a breve oa lungo termine.
  2. Esiste una chiara evidenza dell'efficacia di un programma di esercizi di gradedattività in pazienti con LBP subacuto in ambienti professionali. L'efficacia per altri tipi di terapia fisica in altre popolazioni non è chiara.
  3. Nel LBP cronico, vi sono buone prove che l'esercizio è almeno altrettanto efficace di altri trattamenti conservativi. I programmi di rafforzamento o stabilizzazione progettati individualmente sembrano essere efficaci nelle impostazioni dell'assistenza sanitaria. La meta-analisi ha rilevato risultati funzionali significativamente migliorati; tuttavia, gli effetti erano molto piccoli, con una differenza inferiore al punto 3 (di 100) tra l'esercizio e i gruppi di confronto al primo follow-up. Anche i risultati del dolore sono stati significativamente migliorati nei gruppi che ricevono esercizi rispetto ad altri confronti, con una media di circa 7 punti. Gli effetti erano simili su un follow-up più lungo, sebbene gli intervalli di confidenza aumentassero. I miglioramenti medi del dolore e del funzionamento possono essere clinicamente significativi negli studi condotti dalle popolazioni di assistenza sanitaria in cui i miglioramenti erano significativamente maggiori rispetto a quelli osservati negli studi di popolazioni generali o miste.

La revisione danese dell'esercitazione è stata in grado di identificare le revisioni sistematiche 5 e le linee guida 12 che hanno discusso l'esercizio per LBP acuto, la revisione sistematica 1 e le linee guida 12 per subacute e le revisioni sistematiche 7 e le linee guida 11 per cronica. Inoltre, hanno identificato la revisione sistematica 1 che ha valutato selettivamente i casi post-chirurgici. Le conclusioni erano sostanzialmente le stesse della revisione Cochrane, con l'eccezione che c'era un supporto limitato per le manovre di McKenzie per i pazienti con patologie acute e per programmi di riabilitazione intensiva per 4 a 6 settimane dopo l'intervento chirurgico con il disco su programmi di esercizi leggeri.

Storia naturale e di trattamento per LBP

La maggior parte degli studi ha dimostrato che quasi la metà del LBP migliorerà entro la settimana 1, mentre quasi il 90% di esso sarà eliminato entro le settimane 12. Ancora di più, Dixon ha dimostrato che forse tanto quanto 90% di LBP si risolverà da solo, senza alcun intervento. Von Korff ha dimostrato che un numero significativo di pazienti con LBP acuta ha dolore persistente se osservato fino a 2 anni.

Phillips ha scoperto che quasi 4 delle persone 10 avrà LBP dopo un episodio a 6 mesi dall'esordio, anche se il dolore originale è scomparso perché più di 6 in 10 avrà almeno una recidiva di 1 durante il primo anno dopo un episodio. Queste ricadute iniziali si verificano più frequentemente nelle settimane 8 e possono ripresentarsi nel tempo, sebbene in percentuali decrescenti.

Per l'anno di 1 sono stati osservati pazienti con lesioni di compensazione dei lavoratori per esaminare la gravità dei sintomi e lo stato lavorativo. La metà di quelli studiati non ha perso tempo di lavoro nel primo mese dopo l'infortunio, ma 30% ha perso tempo dal lavoro a causa del loro infortunio nel corso dell'anno 1. Di quelli che hanno perso il lavoro nel primo mese a causa del loro infortunio e che erano già stati in grado di tornare al lavoro, quasi 20% ha avuto l'assenza più tardi nello stesso anno. Ciò implica che la valutazione del ritorno al lavoro al mese 1 dopo l'infortunio non darà una rappresentazione onesta della natura cronica ed episodica del LBP. Sebbene molti pazienti siano tornati al lavoro, in seguito sperimenteranno problemi continui e assenze legate al lavoro. L'alterazione presente a più di 12 settimane postinjury può essere di gran lunga superiore rispetto a quanto riportato in letteratura, dove i tassi di 10% sono comuni. In effetti, le tariffe possono salire fino a 3 a 4 volte più alte.

In uno studio di Schiotzz-Christensen e colleghi, è stato notato quanto segue. In relazione al congedo per malattia, LBP ha una prognosi favorevole, con un ritorno di 50% al lavoro entro i primi giorni 8 e solo 2% in congedo per malattia dopo l'anno 1. Tuttavia, 15% era in congedo per malattia durante l'anno successivo e circa la metà continuava a lamentarsi di disagio. Questo ha suggerito che un episodio acuto di LBP abbastanza significativo da indurre il paziente a cercare una visita da un medico generico è seguito da un periodo più lungo di disabilità di basso grado rispetto a quanto precedentemente riportato. Inoltre, anche per coloro che sono tornati al lavoro, fino a 16% ha indicato che non sono stati migliorati dal punto di vista funzionale. In un altro studio, esaminando gli esiti dopo 4 settimane dopo la diagnosi iniziale e il trattamento, solo il 28% dei pazienti non ha riscontrato alcun dolore. Più sorprendentemente, la persistenza del dolore differiva tra i gruppi che avevano dolore radiante e quelli che non lo facevano, con 65% del precedente miglioramento del sentimento alle settimane 4, rispetto al 82% di quest'ultimo. I risultati generali di questo studio differiscono dagli altri in quanto il 72% dei pazienti ha ancora avuto dolore dopo 4 settimane dopo la diagnosi iniziale.

Hestbaek e colleghi hanno esaminato una serie di articoli in una revisione sistematica. I risultati hanno mostrato che la percentuale riportata di pazienti che avevano ancora dolore dopo 12 mesi dopo l'esordio era 62% in media, con 16% 6 mal elencato mesi dopo l'inizio e con 60% in recidiva di assenza di lavoro. Inoltre, hanno trovato che la prevalenza media segnalata di LBP in pazienti che avevano episodi passati di LBP era 56%, rispetto a solo 22% per coloro che non avevano tale storia. Croft e colleghi hanno eseguito uno studio prospettico esaminando i risultati della LBP nella pratica generale, scoprendo che il 90% di pazienti con LBP in cure primarie aveva interrotto la consultazione con sintomi entro i mesi 3; tuttavia, la maggior parte stava ancora vivendo LBP e disabilità 1 un anno dopo la visita iniziale. Solo lo 25% è stato completamente recuperato entro lo stesso anno.

Ci sono anche risultati diversi nello studio di Wahlgren et al. Qui, la maggior parte dei pazienti ha continuato a provare dolore sia nei mesi 6 che 12 (rispettivamente 78% e 72%). Solo il 20% del campione è stato completamente recuperato dai mesi 6 e solo 22% da 12 mesi.

Von Korff ha fornito un lungo elenco di dati che considera rilevanti per la valutazione del decorso clinico del mal di schiena come: età, sesso, razza / etnia, anni di istruzione, occupazione, cambio di occupazione, condizione lavorativa, stato di disabilità, stato di contenzioso , recency / età al primo insorgere di dolore alla schiena, età / età in caso di cura, recidiva di dolore alla schiena, durata dell'attuale / più recente episodio di mal di schiena, numero di giorni di dolore alla schiena, intensità del dolore attuale, intensità media del dolore, peggior intensità del dolore, valutazioni dell'interferenza con le attività, giorni di limitazione delle attività, diagnosi clinica per questo episodio, giorni di riposo a letto, giorni di perdita del lavoro, recidiva di riacutizzazione del dolore alla schiena e durata della riacutizzazione più recente.

In uno studio osservazionale basato sulla pratica di Haas et al. Di quasi 3000 pazienti con condizione acuta e cronica trattati da chiropratici e medici di assistenza primaria, è stato notato dolore in pazienti con patologie acute e croniche fino a 48 mesi dopo l'arruolamento. A 36 mesi, 45% a 75% di pazienti ha riportato almeno 30 giorni di dolore nell'anno precedente e 19% a 27% di pazienti con malattia cronica ha ricordato dolore giornaliero rispetto all'anno precedente.

La variabilità rilevata in questi e in molti altri studi può essere spiegata in parte dalla difficoltà di formulare una diagnosi adeguata, dai diversi schemi di classificazione utilizzati nella classificazione del LBP, dai diversi strumenti di outcome utilizzati in ogni studio e da molti altri fattori. Indica anche l'estrema difficoltà nel gestire la realtà giorno per giorno per coloro che hanno LBP.

Marcatori comuni e complessità di valutazione per LBP

Quali sono i parametri rilevanti per valutare il processo di cura ?. Un punto di riferimento è descritto sopra, che è storia naturale. La complessità e la stratificazione del rischio sono importanti, così come lo sono le questioni di costo; tuttavia, l'efficacia dei costi va oltre lo scopo di questo rapporto.

Resta inteso che i pazienti con LBP non complicata migliorano più velocemente rispetto a quelli con varie complicanze, il più notevole dei quali è il dolore radiante. Molti fattori possono influenzare il decorso del mal di schiena, inclusi comorbilità, fattori ergonomici, età, livello di fitness del paziente, fattori ambientali e fattori psicosociali. Quest'ultimo sta ricevendo molta attenzione in letteratura, sebbene, come notato altrove in questo libro, tale considerazione possa non essere giustificata. Ognuno di questi fattori, da solo o in combinazione, può ostacolare o ritardare il periodo di recupero dopo l'infortunio.

Sembra che i fattori biomeccanici svolgano un ruolo importante nell'incidenza degli episodi di LBP per la prima volta e dei relativi problemi come la perdita di lavoro; i fattori psicosociali entrano in gioco più nei successivi episodi di LBP. I fattori biomeccanici possono portare alla lacerazione dei tessuti, che a loro volta creano dolore e capacità limitate per anni. Questo danno tissutale non può essere visto su imaging standard e può essere evidente solo dopo dissezione o intervento chirurgico.

I fattori di rischio per LBP includono quanto segue:

  • età, sesso, gravità dei sintomi;
  • maggiore flessibilità spinale, diminuzione della resistenza muscolare;
  • precedente infortunio o intervento chirurgico recente;
  • movimento anormale delle articolazioni o diminuzione della meccanica del corpo;
  • postura statica prolungata o scarso controllo motorio;
  • lavoro correlato come funzionamento del veicolo, carichi sostenuti, movimentazione di materiali;
  • storia e soddisfazione lavorativa; e
  • stato salariale.

IJzelenberg e Burdorf hanno studiato se i fattori di rischio demografici, fisici o psicosociali legati al lavoro coinvolti nell'insorgenza delle condizioni muscolo-scheletriche determinano il successivo uso dell'assistenza sanitaria e il congedo per malattia. Hanno scoperto che entro 6 mesi, circa un terzo dei lavoratori industriali con LBP (o problemi al collo e agli arti superiori) ha avuto una ricorrenza di congedi per malattia per lo stesso problema e una ricorrenza di 40% di uso sanitario. I fattori legati al lavoro associati ai sintomi muscoloscheletrici erano simili a quelli associati all'uso dell'assistenza sanitaria e al congedo per malattia; ma, per la LBP, l'età avanzata e la vita da sola determinano con forza se i pazienti con questi problemi hanno avuto un congedo per malattia. La prevalenza di 12- mese di LBP era 52%, e di quelli con sintomi al basale, 68% ha avuto una ricorrenza del LBP. Jarvik e colleghi aggiungono la depressione come un importante fattore predittivo del nuovo LBP. Hanno trovato che l'uso della risonanza magnetica per essere un predittore meno importante di LBP rispetto alla depressione.

Quali sono le misure di risultato rilevanti ?. Le linee guida per la pratica clinica formulate dalla Canadian Chiropractic Association e dalla Canadian Federation of Chiropractic Regulatory Board rilevano che ci sono una serie di risultati che possono essere utilizzati per dimostrare il cambiamento come risultato del trattamento. Questi dovrebbero essere sia affidabili che validi. Secondo le linee guida canadesi, gli standard appropriati sono utili nella pratica chiropratica perché sono in grado di eseguire quanto segue:

  • valutare costantemente gli effetti dell'assistenza nel tempo;
  • aiutare a indicare il punto di massimo miglioramento terapeutico;
  • scoprire problemi relativi all'assistenza come la non conformità;
  • miglioramento del documento per il paziente, il medico e le terze parti;
  • suggerire modifiche degli obiettivi del trattamento se necessario;
  • quantificare l'esperienza clinica del medico;
  • giustificare il tipo, la dose e la durata dell'assistenza;
  • aiutare a fornire un database per la ricerca; e
  • aiutare a stabilire standard di trattamento di condizioni specifiche.

Le ampie classi generali di risultati includono esiti funzionali, esiti della percezione del paziente, esiti fisiologici, valutazioni di salute generale e risultati della sindrome di sublussazione. Questo capitolo affronta solo i risultati della percezione funzionale e del paziente valutati tramite questionari e risultati funzionali valutati mediante procedure manuali.

Risultati funzionali. Questi sono risultati che misurano i limiti del paziente nell'eseguire le sue normali attività quotidiane. Ciò che viene osservato è l'effetto di una condizione o di un disturbo sul paziente (ad esempio, LBP, per il quale una diagnosi specifica potrebbe non essere presente o possibile) e il suo esito di cura. Esistono molti strumenti di questo tipo. Alcuni dei più noti includono quanto segue:

  • Questionario sulla disabilità di Roland Morris,
  • Questionario sulla disabilità Oswestry,
  • Indice di disabilità del dolore,
  • Indice Disabilità del collo,
  • Indice di disabilità di Waddell e
  • Million Disability Questionnaire.

Questi sono solo alcuni degli strumenti esistenti per la valutazione della funzione.

Nella letteratura RCT esistente per LBP, i risultati funzionali hanno dimostrato di essere il risultato che dimostra il più grande cambiamento e miglioramento con SMT. Le attività della vita quotidiana, insieme con l'auto-segnalazione del dolore da parte dei pazienti, sono stati gli esiti più notevoli di 2 per mostrare tali miglioramenti. Altri risultati sono andati meno bene, incluso il range di movimento del tronco (ROM) e il sollevamento della gamba dritta.

Nella letteratura chiropratica, gli inventari dei risultati utilizzati più frequentemente per LBP sono il Roland Morris Disability Questionnaire e il Questionario Oswestry. In uno studio su 1992, Hsieh ha scoperto che entrambi gli strumenti hanno fornito risultati coerenti nel corso del suo studio, sebbene i risultati dei questionari 2 fossero diversi.

Risultati di percezione del paziente. Un altro importante insieme di risultati coinvolge la percezione del dolore da parte del paziente e la sua soddisfazione per la cura. Il primo consiste nel misurare i cambiamenti nella percezione del dolore nel tempo della sua intensità, durata e frequenza. Sono disponibili numerosi strumenti validi che possono eseguire ciò, tra cui:

Scala analogica visiva: si tratta di una linea 10-cm con annotazioni del dolore annotate alle due estremità di quella linea che non rappresentano alcun dolore per il dolore intollerabile; al paziente viene chiesto di segnare un punto su quella linea che rifletta la loro intensità percepita del dolore. Ci sono un certo numero di varianti per questo risultato, tra cui la scala di valutazione numerica (dove il paziente fornisce un numero tra 0 e 10 per rappresentare la quantità di dolore che hanno) e l'uso di livelli di dolore da 0 a 10 raffigurati pittoricamente in scatole, che il paziente può controllare. Tutti questi sembrano ugualmente affidabili, ma per facilità d'uso, è comunemente usato il VAS standard o la scala di valutazione numerica.

Diario del dolore: questi possono essere utilizzati per monitorare una varietà di diverse variabili del dolore (ad esempio, la frequenza, che il VAS non può misurare). Diversi moduli possono essere utilizzati per raccogliere queste informazioni, ma in genere è completato su base giornaliera.

McGill Pain Questionnaire: questa scala aiuta a quantificare diverse componenti psicologiche del dolore come segue: cognitivo-valutativo, motivazionale-affettivo e sensitivo-discriminatorio. In questo strumento ci sono categorie di parole 20 che descrivono la qualità del dolore. Dai risultati, 6 può determinare diverse variabili del dolore.

Tutti gli strumenti di cui sopra sono stati utilizzati in vari momenti per monitorare i progressi del trattamento del mal di schiena con SMT.

La soddisfazione del paziente riguarda sia l'efficacia dell'assistenza che il metodo di ricezione di tale assistenza. Esistono numerosi metodi per valutare la soddisfazione del paziente, e non tutti sono stati progettati per essere specificamente utilizzati per il LBP o per la manipolazione. Tuttavia, Deyo ne ha sviluppato uno da utilizzare con LBP. Il suo strumento esamina l'efficacia della cura, delle informazioni e della cura. Esiste anche il Questionario sulla soddisfazione del paziente, che valuta gli indici separati da 8 (ad esempio efficacia / risultati o abilità professionali, ad esempio). Cherkin ha osservato che il questionario sulla soddisfazione specifica di visita può essere utilizzato per la valutazione dei risultati chiropratici.

Il lavoro recente ha dimostrato che la fiducia e la soddisfazione dei pazienti riguardo alle cure sono correlate ai risultati. Seferlis scoprì che i pazienti erano più soddisfatti e sentivano di aver ricevuto spiegazioni migliori sul loro dolore da parte di professionisti che usavano la terapia manuale. Indipendentemente dal trattamento, i pazienti altamente soddisfatti alle settimane 4 erano più probabili rispetto ai pazienti meno soddisfatti di percepire un maggiore miglioramento del dolore durante il follow-up di 18-mese in uno studio di Hurwitz et al. Goldstein e Morgenstern hanno trovato un'associazione debole tra la fiducia del trattamento nella terapia che hanno ricevuto e un maggiore miglioramento della LBP. Una frequente affermazione è che i benefici osservati dall'applicazione dei metodi di manipolazione sono il risultato dell'attenzione del medico e del contatto. Gli studi che hanno testato direttamente questa ipotesi sono stati condotti da Hadler et al. In pazienti con malattia acuta e da Triano et al. In pazienti con malattia subacuta e cronica. Entrambi gli studi hanno confrontato la manipolazione con un controllo placebo. Nello studio di Hadler, il controllo è stato bilanciato per l'attenzione e la frequenza del fornitore, mentre Triano et al hanno anche aggiunto un programma di educazione con raccomandazioni sull'esercizio domestico. In entrambi i casi, i risultati hanno dimostrato che sebbene l'attenzione prestata ai pazienti fosse associata a miglioramenti nel tempo, i pazienti sottoposti a procedure di manipolazione sono migliorati più rapidamente.

Misure di salute generale. Questo è stato tradizionalmente un risultato difficile da misurare efficacemente, ma una serie di strumenti più recenti stanno dimostrando che può essere fatto in modo affidabile. Gli strumenti principali di 2 per farlo sono il Sickness Impact Profile e l'SF-36. Il primo valuta dimensioni come mobilità, ambulazione, riposo, lavoro, interazione sociale e così via; la seconda riguarda principalmente il benessere, lo stato funzionale e la salute generale, oltre a 8 altri concetti di salute, per determinare in ultima analisi gli indici 8 che possono essere utilizzati per determinare lo stato generale della salute. Gli elementi qui includono il funzionamento fisico, il funzionamento sociale, la salute mentale e altri. Questo strumento è stato utilizzato in molte impostazioni ed è stato adattato anche in forme più brevi.

Misure di esito fisiologico. La professione chiropratica ha una serie di esiti fisiologici che vengono utilizzati per quanto riguarda il processo decisionale di cura del paziente. Questi includono procedure come test ROM, test di funzionalità muscolare, palpazione, radiografia e altre procedure meno comuni (analisi della lunghezza delle gambe, termografia e altro). Questo capitolo affronta solo i risultati fisiologici valutati manualmente.

Gamma di movimento. Questa procedura di esame è utilizzata da quasi tutti i chiropratici e viene utilizzata per valutare l'alterazione poiché è correlata alla funzione spinale. È possibile utilizzare la ROM come mezzo per monitorare il miglioramento della funzione nel tempo e, quindi, il miglioramento in relazione all'uso della SMT. È possibile valutare il movimento lombare regionale e globale, ad esempio, e utilizzarlo come un indicatore di miglioramento.

La gamma di movimento può essere misurata tramite un numero di diversi mezzi. Si possono usare goniometri standard, inclinometri e strumenti più sofisticati che richiedono l'uso di attrezzature e computer specializzati. Nel fare ciò, è importante considerare l'affidabilità di ogni singolo metodo. Numerosi studi hanno valutato vari dispositivi come segue:

  • Zachman ha trovato l'uso del rangiometro moderatamente affidabile,
  • Nansel ha scoperto che l'uso di 5 di misure ripetute del movimento del rachide cervicale con un inclinometro è affidabile,
  • Liebenson ha scoperto che la tecnica Schrober modificata, insieme a inclinometri e righelli spinale flessibili, aveva il miglior supporto dalla letteratura,
  • Triano e Schultz hanno scoperto che la ROM per il tronco, insieme ai rapporti di forza del tronco e all'attività mioelettrica, era un buon indicatore per la disabilità della LBP, e
  • un numero di studi ha rilevato che la misurazione cinematica della ROM per la mobilità spinale è affidabile.

Funzione muscolare. La valutazione della funzione muscolare può essere eseguita utilizzando un sistema automatizzato o manualmente. Sebbene la prova muscolare manuale sia stata una pratica diagnostica comune nell'ambito della professione chiropratica, ci sono pochi studi che dimostrano l'affidabilità clinica per la procedura, e questi non sono considerati di alta qualità.

I sistemi automatici sono più affidabili e sono in grado di valutare i parametri muscolari come forza, potenza, resistenza e lavoro, oltre a valutare diverse modalità di contrazione muscolare (isotonica, isometrica, isocinetica). Hsieh ha scoperto che un metodo iniziato dal paziente ha funzionato bene per muscoli specifici, e altri studi hanno dimostrato che il dinamometro ha una buona affidabilità.

Disuguaglianza della lunghezza delle gambe. Pochissimi studi sulla lunghezza delle gambe hanno mostrato livelli accettabili di affidabilità. I migliori metodi per valutare l'affidabilità e la validità della lunghezza della gamba coinvolgono mezzi radiografici e sono quindi soggetti all'esposizione a radiazioni ionizzanti. Infine, la procedura non è stata studiata per la validità, rendendo discutibile l'uso di questo come risultato.

Conformità ai tessuti molli. La conformità è valutata sia con mezzi manuali che meccanici, usando la mano da sola o usando un dispositivo come un algometro. Valutando la conformità, il chiropratico sta cercando di valutare il tono muscolare.

I primi test di conformità di Lawson hanno dimostrato una buona affidabilità. Fisher ha riscontrato aumenti nella compliance tissutale con soggetti coinvolti nella terapia fisica. Waldorf ha riscontrato che la compliance del tessuto segmentale prono aveva una buona variazione test / retest di meno del 10%.

La tolleranza al dolore valutata usando questi mezzi è stata trovata affidabile, e Vernon ha trovato che era una misura utile nel valutare la muscolatura paraspinale cervicale dopo la regolazione. Il gruppo di orientamento della Canadian Chiropractic Association e della Canadian Federation of Chiropractic Regulatory Boards ha concluso che "le valutazioni sono sicure e poco costose e sembrano essere sensibili alle condizioni e ai trattamenti comunemente visti nella pratica chiropratica".

Conclusione

Le prove di ricerca esistenti riguardanti l'utilità della regolazione spinale / manipolazione / mobilizzazione indicano quanto segue:

  1. Esistono molte più prove per l'uso della SMT per ridurre i sintomi e migliorare la funzionalità nei pazienti con LBP cronico come per l'uso in LBP acuta e subacuta.
  2. È probabile che l'uso dell'esercizio in combinazione con la manipolazione acceleri e migliori i risultati, oltre a minimizzare le recidive episodiche.
  3. C'erano meno prove per l'uso della manipolazione per i pazienti con LBP e irradiazione del dolore alle gambe, sciatica o radicolopatia.
  4. Casi con un'elevata severità dei sintomi possono trarre beneficio dal riferimento per la gestione dei sintomi con i farmaci.
  5. C'erano poche prove per l'uso della manipolazione per altre condizioni che interessavano la zona lombare e pochissimi articoli per supportare una valutazione più elevata.

L'esercizio e la rassicurazione hanno dimostrato di essere di valore principalmente nel LBP cronico e nei problemi lombari associati ai sintomi radicolari. Sono disponibili numerosi strumenti standardizzati e convalidati per aiutare a ottenere miglioramenti clinici significativi nel corso della terapia lombare. In genere, il miglioramento funzionale (rispetto alla semplice riduzione riportata dei livelli di dolore) può essere clinicamente significativo per il monitoraggio delle risposte alle cure. La letteratura revisionata rimane relativamente limitata nel predire le risposte alle cure, adattando specifiche combinazioni di regimi di intervento (sebbene la combinazione di manipolazione ed esercizio fisico possa essere migliore rispetto all'esercizio da solo), o formulando raccomandazioni specifiche per condizione per frequenza e durata degli interventi. La tabella 2 riassume le raccomandazioni del team, basate sulla revisione delle prove.

Applicazioni pratiche

  • Esistono prove per l'uso della manipolazione spinale per ridurre i sintomi e migliorare la funzione nei pazienti con LBP cronica, acuta e subacuta.
  • L'esercizio in combinazione con la manipolazione è probabile che acceleri e migliori i risultati e riduca al minimo le recidive

In conclusione, più studi di ricerca basati sull'evidenza sono diventati disponibili per quanto riguarda l'efficacia della cura chiropratica per la lombalgia e la sciatica. L'articolo ha anche dimostrato che l'esercizio dovrebbe essere usato insieme alla chiropratica per accelerare il processo di riabilitazione e migliorare ulteriormente il recupero. Nella maggior parte dei casi, la cura chiropratica può essere utilizzata per la gestione della lombalgia e della sciatica, senza la necessità di interventi chirurgici. Tuttavia, se è necessario un intervento chirurgico per ottenere il recupero, un chiropratico può indirizzare il paziente al successivo miglior operatore sanitario. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

Argomenti aggiuntivi: Sciatica

La sciatica è indicata come una raccolta di sintomi piuttosto che un singolo tipo di lesione o condizione. I sintomi sono caratterizzati da dolore radiante, intorpidimento e sensazioni di formicolio dal nervo sciatico nella parte bassa della schiena, giù per i glutei e le cosce e attraverso una o entrambe le gambe e nei piedi. La sciatica è comunemente il risultato di irritazione, infiammazione o compressione del nervo più grande del corpo umano, generalmente a causa di un'ernia del disco o dello sperone osseo.

ARGOMENTO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Trattamento del dolore della sciatica

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