Secondo l'American Chiropractic Association, circa 31 milioni di persone negli Stati Uniti soffrono di lombalgie nel corso della loro vita. Dolore nella zona lombare può verificarsi a causa di una varietà di lesioni e / o condizioni e può variare in gravità. Trauma da una ferita o da una condizione aggravata può causare sintomi che vanno da lievi e fastidiosi a intensi e debilitanti. Il tipo più comune di lombalgia è descritto come una sensazione opaca, dolorosa, di bruciore o di spasmo.
Diagnosticare la fonte della lombalgia di un paziente può essere una sfida, tuttavia, molti professionisti sanitari sono qualificati e con esperienza nel trattamento di problemi di salute spinale, inclusi chiropratici e fisioterapisti. Di fatto, le nuove linee guida dell'American Medical Association, o dell'AMA, hanno suggerito che le persone affette da lombalgia dovrebbero cercare cure chiropratiche prima di farsi curare dai medici convenzionali perché i chiropratici si concentrano principalmente sulla diagnosi, il trattamento e la prevenzione di lesioni e / o condizioni che influenzano il sistema muscolo-scheletrico e nervoso.
La cura chiropratica è un'opzione di trattamento alternativa ben nota comunemente utilizzata per trattare lesioni e / o condizioni che causano dolore lombare. La regolare assistenza chiropratica può fornire un trattamento sicuro ed efficace, non invasivo senza la necessità di utilizzare farmaci e / o farmaci. Un chiropratico, o dottore in chiropratica, userà comunemente le regolazioni spinali e le manipolazioni manuali per correggere accuratamente qualsiasi disallineamento spinale, o sublussazione, lungo la colonna lombare che potrebbe causare sintomi di lombalgia. Altri metodi di trattamento comunemente utilizzati nella cura chiropratica includono compresse calde o fredde, massaggi e modalità di terapia fisica come la terapia interferenziale o stimolazione nervosa elettrica transcutanea, o TENS e terapia di decompressione spinale. Un chiropratico può anche offrire consigli nutrizionali e piani di fitness per accelerare il processo di recupero del paziente.
Ripristinando l'allineamento originale della colonna vertebrale, un chiropratico può aiutare a migliorare la funzione della colonna vertebrale riducendo il dolore e il disagio, diminuendo l'infiammazione e migliorando la gamma di movimento e flessibilità, nonché aumentando la forza. La cura chiropratica consente al corpo umano di guarire in modo naturale per poter meglio gestire i sintomi associati alla lombalgia. Sulla base della diagnosi di un paziente, un medico chiropratico può anche indirizzare i pazienti ad altri operatori sanitari per ulteriori trattamenti. Lo scopo del seguente articolo è di dimostrare una panoramica delle linee guida di trattamento cliniche aggiornate per la corretta gestione della lombalgia non specifica in un contesto di assistenza primaria.
Contenuti
Lo scopo di questo studio era di presentare e confrontare il contenuto delle linee guida cliniche nazionali (inter) per la gestione della lombalgia. Per razionalizzare la gestione della lombalgia, in molti paesi sono state emanate linee guida cliniche basate sull'evidenza. Dato che le prove scientifiche disponibili sono le stesse, indipendentemente dal paese, ci si aspetterebbe che queste linee guida includessero raccomandazioni più o meno simili riguardo alla diagnosi e al trattamento. Abbiamo aggiornato una recensione precedente che includeva linee guida cliniche pubblicate fino all'anno 2000 incluso. Sono state incluse linee guida che rispondevano ai seguenti criteri: il gruppo target consisteva principalmente di operatori sanitari di base e le linee guida sono state pubblicate in inglese, tedesco, finlandese, spagnolo, norvegese o olandese. È stata inclusa una sola linea guida per paese: quella pubblicata più di recente. Questa revisione aggiornata include le linee guida cliniche nazionali dei paesi 13 e le linee guida cliniche internazionali 2 pubblicate in Europa da 2000 fino a 2008. Il contenuto delle linee guida sembra essere abbastanza simile per quanto riguarda la classificazione diagnostica (triage diagnostico) e l'uso di interventi diagnostici e terapeutici. Le caratteristiche costanti per la lombalgia acuta sono state l'attivazione precoce e graduale dei pazienti, lo scoraggiamento del riposo a letto prescritto e il riconoscimento dei fattori psicosociali come fattori di rischio per la cronicità. Per la lombalgia cronica, le caratteristiche costanti comprendevano esercizi supervisionati, terapia comportamentale cognitiva e trattamento multidisciplinare. Tuttavia, ci sono alcune discrepanze per le raccomandazioni riguardanti la manipolazione spinale e il trattamento farmacologico per la lombalgia acuta e cronica. Il confronto delle linee guida cliniche internazionali per la gestione della lombalgia ha mostrato che le raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche sono generalmente simili. Ci sono anche alcune differenze che possono essere dovute alla mancanza di forti prove riguardo a questi argomenti oa causa di differenze nei sistemi sanitari locali. L'implementazione di queste linee guida cliniche rimane una sfida per la pratica clinica e la ricerca.
parole chiave: Lombalgia, linee guida cliniche, revisione, diagnosi, terapia
Insight di Dr. Alex Jimenez
La lombalgia è una delle ragioni più comuni per le visite mediche ogni anno. In effetti, circa la percentuale di 80 della popolazione negli Stati Uniti soffrirà di dolori alla schiena almeno una volta nel corso della loro vita. Una regolare cura chiropratica può aiutare a prevenire, trattare e gestire i sintomi della lombalgia. La cura chiropratica può fornire molti altri benefici. I pazienti che hanno ricevuto cure chiropratiche per lesioni e / o condizioni che hanno colpito il sistema muscolo-scheletrico e nervoso hanno avuto miglioramenti della loro salute digestiva e hanno riportato un sonno migliore e più profondo dopo una visita in un ambulatorio chiropratico. Inoltre, studi di ricerca hanno dimostrato che la cura chiropratica può aiutare a costruire il tuo sistema immunitario. La cura chiropratica è stata anche associata alla gestione dello stress, riducendo i livelli di depressione e ansia. La cura chiropratica può fornire sollievo dalla lombalgia e migliorare la salute e il benessere generale.
La lombalgia rimane una condizione con un'incidenza e una prevalenza relativamente elevate. A seguito di un nuovo episodio, il dolore tipicamente migliora sostanzialmente ma non si risolve completamente durante le prime 4-6 settimane. Nella maggior parte delle persone il dolore e la disabilità associata persistono per mesi; tuttavia, solo una piccola percentuale rimane gravemente disabile [1]. Per coloro il cui dolore si risolve completamente, la recidiva durante i successivi 12 mesi non è rara [2, 3].
Vi è un ampio consenso sul fatto che la gestione della lombalgia deve iniziare nelle cure primarie. La sfida per i medici di base è che il mal di schiena non è che una delle molte condizioni che gestiscono. Ad esempio, mentre il mal di schiena, in numeri assoluti, è l'ottava condizione più comune gestita dai GP australiani, conta solo per 1.8% del carico del caso [4]. Per aiutare gli operatori dell'assistenza primaria a fornire cure in linea con le migliori evidenze, sono state elaborate linee guida di pratica clinica in molti paesi in tutto il mondo.
La prima linea guida per il dolore lombare è stata pubblicata in 1987 dalla Task Force del Quebec con gli autori che sottolineavano l'assenza di prove di alta qualità per guidare il processo decisionale [5]. Da quel momento c'è stata una forte crescita nella ricerca che affronta la diagnosi e la prognosi ma soprattutto la ricerca sulla terapia. Come esempio di questa crescita, al momento della linea guida di Spitzer [5] c'erano solo studi randomizzati controllati 108 che valutavano i trattamenti di fisioterapia per la lombalgia ma ad aprile 2009 c'erano 958.1 Il database Cochrane (centrale) attualmente elenca più di 2500 studi controllati che valutano il trattamento per il dolore alla schiena e al collo. Le prove di questi studi per la maggior parte degli interventi sono riassunte in revisioni sistematiche e meta-analisi. Il Cochrane Back Review Group, ad esempio, ha ora pubblicato le revisioni sistematiche 32 di studi randomizzati controllati che valutano gli interventi per la lombalgia. Nel prossimo futuro, anche nella Biblioteca Cochrane saranno incluse revisioni sistematiche di studi che valutano l'intervento diagnostico per la lombalgia.
Questa crescita drammatica della ricerca sarebbe un conforto per coloro che erano membri della Task Force originale del Quebec, ma forse una sfida per coloro che hanno prestato servizio nelle commissioni per le linee guida successive. Con una base di ricerca ampia e sempre crescente per informare le linee guida sorgono due potenziali problemi. Il primo e più ovvio è che le raccomandazioni delle linee guida potrebbero non essere aggiornate. Il secondo è che con una grande quantità di informazioni da considerare, i vari comitati che producono linee guida possono produrre raccomandazioni terapeutiche piuttosto diverse. Allo stesso tempo si può sostenere che se diventano disponibili informazioni più precise e valide le raccomandazioni diventeranno più simili. Una precedente revisione sistematica delle linee guida sulla pratica clinica è stata condotta su 2001 [6]. In quella revisione abbiamo valutato le linee guida cliniche disponibili dai paesi 11 e abbiamo concluso che le linee guida fornivano raccomandazioni generalmente simili riguardo alla classificazione diagnostica (triage diagnostico) e all'uso di interventi diagnostici e terapeutici. Le caratteristiche costanti erano l'attivazione precoce e graduale dei pazienti, lo scoraggiamento del riposo a letto prescritto e il riconoscimento dei fattori psicosociali come fattori di rischio per la cronicità. Tuttavia, c'erano discrepanze per le raccomandazioni relative alla terapia fisica, alla manipolazione spinale, ai rilassanti muscolari e alle informazioni sui pazienti.
Bouwmeester et al. [7] ha concluso recentemente che la qualità delle linee guida cliniche mono- e multidisciplinari per la gestione della lombalgia, misurata con lo strumento AGREE, è migliorata nel tempo. Il presente articolo si concentra sul contenuto effettivo delle linee guida cliniche nazionali sulla lombalgia che sono state rilasciate da 2001. Queste linee guida sono confrontate per quanto riguarda il contenuto delle loro raccomandazioni, il gruppo target, il comitato di orientamento e le sue procedure, e la misura in cui le raccomandazioni erano basate sulla letteratura disponibile (le prove scientifiche). Evidenziamo inoltre eventuali modifiche alle raccomandazioni che si sono verificate nel tempo rispetto alla nostra recensione precedente [6].
Le linee guida cliniche sono state ricercate utilizzando database elettronici che coprono il periodo 2000-2008: Medline (parole chiave: lombalgia, linee guida cliniche), PEDro (parole chiave: lombalgia, linee guida pratiche, combinato con AND), National Guideline Clearinghouse (www. guideline.gov; parola chiave: lombalgia) e National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (www.nice.org.uk; parola chiave: lombalgia). Le linee guida utilizzate nella revisione precedente sono state verificate per gli aggiornamenti. Abbiamo anche controllato il contenuto e l'elenco di riferimento delle recensioni pertinenti sulle linee guida, inclusa una ricerca sull'indice delle citazioni Web of Science per articoli che citano la recensione precedente e abbiamo chiesto ad esperti del settore. Per essere incluse in questa revisione, le linee guida dovevano soddisfare i seguenti criteri: (1) la linea guida riguardava la diagnosi e la gestione clinica della lombalgia, (2) la linea guida era indirizzata a un pubblico multidisciplinare nel contesto delle cure primarie, e (3) la linea guida era disponibile in inglese, tedesco, finlandese, spagnolo, norvegese o olandese perché i documenti in queste lingue potevano essere letti dai revisori. È stata inclusa una sola linea guida per paese a meno che non esistessero linee guida separate per la lombalgia acuta e cronica. Laddove più di una linea guida idonea era disponibile per un paese, abbiamo incluso la linea guida più recente emessa da un ente nazionale. Sono state incluse le linee guida dei seguenti paesi / regioni e agenzie (anno di pubblicazione):
I dati riguardanti le raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche e le informazioni di base sul processo delle linee guida sono stati estratti dalle linee guida da quattro degli autori, ciascuno dei quali ha valutato 3 4 linee guida. Le linee guida finlandesi e norvegesi sono state valutate da colleghi con competenze linguistiche pertinenti dei Paesi Bassi e della Finlandia. L'attenzione si è concentrata sul processo di sviluppo delle linee guida e sulle raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento. Abbiamo utilizzato le stesse categorie di dati della revisione precedente per facilitare i confronti (vedere Tabelle 1,?, 2,2,?, 33).
Ciascuna delle linee guida ha considerato la durata dei sintomi, ma variano nella portata e nelle definizioni. Ad esempio, le linee guida di Australia e Nuova Zelanda si concentrano sulla lombalgia acuta, mentre le linee guida di Austria e Germania considerano la lombalgia acuta, subacuta, cronica e ricorrente. Il limite per la cronica non è sempre specificato, ma quando lo era, sono state utilizzate 12 settimane. A volte veniva usata la parola persistente piuttosto che cronica. Due linee guida (austriaca e tedesca) forniscono raccomandazioni per la lombalgia ricorrente ma non definiscono esplicitamente "ricorrente".
La tabella 1 confronta la classificazione diagnostica e le raccomandazioni sulle procedure diagnostiche nelle varie linee guida. Tutte le linee guida raccomandano un triage diagnostico in cui i pazienti sono classificati come affetti da (2) lombalgia aspecifica, (2) patologia grave sospetta o confermata (condizioni della bandiera rossa come tumore, infezione o frattura) e (3) sindrome radicolare . Alcune linee guida, ad esempio quelle australiane e neozelandesi, non fanno distinzione tra lombalgia aspecifica e sindrome radicolare. La linea guida tedesca classifica anche un gruppo di pazienti che sono a rischio di cronicità, sulla base di `` bandiere gialle ''.
Tutte le linee guida sono coerenti nelle loro raccomandazioni che le procedure diagnostiche dovrebbero concentrarsi sull'identificazione delle bandiere rosse e l'esclusione di malattie specifiche (a volte inclusa la sindrome radicolare). Le bandiere rosse includono, ad esempio, l'età di esordio (<20 o> 55 anni), traumi significativi, perdita di peso inspiegabile e cambiamenti neurologici diffusi. I tipi di esame fisico e test fisici consigliati mostrano alcune variazioni. Alcuni, come le linee guida europee, limitano l'esame a uno screening neurologico, mentre altri sostengono un esame muscolo-scheletrico più completo (inclusa l'ispezione, l'ampiezza del movimento / mobilità spinale, la palpazione e la limitazione funzionale) e l'esame neurologico. Le componenti dello screening neurologico non sono sempre esplicite, ma dove si trovano comprendono test di forza, riflessi, sensibilità e sollevamento della gamba tesa.
Nessuna delle linee guida raccomanda l'uso di routine dell'imaging, con imaging raccomandato nella visita iniziale solo per casi di sospetta patologia grave (ad es. Australiano, europeo) o in cui il trattamento proposto (ad esempio la manipolazione) richiede l'esclusione di una causa specifica di lombalgia (Francese). A volte è consigliabile eseguire l'imaging laddove non siano stati fatti progressi sufficienti, ma il tempo limite varia da 4 a 7 settimane. Le linee guida spesso raccomandano la risonanza magnetica nei casi con bandiere rosse (ad es. Europa, Finlandia, Germania).
Tutte le linee guida menzionano fattori psicosociali associati a prognosi sfavorevole e alcuni li descrivono come "bandiere gialle". Vi è, tuttavia, una notevole variazione nella quantità di dettagli forniti su come valutare le "bandiere gialle" o il momento ottimale della valutazione. Le linee guida canadesi e neozelandesi forniscono strumenti specifici per identificare le bandiere gialle e chiare linee guida per ciò che dovrebbe essere fatto una volta identificate le bandiere gialle.
La tabella 2 confronta le raccomandazioni terapeutiche fornite nelle varie linee guida. I consigli e le informazioni del paziente sono raccomandati in tutte le linee guida. Il messaggio comune è che i pazienti dovrebbero essere rassicurati dal fatto che non hanno una malattia grave, che dovrebbero rimanere il più attivi possibile e aumentare progressivamente i loro livelli di attività. Rispetto alla revisione precedente, le linee guida attuali menzionano sempre più presto il ritorno al lavoro (malgrado la lombalgia) nella loro lista di raccomandazioni.
Le raccomandazioni per la prescrizione di farmaci sono generalmente coerenti. Il paracetamolo / acetaminofene è generalmente raccomandato come prima scelta a causa della minore incidenza di effetti collaterali gastrointestinali. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono la seconda scelta nei casi in cui il paracetamolo non è sufficiente. C'è una certa variazione tra le linee guida per quanto riguarda le raccomandazioni per oppioidi, rilassanti muscolari, steroidi, antidepressivi e farmaci anticonvulsivanti come co-medicazione per alleviare il dolore. Dove viene descritta la modalità di consumo degli analgesici, viene raccomandato l'uso contingente del tempo piuttosto che il dolore.
Vi è ora un ampio consenso sul fatto che il riposo a letto dovrebbe essere scoraggiato come trattamento per la lombalgia. Alcune linee guida affermano che se il riposo a letto è indicato a causa della gravità del dolore, non dovrebbe essere consigliato per più di 2 giorni (p. Es., Germania, Nuova Zelanda, Spagna, Norvegia). La linea guida italiana consiglia 2-4 giorni di riposo a letto per la sciatica maggiore, ma descrive chiaramente come la sciatica maggiore differisce dalla sciatica dove il riposo a letto è controindicato.
Vi è anche consenso sul fatto che un programma di esercizio supervisionato (distinto dall'incoraggiare la ripresa dell'attività normale) non è indicato per la lombalgia acuta. Quelle linee guida che considerano la lombalgia subacuta e cronica raccomandano l'esercizio, ma si noti che non vi è evidenza che una forma di esercizio sia superiore a un'altra. La linea guida europea sconsiglia l'esercizio fisico che richiede costosi allenamenti e macchine. L'unica area di terapia controversa è l'uso della manipolazione spinale. Alcune linee guida non raccomandano il trattamento (ad esempio spagnolo, australiano), alcuni consigliano che sia facoltativo (ad es. Austriaco, italiano) e alcuni suggeriscono un corso breve per coloro che non rispondono alla prima linea di trattamento (ad es. Stati Uniti, Paesi Bassi ). Per alcuni è facoltativo solo nelle prime settimane di un episodio di lombalgia acuta (ad es. Canada, Finlandia, Norvegia, Germania, Nuova Zelanda). La linea guida francese consiglia che non ci sono prove per raccomandare una forma di terapia manuale rispetto ad un'altra.
Ambientazione. La tabella 3 mostra alcune variabili di fondo relative allo sviluppo delle linee guida nei vari paesi. La maggior parte delle linee guida si concentra sull'assistenza primaria, sebbene alcune includano anche le cure secondarie. La linea guida spagnola è stata scritta per le professioni sanitarie che trattano la lombalgia.
Comitato di indirizzo. I vari comitati responsabili dello sviluppo e della pubblicazione di linee guida sembrano essere di dimensioni diverse e nelle discipline professionali coinvolte. La maggior parte delle commissioni è caratterizzata dalla loro appartenenza multidisciplinare. Questi di solito includevano medici di base, terapisti fisici e manuali, chirurghi ortopedici, reumatologi, radiologi, medici del lavoro e della riabilitazione. Il numero di membri varia da 7 a 31. Solo tre comitati includevano la rappresentanza dei consumatori (Australia, Nuova Zelanda, Paesi Bassi).
Revisione basata sull'evidenza. Tutte le linee guida sono più o meno basate su una ricerca bibliografica completa, inclusa Cochrane Library, Medline, Embase. Alcune commissioni (Austria, Germania, Spagna) hanno basato le loro raccomandazioni, interamente o in parte, sugli orientamenti europei. La maggior parte delle linee guida utilizza una ponderazione esplicita della forza delle prove.
Le linee guida olandese, britannica, europea, finlandese, tedesca, norvegese e australiana forniscono collegamenti diretti tra le raccomandazioni effettive e le prove (tramite riferimenti specifici) su cui si basano le raccomandazioni. Altre linee guida non presentano un collegamento diretto, ma affermano che per la raccomandazione esiste almeno una prova moderata o equa (Nuova Zelanda, USA). La maggior parte dei comitati utilizza metodi di consenso, principalmente da discussioni di gruppo quando le prove non erano convincenti o non disponibili.
Presentazione e implementazione. Le attività relative alla pubblicazione e diffusione delle varie linee guida mostrano alcune differenze e alcune somiglianze. Nella maggior parte dei casi, le linee guida sono accompagnate da riassunti facilmente accessibili per i medici e opuscoli per i pazienti. Le attività di implementazione sistematica sono rare. Nella maggior parte dei casi, le versioni stampate delle linee guida sono pubblicate su riviste nazionali e / o diffuse attraverso organizzazioni professionali agli operatori interessati. La maggior parte delle linee guida sono disponibili sui siti web dell'organizzazione partecipante. In molti paesi sono previsti aggiornamenti periodici delle linee guida con orizzonti temporali di 3 5 anni.
Nell'ultimo decennio molti paesi hanno emanato linee guida cliniche (aggiornate) per la gestione della lombalgia. In generale queste linee guida forniscono consigli simili sulla gestione della lombalgia. Raccomandazioni comuni sono il triage diagnostico dei pazienti con lombalgia, uso limitato di radiografie, consigli sull'attivazione precoce e progressiva dei pazienti e il relativo scoraggiamento del riposo a letto. Il riconoscimento dei fattori psicosociali come fattore di rischio per la cronicità è anche coerente in tutte le linee guida, anche se con enfasi e dettagli diversi. Vi sono anche differenze nelle raccomandazioni fornite dalle linee guida, ma queste sono poche e probabilmente meno di quanto ci si potrebbe aspettare per diversi sistemi e culture di assistenza sanitaria. Uno dei motivi per la somiglianza delle linee guida potrebbe essere che i comitati di orientamento sono generalmente consapevoli del contenuto di altre linee guida e sono motivati a produrre raccomandazioni simili che sono considerate sensate e pertinenti. In alcuni casi le linee guida sono un adattamento nazionale (ad esempio in Spagna) delle linee guida europee.
Non presentiamo una panoramica esauriente di tutte le linee guida cliniche disponibili, ma ci concentriamo su linee guida multidisciplinari nazionali. Ciò consente un ragionevole confronto degli approcci raccomandati nei vari paesi. Una limitazione è quindi che non sono incluse tutte le linee guida disponibili, incluse le linee guida mono-disciplinari.
La maggior parte delle recensioni si basa su ampie recensioni di letteratura. Le recensioni di Cochrane sono spesso utilizzate, ricerche complete in database come Medline, Embase e PEDro. Sempre più spesso le revisioni bibliografiche di altre e precedenti linee guida sono utilizzate come punto di partenza per le ricerche (aggiuntive). La maggior parte delle commissioni utilizza anche una sorta di sistema di ponderazione e valutazione delle prove. C'è una certa variazione nel modo in cui vengono presentate le raccomandazioni. In alcune linee guida tutte le raccomandazioni sono direttamente collegate con i riferimenti alle prove a sostegno, e in altre osservazioni viene fatto un commento generale che per tutte le raccomandazioni è disponibile almeno una moderata evidenza.
Le raccomandazioni sulla prescrizione di farmaci analgesici rimangono abbastanza coerenti. La maggior parte delle linee guida consigliano il paracetamolo come prima opzione e i preparati antinfiammatori non steroidei come seconda opzione. Ulteriori raccomandazioni su altri farmaci come gli oppioidi, i rilassanti muscolari e le benzodiazepine e gli antidepressivi variano in modo considerevole. Parte di queste variazioni potrebbe riflettere l'impostazione e l'abitudine in diversi paesi. Dal momento che tutte le linee guida sono state emesse in un arco temporale relativamente breve, la disponibilità delle prove sottostanti non è stata molto diversa.
Le raccomandazioni riguardanti la manipolazione spinale continuano a mostrare alcune variazioni. In alcune linee guida la manipolazione è raccomandata, o presentata come opzione terapeutica, di solito a beneficio a breve termine, ma altri non la raccomandano. Questo vale per la lombalgia acuta e cronica. Le ragioni di queste differenze rimangono speculative. Probabilmente la prova sottostante non è abbastanza forte da risultare in raccomandazioni simili riguardo alla manipolazione attraverso tutte le linee guida, lasciando ai comitati un po 'più spazio per l'interpretazione, ma possono essere coinvolte anche ragioni locali o politiche.
Vi è ora un consenso relativamente ampio tra le varie linee guida sul fatto che esercizi specifici per la schiena (al contrario dei consigli per rimanere attivi, inclusi ad esempio camminare, andare in bicicletta) non sono raccomandati per i pazienti con lombalgia acuta. Allo stesso tempo si raccomandano esercizi di schiena nella lombalgia cronica. La maggior parte delle linee guida non consiglia un particolare tipo di esercizi per la lombalgia cronica, ma alcuni affermano che dovrebbero essere intensi.
Le raccomandazioni delle linee guida si basano non solo su prove scientifiche, ma anche su consenso e discussione nelle commissioni di orientamento. Di solito si afferma che il consenso era basato sulla discussione di gruppo, ma i dettagli di queste discussioni sono raramente riportati. Inoltre, non è generalmente chiaro quali raccomandazioni si basino principalmente su prove scientifiche e basate sul (principalmente) consenso.
Ci sono poche informazioni sul fatto che il rapporto costo-efficacia abbia svolto un ruolo importante come base per la raccomandazione in una linea guida. Naturalmente, non ci sono ancora molti studi di costo-efficacia disponibili [23], ma non è chiaro in quale misura siano stati utilizzati gli studi pubblicati.
La maggior parte delle linee guida afferma che la prognosi di un episodio di lombalgia è buona. Ciò vale soprattutto per i pazienti con episodi acuti di lombalgia. Per i pazienti che presentano una durata più lunga con lombalgia o con lombalgia ricorrente la prognosi può essere meno favorevole. Stime più individualizzate e precise della prognosi di un episodio di lombalgia potrebbero essere desiderabili in futuro.
Questo aggiornamento ha mostrato che nel complesso le raccomandazioni delle attuali linee guida riguardanti la diagnosi e il trattamento della lombalgia non sono cambiate sostanzialmente rispetto alle linee guida pubblicate circa un decennio fa. Ciò potrebbe ben illustrare la mancanza di nuove prove che mostrano risultati migliori con nuovi approcci diagnostici e terapeutici e / o nuove prove che dimostrano l'inefficacia degli interventi esistenti. Un punto di vista meno nichilistico potrebbe essere che già un decennio fa sono state identificate le raccomandazioni più valide per la gestione della lombalgia. Alcuni potrebbero sostenere che questo è davvero il caso, e che ora si dovrebbe fare molto più sforzo per l'implementazione delle linee guida (vedi sotto).
Alcune raccomandazioni sono cambiate nel tempo. Vediamo ora le raccomandazioni diagnostiche relative al valore delle scansioni MRI e TC (cioè in relazione all'esclusione e all'ulteriore diagnosi di bandiere rosse e gravi problemi spinali). Tuttavia, queste raccomandazioni non sono ancora valide, probabilmente perché non sono disponibili molti studi diagnostici che valutino il valore della risonanza magnetica in pazienti con lombalgia. Inoltre, le raccomandazioni riguardanti la valutazione dei fattori di rischio psicosociali per la cronicità sono più solide nelle linee guida attuali di quella di un decennio fa. Ciò riflette l'intuizione dell'importanza di questi fattori di rischio per lo sviluppo della cronicità e della futura disabilità. Allo stesso tempo dobbiamo concludere che non abbiamo ancora molto successo nello screening efficace dei pazienti a rischio e nella successiva gestione terapeutica di questi [24].
I cambiamenti più evidenti riguardo agli interventi terapeutici includono la consulenza per continuare il lavoro (nonostante abbia lombalgia) e / o tornare al lavoro il prima possibile. Ora ci sono più raccomandazioni di farmaci di seconda linea come antidepressivi, oppioidi, benzodiazepine e farmaci composti. Ma queste raccomandazioni non sono coerenti tra i paesi, potenzialmente a causa delle deboli prove sottostanti. Vi sono ora anche raccomandazioni più rigide a favore della terapia fisica nei pazienti con lombalgia subacuta e cronica. Quest'ultimo è in parte dovuto al fatto che attualmente più linee guida includono raccomandazioni per la gestione della lombalgia cronica rispetto a un decennio fa. Infine, le ragioni e le opzioni per il rinvio nell'ambito delle cure primarie e secondarie sono ora presentate più esplicitamente. Sembra che l'approccio globale riguardante la gestione della lombalgia sia rimasto sostanzialmente invariato negli ultimi dieci anni, sebbene siano stati suggeriti alcuni miglioramenti.
La misura in cui le linee guida attualmente disponibili sono utilizzate e seguite nei vari paesi rimane in gran parte sconosciuta. Alcuni studi che valutano varie strategie di implementazione per le linee di dolore lombare mostrano che cambiare la pratica clinica non è un compito facile [25, 26]. Solitamente la pubblicazione e la diffusione delle linee guida non sono sufficienti a modificare il comportamento dei fornitori di assistenza sanitaria [27]. Lo sviluppo di efficaci strategie di attuazione in questo settore rimane una sfida.
Il presente studio era primario volto a presentare un aggiornamento delle attuali linee guida cliniche per la gestione della lombalgia nelle cure primarie. Non sono state prese in considerazione le linee guida cliniche focalizzate in contesti di assistenza secondaria, in contesti occupazionali o sottogruppi specifici di pazienti con sindrome radicolare lombo-sacrale. Devono essere intrapresi studi separati per presentare una panoramica di queste impostazioni.
Abbiamo valutato vari aspetti dello sviluppo della linea guida in Tabella 3. Non è stata inclusa una valutazione formale della qualità, ad esempio con lo strumento AGREE. Questo è stato l'argomento di un documento separato che ha concluso che la qualità delle linee guida è effettivamente migliorata nel tempo [7].
Lo sviluppo di linee guida future in questo campo può trarre vantaggio da esperienze precedenti, revisioni basate su prove e varie linee guida (inter) nazionali presentate in questa panoramica. La precedente revisione delle linee guida cliniche elencava le seguenti raccomandazioni (leggermente modificate) per lo sviluppo di linee guida future in questo campo. Simile a una recente recensione sulla qualità delle linee guida [7], questa recensione mostra che la qualità delle linee guida è migliorata nel tempo e alcune delle raccomandazioni sono state seguite. Questo include raccomandazioni 1, 3 e 4 (vedi sotto). Per gli altri, c'è ancora spazio per miglioramenti. Raccomandazione 2 non viene applicata in modo coerente. Raccomandazioni 5 e 6 sono migliorate nel tempo, ma non tutte le raccomandazioni nelle linee guida sono direttamente collegate alle prove sottostanti e il processo dei metodi di consenso utilizzati non è ben descritto. Infine, le strategie di implementazione e il calendario dei futuri aggiornamenti non sono ben presentati.
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Basato sulla ricerca del database PEDro April 29, 2009.
In conclusione,Il mal di schiena è un disturbo medico prevalente che colpisce milioni di persone solo negli Stati Uniti. Sebbene possa sembrare difficile diagnosticare la lombalgia a causa delle sue numerose possibili cause, un chiropratico o un medico chiropratico può diagnosticare correttamente la fonte della lombalgia di un paziente per trattare e prevenire una varietà di lesioni e / o condizioni associati al sistema muscolo-scheletrico e nervoso. La cura chiropratica utilizza aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, tra gli altri metodi di trattamento, per ripristinare con cura l'allineamento originale della colonna vertebrale, consentendo al corpo umano di guarirsi naturalmente. Lo scopo dell'articolo sopra è di presentare linee guida di trattamento aggiornate per la gestione della lombalgia in un contesto di cure primarie. Informazioni riferite dal National Center for Biotechnology Information (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni della colonna vertebrale. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattarci a 915-850-0900 .
A cura di Dr. Alex Jimenez
Secondo le statistiche, circa il 80% delle persone avverte i sintomi del mal di schiena almeno una volta nel corso della vita. Mal di schiena è un reclamo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Spesso, la degenerazione naturale della colonna vertebrale con l'età può causare mal di schiena. Ernia discale si verificano quando il centro morbido, simile ad un gel di un disco intervertebrale, spinge attraverso una lacrima nel suo anello esterno della cartilagine, comprimendo e irritando le radici nervose. Le ernie del disco si verificano più comunemente lungo la parte inferiore della schiena, o colonna vertebrale lombare, ma possono anche verificarsi lungo la colonna cervicale o collo. L'incidenza dei nervi che si trovano nella regione lombare a causa di lesioni e / o di una condizione aggravata può portare a sintomi di sciatica.
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