Il cibo è più di una semplice energia. Le diete hanno un profondo effetto su tutto nella vita di un individuo. Alcuni alimenti possono aiutare il corpo a guarire o interferire con il processo di recupero/guarigione da lesioni e/o condizioni che includono la sciatica. Apportare modifiche a una dieta gioca un fattore significativo nella fase di recupero/riabilitazione e l'aggiunta di determinati alimenti migliorerà e accelererà il processo di guarigione. Un programma di dieta per la nutrizione del nervo sciatico completamente funzionale deve essere personalizzato in base alle esigenze di ogni individuo.
Nutrizione del nervo sciatico
La sciatica può causare intorpidimento, formicolio, dolore di tipo da scossa elettrica o una combinazione nella parte posteriore, nell'anca, nella parte esterna della gamba e nel piede. La nutrizione clinica è un potente strumento per combattere la sciatica. Gli enzimi in alcuni alimenti possono aiutare a ridurre l'infiammazione associata alla sciatica. Un'alta percentuale di persone che soffrono di sciatica può migliorare il sollievo dal dolore modificando la propria dieta. I consigli rapidi includono:
I pesci grassi come il salmone e l'halibut sono ricchi di acidi grassi omega-XNUMX che riducono l'infiammazione nel corpo e nel nervo sciatico.
Ananas e frutti di bosco freschi sono antinfiammatori che aiutano nella guarigione e aumentano la funzione del sistema immunitario.
2-3 tazze di tè verde contengono antiossidanti che aiutano a controllare le sensazioni periferiche e aiutano a gestire il dolore.
La curcuma, lo zenzero e l'aglio contengono agenti antinfiammatori che alleviano il gonfiore riducendo i livelli di enzimi che stimolano l'infiammazione.
Le vitamine del gruppo B sono essenziali per mantenere la normale funzione nervosa e si trovano in piselli, spinaci, fagioli, noci e banane.
Alimenti ricchi di magnesio può garantire che il corpo non sia carente e aiutare a controllare gli spasmi muscolari.
La sciatica può anche essere innescata da una dieta povera che provoca costipazione che può posizionare pressione sul nervo. Pertanto si consiglia di incorporare cibi ricchi di fibre che includono molta frutta e verdura per prevenire la stitichezza.
Alimenti che peggiorano la sciatica
Alimenti infiammatori da evitare:
Zucchero e sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio.
Grassi trans includere margarina e qualsiasi idrogenato/oli solidificati o parzialmente idrogenati.
oli vegetali raffinati – Questi sono oli vegetali, di noci o di semi che sono stati altamente trasformati. Riduci patatine fritte, patatine o altri cibi fritti in questi oli.
Alcool eccessivol – Quantità moderate di alcol possono fornire benefici per la salute, ma quantità maggiori aumentano l'infiammazione.
Carni lavorate – vengono spesso lavorati ad alte temperature, creando sostanze chimiche/sostanze associate all'infiammazione.
Evita la chirurgia
Riferimenti
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Kumar, M. Epidemiologia, fisiopatologia e trattamento sintomatico della sciatica: una revisione. nt. J. Pharm. Biologico. Arco. 2011, 2.
Safari, Mir Bahram, et al. "Efficacia di una dieta ipocalorica a breve termine in pazienti in sovrappeso e obesi con sciatica cronica: uno studio controllato randomizzato". Giornale di medicina alternativa e complementare (New York, NY) vol. 26,6 (2020): 508-514. doi:10.1089/acm.2019.0360
Le mani sono un magnifico pezzo di lavoro. Il suo design intricato e la forma funzionale seguono la mano. Tuttavia, qualsiasi lesione alle strutture sottostanti della mano può sovrapporsi ad altre lesioni/condizioni. Anche le più piccole lesioni alle mani richiedono una visita medica adeguata. L'obiettivo è una valutazione iniziale rapida e accurata insieme al trattamento. Il trattamento precoce viene eseguito rapidamente per ridurre al minimo gli effetti a breve e lungo termine.
Anatomia
La mano è composta da 27 ossa che includono 8 ossa del polso. Se le strutture associate:
Nervi
arterie
vene
Muscoli
tendini
legamenti
Cartilagine articolare
unghie
Infortunarsi o danneggiarsi in qualche modo; c'è un aumento del potenziale per varie lesioni.
Cause
Più causa comune di lesioni è trauma contusivo, seguito da lesioni da un oggetto appuntito. Le lesioni alle mani sono divise in categorie:
I sintomi variano a seconda del tipo di lesione, come si è verificata la lesione/meccanismo, profondità, gravità e posizione. Sintomi comuni:
lacerazioni
Tenerezza
Dolore
emorragia
Intorpidimento
Diminuzione della libertà di movimento
Difficoltà a muoversi
Debolezza
Aspetto pallido
Fratture e lussazioni
Gonfiore
decolorazione
Tenerezza
Deformità
Portata ridotta
Intorpidimento
Debolezza
emorragia
Lesioni dei tessuti molli e amputazioni
Gonfiore
decolorazione
Tenerezza
Deformità con o senza perdita di tessuto/perdita ossea
emorragia
Debolezza
Intorpidimento
Infezione
Tenerezza
Gonfiore
Calore/calore nella zona
Rossore
Deformità
Portata ridotta
La febbre è rara nelle infezioni alle mani
Burns
Rossore
Tenerezza
blistering
Intorpidimento completo
decolorazione
Perdita di tessuto
La texture della pelle cambia
Aree di tessuto annerite
Deformità
Lesioni da iniezione ad alta pressione
Dolore
Gonfiore
emorragia
Decolorazione della pelle
Rotture muscolari, tendinee, legamentose
Ossa incrinate/rotte
Medical Care
Si consiglia a chiunque abbia un infortunio alla mano di chiamare un medico o rivolgersi a un medico. Quando l'assistenza medica viene ritardata, aumenta la possibilità di peggiorare o creare ulteriori lesioni. Anche il taglio più piccolo o quello che sembra una lesione minore potrebbe richiedere un trattamento avanzato per prevenire l'infezione o la perdita di funzionalità. Qualsiasi taglio o lacerazione che richieda la riparazione di punti dovrebbe anche avere una valutazione medica per assicurarsi che il sistema muscoloscheletrico delle mani funzioni correttamente. Le lesioni che causano i seguenti sintomi richiedono cure mediche di emergenza presso una clinica di emergenza.
Grave sanguinamento
Forte dolore
Intorpidimento
Perdita di movimento
Perdita di forza
Deformità
Segni di infezione: tenerezza, calore/calore, arrossamento, gonfiore, pus o febbre
Esposizione di strutture: tendini, ossa, articolazioni, arterie, vene o nervi
Diagnosi
Una visita medica può includere una storia medica e un esame fisico.
Anamnesi
Storia medica passata
Il paziente ha il diabete o l'artrite?
Il paziente è destro o mancino?
Occupazione
Attività extrascolastiche e hobby
Come usa le mani il paziente?
Come si è verificata la lesione, meccanismo di lesione?
Il paziente fuma?
Esame fisico
Ispezione visiva guarda la lesione
Sensazione di esame del nervo sensoriale
Esame vascolare circolazione dell'afflusso di sangue
Esame muscolare e tendineo Movimento e forza
Esame osseo ossa rotte o articolazioni lussate
Test
Un medico ordinerà i raggi X dopo la storia e l'esame fisico, se necessario. Alcune lesioni richiedono l'imaging per identificare fratture/lussazioni o per escludere corpi estranei. Molti tipi di lesioni possono portare a sindrome compartimentale. La sindrome compartimentale è una condizione in cui vi è gonfiore e aumento della pressione all'interno di uno spazio limitato o di un compartimento che preme e compromette vasi sanguigni, nervi e/o tendini che attraversano quella particolare area. Una volta affrontata la lesione immediata, è possibile sviluppare un piano di trattamento personalizzato per riabilitare rapidamente la/e mano/e alla funzione ottimale
Composizione corporea
Dolcificanti artificiali e aumento muscolare
Artificiale dolcificanti non gli individui che stanno cercando di costruire massa corporea magra. Il corpo ha bisogno di carboidrati dopo un allenamento per reintegrare le riserve di glicogeno esaurite. Molti integratori proteici commercialmente preparati sono realizzati con dolcificanti artificiali che non forniscono una fonte adeguata di carboidrati. Se un individuo consuma solo proteine prodotte con sostituti dello zucchero dopo un allenamento, gli mancano i componenti essenziali del recupero post-allenamento. UN studio hanno scoperto che l'integrazione con carboidrati prima e durante l'allenamento della forza può aumentare le prestazioni, rispetto ai partecipanti che assumevano dolcificanti artificiali saccarina e aspartame. Per fare il pieno di energia dopo un allenamento, rimuovi le polveri proteiche dolcificate artificialmente e sostituiscile con uno spuntino ricco di proteine e carboidrati di alta qualità. Questi includono:
Yogurt greco
Frutta con noci o burro di noci
Hummus con cracker integrali
Tonno
Uova bollite
Riferimenti
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"Regole di decisione clinica, classificazione del dolore spinale e previsione dell'outcome del trattamento: una discussione sulle relazioni recenti nella letteratura riabilitativa"
Astratto
Le regole di decisione clinica sono una presenza sempre più comune nella letteratura biomedica e rappresentano una strategia per migliorare il processo decisionale clinico per migliorare l'efficienza e l'efficacia dell'assistenza sanitaria. Nel contesto della ricerca riabilitativa, le regole di decisione clinica sono state prevalentemente finalizzate a classificare i pazienti prevedendo la loro risposta al trattamento a terapie specifiche. Tradizionalmente, le raccomandazioni per lo sviluppo di regole di decisione clinica propongono un processo a più fasi (derivazione, convalida, analisi dell'impatto) utilizzando la metodologia definita. Gli sforzi di ricerca volti a sviluppare una regola di decisione clinica basata sulla diagnosi si sono allontanati da questa convenzione. Pubblicazioni recenti in questa linea di ricerca hanno utilizzato la guida alla decisione clinica basata sulla diagnosi terminologica modificata. Le modifiche alla terminologia e alla metodologia che circondano le regole di decisione clinica possono rendere più difficile per i medici riconoscere il livello di evidenza associato a una regola di decisione e capire come questa evidenza dovrebbe essere implementata per informare l'assistenza al paziente. Forniamo una breve panoramica dello sviluppo delle regole di decisione clinica nel contesto della letteratura riabilitativa e due articoli specifici recentemente pubblicati in Chiropratica e Terapie manuali.
Regole predizione clinica
L'assistenza sanitaria ha subito un importante cambiamento di paradigma verso la pratica basata sull'evidenza. Un approccio pensato per migliorare il processo decisionale clinico integrando le migliori evidenze disponibili con l'esperienza clinica e le preferenze dei pazienti.
In definitiva, l'obiettivo della pratica basata sull'evidenza è migliorare l'assistenza sanitaria. Tuttavia, la traduzione delle prove scientifiche in pratica si è rivelata un'impresa impegnativa.
Le regole di decisione clinica (CDR), note anche come regole di previsione clinica, sono sempre più comuni nella letteratura riabilitativa.
Questi sono strumenti progettati per informare il processo decisionale clinico identificando potenziali predittori dell'esito del test diagnostico, della prognosi o della risposta terapeutica.
Nella letteratura riabilitativa, le CDR sono più comunemente utilizzate per prevedere la risposta di un paziente al trattamento. Sono stati proposti per identificare sottogruppi clinicamente rilevanti di pazienti che presentano disturbi altrimenti eterogenei come collo non specifico o basso mal di schiena, che è la prospettiva su cui intendiamo concentrarci.
Regole predizione clinica
La capacità di classificare o sottoraggruppare i pazienti con disturbi eterogenei come il dolore spinale è stata evidenziata come una priorità della ricerca e, di conseguenza, il fulcro di molti sforzi di ricerca. L'attrattiva di tali approcci di classificazione è il loro potenziale per una migliore efficienza ed efficacia del trattamento abbinando i pazienti a terapie ottimali. In passato, la classificazione dei pazienti si è basata su approcci impliciti fondati nella tradizione o osservazioni non sistematiche. L'uso dei CDR per informare la classificazione è un tentativo di un approccio più basato sull'evidenza, meno dipendente da teorie infondate.
CDR sono sviluppati in un processo a più fasi che coinvolge studi di derivazione, convalida e analisi di impatto, ciascuno con uno scopo definito e criteri metodologici. Come per tutte le forme di evidenza utilizzate per prendere decisioni sui pazienti, l'attenzione alla metodologia di studio appropriata è fondamentale per valutare i potenziali benefici dell'implementazione.
Benefici delle regole di previsione clinica
Può ospitare più fattori di quanti il cervello umano possa prendere in considerazione
Il modello CDR / CPR darà sempre lo stesso risultato (equazione matematica)
Può essere più accurato del giudizio clinico.
Usi clinici delle regole di previsione clinica
Diagnosi Probabilità di pretest
Prognosi Prevedere il rischio di esiti della malattia
In definitiva, l'utilità di un CDR non risiede nella sua accuratezza, ma nella sua capacità di migliorare i risultati clinici e aumentare l'efficienza delle cure.[15] Anche quando un CDR dimostra un'ampia convalida, ciò non garantisce che cambierà il processo decisionale clinico o che i cambiamenti che produce si tradurranno in una migliore assistenza.
I cambiamenti che produce si tradurranno in una migliore cura. McGinn et al.[2] individuato tre spiegazioni per il fallimento di un CDR in questa fase. In primo luogo, se il giudizio del medico è accurato quanto una decisione informata dal CDR, non vi è alcun vantaggio dal suo utilizzo. In secondo luogo, l'applicazione di un CDR può comportare calcoli o procedure ingombranti che scoraggiano i medici dall'utilizzare il CDR. Terzo, l'utilizzo del CDR potrebbe non essere fattibile in tutti gli ambienti o circostanze. Inoltre, includiamo la realtà che gli studi sperimentali possono coinvolgere pazienti che non sono del tutto rappresentativi di quelli osservati nelle cure di routine e che ciò può limitare il valore effettivo di una CDR. Pertanto, per comprendere appieno l'utilità di un CDR e la sua capacità di migliorare l'assistenza sanitaria, è necessario intraprendere un esame pragmatico della sua fattibilità e impatto quando applicato in un ambiente che riflette la pratica del mondo reale. Questo può essere intrapreso con diversi disegni di studio come studi randomizzati, studi randomizzati a cluster o altri approcci come l'esame dell'impatto di un CDR prima e dopo la sua implementazione.
Prevalenza dei metodi di classificazione per i pazienti con compromissione lombare utilizzando le sindromi di McKenzie, il pattern di dolore, la manipolazione e le regole di previsione clinica di stabilizzazione.
Gli obiettivi erano (1) per determinare la proporzione di pazienti con menomazioni lombari che potevano essere classificati all'assunzione dalle sindromi McKenzie (McK) e dalla classificazione del pattern del dolore (PPC) utilizzando metodi di valutazione e manipolazione meccanica e di diagnosi meccanica (MDT) e di stabilizzazione regole (CPR) e (2) per ciascuna categoria CPR uomo o CPR Stab, determinare i tassi di prevalenza di classificazione utilizzando McK e PPC.
Le RCP sono sofisticati modelli probabilistici e prognostici in cui un gruppo di caratteristiche del paziente identificate e segni e sintomi clinici sono statisticamente associati a una previsione significativa degli esiti dei pazienti.
I ricercatori hanno sviluppato due RCP separate per identificare i pazienti che avrebbero risposto favorevolmente alla manipolazione.33,34 Flynn et al. sviluppato la RCP di manipolazione originale utilizzando cinque criteri, ovvero nessun sintomo al di sotto del ginocchio, recente insorgenza di sintomi (<16 giorni), punteggio basso del questionario sulla convinzione di evitare la paura36 per il lavoro (<19), ipomobilità della colonna lombare e interno dell'anca rotazione ROM (>35 per almeno un'anca).33
La RCP di Flynn è stata successivamente modificata da Fritz et al. a due criteri, che includevano l'assenza di sintomi al di sotto del ginocchio e l'insorgenza recente dei sintomi (<16 giorni), come alternativa pragmatica per ridurre l'onere clinico per identificare i pazienti nelle cure primarie che hanno maggiori probabilità di rispondere alla manipolazione della spinta.34 positivamente
"Potentia.l Insidie delle regole di previsione clinica"
Quali sono le regole di previsione clinica?
Una regola di previsione clinica (CPR) è una combinazione di risultati clinici che hanno dimostrato statisticamente una prevedibilità significativa nel determinare una condizione selezionata o la prognosi di un paziente a cui è stato fornito un trattamento specifico 1,2. Le RCP sono create utilizzando metodi statistici multivariati, sono progettate per esaminare la capacità predittiva di raggruppamenti selezionati di variabili cliniche3,4 e hanno lo scopo di aiutare i medici a prendere decisioni rapide che normalmente possono essere soggette a pregiudizi sottostanti5. Le regole sono di natura algoritmica e coinvolgono informazioni condensate che identificano il minor numero di indicatori statisticamente diagnostici alla condizione mirata6.
Le regole di previsione clinica sono generalmente sviluppate utilizzando un metodo in 3 fasi14. In primo luogo, le RCP ci hanno derivato in modo prospettico-
metodi statistici multivariati per esaminare la capacità predittiva di raggruppamenti selezionati di variabili cliniche3. La seconda fase prevede la convalida della RCP in uno studio controllato randomizzato per ridurre il rischio che i fattori predittivi sviluppati durante la fase di derivazione siano selezionati per caso14. La terza fase prevede la conduzione di un'analisi dell'impatto per determinare in che modo la RCP migliora l'assistenza, riduce i costi e definisce con precisione l'obiettivo prefissato14.
Sebbene sia poco dibattuto che le RCP accuratamente costruite possano migliorare la pratica clinica, per quanto ne so, non ci sono linee guida che specificano i requisiti metodologici per i RCP per infusione in tutti gli ambienti di pratica clinica. Sono state create linee guida per migliorare il rigore della progettazione dello studio e del reporting. Il seguente editoriale delinea le potenziali insidie metodologiche nei CPR che potrebbero indebolire significativamente la trasferibilità dell'algoritmo. Nell'ambito della riabilitazione, la maggior parte delle RCP sono state prescrittive; quindi, i miei commenti qui riflettono le RCP prescrittive.
Insidie metodologiche
Le RCP sono progettate per specificare un insieme omogeneo di caratteristiche da una popolazione eterogenea di pazienti consecutivi selezionati in modo prospettico5,15. In genere, la popolazione applicabile risultante è un piccolo sottoinsieme di un campione più ampio e può rappresentare solo una piccola percentuale dell'effettivo carico di lavoro giornaliero del medico. L'impostazione e la posizione del campione più ampio dovrebbero essere generalizzabili15,16 e successivi studi di validità richiedono la valutazione della RCP in diversi gruppi di pazienti, in ambienti diversi e con un tipico gruppo di pazienti visto dalla maggior parte dei medici16. Poiché molte RCP sono sviluppate sulla base di un gruppo molto distinto che può o meno riflettere una popolazione tipica di pazienti, la trasportabilità dello spettro17 di molti algoritmi RCP attuali può essere limitata.
Le regole di previsione clinica utilizzano misure di esito per determinare l'efficacia dell'intervento. Le misure di esito devono avere un'unica definizione operativa5 e richiedere una reattività sufficiente per catturare realmente il cambiamento appropriato nella condizione14; inoltre, queste misure dovrebbero avere un cut-off score16,18 ben costruito ed essere raccolte da un amministratore in cieco15. La selezione di un punteggio di ancoraggio appropriato per la misurazione del cambiamento effettivo è attualmente dibattuta19-20. La maggior parte delle misure di esito utilizza un questionario basato sul ricordo del paziente come un punteggio globale di cambiamento del punteggio (GRoC), che è appropriato se usato a breve termine, ma soffre di bias di richiamo quando usato in analisi a lungo termine19-21.
Un potenziale svantaggio per le RCP è l'incapacità di mantenere la qualità dei test e delle misure utilizzate come predittori nell'algoritmo. Pertanto, il test prospettico e le misure dovrebbero essere indipendenti l'uno dall'altro durante la modellazione16; ciascuno dovrebbe essere eseguito in modo significativo e accettabile4; i medici o gli amministratori dei dati dovrebbero essere all'oscuro delle misure e delle condizioni degli esiti del paziente22.
fonti
Potenziali insidie delle regole di previsione clinica; The Journal of Manual & Manipulative Therapy Volume 16 Numero Due [69]
Jeffrey J Hebert e Julie M Fritz; Regole di decisione clinica, classificazione del dolore spinale e previsione dell'outcome del trattamento: una discussione sulle relazioni recenti nella letteratura di riabilitazione
I nervi cranici umani sono un insieme di 12 nervi accoppiati che provengono direttamente dal cervello. I primi due (olfattivo e ottico) provengono dal cervello, con i restanti dieci provengono dal tronco cerebrale. I nomi di questi nervi si riferiscono a quale funzione svolgono e sono anche identificati numericamente in numeri romani (I-XII). IlI nervi servono nelle funzioni dell'olfatto, della vista, del movimento degli occhi e della sensibilità del viso. QuesteI nervi controllano anche l'equilibrio, l'udito e la deglutizione.
Come con tutti i nervi, i sintomi descrivono la posizione della lesione
La lesione nel nervo linguale provocherà la perdita del gusto, la sensazione generale nella lingua e la secrezione salivare
La lesione prossimale alla ramificazione dei timpani della corda come nel canale facciale produrrà gli stessi sintomi senza la perdita della sensazione generale della lingua (poiché V3 non ha ancora aderito alla CN VII)
L'innervazione corticobulbare è asimmetrica alle parti superiore e inferiore del Nucleo motorio facciale
Se c'è una lesione UMN (lesione alle fibre corticobulbariche) il paziente avrà una paralisi dei muscoli dell'espressione facciale nel quadrante inferiore controlaterale
Se c'è una lesione LMN (lesione al nervo facciale stesso) il paziente avrà la paralisi dei muscoli dell'espressione facciale nella metà ipsilaterale del viso
Paralisi di Bell
Test del nervo craniale CN VII
Chiedi al paziente di imitarti o di seguire le istruzioni per fare certe espressioni facciali
Assicurati di valutare tutti e quattro i quadranti del viso
Alza le sopracciglia
Guance gonfie
Sorriso
Chiudi gli occhi strettamente
Verificare la resistenza del muscolo buccinatore contro la resistenza
Chiedi al paziente di trattenere l'aria nelle loro guance mentre premi delicatamente dall'esterno
Il paziente dovrebbe essere in grado di trattenere l'aria contro la resistenza
Nervo craniale VIII - Vestibulococleare
Nervo craniale VIII clinicamente
Molto spesso le modifiche all'udito sono dovute a
Infezioni (otite media)
Frattura del cranio
La lesione più comune a questo nervo è causata da un neuroma acustico
Questo riguarda CN VII e CNVIII (coclea E divisioni vestibolari) a causa della prossimità nell'interno uditivo meato
I sintomi includono nausea, vomito, vertigini, perdita dell'udito, tinnito e paralisi delle campane ecc.
Test del nervo craniale CN VIII
Esame otoscopico
Prova di scratch
Il paziente può sentire lo stesso su entrambi i lati?
Test di Weber
Test per lateralizzazione
Diapason da 256 Hz posizionato al centro sopra la testa del paziente, è più forte da un lato rispetto all'altro?
Test di Rinne
Confronta la conduzione dell'aria con la conduzione ossea
Normalmente, la conduzione aerea dovrebbe durare 1.5-2 fino alla conduzione ossea
Questo nervo è raramente danneggiato da solo, a causa della sua vicinanza a CN X e XI
Cerca anche segni di danni a CN X e XI se si sospetta un coinvolgimento di CN IX
Nervo cranico X Vago
Il nervo craniale X clinicamente
Il paziente può avere disartria (difficoltà a parlare chiaramente) e disfagia (difficoltà a deglutire)
Può presentarsi come cibo / liquido che esce dal naso o frequente soffocamento o tosse
L'iperattività del componente del motore viscerale può causare l'ipersecrezione di acido gastrico che porta alle ulcere
L'iper-stimolazione del componente sensoriale generale può causare tosse, svenimento, vomito e attività motoria viscerale riflessa
La componente sensoriale viscerale di questo nervo fornisce solo sentimenti generali di non benessere, ma il dolore viscerale viene trasmesso ai nervi simpatici
Sulla sporgenza della lingua, la lingua devia verso il lato del genioglosso inattivo m.
Questo potrebbe essere controlaterale a una lesione corticobulbar (UMN) o omolaterale a un ipoglosso n. (LMN) lesione
Test del nervo craniale XII
Chiedi al paziente di sporgere la lingua Cerca la deviazione come nella diapositiva di cui sopra
Avere il paziente posizionare la lingua all'interno della guancia e applicare una leggera resistenza, un lato alla volta
Il paziente dovrebbe essere in grado di resistere alla pressione della lingua
Esame clinico - CN I - VI (CN inferiore)
Esame clinico - CN's VII - XII
fonti
Blumenfeld, Hal. Neuroanatomia attraverso casi clinici. Sinauer, 2002.
Pauwels, Linda Wilson, et al. Nervi cranici: Anatomia e commenti clinici. Decker, 1988.
Si ritiene che i neuroni stabiliscano connessioni neuronali attraverso programmi innati predeterminati durante il processo di sviluppo del cervello. Si ritiene inoltre che i neuroni gravitano attorno alle aree di attrazione e si allontanano dalle aree di repulsione in una teoria nota come ipotesi di chemioaffinità. L'ipotesi della Chemoaffinità afferma che i neuroni prima stabiliscono connessioni con i loro obiettivi basati su interazioni con specifici marcatori molecolari e, quindi, che il primo diagramma di cablaggio di un organismo è indirettamente determinato dal suo genotipo.
Questi marcatori sono creati durante la differenziazione cellulare e aiutano non solo con la sinaptogenesi, ma fungono anche da guida per il loro assone individuale. Lo sviluppo delle formazioni del sistema nervoso maturo richiede agli assoni di navigare verso i loro bersagli corretti per stabilire connessioni neuronali o connessioni sinaptiche. Gli assoni in crescita creano strutture molto mobili, conosciute come coni di crescita, che dirigono l'assone verso il suo obiettivo. Lo fanno rispondendo a specifiche molecole di guida che attraggono o respingono il cono di crescita.
The Theory of Neuronal Connections
Il concetto che gli assoni sono diretti principalmente da determinanti molecolari, piuttosto che determinanti meccanici, come cellule, materiale extracellulare e altri neuroni, è stato stabilito da Roger Wolcott Sperry, neuropsicologo e neurobiologo, in 1963. Tuttavia, non è stato fino alla scoperta di molecole guida tra cui netrini, semaforine, efrine e fenditure, che l'ipotesi di chemioaffinità di Sperry è stata ampiamente riconosciuta come un meccanismo prevalente per la guida non solo degli assoni, ma di tutte le cellule.
In 1981, Roger Sperry ha ricevuto il premio Nobel per la fisiologia o la medicina per le sue scoperte relative alla specializzazione funzionale degli emisferi cerebrali. Ha eseguito studi su pazienti con epilessia in cui il corpo calloso, o il fascio di fibre degli assoni che collega i due emisferi cerebrali, è stato reciso per fermare le convulsioni. Una serie di test e valutazioni hanno rivelato il modo in cui entrambi gli emisferi del cervello tengono flussi indipendenti di consapevolezza cosciente, percezioni, pensieri e ricordi e, fondamentalmente, che le connessioni neuronali sono formate e preservate con un alto grado di precisione.
Avendo dimostrato che l'istituzione di specifiche connessioni neuronali è fondamentale per la funzione complessiva del cervello, Sperry si è voltato a guardare come vengono create queste connessioni e ha usato la sua teoria sulla chemioaffinità per descrivere come gli assoni trovano l'obiettivo giusto durante lo sviluppo del cervello. Altri avevano sollevato la possibilità che i determinanti composti potessero funzionare nella guida degli assoni, ma fu Sperry a fornire le prove istologiche dirette e propose l'ipotesi della chemioaffinità per la guida degli assoni.
Roger Sperry e la sua ipotesi di chemioaffinità
Roger Wolcott Sperry ha aperto la strada all'ipotesi di Chemoaffinity dopo gli 1960 in una serie di esperimenti eleganti che impiegano il sistema retinotale della Rana artigliata africana, ha sezionato i nervi ottici e ha guidato gli occhi con i gradi 180. Desiderava sapere se la visione sarebbe stata ordinaria in seguito alla rigenerazione o se l'animale avrebbe visto eternamente il mondo "sottosopra". Se quest'ultimo fosse vero, ciò potrebbe rivelare che i nervi erano in qualche modo ricondotti ai loro siti di terminazione originari; tuttavia, il ripristino della vista normale significherebbe che i nervi erano ricominciati in nuovi siti. Sperry ha dimostrato che queste creature hanno effettivamente visto il mondo "sottosopra".
Secondo l'esperimento, l'orientamento iniziale dell'occhio indica che la parte superiore dell'occhio è dorsale e la parte inferiore è ventrale. Dopo l'operazione, la "parte superiore" dell'occhio è ora ventrale e la base è dorsale. Dopo che una fonte di cibo è stata fornita, la rana ha esteso la sua lingua, il che significa che l'orientamento dorsale-ventrale dell'occhio è rimasto ancora. Negli esperimenti di follow-up, l'occhio è stato disperso e ruotato di 180 ° e anche il nervo ottico è stato tagliato per determinare se questo potesse influenzare l'orientamento dorsale-ventrale. I risultati furono identici. Furono quegli studi che indirizzarono Sperry a suggerire che codici chimici complicati, sotto controllo genetico, indirizzassero gli assoni ai loro bersagli, la sua ipotesi di chemioaffinità.
Nella sua prima teoria, Sperry propose che cellule distinte rechino diverse proteine della superficie cellulare che fungono da marcatori, una nozione che richiedeva una varietà insoddisfacente di proteine. Ha rivisto il suo modello suggerendo che i doppi gradienti delle indicazioni di orientamento nelle aree afferenti e target avrebbero consentito il corretto assone targeting. Vi sono ora ampi dati sperimentali a sostegno dell'ipotesi di chemioaffinità, così come il requisito per i gradienti di recettore e / o ligando, come i recettori Ephrins ed Eph, nelle regioni di proiezione e bersaglio è ben stabilito.
Roger Wolcott Sperry ha concluso che ogni singolo nervo ottico e neurone tettale utilizzava una sorta di marcatori chimici che determinavano la loro connettività durante lo sviluppo. Ha concluso che se l'occhio fosse stato ruotato, ogni fibra ottica e ogni neurone tettale possedevano etichette citochimiche che denotavano in modo univoco il loro tipo e luogo neuronali e che le fibre ottiche potevano utilizzare queste etichette per navigare verso la propria cellula bersaglio corrispondente, da qui il deterioramento visuomotorio. Sebbene alcuni aspetti e dettagli sul modello di Sperry siano non provati o errati, la nozione di base di questa ipotesi di chemioaffinità è diventata un dogma nella neurobiologia dello sviluppo.
Insight di Dr. Alex Jimenez
Nel corso degli anni, il principio per comprendere l'instaurazione di connessioni neuronali è continuato in tutto il campo della neurofisiologia e dello sviluppo prenatale del cervello. Si ritiene che le connessioni neuronali siano stabilite durante la migrazione dei coni di crescita guidati da gradienti di guida extracellulari. Sebbene questa teoria sia stata rivisitata innumerevoli volte, Roger Sperry fu il primo a spiegare come gli assoni navigano verso i loro bersagli corretti nella sua ipotesi di chemioaffinità. Esistono innumerevoli dati sperimentali e clinici a supporto dell'ipotesi di chemioaffinità.
Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .
A cura di Dr. Alex Jimenez
Argomenti aggiuntivi: Sciatica
Sciatica viene indicato come una raccolta di sintomi, piuttosto che una singola lesione e / o condizione. I sintomi del dolore del nervo sciatico, o della sciatica, possono variare in frequenza e intensità, tuttavia, è più comunemente descritto come un dolore improvviso, affilato (simile a coltello) o elettrico che si irradia dalla bassa schiena ai glutei, fianchi, cosce e gambe nel piede. Altri sintomi di sciatica possono includere, formicolio o bruciore sensazioni, intorpidimento e debolezza lungo la lunghezza del nervo sciatico. La sciatica colpisce più frequentemente individui di età compresa tra 30 e 50. Può spesso svilupparsi a causa della degenerazione della colonna vertebrale a causa dell'età, tuttavia, la compressione e l'irritazione del nervo sciatico causate da un rigonfiamento o Disco erniato, tra gli altri problemi di salute spinale, può anche causare dolore al nervo sciatico.
Anche se gli effetti del sovrappeso e dell'obesità sul diabete, la malattia cardiovascolare, la mortalità per tutti e altri risultati di salute sono ampiamente conosciuti, c'è meno consapevolezza che il sovrappeso, l'obesità e il guadagno di peso sono associati ad un aumento del rischio di alcuni tipi di cancro. Una recente revisione di più di studi 1000 ha concluso che esistono prove sufficienti per collegare il guadagno di peso, il sovrappeso e l'obesità con i tumori di 13, compreso l'adenocarcinoma dell'esofago; i tumori della cardia gastrica, del colon e del retto, del fegato, della colecisti, del pancreas, del corpus utero, dell'ovaio, del rene e della tiroide; il cancro al seno femminile in postmenopausa; meningioma; e mieloma multiplo.1Un follow-up di 18 anni di quasi 93 donne nello studio sulla salute degli infermieri ha rivelato un'associazione dose-risposta di aumento di peso e obesità con diversi tumori.2
Aumentare l'obesità
La prevalenza dell'obesità negli Stati Uniti è in crescita per quasi 50 anni. Attualmente, più di due terzi degli adulti e quasi un terzo dei bambini e degli adolescenti sono sovrappeso o obesi. Le giovani che sono obese hanno maggiori probabilità di essere obesi come adulti, aumentando il rischio di conseguenze sanitarie come la malattia cardiovascolare, il diabete e il cancro. Le tendenze di molte delle conseguenze della salute del sovrappeso e dell'obesità (come il diabete di tipo 2 e malattie cardiache coronarie) stanno aumentando, coincidente con le tendenze precedenti nei tassi di obesità. Inoltre, la sequela di queste malattie è legata alla gravità dell'obesità in modo dose-risposta.2Non sorprende quindi che l'obesità rappresenti una parte significativa dei costi sanitari.
Tumori
Un rapporto pubblicato nell'ottobre 3, 2017, dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie ha valutato l'incidenza dei tumori 13 associati a sovrappeso e obesità in 2014 e alle tendenze di questi tumori durante il periodo 10 da 2005 a 2014.3Nel 2014, a più di 630 persone è stato diagnosticato un cancro associato a sovrappeso e obesità, che comprende oltre il 000% di tutti i tumori diagnosticati tra le donne e il 55% dei tumori tra gli uomini. Degna di nota è stata la scoperta che i tumori legati al sovrappeso e all'obesità venivano sempre più diagnosticati tra i giovani.
Dal 2005 al 2014, c'è stato un aumento annuo dell'1.4% dei tumori legati al sovrappeso e all'obesità tra gli individui di età compresa tra 20 e 49 anni e un aumento dello 0.4% di questi tumori tra gli individui di età compresa tra 50 e 64 anni. Ad esempio, se i tassi di cancro fossero rimasti gli stessi nel 2014 rispetto al 2005, ci sarebbero stati 43 casi in meno di cancro del colon-retto ma 000 casi in più di altri tumori legati al sovrappeso e all'obesità. Quasi la metà di tutti i tumori nelle persone di età inferiore ai 33 anni era associata a sovrappeso e obesità. Il sovrappeso e l'obesità tra i giovani possono avere un impatto negativo sulla salute delle persone nelle prime fasi della loro vita.2Dato l'intervallo di tempo tra l'esposizione ai fattori di rischio del cancro e la diagnosi del cancro, l'elevata prevalenza di sovrappeso e obesità tra adulti, bambini e adolescenti può prevedere ulteriori aumenti dell'incidenza di tumori legati al sovrappeso e all'obesità.
Interventi clinici
Dalla pubblicazione del rapporto storico del chirurgo generale del 1964 sulle conseguenze per la salute del fumo, i medici hanno consigliato ai loro pazienti di evitare il tabacco e sui metodi per smettere e hanno fornito riferimenti a programmi efficaci per ridurre il rischio di malattie croniche incluso il cancro. Questi sforzi, associati alla salute pubblica globale e agli approcci politici per ridurre l'uso del tabacco, sono stati efficaci: il fumo di sigaretta è ai minimi storici. Sforzi simili sono garantiti per prevenire un aumento di peso eccessivo e trattare bambini, adolescenti e adulti che sono in sovrappeso o obesi. Il rinvio del medico a programmi di intervento comportamentale intenso e multicomponente per aiutare i pazienti con obesità a perdere peso può essere un importante punto di partenza per migliorare la salute del paziente e prevenire le malattie associate all'obesità. I vantaggi di mantenere un peso sano per tutta la vita includono miglioramenti in un'ampia varietà di esiti di salute, compreso il cancro. Ci sono dati emergenti ma molto preliminari che alcuni di questi benefici per il cancro possono essere raggiunti dopo la perdita di peso tra le persone con sovrappeso o obesità.4
La US Task Force per le Preventive Services (USPSTF)
I Task Force Servizi Preventivi USA (USPSTF) raccomanda lo screening per l'obesità e gli interventi intensivi comportamentali consegnati sulle visite 12 a 16 per gli adulti e 26 o più visite per bambini e adolescenti con obesità.5,6Misurare il peso, l'altezza e l'indice di massa corporea (BMI) dei pazienti, coerentemente con le raccomandazioni USPSTF, e consigliare i pazienti sul mantenimento di un peso sano può stabilire una base per la cura preventiva in contesti di assistenza clinica. Continuano ad emergere dati scientifici sugli effetti negativi sulla salute dell'aumento di peso, compreso un aumento del rischio di cancro.1Il monitoraggio del peso dei pazienti nel tempo può identificare coloro che potrebbero trarre vantaggio dalla consulenza e dall'invio precoce e aiutarli a evitare un aumento di peso aggiuntivo. Tuttavia, meno della metà dei medici di base valuta regolarmente il BMI dei loro pazienti adulti, bambini e adolescenti. Incoraggiare discussioni sulla gestione del peso in più contesti sanitari, inclusi studi medici, cliniche, reparti di emergenza e ospedali, può fornire molteplici opportunità per i pazienti e rafforzare i messaggi in contesti e ambienti assistenziali.
Programmi di perdita di peso
L'attuazione degli interventi clinici, compresa la screening, la consulenza e il rinvio, ha grandi sfide. Da 2011, Medicare ha coperto sessioni di consulenza comportamentale per la perdita di peso nelle impostazioni di assistenza primaria. Tuttavia, il beneficio non è stato ampiamente utilizzato.7Rimane incerto se la mancanza di utilizzo sia una conseguenza della mancanza di conoscenza del medico o del paziente o per altri motivi. Poche scuole di medicina e programmi di residenza forniscono una formazione adeguata nella prevenzione e nella gestione dell'obesità o nella comprensione di come fare riferimento a tali servizi. L'obesità è una condizione altamente stigmatizzata; molti medici trovano difficile avviare una conversazione sull'obesità con i pazienti e alcuni possono inavvertitamente usare un linguaggio alienante quando lo fanno. Gli studi indicano che i pazienti con obesità preferiscono l'uso di termini come peso malsano o aumentato BMI"Piuttosto che"sovrappeso o obesità e migliorare la nutrizione e l'attività fisica"Piuttosto che"dieta ed esercizio fisico.8Tuttavia, non è noto se il passaggio a questi termini porterà a una consulenza comportamentale più efficace. Strumenti efficaci di supporto alle decisioni cliniche per misurare l'IMC e guidare i medici attraverso interventi di riferimento e consulenza possono fornire ai medici il supporto necessario durante l'incontro paziente-medico. L'inclusione di competenze sviluppate di recente per la prevenzione e la gestione dell'obesità nei curricula degli operatori sanitari può migliorare la loro capacità di fornire cure efficaci. Poiché pochi medici di base sono formati in strategie di cambiamento comportamentale come la terapia cognitivo comportamentale o l'intervista motivazionale, altri professionisti sanitari qualificati, come infermieri, farmacisti, psicologi e dietisti potrebbero assistere fornendo consulenza e riferimenti appropriati e aiutare le persone a gestire la propria salute .
Il raggiungimento di una perdita di peso sostenibile richiede strategie globali che supportino gli sforzi dei pazienti per apportare cambiamenti significativi allo stile di vita. La disponibilità di programmi e servizi clinici e comunitari a cui indirizzare i pazienti è di fondamentale importanza. Sebbene tali programmi siano disponibili in alcune comunità, vi sono lacune nella disponibilità. Inoltre, anche quando questi programmi sono disponibili, il rafforzamento dei collegamenti tra l'assistenza clinica e quella di comunità potrebbe migliorare l'accesso dei pazienti. Il collegamento di programmi comunitari di prevenzione dell'obesità, gestione del peso e attività fisica con i servizi clinici può mettere in contatto le persone a preziose risorse di prevenzione e intervento nelle comunità in cui vivono, lavorano e giocano. Tali collegamenti possono dare alle persone l'incoraggiamento di cui hanno bisogno per i cambiamenti dello stile di vita che mantengono o migliorano la loro salute.
L'elevata prevalenza di sovrappeso e obesità negli Stati Uniti continuerà a contribuire all'aumento delle conseguenze sulla salute legate all'obesità, compreso il cancro. Tuttavia, il cancro non è inevitabile; è possibile che molti tumori legati al sovrappeso e all'obesità possano essere prevenuti e i medici hanno un'importante responsabilità nell'educare i pazienti e nel sostenere gli sforzi dei pazienti per condurre stili di vita sani. È importante per tutti gli operatori sanitari sottolineare che oltre a smettere o evitare il tabacco, anche il raggiungimento e il mantenimento di un peso sano sono importanti per ridurre il rischio di cancro.
Autore Corrispondente: Greta M. Massetti, PhD, Centers for Disease Control and Prevention, 4770 Buford Hwy NE, Atlanta, GA 30341 (gmassetti@cdc.gov).
Dichiarazioni di conflitto di interessi:Tutti gli autori hanno completato e inviato il modulo ICMJE per la divulgazione di potenziali conflitti di interesse. Il dottor Dietz riferisce di aver ricevuto le commissioni del comitato consultivo scientifico da Weight Watchers e le spese di consulenza da RTI. Non sono state segnalate altre rivelazioni.
Disclaimer: I risultati e le conclusioni di questo rapporto sono quelli degli autori e non necessariamente la posizione ufficiale dei Centers for Disease Control and Prevention.
Riferimenti
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2. Zheng Y, Manson JE, Yuan C, et al. Associazioni di aumento di peso dall'età all'età adulta e al medio con importanti risultati di salute più tardi nella vita. JAMA. 2017; 318 (3): 255-269. PubMedArticolo
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8. Puhl R, Peterson JL, Luedicke J. Motivare o stigmatizzare? le percezioni pubbliche del linguaggio correlato al peso utilizzato dai fornitori di servizi sanitari. Int J Obes (Lond). 2013; 37 (4): 612-619. PubMedArticolo
Lo scopo di questo articolo è quello di fornire un aggiornamento di una guida pratica basata sulla documentazione precedentemente pubblicata sulla gestione chiropratica del dolore alla schiena.
Metodi
Questo progetto ha aggiornato e combinato le linee guida precedenti di 3. Una revisione sistematica degli articoli pubblicati tra il mese di Ottobre 2009 e il Febbraio 2014 è stata condotta per aggiornare la letteratura pubblicata dal momento che il precedente Consiglio sulle linee guida per le linee guida e le pratiche di chiropratica (CCGPP) è stato sviluppato. Gli articoli con nuove informazioni pertinenti sono stati riepilogati e forniti al pannello Delphi come informazioni di base insieme alle precedenti direttive CCGPP. Sono stati invitati a partecipare i panelist di Delphi che hanno servito in precedenti progetti di consenso e rappresentavano un ampio campionamento delle giurisdizioni e l'esperienza pratica relativa alla gestione del dolore alla schiena. Trentasei panelisti hanno partecipato; 33 erano medici di chiropratica (DC). Inoltre, è stato chiesto un commento pubblico inviando le dichiarazioni di consenso sul sito Web CCGPP. La metodologia RAND-UCLA è stata utilizzata per raggiungere un consenso formale.
Risultati
Il consenso è stato raggiunto dopo il giro di revisioni di 1, con un ciclo aggiuntivo condotto per raggiungere un consenso sui cambiamenti che derivano dal periodo di commentazione pubblica. La maggior parte delle raccomandazioni fatte nelle linee guida originali sono rimaste invariate dopo aver superato il processo di consenso.
Conclusioni
L'evidenza supporta che i medici di chiropratica sono adatti per diagnosticare, trattare, co-gestire e gestire il trattamento dei pazienti con disturbi del dolore al basso.
Termini di indicizzazione chiave:
Chiropratica, dolore alla schiena, manipolazione, spinale, linee guida
Il primo sviluppo della professione di chiropratica nei 1900 rappresentava l'applicazione della saggezza accumulata e delle pratiche tradizionali. 1, 2 Come è stata la pratica della medicina, della filosofia e della pratica della chiropratica sono stati informati in gran parte da un apprendistato e dal modello sperimentale clinico in un tempo principalmente assenti di studi clinici e di ricerca osservazionale.
L'approccio tradizionale chiropratico, in cui un processo di metodi naturali e meno invasivi precede terapie aggressive, ha guadagnato credibilità. Tuttavia, la professione chiropratica può acquisire un'accettazione più ampia nel ruolo di primo punto di assistenza sanitaria per i pazienti affetti da disturbi della schiena, in particolare nei sistemi integrati di erogazione della sanità, integrando l'approccio scientifico integrato nell'assistenza sanitaria basata sull'evidenza.3 , 4, 5,6, 7 E 'in questo contesto che queste linee guida sono state sviluppate e sono aggiornate e riviste.8, 9, 10, 11, 12
Secondo gli standard di oggi, è responsabilità di una professione sanitaria utilizzare metodi scientifici per condurre ricerche e valutare criticamente la base di prove per i metodi clinici utilizzati.13, 14 Questo approccio scientifico aiuta a garantire che le migliori pratiche siano enfatizzate.15 Per quanto riguarda le basse disturbi della schiena, l'esperienza clinica suggerisce che alcuni pazienti rispondono a diversi trattamenti. La disponibilità di altri metodi clinici per le condizioni che non rispondono ad approcci più approfonditi alla prova (non rispondenti primari) introduce l'opportunità per i pazienti di ottenere risultati migliori da approcci alternativi e personalizzati che possono essere più adattati alle differenze individuali che non possono essere informate da cliniche tipiche sperimentazioni.16, 17, 18 In larga misura la variabilità nella selezione dei metodi di trattamento tra i medici di chiropratica continua a esistere, anche se il grande corpo di ricerca sul dolore alle spalle (LBP) si è concentrato sul più comunemente metodi manipolativi utilizzati.17, 19, 20
Sebbene il peso delle prove possa favorire l'evidenza indicata in una linea guida per particolari metodi clinici, un singolo paziente può essere meglio servito nelle successive prove di cura da un trattamento altamente personalizzato per il proprio disturbo meccanico, l'esperienza del dolore e della disabilità come preferenza per un approccio specifico di trattamento. Ciò è coerente con i componenti 3 della pratica basata sulle prove: esperienze cliniche e giudizio, preferenze e valori dei pazienti e migliori evidenze scientifiche disponibili.3, 13
I medici di metodi di uso chiropratico che assistono i pazienti in autogestione come l'esercizio fisico, la dieta e la modifica dello stile di vita per migliorare i risultati e la loro stabilizzazione per evitare dipendenze dalle risorse del sistema sanitario.19, 21 Inoltre riconoscono che una varietà di fornitori di assistenza sanitaria un ruolo fondamentale nel processo di trattamento e di recupero dei pazienti in varie fasi e che i DC devono consultare, riferirsi ai pazienti e co-gestire i pazienti con loro quando è nel miglior interesse del paziente.19
Per facilitare le migliori pratiche specifiche per la gestione chiropratica dei pazienti con disturbi comuni, soprattutto muscoloscheletrici, la professione ha istituito il Consiglio sulle linee guida e le pratiche di chiropratica (CCGPP) in 1995.6 L'organizzazione ha sponsorizzato e / o partecipato allo sviluppo di una serie di "migliori pratica "su diverse condizioni.21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 Per quanto riguarda la gestione chiropratica di LBP, un team CCGPP ha prodotto una sintesi della letteratura 8 che ha formato la base la prima iterazione di questa linea guida in 2008.9 In 2010 è stata pubblicata una nuova linea guida incentrata sul dolore cronico della colonna vertebrale, 12 con una pubblicazione companion a entrambe le linee 2008 e 2010 pubblicate in 2012, fornendo algoritmi per la gestione chiropratica sia acuta che cronica pain.10 Le linee guida dovrebbero essere aggiornate regolarmente.33, 34 Pertanto, questo articolo fornisce la pratica clinica gui deline (CPG) basata su una revisione periodica sistematica e approfondita e robusta del processo di consenso.9, 10, 11, 12
Metodi
Questo progetto è stato un aggiornamento delle linee guida basato sulle prove attuali e sul consenso di un gruppo multidisciplinare di esperti nella gestione conservativa del LBP. È stato raccomandato che, sebbene siano necessari aggiornamenti periodici delle linee guida, "l'aggiornamento parziale spesso ha più senso dell'aggiornamento dell'intero CPG perché gli argomenti e le raccomandazioni differiscono in termini di necessità di aggiornamento." 33 Il comitato di revisione istituzionale della Logan University ha stabilito che il progetto era esente. Abbiamo utilizzato Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) nello sviluppo della metodologia delle linee guida.
Revisione sistematica
Tra marzo 2014 e luglio 2014, abbiamo condotto una revisione sistematica per aggiornare la letteratura pubblicata da quando è stata sviluppata la precedente linea guida CCGPP. La ricerca includeva articoli pubblicati tra ottobre 2009 e febbraio 2014. La nostra domanda era: "Qual è l'efficacia della cura chiropratica, inclusa la manipolazione spinale per la lombalgia aspecifica?" La tabella 1 riassume i criteri di ammissibilità per la ricerca.
Tavolo 1
Criteri di ammissibilità per la ricerca di letteratura
Inclusione
esclusione
Pubblicato tra ottobre 2009-Febbraio 2014
Rapporti di casi e serie di casi
Lingua inglese
Commentari
Partecipanti umani
Atti del convegno
Età> 17 anni
In-pazienti
Manipolazione
Lettere
LBP
Giudizi narrativi e qualitativi
Durata cronica (> 3 mesi)
Pubblicazioni non riviste
Risultati del paziente riportati
Studi pilota
Gruppo di confronto non manipolato
LBP correlati alla gravidanza
RCT, studi di coorte, revisioni sistematiche e meta-analisi
Analisi secondarie e studi descrittivi
LBP, mal di schiena; RCT, trial randomizzato controllato.
Strategia di ricerca
I seguenti database sono stati inclusi nella ricerca: PubMed, Index to Chiropractic Literature, CINAHL e MANTIS. I dettagli della strategia per ogni database sono forniti nella Figura 1. Articoli e abstract sono stati selezionati in modo indipendente da 2 revisori. I dati non sono stati ulteriormente estratti.
Fig. 1
Strategie di ricerca utilizzate nella ricerca letterale.
Valutazione degli articoli
Abbiamo valutato gli articoli utilizzando le liste di controllo della Scottish Intercollegiate Guideline Network (www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html) per studi randomizzati controllati (RCT) e revisioni / meta-analisi sistematiche. Per le linee guida è stato utilizzato lo strumento AGREE 2013. Almeno 35 dei 2 ricercatori che hanno condotto la revisione (CH, SW, MK) hanno esaminato ogni articolo. Se entrambi i revisori hanno valutato lo studio come di alta qualità o accettabile, è stato incluso per considerazione; se entrambi i revisori lo consideravano inaccettabile, veniva rimosso. Per ACCETTO, abbiamo considerato "inaccettabile" una somma di <3. Se c'era disaccordo tra i revisori, anche un terzo esaminava l'articolo e veniva utilizzata la valutazione della maggioranza.
Risultati della rivista di letteratura
Questa ricerca ha prodotto 270 articoli. Lo screening degli articoli per l'idoneità ha portato a 18 articoli inclusi per la valutazione, come illustrato in dettaglio nella Figura 2, utilizzando il diagramma di flusso degli elementi di reporting preferiti per le revisioni sistematiche e le meta-analisi.36
Fig. 2
Diagramma di flusso per la ricerca di letteratura. LBP, dolore alla schiena; RCT, trial randomizzato controllato; SR, recensioni sistematiche.
Dei 18 articoli inclusi dopo lo screening, 16 sono stati ritenuti accettabili / di alta qualità 12, 17, 37, 38, 39, 40, 41, 42,43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50 e 251, 52 (entrambe le revisioni sistematiche) sono state escluse in quanto di qualità inaccettabile secondo la lista di controllo della Scottish Intercollegiate Guideline Network. Quelli con nuove informazioni rilevanti sono stati riassunti e forniti al gruppo Delphi come informazioni di base. La Tabella 2 elenca gli articoli per autore principale e data e l'argomento affrontato, se erano presenti nuovi risultati.
Tavolo 2
Articoli valutati
Autore principale
Anno
Rilevanti nuovi risultati
Linee guida e revisioni sistematiche
Clar17
2014
Nessuna
Dagenais38
2010
Standard per la valutazione del LBP
Dagenais37
2010
Standard per la valutazione del LBP
Farabaugh12
2010
Base per l'aggiornamento corrente
Furlan39
2010
Nessuna
Goertz40
2012
Nessuna
Hidalgo41
2014
Nessuna
Koes42
2010
Nessuna
McIntosh43
2011
Nessuna
Posadzki44
2011
Nessuna
Rubinstein45
2013
Nessuna
Rubinstein46
2011
Escluso come qualità inaccettabile
Ernst51
2012
Menke52
2014
RCT
Haas47
2013
Informazioni sul dosaggio
Senna48
2011
Informazioni sul dosaggio
Von Heymann49
2013
Nessuna
Walker50
2013
Nessuna
LBP, mal di schiena; RCT, trial randomizzato controllato.
Documenti seme e dichiarazioni seme
Insieme alla sintesi della letteratura, i documenti seme erano costituiti dai precedenti 3 CCGPP 9, 10, 12; sono stati forniti link a versioni full text. Le linee guida originali sono state sviluppate sulla base delle evidenze, comprese le linee guida e la ricerca disponibili al momento.16, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63 Il comitato direttivo, composto da autori su queste precedenti linee guida, ha sviluppato le istruzioni 51 sul seme in base ai documenti di sfondo, rivedendo le precedenti affermazioni se sembrava consigliabile sulla base della letteratura. Il comitato direttivo non ha condotto un processo di consenso formale; tuttavia, lo sviluppo della dichiarazione di seme è stato uno sforzo di squadra, con modifiche solo se tutti i membri del comitato direttivo erano d'accordo. Prima di condurre questo progetto, queste dichiarazioni di seme avevano attraversato un processo locale Delphi tra la facoltà clinica e accademica dell'Università Logan come parte del loro sviluppo di percorsi di cura per la loro facoltà clinica. Ciò è stato fatto per valutare la leggibilità delle dichiarazioni dei seme ad un gruppo di medici praticanti. Nel processo di Delphi, le dichiarazioni di 7 sono state leggermente modificate dall'originale e nessuna di quelle modifiche è stata sostanziale, ma piuttosto per scopi di chiarificazione. È stato raggiunto un consenso per il documento di seme, che è stato poi adottato da tale istituzione per l'uso nelle sue cliniche didattiche. Quel documento costituisce il documento seme per il progetto in corso. Per i round di Delphi, le istruzioni 51 sono state divise in sezioni 3 per essere meno onerosi per i panelisti valutare in modo tempestivo.
Delphi Panel
Sono stati invitati a partecipare i panelisti che hanno servito sul consenso precedente di 3 progetti 10, 11, 12 relativi alla gestione LBP. I membri del comitato direttivo hanno formulato ulteriori raccomandazioni per gli esperti in materia di gestione dei LBP che non erano DC per aumentare l'input multidisciplinare. C'erano dei panelist 37; 33 erano DCs, uno dei quali aveva dual licenza-DC e terapista di massaggio. I panelist 4 non-DC consistevano in un agopuntore che è anche un medico, un medico (chirurgo ortopedico), un massaggio terapeuta e un fisico. Trentatre dei panelist 37 erano in pratica (89%); il numero medio di anni in pratica era 27. Diciassette erano anche affiliati ad un'istituzione chiropratica (46%), con 2 di questi associati all'Università Logan; 3 era affiliata con un'altra istituzione professionale di assistenza sanitaria (8%); e 1 è stato impiegato presso un'agenzia governativa. Poiché questa guida si concentra principalmente sulla pratica chiropratica negli Stati Uniti, geograficamente, tutti i panelisti provenivano dagli Stati Uniti, con gli Stati 19 rappresentati. Questi erano Arizona (1), California (4), Florida (3), Georgia (3), Hawaii (2), Iowa (2), Illinois (3), Kansas (1), Michigan (1), Minnesota (1 ), Missouri (3), North Carolina (1), New Jersey (2), New York (5), South Carolina (1), South Dakota (1), Texas (1), Virginia (1), e Vermont ( 1). Dei 33 DC, 21 (64%) erano membri dell'associazione americana di chiropratica, 2 (6%) erano membri dell'Associazione Chiropratica Internazionale e 10 (30%) non appartenevano ad alcuna organizzazione professionale chiropratica nazionale.
Delphi Rounds e sistema di valutazione
Il processo di consenso è stato condotto tramite e-mail. Per l'analisi delle valutazioni e dei commenti, i panelisti sono stati identificati solo da un numero ID. I panelist di Delphi non erano a conoscenza dell'identità di altri panelisti durante la durata dello studio. Come nei nostri progetti precedenti, abbiamo utilizzato la metodologia RAND-UCLA per il consenso formale.64
Questa metodologia utilizza una scala ordinale di 1-9 (altamente inappropriata a altamente appropriata) per valutare ciascuna dichiarazione di seme. La RAND / UCLA definisce l'opportunità di significare che i benefici per la salute del paziente attesi sono più alti degli effetti negativi previsti da un margine abbastanza grande che l'azione è utile, senza considerare i costi.
Dopo aver valutato ogni round di Delphi, il coordinatore del progetto ha fornito al comitato direttivo i mediani, le percentuali ei commenti (come tabella di Word). Hanno esaminato tutti i commenti e hanno rivisto tutte le dichiarazioni che non hanno raggiunto consenso in base a questi commenti. Il coordinatore del progetto ha diffuso le dichiarazioni rivedute, accompagnate dai commenti deidentificati, al pannello Delphi per il prossimo round.
Abbiamo considerato consenso sull'adeguatezza di una dichiarazione se è stata raggiunta sia la media rating sia 7 o superiore e almeno 80% delle valutazioni dei panelisti per tale dichiarazione erano 7 o superiore. I panelist sono stati forniti di spazio per fare commenti illimitati su ogni dichiarazione. Se non si potesse raggiungere un consenso, si prevedeva che includessero relazioni di minoranza.
Commenti pubblici
Come per le raccomandazioni per lo sviluppo di linee guida come AGREE, abbiamo invitato pubblicamente a commentare il progetto CPG. Questo è stato realizzato inviando l'istruzione di consenso sul sito Web CCGPP. I comunicati stampa ei contatti diretti di posta elettronica hanno annunciato un periodo di commentazione pubblica a settimana di 2, con commenti raccolti tramite un'applicazione di indagine Web online. Le organizzazioni e le istituzioni che sono state contattate comprendono: tutti i collegi chiropratici statunitensi; membri di tutte le organizzazioni statali chiropratiche; tribunali di stato degli esaminatori chiropratici; consulenti di pratica chiropratica; avvocati chiropratici; i media chiropratici (inclusa la pubblicazione 1 inviata a tutti gli DC di licenza statunitensi); e chiropratici, i cui contatti includevano anche i laici interessati. Il comitato direttivo ha quindi elaborato dichiarazioni aggiuntive o riviste secondo i commenti raccolti tramite questo metodo e queste dichiarazioni sono state quindi ricircolate attraverso il pannello Delphi fino a quando non è stato raggiunto un consenso.
Analisi dei dati
Per il punteggio, le classifiche di 1-3 sono state crollate come "inadeguate", 4-6 come "incerte" e 7-9 come "appropriato". Se un panelista ha valutato una dichiarazione come "inappropriata", è stato istruito articolare una ragione specifica e fornire una citazione dalla rivista peer-reviewed per sostenerlo, se possibile. Il coordinatore del progetto ha inserito le valutazioni in un database (SPSS v. 22.0, Armonk, NY: IBM Corp., 2013).
Risultati
Le dichiarazioni verbali sulla base del consenso basate sulla prova, come approvate dal pannello Delphi, sono riportate di seguito. Il consenso è stato raggiunto dopo il giro di revisioni di 1, con un ciclo aggiuntivo condotto per raggiungere un consenso sui cambiamenti che derivano dal periodo di commentazione pubblica. Nessun rapporto di minoranza è incluso perché è stato raggiunto un consenso su tutte le dichiarazioni. Sono stati ricevuti commenti 7, 6 da DCs e 1 da un layperson. Tre non richiedevano una risposta; le istruzioni sono state aggiunte o modificate in risposta agli altri commenti di 4.
considerazioni generali
La maggior parte del dolore acuto, tipicamente il risultato di una lesione (micro o macrotrauma), risponde a un breve ciclo di trattamento conservativo (Tabella 3). Se trattati efficacemente in questa fase, i pazienti spesso guariscono con la piena risoluzione del dolore e della funzione, sebbene le recidive siano comuni. Una gestione clinica precoce ritardata o inadeguata può comportare un aumento del rischio di cronicità e disabilità. Inoltre, devono essere identificati il prima possibile anche quelli che rispondono male nella fase acuta e quelli con fattori di rischio aumentati per la cronicità.
Tavolo 3
Frequenza e durata per prove (i) di trattamento chiropratico
Ogni 2-4 wk, seguendo le linee guida per la cura acuta
Assistenza programmata in corso per la gestione del dolore cronicob
Visite 1-4 al mese
Almeno ogni visita 6 o, se necessario, per documentare le modifiche delle condizioni.
aPer le fasi acute e subacute; fino a visite 12 per prova di assistenza. Se sono indicati ulteriori studi di cura, la documentazione di supporto dovrebbe essere disponibile per la revisione, inclusa, ma non necessariamente limitata, alla documentazione di fattori complicanti e / o comorbidità associati a prove di guadagni funzionali provenienti da prove precedenti. Devono essere documentati gli sforzi nei confronti delle raccomandazioni di auto-cura.
bPer le presentazioni croniche, le esacerbazioni e la cura pianificata in corso per la gestione del dolore cronico, è necessario supportare ulteriori cure con evidenze di miglioramento funzionale o di ottimizzazione funzionale. Tali presentazioni possono includere, ma non sono limitate, le seguenti: (1) recidivazioni sostanziali del sintomo dopo il ritiro del trattamento, (2) minimizzazione / controllo del dolore, (3) mantenimento della funzione e capacità di eseguire ADL comuni, (4) della dipendenza da interventi terapeutici con maggiore rischio di eventi avversi e di cura (5) che mantiene o migliora la capacità di svolgere il lavoro. Devono essere documentati gli sforzi nei confronti delle raccomandazioni di auto-cura.
I medici devono continuamente essere vigili per la comparsa di bandiere rosse cliniche che possono sorgere in qualsiasi punto durante la cura del paziente. Inoltre, i fattori biopsicosociali (noti anche come bandiere gialle cliniche) dovrebbero essere individuate e affrontate il più presto possibile come parte di un approccio globale alla gestione clinica.
I medici chiropratici sono esperti in approcci multipli di valutazione e trattamento funzionale. A seconda della complessità clinica, i DC possono lavorare in modo indipendente o come parte di un approccio multidisciplinare di squadra al restauro funzionale di pazienti con LBP acuto e cronico.
È l'obiettivo ultimo della cura chiropratica per migliorare la capacità funzionale dei pazienti e educarli ad accettare autonomamente la responsabilità per la propria salute.
consenso informato
Il consenso informato è il processo di comunicazione proattiva tra un paziente e un medico che determina l'autorizzazione o l'accordo del paziente a sottoporsi a un intervento medico specifico. Il consenso informato deve essere ottenuto dal paziente ed eseguito all'interno degli standard di comportamento locali e / o regionali. La DC dovrebbe spiegare la diagnosi, l'esame e le procedure proposte in modo chiaro e semplice e rispondere alle domande dei pazienti per assicurarsi che possano prendere una decisione informata sulle loro scelte di assistenza sanitaria. Lui o lei dovrebbe spiegare i rischi materiali * di cura insieme ad altre opzioni di trattamento ragionevoli, compresi i rischi di non trattamento. (* Nota: la definizione legale del rischio materiale può variare da stato a stato).
Procedure di esame
Una storia approfondita e procedure d'esame informatiche sono elementi critici della gestione clinica chiropratica. Queste procedure forniscono la logica clinica per la diagnosi appropriata e la pianificazione successiva del trattamento.
La valutazione dovrebbe includere ma non è limitata al seguente 38:
Storia della salute (ad esempio, caratteristiche del dolore, bandiere rosse, revisione dei sistemi, fattori di rischio per la cronicità)
Le cause specifiche di LBP (es. Aneurisma aortica, disturbi infiammatori)
Test diagnostici (indicazioni) per le bandiere rosse (ad es. Test di imaging e di laboratorio)
Imaging rutico o altri test diagnostici non sono raccomandati per i pazienti con non specifico LBP.55
Imaging e altri test diagnostici sono indicati in presenza di deficit neurologici gravi e / o progressivi o se la storia e l'esame fisico causano sospetti di grave patologia sottostante.55
I pazienti con LBP persistente accompagnati da segni o sintomi di radiculopatia o stenosi spinale devono essere valutati, preferibilmente, con immagini a risonanza magnetica o tomografia computazionale.55
Gli studi sull'immagine dovrebbero essere considerati quando i pazienti non riescono a migliorare seguendo un ragionevole corso di cure conservative o quando si sospetta una anomalia anatomica sottostante, come spondilolistesi, spondilosi da moderata a grave, posttrauma con peggioramento della sintomatologia (considerare l'immagine, il referral o la co- gestione) con evidenza di un compromesso neurologico persistente o aumentante (cioè, riflesso, motorico e / o sensoriale) o altri fattori che potrebbero alterare l'approccio terapeutico. Studi di flessione / estensione della vista laterale possono essere garantiti per valutare l'instabilità meccanica a causa di un'eccessiva traduzione e / o incrostazione intervertebrale. Gli studi sull'immagine dovrebbero essere considerati solo dopo un'attenta revisione e correlazione della storia e dell'esame.65
Gravità e durata delle condizioni
Le condizioni di malattia e lesioni vengono tipicamente classificate per gravità e / o durata. Le descrizioni comuni delle fasi della malattia e delle lesioni sono acute, subacute, croniche e ricorrenti, ulteriormente suddivise in lieve, moderata e grave.
Sintomi acuti che persistono per meno di 6 settimane.
Sottotuta-sintomi persistenti tra 6 e 12 settimane.
Sintomi cronici che persistono per almeno la durata di 12 settimane.
Il recupero periodico dei sintomi percepito è simile a quello delle lesioni originali a intervalli sporadici o come fattori di esacerbazione.
Frequenza e durata del trattamento
Anche se la maggior parte dei pazienti risponde entro i tempi previsti, la frequenza e la durata del trattamento possono essere influenzati da fattori individuali o caratteristiche del paziente che costituiscono barriere al recupero (ad esempio, comorbidità, bandiere gialle cliniche). A seconda di questi fattori individualizzati, possono essere necessari ulteriori tempi e trattamento per osservare una risposta terapeutica. Gli effetti terapeutici della cura / trattamento chiropratico dovrebbero essere valutati mediante valutazioni soggettive e / o oggettive dopo ogni corso di trattamento (vedere "Valutazione dei risultati").
Gli intervalli di studi terapeutici raccomandati sono rappresentativi dei parametri di cura tipici. Una tipica sperimentazione terapeutica iniziale della cura chiropratica consiste da 6 a 12 visite nell'arco di un periodo da 2 a 4 settimane, con il medico che monitora i progressi del paziente ad ogni visita per garantire che vengano realizzati guadagni clinici accettabili (Tabella 3).
Per le condizioni acute, potrebbero essere necessari pochi trattamenti per osservare un effetto terapeutico e per ottenere un recupero completo. La gestione chiropratica è anche raccomandata per varie condizioni croniche basse indietro in cui episodi ripetuti (o acute esacerbazioni) sono sperimentati dal paziente, in particolare quando un precedente corso di cura ha dimostrato l'efficacia clinica e ridotto l'uso a lungo termine dei farmaci.
Corso iniziale dei trattamenti per i disturbi inferiori
Per essere coerenti con un approccio basato sulle prove, i DC devono utilizzare metodi clinici che generalmente riflettono le migliori prove disponibili, combinate con giudizio clinico, esperienza e preferenza del paziente. Ad esempio, attualmente, la più robusta letteratura relativa alla terapia manuale per LBP è basata principalmente sulle tecniche ad alta velocità e bassa ampiezza (HVLA) e sulla mobilizzazione (come la distrazione della flessione) .17, 20, 66 Quindi, in assenza di controindicazioni, questi metodi sono generalmente raccomandati. Tuttavia, le migliori pratiche per la cura individuale dei pazienti, basate sul giudizio clinico e sulla preferenza del paziente, possono richiedere strategie cliniche alternative per le quali l'evidenza dell'efficacia può essere meno robusta.
Le raccomandazioni sul trattamento che seguono, basate sull'esperienza clinica combinate con le migliori prove disponibili, sono poste per il paziente "tipico" e non includono la stratificazione dei rischi per complicare i fattori. I fattori complicanti sono discussi altrove in questo documento.
Un corso iniziale di trattamento chiropratico comprende tipicamente 1 o più procedure terapeutiche manuali (cioè manipolazione spinale o mobilizzazione) o metodi fisioterapeutici per la riduzione del dolore, oltre all'educazione dei pazienti studiati per rassicurare e instillare strategie ottimali per gestione indipendente.
Sebbene le prove esaminate non sostengano generalmente l'uso di modalità terapeutiche (es. Ultrasonografia, stimolazione elettrica, ecc.) In isolamento, 67 può essere garantito da 68 come parte di un approccio multimodale di assistenza passiva-attiva alla gestione LBP in base al medico giudizio e preferenze del paziente. A causa della scarsità di prove definitive, i supporti lombari XNUMX (bracing / taping / ortesi) non sono raccomandati per l'uso di routine, ma può essere utile in entrambe le condizioni acute e croniche in base alla valutazione clinica, alla presentazione del paziente e alle preferenze. Attenzione dovrebbe essere esercitata in quanto questi dispositivi ortopedici possono interferire con il condizionamento e tornare alle attività regolari di vita quotidiana (ADL).
Le visite iniziali consentono al medico di spiegare che il medico e il paziente devono lavorare come un team proattivo e di delineare le responsabilità del paziente. Sebbene i metodi di cura passiva per il dolore o il disagio possano essere inizialmente enfatizzati, la cura "attiva" (cioè l'esercizio) dovrebbe essere sempre più integrata per aumentare la funzione e riportare il paziente alle attività regolari. La tabella 3 elenca gli intervalli di frequenza e durata appropriati per le prove di trattamento chiropratico per i diversi stadi di LBP.
Rivalutazione e riesame
Dopo che è stato concluso un primo ciclo di trattamento, è necessario eseguire una rivalutazione dettagliata o focalizzata. Lo scopo di questa rivalutazione è quello di determinare se il paziente ha fatto un miglioramento clinicamente significativo. La determinazione della necessità di un trattamento aggiuntivo dovrebbe basarsi sulla risposta alla sperimentazione iniziale della cura e sulla probabilità che possano essere conseguiti ulteriori guadagni.
Poiché i pazienti iniziano a plateau nella loro risposta al trattamento, ulteriori cure dovrebbero essere ridotte o interrotte a seconda della presentazione. Si raccomanda una rivalutazione per confermare che la condizione ha raggiunto un plateau clinico o che sia stata risolta. Quando un paziente raggiunge la risoluzione completa o parziale della loro condizione e tutti i ragionevoli studi di trattamento e diagnostici sono stati forniti, allora questo dovrebbe essere considerato un piatto finale (massimo vantaggio terapeutico, MTB). La DC dovrebbe effettuare un esame finale, in genere in seguito a un processo di ritiro terapeutico, per verificare che la MTB sia stata raggiunta e fornire un'istruzione necessaria per i pazienti e istruzioni per una efficace autogestione futura e / o l'eventuale necessità di una futura cura chiropratica per mantenere la benefici conseguiti.
Corso di trattamento continuo
Se sono stati raggiunti i criteri per sostenere la cura chiropratica continua (guadagni funzionali sostanziali e misurabili con deficit funzionali rimanenti), è possibile indicare un corso di trattamento successivo. Tuttavia, uno degli obiettivi di ogni piano di trattamento dovrebbe essere quello di ridurre la frequenza dei trattamenti fino al punto in cui la MTB continua ad essere raggiunta, incoraggiando un'autoterapia più attiva, come il rafforzamento indipendente e la gamma di esercizi di movimento e di esercizi riabilitativi. Inoltre, i pazienti devono essere incoraggiati a tornare ai livelli di attività abituali e ad evitare catastrofi e sovra-dipendenza nei confronti dei medici, compresi i DC. La frequenza del trattamento continuo dipende generalmente dalla gravità e dalla durata della condizione. I pazienti che sono interessati alla cura del benessere (precedentemente chiamati care maintenance11) dovrebbero essere dati quelle opzioni pure. (La cura di benessere o di manutenzione è stata definita da Dehen et al11 come "cura per ridurre l'incidenza o la prevalenza di malattie, danni e fattori di rischio e per promuovere la funzione ottimale").
Quando le condizioni del paziente raggiungono un plateau o non mostrano più un miglioramento continuo dalla terapia, è necessario decidere se il paziente debba continuare il trattamento. In generale, studi progressivi più lunghi di sospensione terapeutica possono essere utili per accertare se i guadagni terapeutici possono essere mantenuti senza trattamento.
In un caso in cui un paziente raggiunge un plateau clinico nel loro recupero (MTB) ed è stata fornita una sperimentazione ragionevole di trattamenti interdisciplinari, può essere indicata una ulteriore assistenza chiropratica in caso di esacerbazione / flaring-up o quando il ritiro dei risultati di cure comporta sostanziali, misurabili declino nello stato funzionale o di lavoro. Ulteriori casi di chiropratica possono essere indicati nei casi di esacerbazione / flaring-up nei pazienti che hanno precedentemente raggiunto la MTB se sono stati stabiliti criteri per supportare tale cura (sostanziali, misurabili precedenti utili funzionali con recidiva di deficit funzionali).
Misurazione dei risultati
Perché una prova di cura sia considerata benefica, deve essere sostanziale, il che significa che si è verificato un netto miglioramento nella capacità funzionale del paziente. Esempi di risultati misurabili e attività della vita quotidiana e dell'occupazione includono quanto segue:
Scale 1.Pain come la scala analogica visiva e la scala di classificazione numerica.
Schemi 2.Pain che consentono al paziente di dimostrare la posizione e il carattere dei loro sintomi.
3.Validated misure ADL, come l'Indice di disabilita riveduta Oswestry Back, Indice di disabilità Roland Morris Back, RAND 36 e questionario per la disabilità di Bournemouth.
4.Increases in attività domestiche e di svago, oltre ad aumentare la capacità di esercitazione.
5.Increases in capacità di lavoro o diminuzioni nelle restrizioni di lavoro precedenti.
6.Improvement in test di capacità funzionale convalidata, come capacità di sollevamento, forza, flessibilità e resistenza.
Gamma spinale di valutazione del movimento
La gamma di test di movimento può essere utilizzata come parte dell'esame fisico per valutare la mobilità regionale, anche se la prova non supporta la sua affidabilità nel determinare lo stato funzionale.69
Beneficio Vs Rischio
È stato documentato che l'assistenza prestata dalle DC è abbastanza sicura ed efficace rispetto ad altri trattamenti e procedure mediche comuni. Una revisione sistematica del 2010 ha concluso che gli eventi avversi gravi non erano più di 1 per milione di visite di pazienti per manipolazione della colonna lombare.20 Un'altra revisione sistematica ha rilevato che il rischio di eventi avversi maggiori con la terapia manuale è basso, ma molti pazienti sperimentano un eventi avversi vissuti (<48 ore) dopo il trattamento. 70
Questi sono solitamente brevi episodi di rigidità muscolare o dolore. 20 Il rischio relativo (RR) degli eventi avversi appare più grande con la terapia farmacologica, ma meno con le solite cure mediche.70 In confronto, uno studio precedente di 1995 relativo alla manipolazione cervicale ha trovato che la RR per la manipolazione ad alta velocità che provoca eventi avversi minori / moderati è stata significativamente inferiore alla RR del farmaco di confronto (generalmente farmaci antiinfiammatori non steroidei [NSAIDs]) 71 Il rischio di morte per NSAID per l'osteoartrosi è stato stimato 100-400 volte rischio di morte per manipolazione cervicale. 71 Poiché la manipolazione della colonna lombare è considerata un rischio inferiore rispetto alla manipolazione cervicale, è ragionevole estrapolare che i FANS presentano almeno lo stesso rischio comparativo quando prescritto per il trattamento della LBP. Particolare attenzione deve essere prestata alla singola storia e alla presentazione di ciascun paziente. In questo contesto, va osservato che per i pazienti che non sono buoni candidati per la manipolazione di HVLA, i DC devono modificare in modo appropriato il loro approccio manuale.
Precauzioni e controindicazioni
L'assistenza chiropratica, inclusa l'educazione del paziente e la terapia di cura passiva e attiva, è una forma sicura ed efficace di assistenza sanitaria per i disturbi della zona lombare. Come affermato nella sezione precedente, esistono alcune situazioni cliniche in cui la manipolazione dell'HVLA o altre terapie manuali possono essere controindicate. Spetta al CD curante valutare la necessità di cure e i rischi associati a qualsiasi trattamento da applicare. Sono considerate molte controindicazioni relative alla localizzazione e allo stadio di gravità della morbilità, se vi è co-gestione con uno o più specialisti e i metodi terapeutici utilizzati dal medico chiropratico. La Figura 3 elenca le controindicazioni per la manipolazione ad alta velocità della colonna lombare (bandiere rosse); tuttavia, questi non vietano necessariamente le procedure e la mobilizzazione dei tessuti molli, a bassa velocità, a bassa ampiezza.
Fig. 3
Controindicazioni per manipolazione ad alta velocità alla colonna lombare (bandiere rosse). aIn alcuni casi, le procedure di mobilizzazione del tessuto molle, di bassa velocità e di bassa ampiezza possono ancora essere clinicamente ragionevoli e sicure.
Condizioni controindicate ad alcuni trattamenti diretti dalla chiropratica come la manipolazione spinale e la terapia passiva
In alcuni casi complessi in cui la struttura o l'integrità biomeccanica, neurologica o vascolare è compromessa, il medico potrebbe dover modificare o omettere l'erogazione di procedure manipolative. La co-gestione chiropratica può ancora essere appropriata utilizzando una varietà di trattamenti e terapie comunemente usati dalle DC. È prudente documentare le misure adottate per ridurre al minimo il rischio aggiuntivo che queste condizioni possono presentare. La Figura 4 elenca le condizioni che presentano controindicazioni alla manipolazione spinale e alla terapia passiva, insieme a condizioni che richiedono co-gestione e / o rinvio.
Fig. 4
Condizioni controindicate di alcuni trattamenti diretti da chiropratica come la manipolazione spinale e la terapia passiva.
Durante il corso della gestione del dolore cronico in corso delle condizioni correlate alla colonna vertebrale, il fornitore deve rimanere attento all'emergere di "bandiere rosse" ben note e consolidate che potrebbero indicare la presenza di patologie gravi. I pazienti che presentano segni e / o sintomi di "bandiera rossa" richiedono un rapido lavoro diagnostico che può includere imaging, studi di laboratorio e / o rinvio a un altro fornitore. Ignorare questi indicatori "bandiera rossa" aumenta la probabilità di danni ai pazienti. La Figura 5 riassume le bandiere rosse che presentano controindicazioni alla manipolazione spinale HVLA in corso.
Fig. 5
Fattori complicanti che possono documentare la necessità di una cura continua per le condizioni croniche.
Gestione del LBP cronico
Definizione di pazienti con dolore cronico. Nota: MTB è definito come il punto in cui le condizioni di un paziente si sono stabilizzate e difficilmente migliorerà ulteriormente. I pazienti con dolore cronico sono quelli per i quali il trattamento / assistenza in corso con supervisione ha dimostrato un miglioramento clinicamente significativo con un corso di gestione e che hanno raggiunto la MTB, ma in cui persistono sostanziali deficit residui nelle attività o si ripresentano dopo la sospensione del trattamento. La gestione per i pazienti con dolore cronico varia da auto-assistenza domiciliare a cure episodiche a cure programmate in corso. I pazienti che necessitano di cure in corso assistite dal fornitore sono quelli per i quali le misure di auto-cura, sebbene necessarie, non sono sufficienti per sostenere guadagni terapeutici precedentemente ottenuti; ci si può aspettare che questi pazienti peggiorino progressivamente, come dimostrato da precedenti prelievi di trattamento.
Obiettivi cronici di cura
Riduci il tempo perduto sul lavoro
Supporta l'attuale livello di funzione / ADL del paziente
Controllo del dolore / sollievo alla tolleranza
Ridurre al minimo ulteriore disabilità
Riduci la frequenza e la gravità dell'esacerbazione
Massimizzare la soddisfazione del paziente
Ridurre e / o minimizzare la dipendenza dal farmaco
Applicazione della gestione del dolore cronico
La gestione cronica del dolore si verifica dopo l'applicazione appropriata dell'assistenza attiva e passiva comprese le modifiche dello stile di vita. Può essere appropriato quando le opzioni di riparazione riabilitative e / o funzionali e altre opzioni di assistenza, come problemi psicosociali, autodiagnostica a casa e modifiche dello stile di vita, sono state prese in considerazione e / o tentate, tuttavia il trattamento non riesce a sostenere precedenti guadagni terapeutici e ritiro / riduzione provoca l'esacerbazione delle condizioni del paziente e / o influenza negativamente le loro ADL.
La cura continua può essere inadeguata quando interferisce con un'altra cura appropriata o quando il rischio di assistenza sostanziale supera i suoi benefici, ovvero la dipendenza dal medico, la somatizzazione, il comportamento della malattia o il guadagno secondario. Tuttavia, quando i benefici superano i rischi, la cura continua può essere sia medica necessaria che appropriata.
Una adeguata gestione del dolore cronico delle condizioni correlate alla colonna vertebrale comprende l'affrontare le questioni della dipendenza medica, della somatizzazione, del comportamento della malattia e del guadagno secondario. Quelle condizioni che richiedono un trattamento continuo in corso dopo aver prima ottenuto la MTB dovrebbero avere una documentazione appropriata che li descrive chiaramente come condizioni persistenti o ricorrenti. Una volta documentata come persistente o ricorrente, queste presentazioni croniche non dovrebbero essere classificate come "acute" o non complicate.
Fattori che influenzano la necessità di una gestione del dolore cronico di LBP
I fattori prognostici che possono fornire una base parziale per la necessità di una gestione del dolore cronico di LBP dopo la MTB sono stati raggiunti includono:
Anziani (dolore e disabilità)
Storia degli episodi precedenti (dolore, limitazione dell'attività, disabilità)
Durata dell'episodio in corso> 1 mese (limitazione dell'attività, disabilità)
Dolore alle gambe (per i pazienti con LBP) (dolore, limitazione dell'attività, disabilità)
Fattori psicosociali (depressione [dolore], elevate credenze per la prevenzione della paura, scarse capacità di coping [limitazione delle attività], aspettative di recupero)
Alta intensità del dolore (limitazione dell'attività, disabilità)
Fattori occupazionali (esigenze più elevate di lavoro fisico o psicologico [disabilità])
La lista sopra non è onnicomprensiva e viene fornita per rappresentare i fattori prognostici più comunemente visti in letteratura. Altri fattori o comorbidità non elencati sopra possono influenzare negativamente la prognosi e la gestione di un determinato paziente. Questi devono essere documentati nella cartella clinica e considerati caso per caso.
Ciascuno dei seguenti fattori può complicare le condizioni del paziente, prolungare i tempi di recupero e comportare la necessità di cure in corso:
Natura dell'occupazione / attività lavorativa o ergonomia: la natura e gli aspetti psicosociali dell'occupazione di un paziente devono essere considerati quando si valuta la necessità di cure in corso (ad esempio, postura in piedi prolungata, carichi elevati e attività muscolare estesa)
Svantaggio / disabilità: Il paziente che ha raggiunto la MTB ma non ha raggiunto lo status di pregiudizio ha una disabilità / invalidità anche se il paziente ferito non ha ancora ricevuto una remunerazione permanente / disabilità.
Storia medica: Le condizioni concorrenti e / o l'uso di determinati farmaci possono influenzare i risultati.
Anamnesi del trattamento preliminare: l'assistenza iniziale e successiva (tipo e durata), nonché la compliance del paziente e la risposta all'assistenza, possono aiutare il medico a sviluppare un'adeguata pianificazione del trattamento. Ritardi nell'avvio di cure appropriate possono complicare le condizioni del paziente e prolungare i tempi di recupero.
Le abitudini di vita: Le abitudini di stile di vita possono influenzare l'entità della risposta del trattamento, compresi i risultati in MTB.
Fattori psicologici: una storia di depressione, ansietà, disturbo somatoforme o altre psicopatologiche può complicare il trattamento e / o il recupero.
Il ritiro del trattamento non riesce a sostenere la MTB
Le esplosioni / esacerbazioni documentate (vale a dire, un aumento del dolore e / o dei sintomi associati, che possono o non possono essere correlati a specifici incidenti), sovrapposti a un corso ricorrente o cronico, possono essere un'indicazione di cronicità e / o necessità di una cura continua .
Fattori complicati / di rischio per il mancato mantenimento della MTB
La Figura 5 elenca i fattori complicanti che possono documentare la necessità di cure continue per condizioni croniche correlate alla colonna vertebrale. Tali elenchi di fattori complicanti / di rischio non sono esaustivi. I singoli fattori di questo elenco possono spiegare adeguatamente la cronicità, la complessità e l'instabilità della condizione in alcuni casi. Tuttavia, la maggior parte dei casi cronici che richiedono cure continue sono caratterizzati da molteplici fattori complicanti. Questi fattori dovrebbero essere accuratamente identificati e documentati nella cartella del paziente per supportare la caratterizzazione di una condizione come cronica.
Fattori di rischio per la transizione di condizioni acute / subacute correlate alla cronica (bandiere gialle)
Un certo numero di variabili prognostiche sono state identificate come aumentando il rischio di transizione da dolore acuto / subacuto a cronico non specifico della colonna vertebrale. Tuttavia, il loro valore prognostico indipendente è basso. Si è raccomandato un modello multidimensionale, cioè un certo numero di fattori clinici, demografici, psicologici e sociali contemporaneamente. Questo modello sottolinea l'interazione tra questi fattori, nonché l'eventuale sovrapposizione tra variabili come le convinzioni del dolore e il comportamento del dolore.
La cronicità può essere descritta in termini di limitazione del dolore e / o attività (funzione) e / o disabilità lavorativa. I fattori di rischio per la cronicità sono stati classificati da domini simili:
Sintomi
Fattori psicosociali
Funzione
Fattori professionali
I fattori direttamente associati all'incontro clinico / paziente possono influenzare la transizione alla cronicità:
Le aspettative del trattamento: I pazienti con elevate aspettative per un trattamento specifico possono contribuire a migliorare i risultati funzionali se ricevono tale trattamento.
Supporto significativo degli altri: il rischio di cronicità dei pazienti può essere ridotto quando i membri della famiglia incoraggiano la loro partecipazione ad attività sociali e ricreative.
Diagnosi del LBP cronico
La diagnosi non deve mai essere usata esclusivamente per determinare la necessità di cure (o mancanza). La diagnosi deve essere considerata con il resto della documentazione di caso per aiutare il medico o il revisore a sviluppare un'immagine clinica completa della condizione / paziente sotto trattamento.
Informazioni di rivalutazione clinica
Le informazioni cliniche ottenute durante la rivalutazione che possono essere utilizzate per documentare la necessità di una gestione del dolore cronico per condizioni persistenti o ricorrenti della colonna vertebrale comprendono, ma non sono limitate, le seguenti:
Risposta alla data della gestione dell'assistenza per gli episodi attuali e precedenti.
Risposta al ritiro terapeutico (ritiro graduale o completo) o assenza di cure.
MTB è stato raggiunto e documentato.
Strumenti per la valutazione dei risultati dei pazienti.
Modelli di utilizzo analgesici.
Altri servizi sanitari utilizzati.
Informazione clinica di rivalutazione per documentare la necessità di una cura continua del LBP cronico
Oltre agli elementi di documentazione standard (data, storia, valutazione fisica, diagnosi e piano di trattamento), le informazioni cliniche tipicamente affidate a documentare la necessità di una gestione continua del dolore cronico includono:
Documentazione di aver raggiunto una risposta favorevole clinicamente significativa al trattamento iniziale o alla documentazione che il piano di assistenza deve essere modificato.
Documentazione che il paziente ha raggiunto la MTB.
In MTB sono presenti deficit sostanziali residui di limitazioni di attività.
Tentativi documentati di transizione all'auto-cura primaria.
Tentativi documentati e / o considerazione di approcci di trattamento alternativi.
Documentazione di quei fattori che influenzano la probabilità che la sola cura di sé non sia sufficiente per sostenere o ripristinare la MTB.
Una volta documentata la necessità di ulteriori cure, i risultati delle procedure diagnostiche / di valutazione che possono influenzare la selezione del trattamento includono le seguenti:
Test neurologici / provocatori (test neurologici standard, prove ortopediche, test muscolari manuali);
Movimento funzionale / valutazione (es. Valutazione ambulatoriale / limp);
Procedure di analisi chiropratica;
Analisi biomeccanica (dolore, asimmetria, gamma di movimenti, alterazioni del tessuto tissutale);
Palpazione (statica, movimento);
Valutazione nutrizionale / dietetica rispetto ai fattori legati alla gestione del dolore (come l'assunzione di vitamina D).
Questo elenco è fornito solo a scopo informativo e non è esaustivo. Tutti gli articoli non sono necessari per giustificare la necessità di cure in corso. Ogni voce di informazione clinica deve essere documentata nel fascicolo del caso per descrivere lo stato clinico del paziente, presente e passato.
In assenza di documentazione di flare-up / esacerbazione, il trattamento continuo di disturbi della spina associati persistenti o ricorrenti non si prevede che provocherà alcun cambiamento clinicamente significativo. In caso di esplosione o esacerbazione, un paziente può richiedere un ulteriore trattamento sorvegliato per facilitare il ritorno allo stato MTB. Le circostanze individuali, incluse le preferenze del paziente e la risposta precedente a specifici interventi, guidano i servizi appropriati da utilizzare in ogni caso.
Componenti di gestione del dolore cronico nella gestione dei casi di medici
La gestione dei casi di pazienti con LBP cronica dovrebbe basarsi su un approccio individualizzato alla cura che combina le migliori prove con la valutazione del medico e le preferenze del paziente. Oltre alla manipolazione e / o alla mobilizzazione spinale, un piano di cura attivo per la gestione del dolore cronico può includere, ma non è limitato a, quanto segue:
Procedure
Massoterapia
Altri metodi terapeutici manuali
Modalità fisiche
Acupunctur
Rinforzi / ortesi
Raccomandazioni comportamentali e di esercizio
Esercizio riabilitativo / terapeutico sorvegliato
Programmi generali e / o specifici esercizi
Programmi di mente / corpo (ad esempio, yoga, Tai Chi)
Riabilitazione multidisciplinare
Programmi cognitivi comportamentali
Consigli di consulenza
Raccomandazioni ADL
Co-gestione / coordinamento dell'assistenza con altri medici / operatori sanitari
Raccomandazioni ergonomiche
Esercitare raccomandazioni e istruzioni
Consigli di cura domestica
Modifiche di stile di vita / consulenza
Raccomandazioni per la gestione del dolore
Consulenza psicosociale / modifica comportamentale / consulenza per evitare il rischio
Monitorare la conformità del paziente alle raccomandazioni di auto-cura
Pianificazione del trattamento della cura del dolore cronico
Una varietà di cambiamenti funzionali e fisiologici può verificarsi in condizioni croniche. Pertanto, una varietà di procedure, modalità e raccomandazioni di trattamento possono essere applicate per beneficiare del paziente. La necessità di una gestione continua del dolore cronico delle condizioni della colonna vertebrale per i singoli pazienti è stabilita quando si riscontra un ritorno di dolore e / o altri sintomi e / o difficoltà legate al dolore eseguendo compiti e azioni equivalenti al rispettivo valore minimo modificato clinicamente importante più di 24 ore, per esempio, cambiare la scala di classificazione numerica di più di 2 punti per il LBP cronico.
Sebbene la frequenza delle visite e la durata del trattamento supervisionato variino e siano influenzate dal tasso di recupero dei valori MTB e dalla capacità dell'individuo di gestire autonomamente la ricorrenza dei reclami, un ragionevole trial terapeutico per la gestione dei pazienti che richiedono cure in corso è fino alle visite 4 dopo un ritiro terapeutico. Se la rivalutazione indica un'ulteriore cura, questo può essere consegnato fino a visite 4 al mese. (Attenzione: la maggior parte dei pazienti con dolore cronico può gestirsi autonomamente / a casa, essere gestita con brevi episodi di assistenza o richiedere cure costanti alle visite 1-2 al mese, per essere rivalutata almeno ad ogni visita 12. raro che un paziente richieda visite 4 al mese per gestire anche il dolore cronico avanzato o complicato.) I medici dovrebbero monitorare di routine il cambiamento del dolore / funzione del paziente per determinare l'adeguatezza delle cure continue. Un'adeguata rivalutazione dovrebbe essere completata al minimo ogni visita 12. La rivalutazione può essere indicata con maggiore frequenza nel caso in cui un paziente riferisca un cambiamento sostanziale o imprevisto dei sintomi e / o vi sia una base per determinare la necessità di modificare il piano / gli obiettivi del trattamento.
Pianificazione del trattamento del dolore cronico pianificato
Quando la disfunzione del dolore e / o della ADL supera la capacità di autogestione del paziente, è necessario documentare la necessità medica dell'assistenza e modificare in modo appropriato il piano di trattamento per la cura cronica.
I modelli di recupero paziente variano a seconda dei gradi di esacerbazioni. Gli episodi di esacerbazione lievi possono essere gestibili con le visite di ufficio 1-6 all'interno di un piano di trattamento cronico. Non esiste un effetto lineare tra l'intensità dell'esacerbazione e il tempo di recupero.
Gli episodi moderati e severi di esacerbazione all'interno di un piano di trattamento cronico richiedono raccomandazioni di cura acuta e gestione dei casi.12
Algoritmi
La Figura 6 riassume i percorsi per la gestione chiropratica del LBP.
Fig. 6
Algoritmi per la gestione chiropratica di LBP.
Discussione
Con l'istituzione della professione chiropratica del CCGPP per facilitare lo sviluppo delle migliori pratiche, sono state ultimate pubblicate le linee guida 3 per la gestione dei disturbi della schiena. 9, 10, 12 Questo ha messo in moto uno sforzo per migliorare i metodi clinici riducendo la variazione nel trattamento chiropratico modelli che per lungo tempo non sono stati affrontati da altre linee guida ufficiali informate e consenziate.16, 54, 55, 62, 63,72 L'approccio allo sviluppo di queste raccomandazioni è stato evolutivo in modo da guidare la professione verso l'utilizzo di più metodi clinici informati in evidenza che intendono migliorare i risultati dei pazienti. Storicamente, questo spiega anche perché la linea iniziale di bassa back, pubblicata in 2008, ha richiesto ulteriori linee guida 2 per ampliare le condizioni acute e croniche. Questo è stato pratico per introdurre orientamenti aggiuntivi in modo graduale.
Il focus di queste raccomandazioni è stato centrato sul paziente e non centrato sul praticante. Le pratiche e le tecniche che non hanno dimostrato una maggiore efficacia negli studi pubblicati possono essere utilizzati come approcci alternativi a quei metodi che hanno prove più robuste. Nessuna altra linea guida è stata specifica per questo scopo all'interno della professione chiropratica e approvata come ampia, rendendo questa linea guida unica. È inoltre importante considerare che le linee guida specifiche per altre professioni possono o non includere approcci clinici che non meglio informano la gestione chiropratica dei disturbi della schiena. Anche se le prove prodotte sotto gli auspici di altre professioni sono importanti da considerare, è anche importante considerare se questa prova informa un approccio di assistenza conservativa. Ad esempio, da un punto di vista chiropratico, gli approcci di trattamento farmacologico e chirurgico sono generalmente considerati più invasivi e dovrebbero essere considerati come approcci di seconda e terza linea per il trattamento dei disturbi della schiena. Ecco perché crediamo che siano importanti le linee guida professionali specifiche per l'ambito di una professione e l'approccio all'intervento nel corso naturale della malattia.
È responsabilità di una professione aggiornare periodicamente le linee guida per garantire la coerenza con i nuovi risultati della ricerca e la successiva esperienza clinica. In quanto tale, è stata condotta una revisione aggiornata della letteratura e sono state rivedute le precedenti linee guida sulle migliori pratiche. Le prove esaminate hanno riportato alcune importanti nuove raccomandazioni a questa linea aggiornata. Ad esempio, le prove ci informano che l'uso routinario degli studi di radiografia non è nel migliore interesse della maggior parte dei pazienti con non specifico LBP.53, 55 Tuttavia, ci possono essere eccezioni a questo basato sulla storia e le caratteristiche di esame clinico. I medici di chiropratica sono informati che spesso è nel migliore interesse dei pazienti selezionare gli approcci metodici manuali che non si basano sulle radiografie per determinare il metodo di manipolazione o di regolazione. 69 Inoltre, non è nel miglior interesse del paziente per la DC utilizzare le più basse tecniche di chiropratica informatiche come il loro approccio di prima linea rispetto a quelle in cui le prove sono più robuste.
Durante l'aggiunta di importanti nuove raccomandazioni, è utile notare che la sintesi aggiornata della letteratura non ha infine bisogno di molti altri cambiamenti dalle raccomandazioni della linea guida originale. Le modifiche riflesse in questo aggiornamento attuale sono state le seguenti: (1) una breve descrizione degli elementi chiave che dovrebbero essere inclusi standardmente durante una discussione su consenso informato; (2) la raccomandazione che le radiografie di routine, altre immagini e altri test diagnostici non siano raccomandati per i pazienti con LBP non specifico (insieme a raccomandazioni per quando tali studi dovrebbero essere considerati); (3) che la gerarchia dei metodi clinici utilizzati nell'assistenza ai pazienti dovrebbe corrispondere generalmente al livello di supporto delle prove esistenti; (4) chiarimenti aggiuntivi sull'uso limitato delle modalità terapeutiche e dei supporti lombari che riflettono le preferenze dei pazienti con l'intento di facilitare al meglio lo spostamento dalla cura passiva-attiva e non dalla dipendenza dalle modalità passive con scarse prove di efficacia; (5) che anche se la gamma di test di movimento può essere clinicamente utile come parte dell'esame fisico per valutare la mobilità regionale, le prove non supportano la sua affidabilità nella determinazione dello stato funzionale; e (6) l'inclusione di un breve riassunto delle prove che informano il rischio di manipolazione e la valutazione dei benefici.
Sebbene questa revisione preveda nuove linee guida sulle principali aree di pratica, non si prevede che queste nuove raccomandazioni si applichino necessariamente a ogni paziente visto da una DC.
Allo stesso modo, rispetto alle raccomandazioni di dosaggio (ossia frequenza e durata del trattamento) all'interno di questa linea guida, il dosaggio deve essere modificato per adattarsi alle esigenze del singolo paziente. Ad esempio, la maggior parte dei pazienti affetti da dolore cronico può gestire autonomamente, può essere gestita in brevi episodi di cure o richiede una continua assistenza alle visite 1-2 al mese, per essere rivalutata ad un minimo di ogni visita 12. È raro che un paziente richiedesse visite 4 al mese per gestire il dolore cronico avanzato o complicato. Quindi, è importante considerare le raccomandazioni di questa guida per la frequenza di visita come gamme piuttosto che numeri specifici. Inoltre, per quanto riguarda le valutazioni continue per valutare l'efficacia del trattamento, dopo il primo ciclo delle visite fino a 6, è necessario eseguire una breve valutazione per valutare il progresso della cura. Tali rivalutazioni dovrebbero almeno includere la valutazione di fattori soggettivi e / o oggettivi. Questi potrebbero includere l'utilizzo di scale di dolore come la scala analogica visiva, la scala di classificazione numerica, i diagrammi di dolore e / o le misure convalidate ADL, come l'Indice di disabilità riveduto Oswestry Back, l'indice di disabilità Roland Morris Back, RAND 36 o la disabilità di Bournemouth Questionario. Ulteriori esami ortopedici / neurologici possono essere considerati caso per caso.
Nulla in questa linea guida dovrebbe essere interpretato come dire che i pazienti non dovrebbero mai avere l'imaging ordinato in base all'esame e alla valutazione clinica. Allo stesso modo, la conclusione non dovrebbe essere che ogni paziente dovrebbe ricevere solo metodi di trattamento con il più elevato livello di prove. È la raccomandazione di questa linea guida che l'imaging e i metodi clinici hanno la prova di informare il loro uso. Inoltre, i pazienti devono essere informati quando la loro cura sembra richiedere un processo di una strategia alternativa alternativa, meno informata.
Per quanto riguarda le prove utilizzate per supportare queste linee guida, la maggior parte delle sperimentazioni cliniche sono limitate nella durata e di solito riflettono una popolazione di pazienti target che non è necessariamente rappresentativa di tutti i pazienti incontrati nella pratica standard. I pazienti possiedono caratteristiche che includono fattori di rischio (età, storia di precedenti episodi di LBP, ecc.) E altre caratteristiche cliniche non specificamente valutate negli studi clinici. Pertanto, è importante visualizzare le linee guida pratiche in questo contesto e che un approccio 1-misura-adatta non tutti i pazienti. È il giudizio collettivo di CCGPP, del panel di Delphi e degli autori che la variazione inspiegabile e inutile delle forme di trattamento per le presentazioni standard di LBP non specifico, senza considerare o utilizzare le migliori prove, non comporterà necessariamente miglioramenti nei metodi clinici e miglioramento del paziente risultati.
Studi futuri
Il lavoro di sviluppo e miglioramento delle linee guida è un compito senza tempo e che richiede tempo. Pertanto, gli autori hanno suggerito aree di gestione del paziente che dovrebbero essere considerate durante le future revisioni. Tre aree suggerite durante il processo di revisione del manoscritto erano (1) indicazioni sulla prova del valore di restrizione limitata in varie fasi di recupero nell'intervallo di disturbi della schiena, (2) indicazioni più dettagliate su come i risultati della storia dovrebbero portare (3) della letteratura che descrive gli sforzi per sviluppare metodi di valutazione e strumenti per caratterizzare i predittori degli esiti e informare la selezione e una maggiore standardizzazione dei metodi clinici.73, 74 Due aree di attenzione per gli aggiornamenti futuri sono inoltre fortemente raccomandati da anche i coautori. Le prime preoccupazioni cercano di ottenere una comprensione più dettagliata della gerarchia delle tecniche chiropratiche che dovrebbero essere usate basandosi su varie presentazioni del paziente archetipo attraverso la gamma dei disturbi della schiena. Ciò richiederebbe la revisione della ricerca comparativa da capo a testa per determinare l'efficacia relativa dei metodi clinici usando tecniche specifiche di chiropratica.
Gli autori riconoscono che alcune misure di risultato ereditarie utilizzate nella pratica clinica e negli studi clinici non sono state sviluppate specificamente con i pazienti che potrebbero essere interessati a dare la priorità agli approcci di cura conservatori prima. Inoltre, poiché la capacità di una misura di rilevare il cambiamento e la differenza clinicamente minima significativa (CMID) è legata direttamente alla popolazione target e alle caratteristiche contestuali, è improbabile che esista un valore CMID monolitico per uno strumento di valutazione dei risultati clinici (incluse le misure valutate dal paziente ) in tutti i contesti di utilizzo e nelle coorti dei pazienti. Più probabilmente, ci sarebbe un intervallo nelle stime CMID che si differenzia da diverse coorte dei pazienti e dai contesti clinici di sperimentazione. 75 La professione chiropratica si è basata sugli strumenti meno sensibili ai cambiamenti nei tipi di rischi, effetti negativi, sintomi e impatti che i pazienti chiropratici potrebbero considerare più importanti. Ciò include i vantaggi di evitare i rischi e gli eventi avversi associati all'uso di farmaci e agli interventi chirurgici. Come tale, si raccomanda una revisione completa per determinare le prove in merito all'utilizzo di questi strumenti legacy nella pratica e, in modo più critico, di studi clinici che includono la valutazione dei risultati del trattamento dei disturbi della schiena a basso contenuto di chiropratica. Questo tipo di riesame dovrebbe includere membri che hanno un background nella misurazione degli esiti e lo sviluppo di strumenti de novo di pazienti riportati risultati. Infine, un orizzonte sempre più ampio di nuove e continue aree di ricerca correlata deve costantemente essere sottoposto a scansione per apprendimenti aggiornati e applicabili, come una migliore comprensione dell'interazione tra l'anatomia funzionale (es. Muscolare e fasciale) e la generazione di LBP.76 , 77
Limiti
Questa linea guida non ha affrontato varie questioni importanti che dovrebbero concentrarsi sui futuri sforzi, tra cui i seguenti: le questioni importanti delle raccomandazioni appropriate sul riposo limitato; orientamenti su come i DC devono valutare i risultati della storia che potrebbero richiedere l'imaging; esame ampliato e valutazione dell'efficacia comparata delle tecniche di manipolazione chiropratica; e un riesame completo delle misure di esito utilizzate dai chiropratici e dai ricercatori chiropratici per valutare l'idoneità delle misure legacy e la robustezza del loro CMID riportato nel contesto di popolazioni frequentemente trattate dai chiropratici.78, 79, 80
Il nostro gruppo di Delphi potrebbe non aver rappresentato il più ampio spettro di Dc in termini di filosofia e approccio alla pratica. Inoltre, questa linea guida è più applicabile alla pratica chiropratica negli Stati Uniti. L'ingresso di altre professioni è stato presente ma è anche limitato ai membri di 4 di altre professioni (agopuntura, terapia di massaggio, medicina e terapia fisica). Tuttavia, il panel ha una diversità geografica e si basava chiaramente sulla competenza della pratica con 33 dei pannelli 37 essendo in pratica un anno 27 medio.
Un'altra limitazione riguarda la letteratura inclusa nella revisione sistematica, che ha esteso fino al febbraio 2014 per fornire tempo per l'implementazione del progetto. È possibile che gli articoli vengano inavvertitamente esclusi. Un argomento importante relativo alla letteratura è che le questioni di grande importanza pratica, come la determinazione di procedure e protocolli ottimali per specifici pazienti, non dispongono ancora di prove sufficienti di elevata qualità per fare raccomandazioni dettagliate. Un esempio di questo è l'uso di un'ampia varietà di tecniche manipolative da DC, 19even sebbene la maggior parte delle prove randomizzate utilizzi solo la manipolazione HVLA, a causa dei requisiti del progetto di studio per l'uniformità dell'intervento. Poiché la base di prova delle tecniche manipolative cresce e si espande, è essenziale che i CPG continuino ad essere aggiornati in risposta a nuove prove. Sebbene gli autori non si occupassero della responsabilità di sviluppare un piano di diffusione ufficiale, CCGPP sta attualmente sviluppando uno per coordinare la tempistica della pubblicazione di questa linea guida.
Infine, tutte le raccomandazioni della linea guida sono limitate da coloro che utilizzano dichiarazioni parziali, fuori dal contesto, per giustificare una decisione di trattamento, utilizzazione e / o rimborso. È fondamentale per l'uso appropriato di questo CPG che le raccomandazioni non vengono misconficate eliminando il contesto mediante l'uso di dichiarazioni parziali. Per evitare tale pratica, ti consigliamo vivamente di utilizzare un intero paragrafo per contestualizzare la raccomandazione citata.
Conclusione
Questa pubblicazione è un aggiornamento delle raccomandazioni sulle pratiche migliori per la gestione chiropratica della guida LBP.9, 10, 12This riassume le raccomandazioni per tutto il continuum della cura da acuto a cronica e offre alla professione chiropratica e ad altre parti interessate un aggiornamento delle prove- e la pratica clinica di esperienze informate che illustra approcci di buone pratiche per il trattamento dei pazienti con LBP.
Fonti di finanziamento e conflitti di interesse
Tutti gli autori e i panelisti hanno partecipato senza alcun risarcimento da alcuna organizzazione. L'Università Logan ha fatto un contributo in natura al progetto consentendo ai dottori. Hawk e Kaeser e Mr Anderson e Walters per dedicare una parte del loro tempo di lavoro a questo progetto. L'Università degli Stati Occidentali ha anche fornito assistenza in natura per una parte del tempo del dottor Hawk. Il dottor Farabaugh è attualmente titolare della direzione del Direttore della Medicina Nazionale di Medicina Integrata, LP. Il dottor Morris è un membro di facoltà post-laurea dell'Università Nazionale delle Scienze della Salute e riceve l'accesso alle risorse della biblioteca. Non ci sono stati conflitti di interesse sono stati segnalati per questo studio.
Informazioni di collaborazione
Sviluppo di concetti (idea fornita per la ricerca): CH, GG, CM, WW, GB
Design (pianificato i metodi per generare i risultati): CH, GG
Supervisione (prevista supervisione, responsabile dell'organizzazione e realizzazione, scrittura del manoscritto): CH, GG, CM
Raccolta / elaborazione dei dati (responsabile per esperimenti, gestione del paziente, organizzazione o dati di reporting): CH
Analisi / interpretazione (responsabile per l'analisi statistica, valutazione e presentazione dei risultati): CH, GG, CM, GB
Ricerca letteratura (eseguita la ricerca letterale): CH, MK, SW, RF, GG, CM
Scrittura (responsabile per la scrittura di una parte sostanziale del manoscritto): CH, RF, GG, CM, WW, GB
Riesame critico (manoscritto rivisto per contenuto intellettuale, non riguardante ortografia e controllo grammaticale): CH, MK, SW, RF, MD, GG, CM, WW, MD, GB, TA
Riconoscimento
Gli autori ringraziano Michelle Anderson, coordinatore del progetto, che ha assicurato che tutte le comunicazioni siano state completate senza problemi e tempestivamente. Gli esperti, elencati di seguito, che hanno servito sul pannello Delphi hanno reso possibile questo progetto donando generosamente la loro esperienza e il loro giudizio clinico.
I panelist di Logan University che hanno sviluppato il documento di seme che ha servito come base per il processo di consenso: Robin McCauley Bozark, DC; Karen Dishauzi, DC, ME; Krista Gerau, DC; Edward Johnnie, DC; Aimee Jokerst, DC; Jeffrey Kamper, DC; Norman Kettner, DC; Janine Ludwinski, DC; Donna Mannello, DC; Anthony Miller, DC; Patrick Montgomery, DC; Michael J. Wittmer, DC. Muriel Perillat, DC, MS, Logan Dean of Clinics, ha inoltre fornito una revisione indipendente del documento.
Panelist Delphi per il processo di consenso: Charles Blum, DC; Bryan Bond, DC; Jeff Bonsell, DC; Jerrilyn Cambron, LMT, DC, MPH, PhD; Joseph Cipriano, DC; Mark Cotney, DC; Edward Cremata, DC; Don Cross, DC; Donald Dishman, DC; Gregory Doerr, DC; Paul Dougherty, DC; Joseph Ferstl, DC; Anthony Q. Hall, DC; Michael W. Hall, DC; Robert Hayden, DC, PhD; Kathryn Hoiriis, DC; Lawrence Humberstone, DC; Norman Kettner, DC; Robert Klein, DC; Kurt Kuhn, DC, PhD; William Lauretti, DC; Gene Lewis, DC, MPH; John Lockenour, DC; James McDaniel, DC; Martha Menard, PhD, LMT; Angela Nicholas, DC; Mariangela Penna, DC; Dan Spencer, DC; Albert Stabile, DC; John S. Stites, DC; Kasey Sudkamp, DPT; Leonard Suiter, DC; John Ventura, DC; Sivarama Vinjamury, MD, MAOM, MPH, LAc; Jeffrey Weber, MA, DC; Gregory Yoshida, MD.
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Pauwels, Linda Wilson, et al. Nervi cranici: Anatomia e commenti clinici. Decker, 1988.
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La prevalenza dell'obesità negli Stati Uniti è in crescita per quasi 50 anni. Attualmente, più di due terzi degli adulti e quasi un terzo dei bambini e degli adolescenti sono 
Dal 2005 al 2014, c'è stato un aumento annuo dell'1.4% dei tumori legati al sovrappeso e all'obesità tra gli individui di età compresa tra 20 e 49 anni e un aumento dello 0.4% di questi tumori tra gli individui di età compresa tra 50 e 64 anni. Ad esempio, se i tassi di cancro fossero rimasti gli stessi nel 2014 rispetto al 2005, ci sarebbero stati 43 casi in meno di cancro del colon-retto ma 000 casi in più di altri tumori legati al sovrappeso e all'obesità. Quasi la metà di tutti i tumori nelle persone di età inferiore ai 33 anni era associata a sovrappeso e obesità. Il sovrappeso e l'obesità tra i giovani possono avere un impatto negativo sulla salute delle persone nelle prime fasi della loro vita.
I 
L'attuazione degli interventi clinici, compresa la screening, la consulenza e il rinvio, ha grandi sfide. Da 2011, Medicare ha coperto sessioni di consulenza comportamentale per la perdita di peso nelle impostazioni di assistenza primaria. Tuttavia, il beneficio non è stato ampiamente utilizzato.
Il raggiungimento di una perdita di peso sostenibile richiede strategie globali che supportino gli sforzi dei pazienti per apportare cambiamenti significativi allo stile di vita. La disponibilità di programmi e servizi clinici e comunitari a cui indirizzare i pazienti è di fondamentale importanza. Sebbene tali programmi siano disponibili in alcune comunità, vi sono lacune nella disponibilità. Inoltre, anche quando questi programmi sono disponibili, il rafforzamento dei collegamenti tra l'assistenza clinica e quella di comunità potrebbe migliorare l'accesso dei pazienti. Il collegamento di programmi comunitari di prevenzione dell'obesità, gestione del peso e attività fisica con i servizi clinici può mettere in contatto le persone a preziose risorse di prevenzione e intervento nelle comunità in cui vivono, lavorano e giocano. Tali collegamenti possono dare alle persone l'incoraggiamento di cui hanno bisogno per i cambiamenti dello stile di vita che mantengono o migliorano la loro salute.
L'elevata prevalenza di sovrappeso e obesità negli Stati Uniti continuerà a contribuire all'aumento delle conseguenze sulla salute legate all'obesità, compreso il cancro. Tuttavia, il cancro non è inevitabile; è possibile che molti tumori legati al sovrappeso e all'obesità possano essere prevenuti e i medici hanno un'importante responsabilità nell'educare i pazienti e nel sostenere gli sforzi dei pazienti per condurre stili di vita sani. È importante per tutti gli operatori sanitari sottolineare che oltre a smettere o evitare il tabacco, anche il raggiungimento e il mantenimento di un peso sano sono importanti per ridurre il rischio di cancro.
