Name: El Paso Back Clinic | Spine Specialists - El Paso, TX
Price range: $$

Serie di casi clinici

Serie di casi clinici della clinica posteriore. Una serie di casi clinici È il tipo più elementare di disegno di studio, in cui i ricercatori descrivono l'esperienza di un gruppo di persone. Le serie di casi descrivono individui che sviluppano una particolare nuova malattia o condizione. Questo tipo di studio può fornire una lettura avvincente perché presenta un resoconto dettagliato dell'esperienza clinica dei singoli soggetti dello studio. Il Dr. Alex Jimenez conduce la sua serie di studi di casi.

Un caso di studio è un metodo di ricerca comunemente utilizzato nelle scienze sociali. È una strategia di ricerca che indaga un fenomeno all'interno di un contesto reale. Si basano su un'indagine approfondita di una singola persona, gruppo o evento per esplorare il come dei problemi/cause sottostanti. Include prove quantitative e si basa su più fonti di prove.

I casi di studio sono un record inestimabile delle pratiche cliniche di una professione. Non forniscono una guida specifica per la gestione dei pazienti successivi, ma sono una registrazione delle interazioni cliniche che aiutano a inquadrare le domande per studi clinici più rigorosi. Forniscono materiale didattico prezioso, che dimostra informazioni sia classiche che insolite che possono essere affrontate dal praticante. Tuttavia, la maggior parte delle interazioni cliniche avviene sul campo e quindi spetta al professionista registrare e trasmettere le informazioni. Le linee guida hanno lo scopo di aiutare lo scrittore, il praticante o lo studente alle prime armi a navigare in modo efficiente dallo studio alla pubblicazione.

Una serie di casi è un disegno di studio descrittivo ed è solo una serie di casi di una particolare malattia o discrepanza di malattia che si potrebbe osservare nella pratica clinica. Questi casi sono descritti per suggerire al meglio un'ipotesi. Tuttavia, non esiste un gruppo di confronto, quindi non possono esserci molte conclusioni sulla malattia o sul processo patologico. Pertanto, in termini di generazione di prove riguardanti vari aspetti di un processo patologico, questo è più un punto di partenza. Per le risposte a qualsiasi domanda tu possa avere, chiama il Dr. Jimenez al 915-850-0900

Dissezione dell'arteria vertebrale trovata durante l'esame chiropratico

by Il dottor Alex Jimenez | Chiropratica, Rapporti clinici, Serie di casi clinici, Medicina funzionale

Riconoscendo le successive informazioni di seguito, Circa più di 2 milioni di persone sono ferite ogni anno in incidenti automobilistici e tra questi incidenti, la maggior parte delle persone coinvolte viene diagnosticata con un colpo di frusta e / o un infortunio al collo da parte di un operatore sanitario. Quando la complessa struttura del collo è sottoposta a traumi, possono verificarsi danni ai tessuti e altre complicazioni mediche. La dissezione dell'arteria vertebrale, o VAD, è caratterizzata da una lacrima simile a un flap sul rivestimento interno dell'arteria vertebrale incaricata di fornire sangue al cervello. Dopo la lacrima, il sangue può quindi entrare nella parete arteriosa e formare un coagulo di sangue, ispessendo la parete arteriosa e spesso impedendo il flusso sanguigno.

Attraverso anni di esperienza nella pratica della cura chiropratica, il VAD può spesso seguire un trauma al collo, come quello che si verifica in un incidente automobilistico o un colpo di frusta. I sintomi della dissezione dell'arteria vertebrale includono dolore alla testa e al collo, nonché sintomi di ictus intermittente o permanente, come difficoltà a parlare, coordinazione alterata e perdita della vista. La VAD, o dissezione dell'arteria vertebrale, viene generalmente diagnosticata con una TC o una risonanza magnetica con mezzo di contrasto.

Astratto

Una donna di 30 anni si è presentata al pronto soccorso con improvvisa insorgenza di perdita transitoria della visione periferica sinistra. A causa di una storia di emicrania, è stata rilasciata con una diagnosi di emicrania oculare. Due giorni dopo, ha cercato cure chiropratiche per il sintomo principale di un forte dolore al collo. Il chiropratico sospettava la possibilità di dissezione dell'arteria vertebrale (VAD). Non è stata eseguita alcuna manipolazione; invece, è stata ottenuta l'angiografia RM (MRA) del collo, che ha rivelato un VAD sinistro acuto con formazione precoce di trombi. Il paziente è stato sottoposto a terapia con aspirina. La ripetizione dell'MRA del collo 3 mesi dopo ha rivelato la risoluzione del trombo, senza progressione in ictus. Questo caso illustra l'importanza per tutti gli operatori sanitari che vedono pazienti con dolore al collo e cefalea di essere attenti alla presentazione sintomatica di un possibile VAD in corso.

sfondo

La dissezione dell'arteria vertebrale (VAD) che porta all'ictus è una malattia rara ma potenzialmente grave. L'incidenza di ictus correlato al sistema vertebro-basilare varia da 0.75 a 1.12 / 100 anni-persona. Il processo patologico in VAD coinvolge tipicamente la dissezione della parete dell'arteria seguita qualche tempo dopo dalla formazione di trombi, che può causare occlusione arteriosa o può portare a embolizzazione, causando l'occlusione di uno o più dei rami distali dall'arteria vertebrale, inclusa la basilare arteria, che può essere catastrofica. La VAD si verifica tipicamente in pazienti che hanno una debolezza transitoria intrinseca nella parete arteriosa. In almeno l'000% dei casi, i sintomi iniziali includono dolore al collo con o senza mal di testa.

Molti pazienti affetti da VAD possono, nelle prime fasi, presentare a chiropratici che cercano sollievo dal dolore al collo e mal di testa, senza rendersi conto che stanno vivendo VAD. In molti di questi casi, il paziente sviluppa in seguito un ictus. Fino a poco tempo fa, si supponeva che la dissezione (e il successivo ictus) fosse causata dalla terapia manipolativa cervicale (CMT). Tuttavia, mentre i primi studi hanno trovato un'associazione tra le visite a un chiropratico e il successivo ictus correlato al VAD, dati recenti suggeriscono che questa relazione non è causale.

Questo caso clinico illustra lo scenario in cui un paziente con VAD non diagnosticato in evoluzione ha consultato un chiropratico per dolore al collo e mal di testa. Dopo una lunga storia e un esame, il chiropratico sospettò VAD e non eseguì CMT. Invece, il paziente è stato inviato per un'ulteriore valutazione, che ha rilevato un VAD in corso. Si pensava che la diagnosi tempestiva e il trattamento anticoagulante avessero evitato la progressione a un ictus.

caso Presentazione

Una donna di 30 anni altrimenti sana ha consultato un chiropratico (DBF), riferendo di dolore al collo del lato destro nella regione suboccipitale. La paziente ha riferito che, 3 giorni prima, si era recata al pronto soccorso dell'ospedale locale (DE) a causa dell'improvvisa comparsa di perdita della visione periferica sinistra. I sintomi visivi interferivano con la sua capacità di vedere attraverso l'occhio sinistro; questo era accompagnato da `` ingombro '' nella palpebra sinistra. Circa 2 settimane prima di questa visita ED, aveva sperimentato un episodio di dolore acuto al collo del lato sinistro con forte mal di testa al lato sinistro. Ha anche riferito una storia di emicrania senza prodromi. È stata dimessa dal DE con una diagnosi provvisoria di emicrania oculare. Non le era mai stata diagnosticata in precedenza un'emicrania oculare, né aveva mai avuto disturbi visivi con le sue precedenti emicranie.

Poco dopo che i sintomi oculari del lato sinistro si sono risolti, ha improvvisamente sviluppato dolore al collo del lato destro senza provocazione, per il quale ha cercato un trattamento chiropratico. Ha anche riferito un episodio transitorio di disturbo visivo del lato destro che si è verificato lo stesso giorno. Questo è stato descritto come sfocatura improvvisa che è stata di breve durata e si è risolta spontaneamente all'inizio del giorno della sua presentazione per l'esame chiropratico. Quando si è presentata per l'esame chiropratico iniziale, ha negato l'attuale disturbo visivo. Ha detto che non stava vivendo alcun intorpidimento, parestesia o perdita motoria agli arti superiori o inferiori. Ha negato atassia o difficoltà con l'equilibrio. L'anamnesi medica era notevole per il parto 2 mesi prima della presentazione iniziale. Ha affermato che le sue emicranie erano associate al suo ciclo mestruale. La storia familiare era notevole per un aneurisma dell'aorta toracica ascendente spontaneo nella sorella maggiore, che aveva circa 30 anni di età quando si era verificato il suo aneurisma.

Indagini

Sulla base della storia di insorgenza improvvisa di grave dolore cervicale superiore e mal di testa con disturbi visivi e intorpidimento oculare, il DC era preoccupato per la possibilità di VAD precoce. È stata ordinata un'angiografia RM urgente (MRA) del collo e della testa, insieme alla RM della testa. Non è stato eseguito alcun esame o manipolazione del rachide cervicale a causa del sospetto che il dolore al collo fosse correlato a VAD piuttosto che a un disturbo cervicale "meccanico".

L'MRA del collo ha dimostrato che l'arteria vertebrale sinistra era piccola e di calibro irregolare, che si estendeva dal livello C7 del cefalea a C2, compatibilmente con la dissezione. C'era un vero lume pervio con una cuffia circostante di iperintensità T1, coerente con la dissezione con trombo subintimale all'interno del falso lume (Figure 1 e? 2). La risonanza magnetica della testa con e senza contrasto e la risonanza magnetica della testa senza contrasto erano entrambe irrilevanti. In particolare, non c'era estensione intracranica della dissezione o evidenza di infarto. La perfusione RM del cervello non ha rivelato anomalie della perfusione focale.

Figura Immagine della densità del protone assiale 1 - Immagine 1

Figura 1: L'immagine della densità protonica assiale dimostra un'iper-intensità circonferenziale che circonda l'arteria vertebrale cervicale sinistra (che rappresenta il falso lume). Nota calibro inferiore del vero lume (nero flusso vuoto) rispetto all'arteria vertebrale destra.

Figura Immagine assiale 2 da MRA a tre dimensioni del tempo di volo - Immagine 2

Figura 2: L'immagine assiale dell'RM tempo-di-volo tridimensionale dimostra il lembo di dissezione ipointense T1 che separa il lume vero (laterale) dal falso lume (mediale). MRA, angiografia MR.

Diagnosi differenziale

L'ED ha rilasciato la paziente con una diagnosi provvisoria di emicrania oculare, a causa della sua storia di emicrania. Tuttavia, la paziente ha affermato che il mal di testa al lato sinistro era atipico, come niente che avessi mai sperimentato prima. Le sue precedenti emicranie erano associate al suo ciclo mestruale, ma non ad alcun cambiamento della vista. Non le era mai stata diagnosticata in precedenza un'emicrania oculare. L'MRA della regione cervicale ha rivelato che il paziente aveva effettivamente una dissezione acuta con formazione di trombi nell'arteria vertebrale sinistra.

Trattamento

A causa del potenziale di ictus imminente associato a un VAD acuto con formazione di trombi, il paziente è stato ammesso al servizio di ictus neurologico per un attento monitoraggio neurologico. Durante il suo ricovero, la paziente non ha avuto recidive di deficit neurologici e il suo mal di testa è migliorato. È stata dimessa il giorno successivo con una diagnosi di VAD sinistra e attacco ischemico transitorio. Le è stato detto di evitare esercizi vigorosi e traumi al collo. È stata prescritta aspirina giornaliera (325 mg), da continuare per 3 6 mesi dopo la dimissione.

Esito e follow-up

Dopo la dimissione dal servizio per gli ictus, la paziente non ha avuto recidive di mal di testa o disturbi visivi e i suoi sintomi di dolore al collo posteriore si sono risolti. La ripetizione dell'imaging è stata eseguita 3 mesi dopo la presentazione, il che ha dimostrato un miglioramento del calibro dell'arteria vertebrale cervicale sinistra con risoluzione del trombo all'interno del falso lume (Figura 3). L'imaging del compartimento intracranico è rimasto normale, senza evidenza di infarto a intervalli o asimmetria di perfusione.

Figura Immagini MIP di proiezione ad intensità massima 3 - Immagine 3

Figura 3: Immagini di massima intensità di proiezione (MIP) dall'MRA del tempo di volo tridimensionale (l'immagine a sinistra è al momento della presentazione e l'immagine a destra è al follow-up di 3-mese). L'imaging iniziale mostra un calibro marcatamente diminutivo dell'arteria vertebrale sinistra

Discussione

Si ritiene che il processo fisiopatologico della VAD inizi con la degenerazione dei tessuti al confine mediale-avventiziale dell'arteria vertebrale, portando allo sviluppo di microematomati all'interno della parete dell'arteria e, infine, alla lacerazione arteriosa. Questo può portare alla fuoriuscita di sangue nella parete arteriosa, provocando l'occlusione del lume con conseguente formazione di trombi ed embolizzazione, con conseguente ictus correlato a uno dei rami dell'arteria vertebrale. Questo processo patologico è simile a quello della dissezione spontanea dell'arteria carotide, della dissezione spontanea dell'aorta toracica e della dissezione spontanea dell'arteria coronaria. Tutte queste condizioni tendono a verificarsi negli adulti più giovani e alcuni hanno ipotizzato che possano far parte di un processo fisiopatologico ereditario comune. Notevole in questo caso è il fatto che la sorella maggiore della paziente aveva sperimentato un aneurisma dell'aorta toracica spontanea (probabilmente una dissezione) all'incirca alla stessa età (30? Anni) di questa paziente quando ha sperimentato il suo VAD.

Mentre la dissezione è spesso improvvisa, il compromesso luminale e le complicanze del VAD possono svilupparsi gradualmente portando a sintomi e presentazione variabili, a seconda dello stadio della malattia. La dissezione stessa, che si sviluppa qualche tempo prima dell'inizio dell'ischemia neurale, può causare la stimolazione dei recettori nocicettivi all'interno dell'arteria, producendo dolore che è più comunemente sentito nella colonna vertebrale cervicale superiore o nella testa. Solo dopo che il processo patofisiologico progredisce fino all'occlusione arteriosa completa o alla formazione di trombi con embolizzazione distale si manifesta la piena manifestazione dell'infarto. Tuttavia, come illustrato in questo caso, i sintomi neurologici possono svilupparsi all'inizio del processo, in particolare nei casi in cui il vero lume dimostri una diminuzione significativa del calibro secondaria alla compressione.

Ci sono diversi aspetti interessanti in questo caso. In primo luogo, sottolinea l'importanza che i medici della colonna vertebrale siano attenti alla possibilità che quello che può sembrare un tipico dolore al collo `` meccanico '' potrebbe essere qualcosa di potenzialmente più sinistro, come il VAD. L'improvvisa insorgenza di un forte dolore suboccipitale, con o senza mal di testa, e sintomi neurologici correlati al tronco cerebrale, dovrebbero avvisare il medico della possibilità di VAD. Come nel caso qui riportato, i pazienti con una storia di emicrania descriveranno tipicamente il mal di testa come diverso dalla loro normale emicrania. Dovrebbe essere eseguito un attento esame neurologico, alla ricerca di possibili sottili deficit neurologici, sebbene l'esame neurologico sarà spesso negativo nelle prime fasi della VAD.

In secondo luogo, una triade di sintomi ha sollevato preoccupazioni sul fatto che il paziente potrebbe essere sottoposto a un VAD in corso. La triade dei sintomi comprendeva: (1) insorgenza spontanea di grave dolore cervicale superiore; (2) forte mal di testa che era nettamente diverso dal solito mal di testa da emicrania del paziente; e (3) sintomi neurologici correlati al tronco cerebrale (sotto forma di disturbo visivo transitorio). In particolare, l'attento esame neurologico è stato negativo. Ciononostante, la storia è stata di sufficiente interesse per sollecitare indagini immediate.

Quando si sospetta la VAD ma non sono presenti segni franchi di ictus, è indicata l'imaging vascolare immediato. Mentre la valutazione ottimale dell'imaging del VAD rimane controversa, l'MRA o il CTA sono gli studi diagnostici di scelta data la loro eccellente delineazione anatomica e la capacità di valutare le complicanze (incluso infarto e cambiamenti nella perfusione cerebrale). Alcuni sostengono l'uso dell'ecografia Doppler; tuttavia, ha un'utilità limitata dato il decorso dell'arteria vertebrale nel collo e una limitata valutazione delle arterie vertebrali cefaliche all'origine. Inoltre, è improbabile che l'ecografia permetta la visualizzazione della dissezione stessa e quindi può essere negativa in assenza di occlusione arteriosa significativa.

Terzo, questo caso è interessante alla luce della controversia sulla manipolazione cervicale come potenziale "causa" di VAD. Mentre i case report hanno presentato pazienti che hanno subito ictus correlato a VAD dopo la manipolazione cervicale e studi di controllo del caso hanno trovato un'associazione statistica tra le visite ai chiropratici e l'ictus correlato a VAD, ulteriori indagini hanno indicato che l'associazione non è causale. Cassidy et al. Gli autori hanno suggerito che la spiegazione più probabile per l'associazione statistica tra le visite ai chiropratici e la successiva VAD è che un paziente che sperimenta i sintomi iniziali di VAD (dolore al collo con o senza mal di testa) cerca assistenza medica per questi sintomi (da un chiropratico, primario operatore sanitario, o un altro tipo di professionista), successivamente sperimenta l'ictus, indipendentemente da qualsiasi azione intrapresa dal professionista.

È importante notare che, sebbene siano stati segnalati casi di dissezione dell'arteria carotide dopo la manipolazione cervicale, gli studi di controllo dei casi non hanno trovato questa associazione. È probabile che i sintomi iniziali di dissezione carotidea (sintomi neurologici, con dolore al collo e alla testa meno comune di VAD), dissezione aortica (insorgenza improvvisa di dolore grave, lacerante) e dissezione dell'arteria coronaria (dolore toracico acuto grave, fibrillazione ventricolare) indurre l'individuo a cercare immediatamente cure ED, piuttosto che cercare cure chiropratiche. Tuttavia, VAD ha sintomi iniziali apparentemente benigni - dolore al collo e mal di testa - che sono sintomi che comunemente inducono i pazienti a cercare cure chiropratiche. Questo potrebbe spiegare perché solo il VAD è associato alle visite ai chiropratici, mentre questi altri tipi di dissezioni non lo sono; i pazienti con queste altre condizioni, che hanno sintomi molto più allarmanti, semplicemente non si presentano ai chiropratici.

Questo caso è un buon esempio di un paziente con VAD in corso che si presenta a un chiropratico allo scopo di cercare sollievo dal dolore al collo. Fortunatamente, il chiropratico era abbastanza astuto da accertare che i sintomi del paziente non erano indicativi di un disturbo del rachide cervicale `` meccanico '' ed è stata eseguita un'indagine diagnostica appropriata. Tuttavia, se fosse stata eseguita la manipolazione, il VAD che era già in corso dalla storia naturale potrebbe essere stato incolpato della manipolazione, dopo essere stato rilevato sull'imaging MRA. Fortunatamente, in questo caso, il chiropratico è stato in grado di aiutare con la diagnosi precoce e il trattamento, e successivamente è stato probabilmente scongiurato un ictus.

Punti di apprendimento

Viene presentato un caso in cui un paziente ha visto un chiropratico, mentre cercava un trattamento per il dolore al collo, e la storia ha sollevato preoccupazione per la possibile dissezione dell'arteria vertebrale (VAD).
Piuttosto che fornire un trattamento manipolativo, il chiropratico ha indirizzato il paziente per l'imaging avanzato, che ha confermato la diagnosi di VAD.
Il caso illustra l'importanza di prestare attenzione ai sottili fattori storici nei pazienti con VAD.
Serve anche come esempio di un paziente con un VAD in corso alla ricerca dei servizi di un chiropratico per i sintomi iniziali del disturbo.
In questo caso, il rilevamento precoce della dissezione si è verificato e il paziente ha avuto un recupero completo senza alcun ictus successivo.

Ringraziamenti

Gli autori desiderano riconoscere l'assistenza di Pierre Cote, DC, PhD, per il suo aiuto nella revisione di questo manoscritto.

Le note

Collaboratori: Tutti gli autori riconoscono di aver contribuito alla presentazione di questo manoscritto: concezione e disegno, stesura del manoscritto, revisioni critiche del manoscritto, revisione della letteratura e riferimenti e revisione del manoscritto finale.

Interessi conflittuali: Nessuno dichiarato.

Consenso del paziente: Ottenuto.

Provenienza e revisione tra pari: Non commissionato; peer esterni revisionati.

Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

Citato dal Dr. Alex Jimenez

Ulteriori argomenti: Benessere

La salute generale e il benessere sono essenziali per mantenere il giusto equilibrio mentale e fisico nel corpo. Dando una nutrizione equilibrata, esercitando e partecipando alle attività fisiche, a dormire regolarmente una sana quantità di tempo, seguendo i migliori suggerimenti per la salute e il benessere può in ultima analisi contribuire a mantenere il benessere complessivo. Mangiare un sacco di frutta e verdura può andare un lungo cammino per aiutare le persone a diventare sane.

foto di blog di cartone animato grande notizie

ARGOMENTO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Trattamento del dolore della sciatica

luminoso

Riferimenti

1. Debette S, Leys D. Dissezioni dell'arteria cervicale: fattori predisponenti, diagnosi e risultati. Lancet Neurol 2009;8: 668 78. doi:10.1016/S1474-4422(09)70084-5ï ¿½[PubMed]

2. Boyle E, Cote P, Grier AR et alEsame dell'ictus dell'arteria vertebro-basilare in due province canadesi. Spina dorsale 2008;33(4 Suppl): S170 5. doi:10.1097/BRS.0b013e31816454e0ï ¿½[PubMed]

3. Lee VH, Brown RD Jr, Mandrekar JN et alIncidenza ed esito della dissezione dell'arteria cervicale: uno studio basato sulla popolazione. Neurologia 2006;67: 1809 12. doi: 10.1212 / 01.wnl.0000244486.30455.71[PubMed]

4. Schievink WI. Dissezione spontanea delle arterie cartoidi e vertebrali. N Engl J Med 2001;344: 898 906. doi: 10.1056 / NEJM200103223441206ï ¿½[PubMed]

5. Volker W, Dittrich R, Grewe S et al. Gli strati esterni delle pareti arteriose sono principalmente interessati dalla dissezione dell'arteria cervicale spontanea. Neurologia 2011;76: 1463 71. doi:10.1212/WNL.0b013e318217e71cï ¿½[PubMed]

6. Gottesman RF, Sharma P, Robinson KA et alCaratteristiche cliniche della dissezione dell'arteria vertebrale sintomatica: una revisione sistematica. Neurologo 2012;18: 245 54. doi:10.1097/NRL.0b013e31826754e1[Articolo gratuito di PMC]ï ¿½[PubMed]

7. Cassidy JD, Boyle E, Cote P et al. Rischio di ictus vertebro-basilare e cura chiropratica: risultati di uno studio caso-controllo e caso-crossover basato sulla popolazione. Spina dorsale 2008;33(4 Suppl): S176 83. doi: 10.1097 / BRS.0b013e3181644600ï ¿½[PubMed]

8. Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Manipolazione chiropratica e ictus: uno studio caso-controllo basato sulla popolazione. Colpo 2001;32: 1054 60. doi: 10.1161 / 01.STR.32.5.1054ï ¿½[PubMed]

9. Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ et al. La terapia manipolativa spinale è un fattore di rischio indipendente per la dissezione dell'arteria vertebrale. Neurologia 2003;60: 1424 8. doi: 10.1212 / 01.WNL.0000063305.61050.E6[PubMed]

10. Volker W, Besselmann M, Dittrich R et alArteriopatia generalizzata in pazienti con dissezione dell'arteria cervicale. Neurologia 2005;64: 1508 13. doi: 10.1212 / 01.WNL.0000159739.24607.98ï ¿½[PubMed]

11. Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH et alEmatoma intramurale acuto dell'aorta: un mistero nell'evoluzione. Circolazione 2005;111: 1063 70. doi: 10.1161 / 01.CIR.0000156444.26393.80ï ¿½[PubMed]

12. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR et al. Caratteristiche cliniche, gestione e prognosi della dissezione spontanea dell'arteria coronaria. Circolazione 2012;126: 579 88. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.105718[PubMed]

13. Choi S, Boyle E, Cote P et al. Una serie di casi basata sulla popolazione di pazienti dell'Ontario che sviluppano un ictus dell'arteria vertebro-basilare dopo aver visto un chiropratico. J Manipolative Physiol Ther 2011;34: 15 22. doi: 10.1016 / j.jmpt.2010.11.001ï ¿½[PubMed]

14. Naggara O, Louillet F, Touze E et al. Valore aggiunto dell'imaging RM ad alta risoluzione nella diagnosi della dissezione dell'arteria vertebrale. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31: 1707 12. doi: 10.3174 / ajnr.A2165ï ¿½[PubMed]

15. Haynes MJ, Vincent K, Fischhoff C et al. Valutare il rischio di ictus da manipolazione del collo: una revisione sistematica. Int J Clin Pract 2012;66: 940 7. doi: 10.1111 / j.1742-1241.2012.03004.x[Articolo gratuito di PMC]ï ¿½[PubMed]

16. Nebelsieck J, Sengelhoff C, Nassenstein I et alSensibilità dell'ecografia neurovascolare per l'individuazione della dissezione spontanea dell'arteria cervicale. J Clin Neurosci 2009;16: 79 82. doi: 10.1016 / j.jocn.2008.04.005ï ¿½[PubMed]

17. Bendick PJ, Jackson VP. Valutazione delle arterie vertebrali con sonografia duplex. J Vasc Surg1986;3: 523 30. doi:10.1016/0741-5214(86)90120-5ï ¿½[PubMed]

18. Murphy DR. Comprensione attuale della relazione tra manipolazione cervicale e ictus: cosa significa per la professione chiropratica?ï ¿½Chiropr Osteopat 2010;18: 22 doi:10.1186/1746-1340-18-22[Articolo gratuito di PMC]ï ¿½[PubMed]

19. Engelter ST, Grond-Ginsbach C, Metso TM et alDissezione dell'arteria cervicale: trauma e altri potenziali eventi di innesco meccanico. Neurologia 2013;80: 1950 7. doi:10.1212/WNL.0b013e318293e2ebï ¿½[PubMed]

20. Peters M, Bohl J, Thémke F et alDissezione dell'arteria carotide interna dopo la manipolazione chiropratica del collo. Neurologia 1995;45: 2284 6. doi: 10.1212 / WNL.45.12.2284ï ¿½[PubMed]

21. Nadgir RN, Loevner LA, Ahmed T et al. Dissezione simultanea bilaterale bilaterale carotidea e arteria vertebrale in seguito a manipolazione chiropratica: caso clinico e revisione della letteratura. Neuroradiologia2003;45: 311 14. doi: 10.1007 / s00234-003-0944-xï ¿½[PubMed]

22. Dittrich R, Rohsbach D, Heidbreder A et alLievi traumi meccanici sono possibili fattori di rischio per la dissezione dell'arteria cervicale. Cerebrovasc Dis 2007;23: 275 81. doi: 10.1159 / 000098327ï ¿½[PubMed]

23. Chung CL, Cote P, Stern P et al. L'associazione tra la manipolazione della colonna vertebrale cervicale e la dissezione dell'arteria carotidea: una revisione sistematica della letteratura. J Manipolative Physiol Ther 2014; doi: 10.1016 / j.jmpt.2013.09.005 doi: 10.1016 / j.jmpt.2013.09.005ï ¿½[PubMed]

24. Thomas LC, Rivett DA, Attia JR et al. Fattori di rischio e caratteristiche cliniche della dissezione arteriosa craniocervicale. Man Ther 2011;16: 351 6. doi: 10.1016 / j.math.2010.12.008ï ¿½[PubMed]

25. Klineberg E, Mazanec D, Orr D et al. Masquerade: cause mediche del mal di schiena. Cleve Clin J Med2007;74: 905 13. doi: 10.3949 / ccjm.74.12.905ï ¿½[PubMed]

Chiudi fisarmonica

Cosa sono i case report e le serie di casi?

by Il dottor Alex Jimenez | Rapporti clinici, Serie di casi clinici, Medicina funzionale

La diagnosi di una varietà di malattie è stata efficacemente determinata attraverso dati clinici e sperimentali. Gli studi di ricerca forniscono preziose informazioni sulla patogenesi di molte condizioni e sono spesso la principale fonte di informazioni su nuove malattie o condizioni. Case report e case series sono studi di ricerca di primo livello, che offrono le intuizioni più iniziali su un particolare problema di salute attraverso l'esperienza personale di una o più persone affette da una malattia o condizione. Il seguente articolo descrive lo scopo dei report di casi e delle serie di casi e il modo in cui forniscono dati clinici e sperimentali.

obiettivi formativi

1. Case report e case series descrivono l'esperienza di una o più persone con una malattia.
2. Case report e case series sono spesso i primi dati che avvisano di una nuova malattia o condizione.
3. Case report e serie di casi hanno limitazioni specifiche:

un. Mancanza di un denominatore per calcolare i tassi di malattia
b. Mancanza di un gruppo di confronto
c. Selezione delle popolazioni di studio
d. Variazione di campionamento

Case Report e Case Series

Case report e case series rappresentano il tipo più basilare di studio design, in cui i ricercatori descrivono l'esperienza di una singola persona (case report) o un gruppo di persone (case series). In genere, i case report e le serie di casi descrivono le persone che sviluppano una particolare nuova malattia o condizione. Case report e serie di casi possono fornire letture convincenti perché presentano un resoconto dettagliato dell'esperienza clinica dei singoli soggetti di studio. Al contrario, gli studi che valutano un gran numero di individui in genere riassumono i dati utilizzando misure statistiche, come mezzi e proporzioni.

Esempio 3.1. Una serie di casi descrive le giovani donne 15 che sviluppano il cancro al seno; 9 di queste donne riferisce almeno una volta l'ingestione settimanale di alimenti confezionati con il bisfenolo A estrogeno (BPA). Il test delle urine conferma la presenza di BPA tra tutte e nove le donne del caso.

Si è tentati di ipotizzare da questi dati che il BPA potrebbe essere causalmente correlato al cancro al seno. Tuttavia, i case reports / case series hanno limiti importanti che precludono l'inferenza di una relazione causale.

Innanzitutto, i case reports / case series non hanno i dati del denominatore necessari per calcolare il tasso di malattia. Il denominatore si riferisce alla popolazione da cui sono sorti i soggetti malati. Ad esempio, per calcolare la percentuale di incidenza o il tasso di incidenza del cancro al seno tra le donne esposte al BPA, è necessario il numero totale di donne che sono state esposte al BPA o il numero totale di anni-persona a rischio.

I tassi di malattia sono necessari per il confronto con i tassi di malattia riportati storicamente o con i tassi di un gruppo di confronto selezionato. Sfortunatamente, ottenere i dati necessari sul denominatore potrebbe non essere facile. In questo esempio, sono necessarie ulteriori fonti di dati per determinare il numero totale di donne esposte al BPA da cui sono sorti i casi di cancro al seno. I dati della serie di casi da soli non possono essere utilizzati per calcolare il tasso di cancro al seno perché non includono il numero totale di donne che sono state esposte al BPA.

Un secondo problema con i report dei casi / i dati dei report delle serie di casi è la mancanza di un gruppo di confronto. La prevalenza di 60% di esposizione al BPA tra le donne con carcinoma mammario sembra insolitamente elevata, ma quale è la prevalenza dell'esposizione al BPA tra le donne senza cancro al seno? Questo confronto è fondamentale per affrontare l'ipotesi che il BPA potrebbe essere una causa del cancro al seno.

Un terzo limite di case report / case series è che questi studi descrivono spesso individui altamente selezionati che potrebbero non rappresentare la popolazione generale. Ad esempio, è possibile che i casi di cancro al seno 15 provenissero da un singolo ospedale in una comunità con alti livelli di inquinamento atmosferico o altri potenziali agenti cancerogeni. In queste condizioni, sarebbe necessaria una buona stima dell'incidenza del cancro al seno tra le donne non-BPA esposte della stessa comunità per dedurre che il BPA causa il cancro al seno.

Una quarta limitazione di case report / case series è la variazione di campionamento. Questo concetto sarà esplorato in dettaglio più avanti in questo libro. L'idea di base è che esiste una tremenda variazione naturale nello sviluppo della malattia negli esseri umani. Il fatto che 9 di donne 15 con carcinoma mammario abbia riportato un'esposizione al BPA è interessante; tuttavia, questo numero potrebbe essere molto diverso nella prossima serie di casi di donne con tumore al seno 15 semplicemente a causa del caso. Una stima precisa del tasso di una malattia, indipendente dal caso, può essere ottenuta solo aumentando il numero di soggetti malati.

Richiama l'elenco dei fattori che vengono utilizzati per giudicare se un fattore possa essere una causa della malattia:

1. Evidenza randomizzata
2. Forza di associazione
3. Relazione temporale tra esposizione ed esito
4. Associazione dose-risposta
5. Plausibilità biologica

In generale, i case report / le serie di casi si basano quasi esclusivamente sulla plausibilità biologica per sostenere la propria causa. Per la serie di casi BPA e cancro al seno, non ci sono prove randomizzate, nessuna misura della forza dell'associazione tra BPA e cancro al seno, nessuna associazione di risposta dose-risposta riportata e nessuna prova che l'esposizione al BPA abbia preceduto lo sviluppo del cancro al seno. L'inferenza per il nesso di causalità deriva completamente dalle precedenti conoscenze biologiche riguardanti gli effetti estrogenici del BPA.

Nonostante le limitazioni dei dati delle serie di casi, possono essere altamente indicativi di una nuova associazione importante, di un processo patologico o di un effetto collaterale non intenzionale di un farmaco o di un trattamento.

Esempio 3.2. Nel 2007, una serie di casi ha descritto tre casi di ginecomastia prepuberale maschile. Il rapporto includeva informazioni dettagliate su ogni soggetto: età, corporatura, livelli sierici di steroidi endogeni e esposizioni note agli ormoni esogeni. Si è scoperto che tutti e tre i ragazzi altrimenti sani erano stati esposti a qualche prodotto contenente olio di lavanda (lozione, shampoo, sapone) e che in ogni caso la ginecomastia si risolveva con l'interruzione del prodotto. Successivi studi in vitro hanno dimostrato l'attività di alterazione del sistema endocrino dell'olio di lavanda. Questi nuovi dati di serie di casi possono portare a ulteriori indagini per determinare se l'olio di lavanda, un ingrediente comune nei prodotti disponibili in commercio, possa essere una causa di ginecomastia.

Esempio 3.3. Un vaccino progettato per prevenire l'infezione da rotavirus è stato trovato a causare l'indebolimento degli strati muscolari intestinali negli animali. Dopo il rilascio del vaccino, alcuni casi di intussuscezione (quando una porzione dell'intestino scivola nella successiva) sono stati segnalati nei bambini che hanno ricevuto il vaccino, con alcuni casi fatali. La forte plausibilità biologica alla base di questa associazione iniziale e la consapevolezza che l'intussuscezione è altrimenti rara nei bambini, era altamente indicativa di una relazione causale e il vaccino è stato rimosso dal mercato.

Informazioni riferite da B. Kestenbaum, Epidemiology and Biostatistics: An Introduction to Clinical Research, DOI 10.1007 / 978-0-387-88433-2_3, Springer Science + Business Media, LLC 2009. L'ambito delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica come così come a lesioni e condizioni della colonna vertebrale. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattarci a 915-850-0900 .

Citato dal Dr. Alex Jimenez

Ulteriori argomenti: Benessere

ARGOMENTO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Trattamento del dolore della sciatica

Gestione della sciatica: terapie non chirurgiche e chirurgiche

by Il dottor Alex Jimenez | Chiropratica, Esame chiropratico, Rapporti clinici, Serie di casi clinici, Medicina funzionale, Sciatica

Considera quanto segue, La sciatica è un termine medico usato per descrivere un gruppo collettivo di sintomi derivanti dall'irritazione o dalla compressione del nervo sciatico, generalmente a causa di una lesione o di una condizione aggravata. La sciatica è comunemente caratterizzata da dolore radiante lungo il nervo sciatico, che scorre lungo una o entrambe le gambe dalla parte bassa della schiena. La seguente vignetta del caso discute le condizioni mediche del signor Winston, un autista di autobus 50-anno-vecchio che ha riferito di aver avuto esperienza di dolore cronico, lombare e alle gambe associato a sciatica durante un periodo di tempo di 4-settimana. Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH, Zoher Ghogawala, MD e James N. Weinstein, DO, forniscono un'analisi completa delle varie opzioni di trattamento disponibili per il trattamento della sciatica, tra cui la chirurgia del disco lombare e la terapia non chirurgica.

Su una nota personale, come medico praticante di chiropratica, la scelta del trattamento corretto per qualsiasi tipo di infortunio o condizione può essere una decisione personale e difficile. Se le circostanze sono favorevoli, il paziente può determinare qual è la migliore forma di trattamento per il suo tipo di problema medico. Mentre le terapie non chirurgiche, come la cura chiropratica, possono essere spesso utilizzate per migliorare i sintomi della sciatica, i casi più gravi di sciatica possono richiedere interventi chirurgici per trattare la fonte del problema. Nella maggior parte dei casi, le terapie non chirurgiche devono essere considerate prima, prima di passare alle terapie chirurgiche per la sciatica.

Caso Vignette

Un uomo con la sciatica che sta valutando la chirurgia del disco lombare

Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH

Il signor Winston, un autista di autobus 50 di un anno, si presentò al tuo ufficio con una storia di dolore alla gamba di 4 nella parte sinistra e nella parte bassa della schiena. Descriveva una combinazione di forte dolore acuto e opaco che ha avuto origine nella natica sinistra e irradiato all'aspetto dorsolaterale della coscia sinistra, oltre a un dolore vago sulla colonna lombare inferiore. All'esame, l'innalzamento passivo della gamba sinistra dal tavolo a 45 ha causato un forte dolore che simulava il suo sintomo principale, e il dolore era così grave che non si poteva alzare ulteriormente la gamba. Non c'era debolezza alle gambe o ai piedi. Il suo indice di massa corporea (il peso in chilogrammi diviso per il quadrato dell'altezza in metri) era 35, e aveva una lieve malattia polmonare ostruttiva cronica a causa del fumo di un pacchetto di sigarette al giorno per gli anni 22. Il signor Winston aveva preso un congedo dal lavoro a causa dei suoi sintomi. Hai prescritto 150 mg di pregabalin al giorno, che è stato gradualmente aumentato a 600 mg al giorno perché i sintomi non si erano attenuati.

Ora, 10 settimane dopo l'inizio dei suoi sintomi, torna per una valutazione. Il farmaco ha fornito un alleviamento minimo del suo dolore sciatico. Deve tornare al lavoro ed è preoccupato per la sua capacità di completare i suoi doveri sul lavoro. Viene sottoposto a risonanza magnetica, che mostra un'ernia del disco sul lato sinistro alla radice L4 L5. Discuti le opzioni per i passaggi successivi nella gestione della sua sciatica. Non è sicuro delle procedure invasive come la chirurgia del disco lombare, ma si sente limitato dai suoi sintomi di dolore.

Opzioni di trattamento

Quale delle seguenti raccomandazioni consigliereste per il signor Winston?

Sottoposto a chirurgia del disco lombare.
Ricevi la terapia non chirurgica.

Per aiutare nel tuo processo decisionale, ognuno di questi approcci è difeso in un breve saggio da un esperto del settore. Data la tua conoscenza del paziente e i punti formulati dagli esperti, quale opzione sceglieresti?

Opzione 1: Sottoposto a chirurgia del disco lombare
Opzione 2: Ricevi terapia non chirurgica

1. Sottoposto a chirurgia del disco lombare

Zoher Ghogawala, MD

Il caso del signor Winston rappresenta uno scenario comune nella gestione dell'ernia del disco lombare sintomatica. In questo caso particolare, i sintomi del paziente e l'esame obiettivo sono compatibili con la compressione e l'infiammazione della radice nervosa direttamente da un'ernia del disco L4 L5 sul lato sinistro. Il paziente non ha debolezza ma ha dolore continuo e non è stato in grado di lavorare nelle ultime 10 settimane nonostante abbia ricevuto pregabalin. Emergono due domande: in primo luogo, la chirurgia del disco lombare (microdiscectomia) fornisce risultati superiori a quelli con terapia continua non operatoria in pazienti con più di 6 settimane di sintomi; e in secondo luogo, la microdiscectomia lombare migliora la probabilità di tornare al lavoro nei pazienti con questi sintomi?

I dati di altissima qualità sull'argomento provengono dal trial di ricerca sugli esiti della colonna vertebrale (SPORT). I risultati dello studio randomizzato e controllato sono difficili da interpretare perché l'aderenza alla strategia di trattamento assegnata era subottimale. Solo la metà dei pazienti che sono stati assegnati in modo casuale al gruppo operatorio è stata sottoposta ad intervento chirurgico entro 3 mesi dopo l'arruolamento e il 30% dei pazienti assegnati al trattamento non chirurgico ha scelto di passare al gruppo chirurgico. In questo studio, i pazienti sottoposti a intervento chirurgico hanno avuto maggiori miglioramenti in risultati validati riferiti dal paziente. L'effetto del trattamento della microdiscectomia era superiore a quello del trattamento non chirurgico nei mesi 3, 1 anno e 2 anni. Inoltre, in un'analisi trattata, gli esiti tra i pazienti sottoposti a chirurgia erano superiori a quelli tra i pazienti che avevano ricevuto una terapia non chirurgica. Nel complesso, i risultati di SPORT supportano l'uso della microdiscectomia in questo caso.

I risultati degli studi clinici si basano su un confronto tra le opzioni di trattamento nelle popolazioni di studio e possono o meno essere applicabili ai singoli pazienti. SPORT non ha specificato quale tipo di terapia non chirurgica doveva essere utilizzata. La terapia fisica è stata utilizzata in 73% dei pazienti, iniezioni epidurali in 50% e terapie mediche (ad es. Farmaci anti-infiammatori non steroidei) in più di 50%. Nel caso del signor Winston, è stato provato il pregabalin, ma non sono state tentate iniezioni di glucocorticoidi per terapia fisica e epidurale. Nonostante l'uso diffuso della terapia fisica per il trattamento dell'ernia del disco lombare, le prove a sostegno della sua efficacia sono inconcludenti, secondo le linee guida pubblicate della Società Spina Nord Americana. D'altra parte, vi è evidenza che l'iniezione di cortocorticoidi epidurale transforaminale fornisce sollievo a breve termine (giorni 30) in pazienti con sintomi di radice nervosa direttamente correlati a un'ernia del disco. Nel complesso, ci sono prove, da SPORT e da uno studio randomizzato dei Paesi Bassi pubblicato sul Journal, che un intervento chirurgico precoce tra 6 e 12 settimane dopo l'insorgenza dei sintomi offre una maggiore alleviamento del dolore alle gambe e un miglioramento generale del dolore rispetto alla terapia conservativa prolungata.

La capacità di tornare al lavoro non è stata formalmente studiata nei confronti del trattamento operatorio con i trattamenti non chirurgici per l'ernia del disco lombare. I dati del registro dello studio NeuroPoint-SD hanno mostrato che oltre il 80% dei pazienti che stavano lavorando prima dell'ernia del disco tornarono a lavorare dopo l'intervento chirurgico. La capacità di tornare al lavoro può dipendere dal tipo di vocazione, poiché i pazienti che sono lavoratori manuali possono necessitare di più tempo per recuperare per ridurre il rischio di reiscrizione.

È ben noto che molti pazienti che hanno un'ernia del disco lombare sintomatica miglioreranno spontaneamente nell'arco di diversi mesi. La chirurgia può alleviare i sintomi più rapidamente rimuovendo immediatamente l'ernia del disco incriminata dalla radice del nervo interessato. L'equazione rischio / beneficio varierà tra i singoli pazienti. Nel caso del signor Winston, l'obesità e la malattia polmonare lieve potrebbero aumentare il rischio di complicanze da intervento chirurgico, sebbene nello SPORT, il 95% dei pazienti chirurgici non presentasse complicanze chirurgiche o postoperatorie. Per il signor Winston, un paziente con dolore che persiste da più di 6 settimane, la microdiscectomia è un'opzione razionale supportata da prove di alta qualità.

2. Ricevi terapia non chirurgica

James N. Weinstein, DO

Questo caso comporta una presentazione comune della lombalgia che si irradia alla natica e alla coscia postero-laterale che potrebbe rappresentare sia un dolore meccanico riferito che una radiculopatia. La radicolopatia classica derivante dalla compressione di una radice del nervo lombare inferiore (L4, L5 o S1) provoca dolore che si irradia distalmente al ginocchio ed è spesso accompagnata da debolezza o intorpidimento nei rispettivi miotomi o dermatomi. In questo caso, il dolore è prossimale al ginocchio e non è associato a debolezza o intorpidimento. Nello SPORT, la chirurgia ha comportato un recupero più rapido e un miglioramento maggiore rispetto al trattamento non chirurgico in pazienti con dolore che si irradiava distalmente al ginocchio ed era accompagnato da segni o sintomi neurologici. Tuttavia, poiché il signor Winston non avrebbe incontrato i criteri di inclusione per SPORT, i risultati della discectomia in questo caso sarebbero alquanto imprevedibili. Non ha radicolopatia che si irradia sotto il ginocchio e non ha debolezza o intorpidimento; il trattamento non chirurgico deve essere esaurito prima di qualsiasi esame di una procedura chirurgica che nella maggior parte dei casi non si è dimostrato efficace nei pazienti con questo tipo di presentazione. In questo numero del Journal, Mathieson e colleghi riportano i risultati di uno studio randomizzato e controllato che ha dimostrato che pregabalin non ha alleviato significativamente il dolore correlato alla sciatica. Il signor Winston è stato trattato solo con pregabalin; pertanto, dovrebbero essere esplorate altre opzioni prudenti.

Saal e Saal hanno riferito che oltre l'80% dei pazienti con radicolopatia associata a un'ernia del disco lombare ha avuto un miglioramento nel giro di pochi mesi con la terapia fisica basata sull'esercizio. Nella coorte SPORT non operatoria, i pazienti hanno avuto un miglioramento significativo rispetto al basale e circa il 60% di quelli con radicolopatia classica che inizialmente hanno ricevuto un trattamento non operatorio ha evitato l'intervento chirurgico. Il signor Winston ha ricevuto un trattamento minimo e ha avuto sintomi da sole 10 settimane. Deve sottoporsi a un corso di terapia fisica basata sull'esercizio e una prova di un farmaco antinfiammatorio non steroideo e può prendere in considerazione un'iniezione di glucocorticoidi epidurali lombari. Sebbene ci siano poche prove dell'efficacia di queste sole opzioni non operatorie, la combinazione di questi trattamenti e la storia naturale benigna delle condizioni del paziente potrebbero provocare attenuazione o risoluzione dei sintomi. Se questi interventi e il tempo non risolvono i suoi sintomi, la chirurgia potrebbe essere considerata come un'opzione finale, ma potrebbe non avere efficacia a lungo termine e potrebbe di per sé causare la possibilità di più danni che benefici. Il signor Winston ha fattori di rischio, come l'obesità e una storia di fumo, che hanno dimostrato di contribuire a scarsi risultati chirurgici di alcune procedure spinali.

Il signor Winston ha sintomi di mal di schiena che interferiscono con la sua qualità della vita. Avrebbe bisogno di capire, attraverso un processo decisionale condiviso, che un approccio non chirurgico è probabilmente più efficace della chirurgia nel tempo.

Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI) e dal New England Journal of Medicine (NEJM). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

Citato dal Dr. Alex Jimenez

Ulteriori argomenti: Benessere

foto di blog di cartone animato grande notizie