Valutazione e trattamento dei piriformi

Queste raccomandazioni di valutazione e trattamento rappresentano una sintesi di informazioni derivate dall'esperienza clinica personale e dalle numerose fonti citate o basate sul lavoro di ricercatori, clinici e terapisti nominati (Basmajian 1974, Cailliet 1962, Dvorak & Dvorak 1984 , Fryette 1954, Greenman 1989, 1996, Janda 1983, Lewit 1992, 1999, Mennell 1964, Rolf 1977, Williams 1965).

Applicazione clinica delle tecniche neuromuscolari: piriforme

Valutazione di Piriformis accorciato

Test (a) Prova di stretching. Quando è breve, il piriforme causerà l'apparizione della gamba laterale colpita del paziente supino in posizione corta ed esternamente ruotata. Con il paziente in posizione supina, la gamba sottoposta a prova viene posta in flessione all'anca e al ginocchio in modo che il piede poggi sul tavolo lateralmente rispetto al ginocchio controlaterale (la gamba provata è incrociata sulla gamba diritta non testata, in altre parole come mostrato in Fig. 4.17). L'angolo di flessione dell'anca non deve superare i 60 ° (vedi note sui piriformi in Box 4.6).

Figure 4.17 Trattamento MET del muscolo piriforme con paziente supino. Il bacino deve essere mantenuto in una posizione stabile poiché il ginocchio (a destra in questo esempio) viene addotto per allungare il piriforme seguendo una contrazione isometrica.

L'ASIS lato non testato è stabilizzato per prevenire il movimento pelvico durante il test e il ginocchio del lato testato viene spinto in adduzione per posizionare un allungamento su piriforme. Se c'è un breve piriforme il grado di adduzione sarà limitato e il paziente riferirà il disagio dietro al trocantere.

Test (b) Test di palpazione (Fig. 4.18) Il paziente si trova lateralmente, lato testato più in alto. Il praticante si trova al livello del bacino di fronte e di fronte al paziente e, per contattare l'inserimento dei piriformi, disegna linee immaginarie tra:

• ASIS e tuberosità ischiatica, e
• PSIS e il punto più importante del trocantere.

Dove queste linee di riferimento si incrociano, appena posteriori al trocantere, è l'inserimento del muscolo, e la pressione qui produrrà un notevole disagio se la struttura è corta o irritata.

Figure 4.18 Usando i punti di riferimento ossei come coordinate, le aree più comuni sono situate nei piriforme, nella pancia e nell'attaccamento del muscolo.

Se si cerca il punto più comune del punto di innesco nella pancia del muscolo, allora la linea dell'ASIS dovrebbe essere presa sulla punta del coccige piuttosto che sulla tuberosità ischiatica. La pressione in cui questa linea incrocia l'altra accederà al punto centrale della pancia dei piriformi, dove i grilletti sono comuni. Una leggera compressione qui che produce una risposta dolorosa è indicativa di un muscolo stressato e possibilmente di un punto di attivazione miofasciale attivo.

Piriformis Strength Test

Il paziente giace prono, entrambe le ginocchia flesse a 90 °, con l'operatore ai piedi del tavolo che afferra la parte inferiore delle gambe al limite della loro separazione (che ruota internamente l'anca e quindi consente il confronto dell'ampiezza di movimento consentita da rotatori esterni accorciati come il piriforme ).

Il paziente tenta di riunire le caviglie mentre il professionista valuta la forza relativa delle due gambe. Mitchell et al (1979) suggeriscono che se vi è una relativa mancanza (come dimostra il fatto che la parte inferiore della gamba non è in grado di viaggiare più lontano dalla linea mediana della sua coppia in questa posizione), e se anche quello stesso lato è forte, allora MET è richiesto. Se c'è carenza, ma anche debolezza, le ragioni della debolezza devono essere affrontate prima dello stretching usando MET.

Box 4.6 Note su Piriformis

• Paradosso piriforme. L'esecuzione della rotazione esterna dell'anca da parte del piriforme si verifica quando l'angolo di flessione dell'anca è di 60 ° o inferiore. Una volta che l'angolo di flessione dell'anca è maggiore di 60 °, la funzione piriforme cambia, in modo che diventi un rotatore interno dell'anca (Gluck & Liebenson 1997, Lehmkuhl & Smith 1983). Le implicazioni di ciò sono illustrate in Figure 4.17 e 4.19.
• Questo muscolo posturale, come tutti gli altri che hanno una predominanza di fibre di tipo l, si accorcia se stressato. Nel caso della piriforme, l'effetto dell'accorciamento è quello di aumentare il suo diametro e, grazie alla sua posizione, permette di esercitare una pressione diretta sul nervo sciatico, che passa sotto di essa in 80% di persone. Nell'altro 20% il nervo passa attraverso il muscolo in modo che la contrazione produca un vero e proprio strangolamento del nervo sciatico.
• Inoltre, il nervo pudendo e i vasi sanguigni dell'arteria iliaca interna, così come i nervi perineali comuni, il nervo cutaneo femorale posteriore ei nervi dei rotatori dell'anca, possono essere tutti colpiti.
• Se c'è dolore sciatico associato alla mancanza di piriforme, allora su un sollevamento della gamba dritta, che riproduce il dolore, la rotazione esterna dell'anca dovrebbe sollevarla, poiché questo allenta i piriforme. (Questo indizio può tuttavia applicarsi a qualsiasi livello solo se l'individuo è uno di quelli in cui il nervo attraversa effettivamente il muscolo).
• Gli effetti possono essere circolatori, neurologici e funzionali, inducendo dolore e parestesia dell'arto interessato così come alterazioni della funzione pelvica e lombare. La diagnosi di solito dipende dall'assenza di fattori causali spinali e dalla distribuzione dei sintomi dall'osso sacro all'articolazione dell'anca, dalla regione glutea e dallo spazio popliteo. La palpazione del tendine piriforme colpito, vicino alla testa del trocantere, provocherà dolore e la gamba interessata sarà probabilmente ruotata esternamente.
• La sindrome del muscolo piriforme è spesso caratterizzata da sintomi bizzarri che possono sembrare estranei. Una lamentela caratteristica è una lombalgia persistente, grave, radiante che si estende dall'osso sacro all'articolazione dell'anca, oltre la regione glutea e la porzione posteriore della gamba, allo spazio poplitea. Nei casi più gravi il paziente non sarà in grado di mentire o stare comodamente in piedi, e i cambiamenti di posizione non allevieranno il dolore. Il dolore intenso si verifica quando il paziente si siede o si accovaccia poiché questo tipo di movimento richiede una rotazione esterna della parte superiore della gamba e una flessione al ginocchio.
• La compressione del nervo pudendo e dei vasi sanguigni che passano attraverso il maggiore forame sciatico e rientrano nella pelvi attraverso il forame inferiore sciatico è possibile a causa della contrattura piriforme. Qualsiasi compressione comporterebbe una ridotta circolazione dei genitali in entrambi i sessi. Poiché la rotazione esterna dei fianchi è necessaria per il coito da parte delle donne, il dolore notato durante questo atto potrebbe riguardare la circolazione alterata indotta dalla disfunzione piriforme. Questo potrebbe anche essere una base per l'impotenza negli uomini. (Vedi anche Box 4.7.)
• Il coinvolgimento del piriforme si riferisce spesso a un modello di dolore che include: dolore vicino al trocantere; dolore nella zona inguinale; tenerezza locale sull'inserzione dietro il trocantere; Dolore articolare SI sul lato opposto; piede ruotato esternamente sullo stesso lato; il dolore non è sopportato dalla maggior parte delle posizioni con la posizione eretta e quella che cammina è la più facile; limitazione della rotazione interna della gamba che produce dolore vicino all'anca; e una gamba corta sul lato affetto.
• Il dolore stesso sarà persistente e irradiante, coprendo ovunque dall'osso sacro alla natica, all'anca e alla gamba comprese le aree inguinali e perineali.
• Bourdillon (1982) suggerisce che la sindrome piriforme e la disfunzione dell'articolazione sacroiliaca siano intimamente connesse e che i problemi ricorrenti di SI non si stabilizzino fino a quando il pirata ipertonico non viene corretto.
• Janda (1996) indica la grande quantità di disfunzione degli organi pelvici a cui i piriforme possono contribuire a causa della sua relazione con la circolazione nell'area.
• Mitchell et al (1979) suggeriscono che (come nell'esempio psoas sopra) la brevità dei piriformi dovrebbe essere trattata solo se è testata per essere più corta e più forte della sua coppia. Se è corto e debole (vedi 110 per il test di forza), allora qualsiasi cosa sia ipertonica e influenzante dovrebbe essere rilasciata e allungata per prima (Mitchell et al 1979). Quando mette alla prova forti e brevi, i piriforme dovrebbero ricevere un trattamento con MET.
• Poiché il piriforme è un rotatore esterno dell'anca può essere inibito (fatto per testare debole) se un rotatore interno come TFL è ipertonico o se la sua coppia è ipertonica, poiché un piriforme inibirà l'altro.

Box 4.7 Note sui muscoli da lavoro e da riposo

• Richard (1978) ci ricorda che un muscolo che lavora mobiliterà fino a 10 volte la quantità di sangue mobilitata da un muscolo a riposo. Indica il legame tra la circolazione pelvica e le arterie lombari, ischemiche e glutee e la possibilità che ciò consenta di ingegnerizzare il coinvolgimento di metri quadrati 2400 di capillari utilizzando il pompaggio ripetitivo di questi muscoli (compresi i piriforme).
• L'uso terapeutico di questa conoscenza prevede che al paziente venga chiesto di contrarre ripetutamente entrambi i muscoli piriformi contro resistenza. Il paziente è supino, le ginocchia piegate, i piedi sul tavolo; il praticante resiste al loro sforzo di abdurre le ginocchia flesse, usando l'approccio dell'energia muscolare pulsata (metodo di Ruddy) in cui vengono introdotte due pulsazioni / contrazioni isometricamente resistite al secondo il più a lungo possibile (un minuto sembra un tempo lungo per farlo).

Figure 4.19 Trattamento MET di piriforme con anca completamente flessa ed esternamente ruotata (vedi riquadro 4.6, primo punto elenco).

Figure 4.20 Una compressione ischemica combinata (pressione del gomito) e il trattamento di menzogne ​​laterale del piriforme. La pressione viene alternata con contrazioni isometriche / stiramento del muscolo fino a quando non si ottiene un ulteriore guadagno.

Trattamento MET di Piriformis

Metodo Piriformis (a) Lato disteso Il paziente è sdraiato lateralmente, vicino al bordo del tavolo, con il lato interessato più in alto, entrambe le gambe flesse all'anca e al ginocchio. Il professionista sta di fronte al paziente all'altezza del livello dell'anca.

Il praticante posiziona delicatamente la punta del gomito del suo cephalad sopra il punto dietro il trocantere, dove si inserisce il piriforme. Il paziente dovrebbe essere abbastanza vicino al bordo del tavolo affinché il terapeuta possa stabilizzare il bacino contro il suo tronco (Fig. 4.20). Allo stesso tempo, la mano caudale del praticante afferra la caviglia e la usa per portare la parte superiore della gamba / anca in rotazione interna, eliminando tutto il gioco dei piriformi.

Un grado di pressione inibitoria (sufficiente a causare disagio ma non dolore) viene applicato attraverso il gomito per 5 secondi mentre il muscolo viene mantenuto a un grado di allungamento ragionevole ma non eccessivo. L'operatore mantiene il contatto sulla punta, ma allenta la pressione e chiede al paziente di introdurre una contrazione isometrica (7% di forza per 25 secondi) al piriforme portando la parte inferiore della gamba verso il tavolo contro resistenza. (Le stesse regole acute e croniche, come discusso in precedenza, sono impiegate, insieme alla respirazione cooperativa, se appropriato, vedi Box 4.2.)

Dopo che la contrazione cessa e il paziente si rilassa, l'arto inferiore viene portato alla sua nuova barriera di resistenza e la pressione del gomito viene riapplicata. Questo processo viene ripetuto fino a quando non si ottiene alcun ulteriore guadagno.

Metodo Piriformis (b) 1 Questo metodo è una variante del metodo sostenuto da TePoorten (1960) che richiede una compressione più lunga e più pesante e nessuna contrazione isometrica intermedia.

Nella prima fase del metodo TePoorten il paziente giace sul lato non affetto con le ginocchia flesse e le articolazioni dell'anca flesse a 90 ° Il professionista posiziona il gomito sulla giunzione muscolo-tendinea piriforme e una pressione costante di 20-30 libbre (9 13 kg). Con l'altra mano rapisce il piede in modo da forzare una rotazione interna della coscia.

La gamba viene tenuta in questa posizione ruotata per periodi fino a 2 minuti. Questa procedura viene ripetuta due o tre volte. Il paziente viene quindi posto in posizione supina e la gamba interessata viene testata per la libertà di rotazione sia esterna che interna.

Metodo Piriformis (b) 2 La seconda fase del trattamento con TePoorten viene eseguita con il paziente supino con entrambe le gambe estese. Il piede della gamba interessata viene afferrato e la gamba viene flessa sia al ginocchio che all'anca. Quando viene eseguita la flessione del ginocchio e dell'anca, l'operatore gira il piede verso l'interno, inducendo così una rotazione esterna della parte superiore della gamba. Il praticante quindi estende il ginocchio e contemporaneamente gira il piede verso l'esterno, determinando una rotazione interna della parte superiore della gamba.

Durante queste procedure il paziente viene istruito a resistere parzialmente ai movimenti introdotti dal professionista (cioè la procedura diventa un'attività isocinetica). Questo metodo di trattamento, ripetuto due o tre volte, serve ad alleviare la contrattura dei muscoli della rotazione dell'anca esterna e interna.

Metodo Piriformis (c) Una serie di contrazioni e allungamenti isometrici MET può essere applicata con il paziente incline e il ginocchio laterale interessato flesso. L'anca è ruotata internamente dal praticante usando il piede come leva per facilitarla lateralmente, in modo da mettere il piriforme in estensione. Le linee guida acute e croniche descritte in precedenza sono utilizzate per determinare il punto di partenza appropriato per la contrazione (alla barriera per acuta e breve per la cronica).

Il paziente tenta di riportare leggermente il tallone verso la linea mediana contro la resistenza (evitando forti contrazioni per evitare sforzi al ginocchio in questa posizione) e questa viene tenuta per 7-10 secondi. Dopo il rilascio della contrazione, l'anca viene ruotata ulteriormente per spostare il piriforme verso o attraverso la barriera, a seconda dei casi. Se ritenuto necessario, è possibile applicare una pressione inibitoria sull'attaccamento o sul ventre del piriforme tramite il pollice.

Metodo Piriformis (d) Un approccio generale che riequilibra i muscoli della regione, così come il diaframma pelvico, si ottiene facendo accovacciare il paziente mentre l'operatore sta in piedi e stabilizza entrambe le spalle, impedendo al paziente di alzarsi mentre si tenta di farlo, mentre il respiro viene trattenuto. Dopo 7-10 secondi lo sforzo viene rilasciato; viene eseguito uno squat più profondo e la procedura viene ripetuta più volte.

Metodo Piriformis (e) Questo metodo è basato sulla posizione del test (vedi Fig. 4.17) ed è descritto da Lewit (1992). Con il paziente supino, la gamba trattata viene posta in flessione a livello dell'anca e del ginocchio, in modo che il piede poggi sul lettino lateralmente al ginocchio controlaterale (la gamba del lato da trattare è incrociata sull'altra gamba dritta) . L'angolo di flessione dell'anca non deve superare i 60 ° (vedi note su piriforme, Box 4.6, per spiegazione).

Il professionista pone una mano sull'ASIS controlaterale per prevenire il movimento pelvico, mentre l'altra mano è posizionata contro il ginocchio flesso laterale mentre questo viene spinto in abduzione contro resistenza per contrarre il piriforme per 7-10 secondi. Dopo la contrazione, l'operatore allevia la gamba laterale trattata in adduzione fino a quando non si nota un senso di resistenza; questo viene tenuto per 10-30 secondi.

Metodo Piriformis (f) Poiché la contrazione di un piriforme inibisce la sua coppia, è possibile auto-trattare un piriforme corto affetto facendo sedere il paziente contro un muro con il lato non colpito toccandolo, entrambe le ginocchia flesse (modificate da Retzlaff 1974). Il paziente monitora il lato colpito palpando dietro il trocantere, assicurandosi che nessuna contrazione avvenga su quel lato.

Dopo una contrazione della durata di 10 circa del lato non interessato (il paziente preme il ginocchio contro il muro), il paziente si allontana dalla parete e la posizione descritta per il test piriforme (vedi Fig. 4.17) sopra viene adottato, e il paziente spinge il ginocchio laterale colpito in adduzione, stirando i piriformi su quel lato. Questo è ripetuto più volte.

Il Dott. Alex Jimenez offre una valutazione aggiuntiva e un trattamento dei flessori dell'anca come parte di un'applicazione clinica referenziata di tecniche neuromuscolari di Leon Chaitow e Judith Walker DeLany. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alle lesioni e alle condizioni chiropratiche e spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

Dott. Alex Jimenez

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