Panoramica sulla cura chiropratica del rigonfiamento del disco e dell'ernia
Il rigonfiamento del disco e l'ernia del disco sono alcune delle condizioni più comuni che colpiscono la colonna vertebrale di pazienti sia giovani che di mezza età. Si stima che circa il 2.6% della popolazione statunitense visiti annualmente un medico per curare i disturbi della colonna vertebrale. Solo circa 7.1 miliardi di dollari vanno persi a causa del tempo lontano dal lavoro.
L'ernia del disco è quando l'intero o parte del nucleo polposo è protrude attraverso l'anello fibroso esterno strappato o indebolito del disco intervertebrale. Questo è anche noto come ernia del disco e si verifica frequentemente nella parte bassa della schiena, a volte interessando anche la regione cervicale. L'ernia del disco intervertebrale è definita come uno spostamento localizzato del materiale del disco con il 25% o meno della circonferenza del disco su una risonanza magnetica, secondo la North American Spine Society 2014. L'ernia può consistere in nucleo polposo, anello fibroso, osso apofisario o osteofiti e la cartilagine della placca vertebrale vertebrale in contrasto con il rigonfiamento del disco.
Ci sono anche principalmente due tipi di ernia del disco. La protrusione del disco è quando un'estensione focale o simmetrica del disco esce dai suoi confini nello spazio intervertebrale. Si trova a livello del disco intervertebrale e le sue fibre anulari esterne sono intatte. Un'estrusione del disco è quando il disco intervertebrale si estende sopra o sotto le vertebre adiacenti o le placche terminali con una rottura anulare completa. In questo tipo di estrusione del disco, un collo o una base è più stretto della cupola o dell'ernia.
Un rigonfiamento del disco si verifica quando le fibre esterne dell'anello fibroso vengono spostate dai margini dei corpi vertebrali adiacenti. Qui, lo spostamento è superiore al 25% della circonferenza del disco intervertebrale. Inoltre non si estende al di sotto o al di sopra dei margini del disco perché l'attaccamento dell'anulus fibrosus lo limita. Si differenzia dall'ernia del disco perché coinvolge meno del 25% della circonferenza del disco. Di solito, il rigonfiamento del disco è un processo graduale ed è ampio. Il rigonfiamento del disco può essere diviso in due tipi. In un rigonfiamento circonferenziale, è coinvolta l'intera circonferenza del disco. Più di 90 gradi del bordo sono coinvolti in modo asimmetrico nel rigonfiamento asimmetrico.
Anatomia normale del disco intervertebrale
Prima di entrare nel dettaglio della definizione di ernia del disco e rigonfiamento del disco, dobbiamo guardare al disco intervertebrale standard. Secondo le linee guida della colonna vertebrale nel 2014, un disco standard è qualcosa che ha una forma classica senza alcuna evidenza di alterazioni degenerative del disco. I dischi intervertebrali sono responsabili da un terzo a un quarto dell'altezza della colonna vertebrale.
Un disco intervertebrale ha uno spessore di circa 7-10 mm e misura 4 cm di diametro antero-posteriore nella regione lombare della colonna vertebrale. Questi dischi spinali si trovano tra due corpi vertebrali adiacenti. Tuttavia, non è possibile trovare dischi tra l'atlante e l'asse e il coccige. Circa 23 dischi si trovano nella colonna vertebrale, con sei nella colonna cervicale, 12 nella colonna toracica e solo cinque nella colonna lombare.
I dischi intervertebrali sono costituiti da fibrocartilagini, che formano un'articolazione fibrocartilaginea. L'anello esterno del disco intervertebrale è noto come anello fibroso, mentre la struttura gelatinosa interna al centro è nota come nucleo polposo. Le placche terminali della cartilagine racchiudono il nucleo polposo superiormente e inferiormente. L'anello fibroso comprende fogli di fibre di collagene concentrici disposti in una struttura radiale simile a un pneumatico in lamelle. Le fibre sono attaccate alle placche vertebrali e orientate ad angoli diversi. Con la loro parte cartilaginea, le piastre terminali ancorano i dischi al loro posto.
Il nucleo polposo è composto da acqua, collagene e proteoglicani. I proteoglicani attraggono e trattengono l'umidità, conferendo al nucleo polposo una consistenza gelatinosa idratata. È interessante notare che durante la giornata la quantità di acqua presente nel nucleo polposo varia in base al livello di attività della persona. Questa caratteristica del disco intervertebrale funge da cuscino o da sistema spinale di assorbimento degli urti per proteggere la vertebra adiacente, i nervi spinali, il midollo spinale, il cervello e altre strutture contro varie forze. Sebbene il movimento individuale dei dischi intervertebrali sia limitato, alcune forme di movimento vertebrale come la flessione e l'estensione sono ancora possibili a causa delle caratteristiche del disco intervertebrale.
Effetto della morfologia del disco intervertebrale su struttura e funzione
Il tipo di componenti presenti nel disco intervertebrale e la sua disposizione determinano la morfologia del disco intervertebrale. Questo è importante per quanto efficacemente il disco svolge la sua funzione. Poiché il disco è l'elemento più importante che sopporta il carico e consente il movimento nella colonna vertebrale altrimenti rigida, i componenti di cui è composto hanno un cuscinetto significativo.
La complessità delle lamelle aumenta con l'avanzare dell'età a causa della risposta sintetica delle cellule del disco intervertebrale alle variazioni del carico meccanico. Questi cambiamenti nelle lamelle con più biforcazioni, interdigitazioni e dimensioni e numero irregolari di fasce lamellari porteranno ad un'alterata portanza del peso. Questo a sua volta stabilisce un ciclo di rottura che si auto-perpetua che porta alla distruzione dei dischi intervertebrali. Una volta avviato questo processo è irreversibile. Poiché c'è un numero maggiore di cellule, anche la quantità di nutrimento richiesta dal disco sta cambiando sempre più il normale gradiente di concentrazione sia dei metaboliti che dei nutrienti. A causa di questa maggiore richiesta, le cellule possono anche morire sempre più per necrosi o apoptosi.
I dischi intervertebrali umani sono avascolari e quindi i nutrienti sono diffusi dai vasi sanguigni vicini nel margine del disco. I principali nutrienti; ossigeno e glucosio raggiungono le cellule del disco attraverso la diffusione in base al gradiente determinato dalla velocità di trasporto verso le cellule attraverso i tessuti e dalla velocità della domanda. Inoltre, le cellule producono sempre più acido lattico come prodotto finale metabolico. Questo viene rimosso anche attraverso i capillari e le venule alla circolazione.
Poiché la diffusione dipende dalla distanza, le cellule lontane dai capillari sanguigni possono avere una ridotta concentrazione di nutrienti a causa del ridotto apporto. Con i processi patologici, il disco intervertebrale normalmente avascolare può diventare vascolare e innervato nella degenerazione e nei processi patologici. Sebbene ciò possa aumentare l'apporto di ossigeno e nutrienti alle cellule del disco, ciò può anche dare origine a molti altri tipi di cellule che normalmente non si trovano nel disco con l'introduzione di citochine e fattori di crescita.
Anche la morfologia del disco intervertebrale in diverse parti della colonna vertebrale varia, sebbene molti clinici basino le teorie cliniche sulla base del presupposto che i dischi intervertebrali cervicali e lombari abbiano la stessa struttura. L'altezza del disco era la minima nel livello T4-5 della colonna toracica probabilmente a causa del fatto che i dischi intervertebrali toracici sono meno cuneiformi di quelli delle regioni cervicali e lombari.
Dalla direzione cranica a quella caudale, l'area della sezione trasversale della colonna vertebrale è aumentata. Pertanto, al livello L5-S1, il nucleo polposo occupava una proporzione maggiore dell'area del disco intervertebrale. I dischi cervicali hanno una forma ellittica sulla sezione trasversale mentre i dischi toracici avevano una forma più circolare. I dischi lombari hanno anche una forma ellittica sebbene sia più appiattita o rientrante posteriormente.
Che cos'è un rigonfiamento del disco?
Il disco sporgente è quando il disco si gonfia semplicemente al di fuori dello spazio del disco intervertebrale che normalmente occupa senza la rottura dell'anello fibroso esterno. L'area sporgente è piuttosto ampia rispetto a un'ernia del disco. Inoltre, in un'ernia del disco, l'annulus fibrosus si rompe o si rompe. Sebbene il rigonfiamento del disco sia più comune dell'ernia del disco, provoca poco o nessun dolore al paziente. Al contrario, l'ernia del disco provoca molto dolore.
Cause di rigonfiamento del disco
Un disco sporgente può essere dovuto a diverse cause. Può verificarsi a causa di normali cambiamenti legati all'età come quelli osservati nella malattia degenerativa del disco. Il processo di invecchiamento può portare a cambiamenti strutturali e biochimici nei dischi intervertebrali e portare a una riduzione del contenuto di acqua nel nucleo polposo. Questi cambiamenti possono rendere il paziente vulnerabile ai rigonfiamenti del disco con solo traumi minori. Alcune abitudini di vita malsane come una vita sedentaria e il fumo possono potenziare questo processo e dare origine a cambiamenti più gravi con l'indebolimento del disco.
L'usura generale dovuta a ripetuti microtraumi può anche indebolire il disco e causare rigonfiamento del disco. Questo perché quando i dischi sono tesi, la normale distribuzione del caricamento del peso cambia. Un micro-trauma accumulato per un lungo periodo di tempo può verificarsi in una cattiva postura. Una cattiva postura quando si è seduti, in piedi, dormendo e lavorando può aumentare la pressione nei dischi intervertebrali.
Quando una persona mantiene una postura piegata in avanti, può portare a uno stiramento eccessivo e alla fine a debolezza della parte posteriore dell'anello fibroso. Nel tempo, il disco intervertebrale può rigonfiarsi posteriormente. Nelle occupazioni che richiedono sollevamenti frequenti e ripetitivi, stare in piedi, guidare o piegarsi, il disco sporgente può essere un rischio professionale. Il sollevamento improprio di oggetti e il trasporto improprio di oggetti pesanti possono anche aumentare la pressione sulla colonna vertebrale e portare eventualmente a rigonfiamenti del disco.
I dischi intervertebrali sporgenti di solito si verificano per un lungo periodo di tempo. Tuttavia, anche i dischi possono gonfiarsi a causa di traumi acuti. Il carico meccanico improvviso e imprevisto può danneggiare il disco provocando microlacerazioni. Dopo un incidente, il disco può indebolirsi causando microdanni a lungo termine che alla fine portano al rigonfiamento del disco. Potrebbe esserci anche una componente genetica nel rigonfiamento del disco. L'individuo può avere una ridotta densità di elastina nell'anello fibroso con una maggiore suscettibilità alle malattie del disco. Anche altri fatti ambientali possono svolgere un ruolo in questo processo patologico.
Sintomi di rigonfiamento del disco
Come accennato in precedenza, i dischi sporgenti non causano dolore e anche se lo fanno la gravità è lieve. Nella regione cervicale, la malattia provoca dolore che scorre lungo il collo, dolore profondo nella regione della spalla, dolore che si irradia lungo la parte superiore del braccio e avambraccio fino alle dita.
Ciò può dare origine a un dilemma diagnostico sul fatto che il paziente soffra di un infarto del miocardio poiché il sito del dolore riferito e la radiazione sono simili. La sensazione di formicolio sul collo può anche verificarsi a causa del disco sporgente.
Nella regione toracica, potrebbe esserci dolore nella parte superiore della schiena che si irradia al torace o alla regione addominale superiore. Ciò può anche suggerire patologie del tratto gastrointestinale superiore, polmonare o cardiaco e quindi è necessario prestare attenzione quando si analizzano questi sintomi.
I dischi sporgenti della regione lombare possono presentare dolore lombare e formicolio nella regione lombare della colonna vertebrale. Questo è il sito più comune per i rigonfiamenti del disco poiché quest'area sostiene il peso della parte superiore del corpo. Il dolore o il disagio possono diffondersi attraverso l'area gluteo, le cosce e i piedi. Ci possono anche essere debolezza muscolare, intorpidimento o formicolio. Quando il disco preme sul midollo spinale, i riflessi di entrambe le gambe possono aumentare portando alla spasticità.
Alcuni pazienti possono anche avere una paralisi dalla vita in giù. Quando il disco sporgente si comprime sulla cauda equina, anche le funzioni della vescica e dell'intestino possono cambiare. Il disco sporgente può premere sul nervo sciatico portando alla sciatica dove il dolore si irradia in una gamba dalla schiena ai piedi.
Il dolore del disco sporgente può peggiorare durante alcune attività poiché il rigonfiamento può quindi comprimere alcuni dei nervi. A seconda del nervo interessato, anche le caratteristiche cliniche possono variare.
Diagnosi di rigonfiamento del disco
La diagnosi potrebbe non essere chiara dalla storia clinica a causa di presentazioni simili in problemi più gravi. Ma la natura cronica della malattia può fornire alcuni indizi. È necessario fare una storia completa e un esame fisico per escludere infarto del miocardio, gastrite, malattia da reflusso gastroesofageo e patologia polmonare cronica.
Risonanza magnetica del rigonfiamento del disco
Le indagini sono necessarie per la diagnosi. La colonna vertebrale a raggi X viene eseguita per cercare una patologia macroscopica anche se potrebbe non mostrare direttamente il disco sporgente. Potrebbero esserci reperti indiretti di degenerazione del disco come osteofiti nelle placche terminali, gas nel disco dovuto al fenomeno del vuoto e la perdita di altezza del disco intervertebrale. Nel caso di rigonfiamenti moderati, a volte può apparire come materiale del disco intervertebrale non focale che sporge oltre i bordi della vertebra che è a base larga, circonferenziale e simmetrica.
La risonanza magnetica o la risonanza magnetica possono definire in modo squisito l'anatomia dei dischi intervertebrali, in particolare il nucleo polposo e le sue relazioni. I primi risultati osservati sulla risonanza magnetica nel rigonfiamento del disco includono la perdita della normale concavità del disco posteriore. I rigonfiamenti possono essere visti come aree a base ampia, circonferenziale e simmetriche. In caso di rigonfiamento moderato, il materiale del disco sporgerà oltre i bordi delle vertebre in modo non focale. Il mielogramma Ct può anche fornire un'anatomia del disco dettagliata e può essere utile nella diagnosi.
Trattamento del rigonfiamento del disco
Il trattamento per il disco sporgente può essere conservativo, ma a volte è necessario un intervento chirurgico.
Trattamento conservativo
Quando il rigonfiamento del disco è asintomatico, il paziente non necessita di alcun trattamento poiché non presenta un rischio maggiore. Tuttavia, se il paziente è sintomatico, la gestione può essere diretta ad alleviare i sintomi. Il dolore di solito si risolve con il tempo. Fino ad allora, dovrebbero essere prescritti potenti antidolorifici come farmaci antinfiammatori non steroidei come l'ibuprofene. Nel dolore irrisolto, le iniezioni di steroidi possono anche essere somministrate nell'area interessata e se ancora non funziona, il blocco simpatico lombare può essere provato nella maggior parte dei casi gravi.
Al paziente può anche essere data la possibilità di scegliere terapie alternative come massaggi professionali, fisioterapia, impacchi di ghiaccio e termofori che possono alleviare i sintomi. Mantenendo una postura corretta, nastri o tutori per sostenere la colonna vertebrale vengono utilizzati con l'aiuto di un fisioterapista. Ciò può accelerare il processo di recupero evitando ulteriori danni e mantenendo le fibre danneggiate o strappate nel disco intervertebrale senza perdite della porzione fluida del disco. Questo aiuta a mantenere la normale struttura dell'anulus e può aumentare il tasso di recupero. Di solito, i sintomi dolorosi che si presentano inizialmente si risolvono nel tempo e non portano a dolore. Tuttavia, se i sintomi peggiorano costantemente, il paziente potrebbe aver bisogno di un intervento chirurgico
Se i sintomi vengono risolti, la fisioterapia può essere utilizzata per rafforzare i muscoli della schiena con l'uso di esercizi. Esercizi graduali possono essere utilizzati per il ritorno della funzione e per prevenire le recidive.
Trattamento chirurgico
Quando la terapia conservativa non funziona con alcuni mesi di trattamento, può essere preso in considerazione un trattamento chirurgico. La maggior parte preferirebbe un intervento chirurgico mini-invasivo che utilizza una tecnologia avanzata per correggere il disco intervertebrale senza dover sezionare grossolanamente la schiena. Queste procedure come la microdiscectomia hanno un periodo di recupero più basso e un rischio ridotto di formazione di cicatrici, perdita di sangue maggiore e traumi alle strutture adiacenti rispetto alla chirurgia a cielo aperto.
In precedenza, laminectomia e discectomia sono stati un pilastro del trattamento. Tuttavia, a causa dell'invasività della procedura e dell'aumento dei danni ai nervi, queste procedure sono attualmente abbandonate da molti clinici per rigonfiamento del disco.
Il rigonfiamento del disco nella colonna vertebrale toracica viene trattato chirurgicamente con costotransversectomia in cui viene resecata una sezione del processo trasversale per consentire l'accesso al disco intervertebrale. Il midollo spinale e i nervi spinali vengono decompressi usando la decompressione toracica rimuovendo una parte del corpo vertebrale e facendo una piccola apertura. Il paziente potrebbe anche aver bisogno di una fusione spinale in seguito se il corpo spinale rimosso fosse significativo.
La chirurgia toracoscopica video-assistita può essere utilizzata anche dove viene praticata solo una piccola incisione e il chirurgo può eseguire l'intervento con l'assistenza della telecamera. Se la procedura chirurgica prevedeva la rimozione di un'ampia porzione dell'osso spinale e del materiale del disco, potrebbe causare instabilità spinale. Potrebbe essere necessario un innesto osseo per sostituire la parte persa con placche e viti per tenerle in posizione.
Che cos'è un'ernia del disco?
Come menzionato nella prima sezione di questo articolo, l'ernia del disco si verifica quando c'è materiale del disco che si sposta oltre i limiti del disco intervertebrale in modo focale. Lo spazio del disco è costituito da placche terminali dei corpi vertebrali superiormente e inferiormente mentre i bordi esterni delle apofisi vertebrali sono costituiti dal margine periferico. Gli osteofiti non sono considerati un margine del disco. Potrebbe esserci irritazione o compressione delle radici nervose e del sacco durale a causa del volume del materiale erniato che porta al dolore. Quando questo si verifica nella regione lombare, questo è classicamente noto come sciatica. Questa condizione è stata menzionata fin dall'antichità sebbene un collegamento tra ernia del disco e sciatica sia stato creato solo negli anni 20th secolo. L'ernia del disco è una delle diagnosi più comuni osservate nella colonna vertebrale a causa di alterazioni degenerative ed è la causa più comune di chirurgia spinale.
Classificazioni di ernia del disco
Ci sono molte classificazioni riguardanti l'ernia del disco intervertebrale. Nell'ernia del disco focale, c'è uno spostamento localizzato del materiale del disco sul piano orizzontale o assiale. In questo tipo è coinvolto solo meno del 25% della circonferenza del disco. Nell'ernia del disco ad ampia base, circa il 25-50% della circonferenza del disco è erniato. Il rigonfiamento del disco si ha quando il 50-100% del materiale del disco si estende oltre i normali confini dello spazio intervertebrale. Questa non è considerata una forma di ernia del disco. Inoltre, le deformità del disco intervertebrale associate a casi gravi di scoliosi e spondilolistesi non sono classificate come ernia ma piuttosto come modifiche adattative del contorno del disco dovute alla deformità adiacente.
A seconda del contorno del materiale spostato, i dischi erniati possono essere ulteriormente classificati come sporgenze ed estrusioni. Nella sporgenza del disco, la distanza misurata in qualsiasi piano che coinvolge i bordi del materiale del disco oltre lo spazio intervertebrale del disco (viene presa la misura più alta) è inferiore alla distanza misurata nello stesso piano tra i bordi della base.
L'imaging può mostrare lo spostamento del disco come una sporgenza sulla sezione orizzontale e come un'estrusione sulla sezione sagittale a causa del fatto che il legamento longitudinale posteriore contiene il materiale del disco che viene spostato posteriormente. Quindi l'ernia dovrebbe essere considerata un'estrusione. A volte l'ernia del disco intervertebrale può verificarsi nella direzione craniocaudale o verticale attraverso un difetto nelle placche terminali del corpo vertebrale. Questo tipo di ernia è noto come ernia intravertebrale.
La sporgenza del disco può anche essere divisa in due sporgenze focali e sporgenze a base ampia. Nella protrusione focale, l'ernia è inferiore al 25% della circonferenza del disco mentre, nella protrusione a base larga, l'ernia del disco è costituita dal 25-50% della circonferenza del disco.
Nell'estrusione del disco, viene diagnosticata se uno qualsiasi dei due criteri seguenti è soddisfatto. Il primo è; che la distanza misurata tra i bordi del materiale del disco che si trova oltre lo spazio del disco intervertebrale è maggiore della distanza misurata nello stesso piano tra i bordi della base. Il secondo è; che il materiale nello spazio del disco intervertebrale e il materiale oltre lo spazio del disco intervertebrale ha una mancanza di continuità.
Questo può essere ulteriormente caratterizzato come sequestrato che è un sottotipo del disco estruso. Si chiama migrazione del disco quando il materiale del disco viene allontanato dal sito di estrusione senza considerare la continuità del disco o meno. Questo termine è utile nell'interpretazione delle modalità di imaging poiché è spesso difficile mostrare continuità nell'imaging.
L'ernia del disco intervertebrale può essere ulteriormente classificata come dischi contenuti e dischi non confinati. Il termine disco contenuto viene usato per indicare l'integrità dell'anello fibroso periferico che copre l'ernia del disco intervertebrale. Quando il liquido viene iniettato nel disco intervertebrale, il fluido non fuoriesce nel canale vertebrale nelle ernie contenute.
A volte ci sono frammenti di dischi spostati che sono caratterizzati come liberi. Tuttavia, non dovrebbe esserci continuità tra il materiale del disco e il frammento e il disco intervertebrale originale per essere chiamato frammento libero o sequestrato. In un disco migrato e in un frammento migrato, c'è un'estrusione di materiale del disco attraverso l'apertura nell'annulus fibrosus con uno spostamento del materiale del disco lontano dall'annulus.
Anche se alcuni frammenti migrati possono essere sequestrati il termine migrato significa proprio alla posizione e non è riferito alla continuità del disco. Il materiale del disco intervertebrale spostato può essere ulteriormente descritto per quanto riguarda il legamento longitudinale posteriore come sottomembranoso, sottocapsulare, subligamentoso, extra legamentoso, transligamentoso, sottocapsulare e perforato.
Il canale spinale può anche essere colpito da un'ernia del disco intervertebrale. Questa compromissione del canale può anche essere classificata come lieve, moderata e grave a seconda dell'area compromessa. Se il canale in quel tratto è compromesso solo per meno di un terzo si dice lieve mentre se è compromesso solo per meno di due terzi e più di un terzo è considerato moderato. In una grave compromissione, sono interessati più di due terzi del canale spinale. Per il coinvolgimento foraminale si può applicare questo stesso sistema di classificazione.
Il materiale spostato può essere nominato in base alla posizione in cui si trovano nel piano assiale dal centro alla regione laterale destra. Sono definiti centrali, destra centrale, destra subarticolare, destra foraminale e destra extraforaminale. La composizione del materiale del disco intervertebrale spostato può essere ulteriormente classificata come gassosa, liquefatta, essiccata, sfregiata, calcificata, ossificata, ossea, nucleare e cartilaginea.
Prima di entrare nei dettagli su come diagnosticare e trattare l'ernia del disco intervertebrale, differenziamo come l'ernia del disco cervicale differisce dall'ernia lombare poiché sono le regioni più comuni a subire l'ernia.
Ernia del disco cervicale vs ernia del disco toracico vs ernia del disco lombare
L'ernia del disco lombare è il tipo più comune di ernia riscontrata nella colonna vertebrale, che rappresenta circa il 90% del totale. Tuttavia, l'ernia del disco cervicale può verificarsi anche in circa un decimo dei pazienti. Questa differenza è dovuta principalmente al fatto che la colonna lombare ha una pressione maggiore a causa dell'aumento del carico. Inoltre, ha materiale del disco intervertebrale relativamente grande. Le sedi più comuni di ernia del disco intervertebrale nella regione lombare sono L 5 – 6, nella regione cervicale tra C7 e nella regione toracica T12.
L'ernia del disco cervicale può verificarsi relativamente comunemente perché la colonna cervicale funge da punto di articolazione per la testa ed è un'area vulnerabile al trauma e quindi soggetta a danni al disco. L'ernia del disco toracico si verifica più raramente rispetto a una qualsiasi delle due. Ciò è dovuto al fatto che le vertebre toraciche sono attaccate alle costole e alla gabbia toracica che limita la gamma di movimento nella colonna vertebrale toracica rispetto ai dischi spinali cervicali e lombari. Tuttavia, l'ernia del disco intervertebrale toracico può ancora verificarsi.
L'ernia del disco cervicale provoca dolore al collo, dolore alla spalla, dolore che si irradia dal collo al braccio, formicolio, ecc. Allo stesso modo l'ernia del disco lombare può causare dolore lombare, dolore, formicolio, intorpidimento e debolezza muscolare nella parte inferiore arti. L'ernia del disco toracico può dare origine a dolore nella parte superiore della schiena che si irradia al busto.
Epidemiologia
Sebbene l'ernia del disco possa verificarsi in tutte le fasce d'età, si verifica prevalentemente tra la quarta e la quinta decade di vita con un'età media di 37 anni. Ci sono stati rapporti che stimano che la prevalenza dell'ernia del disco intervertebrale sia del 2-3% della popolazione generale. È più comune negli uomini sopra i 35 anni con una prevalenza del 4.8% e mentre nelle donne questa cifra si aggira intorno al 2.5%. A causa della sua alta prevalenza, è considerato un problema mondiale in quanto è anche associato a disabilità significative.
Fattori di rischio
Nella maggior parte dei casi, si verifica un'ernia del disco a causa del naturale processo di invecchiamento del disco intervertebrale. A causa della degenerazione del disco, la quantità di acqua che era precedentemente vista nel disco intervertebrale si asciuga portando al restringimento del disco con il restringimento dello spazio intervertebrale. Questi cambiamenti si osservano notevolmente nella malattia degenerativa del disco. Oltre a questi cambiamenti graduali dovuti alla normale usura, anche altri fattori possono contribuire ad aumentare il rischio di ernia del disco intervertebrale.
Essere in sovrappeso può aumentare il carico sulla colonna vertebrale e aumentare il rischio di ernia. Una vita sedentaria può anche aumentare il rischio e pertanto si raccomanda uno stile di vita attivo per prevenire questa condizione. Una postura impropria con posizione prolungata, seduta e soprattutto guida può mettere a dura prova i dischi intervertebrali a causa dell'ulteriore vibrazione del motore del veicolo che porta a microtrauma e crepe nel disco. Le professioni che richiedono flessione, torsione, trazione e sollevamento costanti possono mettere a dura prova la schiena. Le tecniche di sollevamento pesi improprie sono uno dei motivi principali.
Quando i muscoli della schiena vengono utilizzati per sollevare oggetti pesanti invece di sollevare con le gambe e torcere durante il sollevamento, i dischi lombari sono più vulnerabili all'ernia. Pertanto si dovrebbe sempre consigliare ai pazienti di sollevare pesi con le gambe e non con la schiena. Si ritiene che il fumo aumenti l'ernia del disco riducendo l'afflusso di sangue al disco intervertebrale portando a cambiamenti degenerativi del disco.
Sebbene si presume che i suddetti fattori siano le cause dell'ernia del disco, alcuni studi hanno dimostrato che la differenza di rischio è molto piccola quando questa particolare popolazione è stata confrontata con i gruppi di controllo della popolazione normale.
Sono stati condotti diversi tipi di ricerca sulla predisposizione genetica e sull'ernia del disco intervertebrale. Alcuni dei geni implicati in questa malattia includono il recettore della vitamina D (VDR) che è un gene che codifica per i polipeptidi di importante collagene chiamato collagene IX (COL9A2).
Un altro gene chiamato gene aggrecan umano (AGC) è anche implicato in quanto codifica per i proteoglicani, che è la proteina strutturale più importante trovata nella cartilagine. Supporta la funzione biochimica e meccanica del tessuto cartilagineo e quindi quando questo gene è difettoso, può predisporre un individuo all'ernia del disco intervertebrale.
Oltre a questi, ci sono molti altri geni che vengono studiati a causa dell'associazione tra ernia del disco come la proteina dello strato intermedio della cartilagine della metalloproteinasi della matrice (MMP), la trombospondina (THBS2), il collagene 11A1, la sulfotransferasi di carboidrati e l'asporina (ASPN). Possono anche essere considerati potenziali marcatori genetici per la malattia del disco lombare.
Patogenesi della sciatica e ernia del disco
Il dolore sciatico originato dal nucleo polposo estruso inducendo vari fenomeni. Può comprimere direttamente le radici nervose che portano all'ischemia o meno, stimolare meccanicamente le terminazioni nervose della porzione esterna dell'anello fibroso e rilasciare sostanze infiammatorie che suggeriscono la sua origine multifattoriale. Quando l'ernia del disco provoca una compressione meccanica delle radici nervose, la membrana nervosa è sensibilizzata al dolore e ad altri stimoli dovuti all'ischemia. È stato dimostrato che nelle radici nervose sensibilizzate e compromesse, la soglia per la sensibilizzazione neuronale è circa la metà di quella di una radice nervosa normale e non compromessa.
L'infiltrazione delle cellule infiammatorie è diversa nei dischi estrusi e nei dischi non estrusi. Di solito, nei dischi non estrusi, l'infiammazione è minore. L'ernia del disco estruso provoca la rottura del legamento longitudinale posteriore che espone la parte erniata al letto vascolare dello spazio epidurale. Si ritiene che le cellule infiammatorie abbiano origine da questi vasi sanguigni situati nella parte più esterna del disco intervertebrale.
Queste cellule possono aiutare a secernere sostanze che causano infiammazione e irritazione delle radici nervose causando dolore sciatico. Pertanto, le ernie estruse hanno maggiori probabilità di causare dolore e compromissione clinica rispetto a quelle contenute. Nelle ernie contenute, l'effetto meccanico è predominante mentre nei dischi non confinati o estrusi è predominante l'effetto infiammatorio.
Ernia del disco clinico e cosa cercare nella storia
I sintomi dell'ernia del disco possono variare molto a seconda della posizione del dolore, del tipo di ernia e dell'individuo. Pertanto, la storia dovrebbe concentrarsi sull'analisi del disturbo principale tra i molti altri sintomi.
Il disturbo principale può essere il dolore al collo nell'ernia del disco cervicale e può essere riferito dolore alle braccia, alle spalle, al collo, alla testa, al viso e persino alla regione lombare. Tuttavia, è più comunemente indicata come regione interscapolare. L'irradiazione del dolore può verificarsi a seconda del livello in cui si sta verificando l'ernia. Quando le radici nervose della regione cervicale vengono colpite e compresse, possono esserci cambiamenti sensoriali e motori con cambiamenti nei riflessi.
Il dolore che si verifica a causa della compressione della radice nervosa è chiamato dolore radicolare e può essere descritto come profondo, dolorante, bruciore, opaco, dolente ed elettrico a seconda che vi sia principalmente disfunzione motoria o disfunzione sensoriale. Nell'arto superiore, il dolore radicolare può seguire un pattern dermatomico o miotomico. La radicolopatia di solito non accompagna il dolore al collo. Possono esserci sintomi sia unilaterali che bilaterali. Questi sintomi possono essere aggravati da attività che aumentano la pressione all'interno dei dischi intervertebrali come la manovra di Valsalva e il sollevamento.
La guida può anche esacerbare il dolore dovuto all'ernia del disco dovuto allo stress dovuto alle vibrazioni. Alcuni studi hanno dimostrato che il carico d'urto e lo stress dovuto alle vibrazioni possono causare una forza meccanica per esacerbare piccole ernie, ma la postura flessa non ha avuto alcuna influenza. Allo stesso modo, le attività che riducono la pressione intradiscale possono ridurre i sintomi come sdraiarsi.
La principale lamentela nell'ernia del disco lombare è il dolore lombare. Altri sintomi associati possono essere un dolore alla coscia, ai glutei e alla regione anogenitale che può irradiarsi al piede e alla punta. Il nervo principale colpito in questa regione è il nervo sciatico che causa la sciatica e i suoi sintomi associati come dolore intenso ai glutei, dolore alle gambe, debolezza muscolare, intorpidimento, compromissione della sensibilità, sensazione di calore e bruciore o formicolio alle gambe, disfunzione dell'andatura , compromissione dei riflessi, edema, disestesia o parestesia agli arti inferiori. Tuttavia, la sciatica può essere causata da cause diverse dall'ernia come tumori, infezioni o instabilità che devono essere escluse prima di arrivare a una diagnosi.
L'ernia del disco può anche comprimersi sul nervo femorale e può provocare sintomi come intorpidimento, sensazione di formicolio in una o entrambe le gambe e una sensazione di bruciore nelle gambe e nei fianchi. Di solito, le radici nervose che sono interessate dall'ernia nella regione lombare sono quelle che escono sotto il disco intervertebrale. Si pensa che il livello dell'irritazione della radice nervosa determini la distribuzione del dolore alle gambe. Nelle ernie al terzo e quarto livello vertebrale lombare, il dolore può irradiarsi alla coscia anteriore o all'inguine. Nella radicolopatia a livello della quinta vertebra lombare, il dolore può verificarsi nella regione laterale e anteriore della coscia. Nelle ernie a livello del primo sacro, il dolore può verificarsi nella parte inferiore del piede e del polpaccio. Ci possono anche essere intorpidimento e formicolio che si verificano nella stessa area di distribuzione. La debolezza dei muscoli potrebbe non essere riconosciuta se il dolore è molto grave.
Quando si cambia posizione, il paziente è spesso alleviato dal dolore. Mantenere una posizione supina con le gambe sollevate può migliorare il dolore. Il sollievo dal dolore corto può essere portato facendo brevi passeggiate mentre lunghe camminate, in piedi per periodi prolungati e seduti per lunghi periodi di tempo, come nella guida, possono peggiorare il dolore.
L'ernia del disco laterale è osservata nelle ernie foraminali ed extraforaminali e hanno caratteristiche cliniche diverse da quella dell'ernia del disco mediale osservata nelle ernie subarticolare e centrale. Le ernie del disco intervertebrale laterale rispetto alle ernie mediali possono irritare e comprimere più direttamente meccanicamente le radici nervose in uscita e i gangli delle radici dorsali situati all'interno del canale spinale ristretto.
Pertanto, l'ernia laterale è vista più frequentemente in età avanzata con più dolore radicolare e deficit neurologici. Vi è anche un dolore alle gambe più radiante e ernie del disco intervertebrale a più livelli nei gruppi laterali rispetto alle ernie del disco mediale.
L'ernia del disco nella regione toracica potrebbe non presentarsi affatto con mal di schiena. Invece, ci sono sintomi predominanti dovuti al dolore riferito al torace dovuto all'irritazione dei nervi. Può anche esserci dolore predominante nel corpo che viaggia alle gambe, sensazione di formicolio e intorpidimento in una o entrambe le gambe, debolezza muscolare e spasticità di una o entrambe le gambe a causa di riflessi esagerati.
Il medico dovrebbe prestare attenzione alle presentazioni atipiche poiché potrebbero esserci altre diagnosi differenziali. L'insorgenza dei sintomi dovrebbe essere indagata per determinare se la malattia è acuta, subacuta o cronica. L'anamnesi medica passata deve essere indagata in dettaglio per escludere i sintomi della bandiera rossa come il dolore che si verifica di notte senza attività che può essere visto nella compressione della vena pelvica e il dolore non meccanico che può essere visto nei tumori o nelle infezioni.
Se c'è un deficit neurologico progressivo, con coinvolgimento intestinale e vescicale, c'è un'emergenza neurologica ed è urgentemente indagato perché può verificarsi una sindrome equina cauda che, se non trattata, può portare a deficit neurologico permanente.
È importante ottenere un'anamnesi dettagliata, compresa l'occupazione del paziente, poiché alcune attività lavorative potrebbero esacerbare i sintomi del paziente. Il paziente deve essere valutato in merito alle attività che può e non può svolgere.
Diagnosi differenziale
- Malattia degenerativa del disco
- Dolore meccanico
- Dolore miofasciale che porta a disturbi sensoriali e dolore locale o riferito
- Ematoma
- Cisti che porta a deficit motori occasionali e disturbi sensoriali
- Spondilosi o spondilolistesi
- Discite o osteomielite
- Malignità, neurinoma o lesione di massa che causano atrofia dei muscoli della coscia, glutei
- La stenosi spinale si manifesta principalmente nella regione lombare con lieve lombalgia, deficit motori e dolore a una o entrambe le gambe.
- Un ascesso epidurale può causare sintomi simili al dolore radicolare che coinvolge l'ernia del disco spinale
- L'aneurisma aortico che può causare lombalgia e dolore alle gambe a causa della compressione può anche rompersi e portare a shock emorragico.
- Il linfoma di Hodgkin nelle fasi avanzate può portare a lesioni occupanti lo spazio nella colonna vertebrale portando a sintomi come quello dell'ernia del disco intervertebrale
- Tumori
- Endometriosi pelvica
- Ipertrofia facciale
- Schwannoma della radice del nervo lombare
- L'infezione da herpes zoster provoca infiammazione insieme alle radici del nervo sciatico o lombosacrale
Esame dell'ernia del disco
È necessario un esame fisico completo per diagnosticare l'ernia del disco intervertebrale ed escludere altre importanti diagnosi differenziali. La gamma di movimento deve essere testata ma può avere una scarsa correlazione con l'ernia del disco in quanto è principalmente ridotta nei pazienti anziani con una malattia degenerativa e a causa della malattia delle articolazioni.
Spesso è necessario un esame neurologico completo. Questo dovrebbe testare la debolezza muscolare e la debolezza sensoriale. Per rilevare la debolezza muscolare nei muscoli dell'alluce, al paziente può essere chiesto di camminare in punta di piedi. La forza del muscolo può anche essere testata confrontando la forza con quella del medico. Potrebbe esserci una perdita sensoriale dermatomatica che suggerisce il rispettivo coinvolgimento della radice nervosa. I riflessi possono essere esagerati o talvolta addirittura assenti.
Ci sono molte manovre di esame neurologico descritte in relazione all'ernia del disco intervertebrale come il segno di Braggart, capovolgere il segno, segno di rimbalzo di Lasegue, segno differenziale di Lasegue, segno di Mendel Bechterew, segno di Deyerle entrambe le gambe o test di Milgram e test della gamba di pozzo o di Fajersztajin. Tuttavia, tutti questi si basano sul test della tensione della radice del nervo sciatico utilizzando gli stessi principi nel test di sollevamento della gamba dritta. Questi test vengono utilizzati per situazioni specifiche per rilevare sottili differenze.
Quasi tutti dipendono dal dolore che si irradia lungo la gamba e se si verifica sopra il ginocchio, si presume che sia dovuto a una lesione compressiva neuronale e se il dolore va sotto il ginocchio, è considerato dovuto alla compressione di la radice del nervo sciatico. Per il rilevamento dell'ernia del disco lombare, il test più sensibile è considerato il dolore radiante che si verifica lungo la gamba a causa della provocazione.
Nella prova di sollevamento della gamba dritta, chiamata anche segno di Lasegue, il paziente rimane supino e mantiene le gambe dritte. Il medico quindi solleva le gambe flettendo l'anca mantenendo il ginocchio dritto. Viene annotato l'angolo in cui il paziente avverte dolore che scende lungo la gamba sotto il ginocchio. In un individuo sano normale, il paziente può flettere l'anca a 80-90? senza avere alcun dolore o difficoltà.
Tuttavia, se l'angolo è solo 30 -70? gradi, è indicativo di ernia del disco intervertebrale lombare a livello della radice nervosa da L4 a S1. Se l'angolo di flessione dell'anca senza dolore è inferiore a 30 gradi, di solito indica altre cause come tumore della regione glutea, ascesso gluteo, spondilolistesi, estrusione e protrusione del disco, paziente simulante e infiammazione acuta della dura madre. Se il dolore con la flessione dell'anca si verifica a più di 70 gradi, può essere dovuto alla tensione dei muscoli come il grande gluteo e i muscoli posteriori della coscia, la tensione della capsula dell'articolazione dell'anca o la patologia delle articolazioni sacro-iliache o dell'anca.
Il test di sollevamento della gamba dritta inversa o il test di estensione dell'anca possono essere utilizzati per testare lesioni lombari superiori allungando le radici nervose del nervo femorale che è simile al test di sollevamento della gamba dritta. Nel rachide cervicale, per rilevare la stenosi dei forami, viene eseguito il test di Spurling e non è specifico per l'ernia del disco intervertebrale cervicale o la tensione delle radici nervose. Il test di Kemp è il test analogo nella regione lombare per rilevare la stenosi foraminale. Le complicazioni dovute all'ernia del disco includono un attento esame della regione dell'anca, l'esame rettale digitale e l'esame urogenitale.
Indagine sull'ernia del disco
Per la diagnosi dell'ernia del disco intervertebrale, i test diagnostici come la risonanza magnetica (MRI), la tomografia computerizzata (TC), la mielografia e la radiografia normale possono essere utilizzati da soli o in combinazione con altre modalità di imaging. Il rilevamento oggettivo dell'ernia del disco è importante perché solo dopo tale riscontro viene persino preso in considerazione l'intervento chirurgico. In circostanze specifiche possono essere necessari anche test biochimici sierici come il livello dell'antigene prostatico specifico (PSA), il valore della fosfatizzazione alcalina, la velocità di eritrosedimentazione (VES), l'analisi delle urine per la proteina di Bence Jones, il livello sierico di glucosio e l'elettroforesi delle proteine sieriche in circostanze specifiche guidate dall'anamnesi .
Risonanza Magnetica (MRI)
La risonanza magnetica è considerata la migliore modalità di imaging in pazienti con anamnesi e risultati di esami fisici indicativi di ernia del disco lombare associata a radicolopatia secondo le linee guida della North American Spinal Society nel 2014. L'anatomia del nucleo polposo erniato e le sue relazioni associate con i tessuti molli nell'adiacente aree possono essere delineate squisitamente dalla risonanza magnetica nelle aree cervicale, toracica e lombosacrale. Oltre i confini dell'annulus, il nucleo erniato può essere visto come una sporgenza del materiale del disco focale e asimmetrica sulla risonanza magnetica.
Nelle immagini sagittali ponderate in T2, l'annulus posteriore è generalmente visto come un'area ad alta intensità del segnale dovuta allo strappo anulare radiale associato all'ernia del disco sebbene il nucleo erniato sia esso stesso ipertensione. La relazione tra il nucleo erniato e le sfaccettature degenerate con le radici nervose che escono attraverso il foramina neurale è ben delimitata dalle immagini sagittali della risonanza magnetica. Frammenti liberi del disco intervertebrale possono anche essere distinti dalle immagini MRI.
Ci possono essere segni associati di ernia del disco intervertebrale alla risonanza magnetica come lacrime radiali sull'anello fibroso che è anche un segno di malattia degenerativa del disco. Potrebbero esserci altri segni rivelatori come la perdita di altezza del disco, l'anello sporgente e i cambiamenti nelle placche terminali. Segni atipici possono anche essere visti con la risonanza magnetica come posizioni anormali del disco e lesioni situate completamente al di fuori dello spazio del disco intervertebrale.
La risonanza magnetica può rilevare anomalie nei dischi intervertebrali in modo superiore rispetto ad altre modalità, sebbene l'imaging osseo sia leggermente inferiore. Tuttavia, ci sono limitazioni con la risonanza magnetica nei pazienti con dispositivi implantari metallici come pacemaker perché il campo elettromagnetico può portare a un funzionamento anomalo dei pacemaker. Nei pazienti con claustrofobia, può diventare un problema andare nel canale stretto per essere scansionato dalla macchina per risonanza magnetica. Sebbene alcune unità contengano MRI aperta, ha meno potenza magnetica e quindi delinea immagini di qualità inferiore.
Questo è anche un problema nei bambini e nei pazienti ansiosi sottoposti a risonanza magnetica perché una buona qualità dell'immagine dipende dal fatto che il paziente rimanga fermo. Potrebbero richiedere sedazione. Il contrasto utilizzato nella risonanza magnetica che è il gadolinio può indurre fibrosi sistemica nefrogenica in pazienti che avevano una malattia renale preesistente. La risonanza magnetica viene generalmente evitata anche in gravidanza, specialmente durante le prime 12 settimane, sebbene non sia stato clinicamente dimostrato che sia pericolosa per il feto. La risonanza magnetica non è molto utile quando un tumore contiene calcio e per distinguere il fluido dell'edema dal tessuto tumorale.
Tomografia computerizzata (CT)
La scansione TC è anche considerata un altro buon metodo per valutare l'ernia del disco spinale quando la risonanza magnetica non è disponibile. È anche raccomandato come indagine di prima linea nei pazienti instabili con emorragia grave. La scansione TC è superiore alla mielografia anche se quando i due sono combinati, è superiore a entrambi. Le scansioni TC possono mostrare la calcificazione in modo più chiaro e talvolta persino il gas nelle immagini. Per ottenere una qualità dell'immagine superiore, l'imaging dovrebbe essere focalizzato sul sito della patologia e prelevare sezioni sottili per determinare meglio l'estensione dell'ernia.
Tuttavia, una TAC è difficile da utilizzare nei pazienti che hanno già subito interventi chirurgici di laminectomia perché la presenza di tessuto cicatriziale e fibrosi rende difficile l'identificazione delle strutture sebbene le alterazioni ossee e la deformità della guaina nervosa siano utili per fare una diagnosi.
I dischi intervertebrali erniati nel disco cervicale possono essere identificati studiando il processo uncinato. Di solito è proiettato posteriormente e lateralmente ai dischi intervertebrali e superiormente ai corpi vertebrali. Il processo uncinato subisce la sclerosi e l'ipertrofia quando c'è una relazione anormale tra il processo uncinato e le strutture adiacenti come si vede nella malattia degenerativa del disco, nel restringimento dello spazio del disco intervertebrale e nell'usura generale.
La mielopatia può verificarsi quando il canale spinale è interessato da una malattia del disco. Allo stesso modo, quando sono coinvolti i forami neurali, si verifica la radicolopatia. Anche piccole ernie del disco e sporgenze possono causare un conflitto del sacco durale perché lo spazio epidurale cervicale si restringe naturalmente. I dischi intervertebrali hanno un'attenuazione leggermente maggiore rispetto al sacco caratterizzato dalla TC.
Nella regione toracica, una TAC può diagnosticare facilmente un'ernia del disco intervertebrale a causa del fatto che c'è una maggiore quantità di calcio trovata nei dischi toracici. Lateralmente al sacco durale, il materiale dell'ernia del disco può essere visto alla TC come una massa chiaramente definita che è circondata da grasso epidurale. In assenza di grasso epidurale, il disco appare come una massa attenuata maggiore rispetto a quella circostante.
Radiografia
La radiografia normale non è necessaria per diagnosticare l'ernia del disco intervertebrale, perché le radiografie semplici non possono rilevare il disco e quindi vengono utilizzate per escludere altre condizioni come tumori, infezioni e fratture.
Nella mielografia, nell'ernia del disco può essere presente una deformità o uno spostamento del sacco tecale extradurale riempito di contrasto. Potrebbero esserci anche caratteristiche nel nervo colpito come edema, elevazione, deviazione e amputazione della radice nervosa osservate nell'immagine mielografia.
La discografia
In questa modalità di imaging, il mezzo di contrasto viene iniettato nel disco per valutare la morfologia del disco. Se il dolore si verifica dopo l'iniezione che è simile al dolore discogenico, suggerisce che quel disco è la fonte del dolore. Quando viene eseguita anche una TAC immediatamente dopo la discografia, è utile differenziare l'anatomia e i cambiamenti patologici. Tuttavia, poiché si tratta di una procedura invasiva, è indicata solo in circostanze speciali in cui la RM e la TC non sono riuscite a rivelare l'eziologia del mal di schiena. Ha diversi effetti collaterali come mal di testa, meningite, danni al disco, discite, emorragia intratecale e aumento del dolore.
Trattamento di ernia del disco
Il trattamento deve essere personalizzato in base alla storia del paziente, all'esame obiettivo e ai risultati dell'indagine diagnostica. Nella maggior parte dei casi, il paziente migliora gradualmente senza bisogno di ulteriori interventi in circa 3-4 mesi. Pertanto, il paziente necessita solo di terapia conservativa durante questo periodo di tempo. Per questo motivo, sono emerse molte terapie inefficaci attribuendo la risoluzione naturale dei sintomi a quella terapia. Pertanto, la terapia conservativa deve essere basata sull'evidenza.
Terapia conservativa
Poiché l'ernia del disco ha un decorso benigno, l'obiettivo del trattamento è quello di stimolare il recupero della funzione neurologica, ridurre il dolore e facilitare il rapido ritorno al lavoro e alle attività della vita quotidiana. I maggiori benefici del trattamento conservativo sono per i pazienti più giovani con ernie sequestrate e nei pazienti con deficit neurologici lievi dovuti a ernie del disco di piccole dimensioni.
Il riposo a letto è stato a lungo considerato un'opzione di trattamento nell'ernia del disco. Tuttavia, è stato dimostrato che il riposo a letto non ha alcun effetto oltre i primi 1 o 2 giorni. Il riposo a letto è considerato controproducente dopo questo periodo di tempo.
Al fine di ridurre il dolore, possono essere utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei orali come l'ibuprofene e il naprossene. Questo può alleviare il dolore riducendo l'infiammazione associata al nervo infiammato. Possono essere utilizzati anche analgesici come il paracetamolo, sebbene manchino dell'effetto antinfiammatorio osservato nei FANS. Le dosi e i farmaci devono essere appropriati per l'età e la gravità del dolore nel paziente. Se il dolore non è controllato dall'attuale farmaco, il medico deve salire di un gradino nella scala degli analgesici dell'OMS. Tuttavia, l'uso a lungo termine di FANS e analgesici può portare a ulcere gastriche, problemi al fegato e ai reni.
Al fine di ridurre l'infiammazione, altri metodi alternativi come l'applicazione di ghiaccio nel periodo iniziale e il passaggio all'utilizzo di calore, gel e sfregamenti possono aiutare con il dolore e gli spasmi muscolari. I rilassanti muscolari orali possono anche essere usati per alleviare gli spasmi muscolari. Alcuni dei farmaci includono metocarbamolo, carisoprodolo e ciclobenzaprina.
Tuttavia, agiscono a livello centrale e causano sonnolenza e sedazione nei pazienti e non agisce direttamente per ridurre lo spasmo muscolare. Un breve ciclo di steroidi orali come il prednisolone per un periodo di 5 giorni in regime di riduzione può essere somministrato per ridurre il gonfiore e l'infiammazione dei nervi. Può fornire un sollievo immediato dal dolore entro un periodo di 24 ore.
Quando il dolore non viene risolto adeguatamente con le dosi massime efficaci, il paziente può essere preso in considerazione per la somministrazione di iniezioni di steroidi nello spazio epidurale. L'indicazione principale per l'iniezione di steroidi nello spazio periradicolare è la compressione discale che causa dolore radicolare resistente al trattamento medico convenzionale. È necessaria un'attenta valutazione con la TC o la risonanza magnetica per escludere accuratamente le cause extra discali di dolore. Le controindicazioni a questa terapia includono pazienti con diabete, gravidanza e ulcere gastriche. La puntura epidurale è controindicata nei pazienti con disturbi della coagulazione e pertanto l'approccio foraminale viene utilizzato con attenzione se necessario.
Questa procedura viene eseguita sotto la guida della fluoroscopia e prevede l'iniezione di steroidi e analgesici nello spazio epidurale adiacente al disco intervertebrale interessato per ridurre il gonfiore e l'infiammazione dei nervi direttamente in regime ambulatoriale. Ben il 50% dei pazienti ha un sollievo dopo l'iniezione, sebbene sia temporaneo e potrebbe aver bisogno di ripetere iniezioni a intervalli di 2 settimanali per ottenere i migliori risultati. Se questa modalità di trattamento ha successo, possono essere somministrate fino a 3 iniezioni di steroidi epidurali all'anno.
La terapia fisica può aiutare il paziente a tornare facilmente alla sua vita precedente anche se non migliora l'ernia del disco. Il fisioterapista può istruire il paziente su come mantenere le corrette tecniche di postura, deambulazione e sollevamento in base alla capacità del paziente di lavorare, mobilità e flessibilità.
Gli esercizi di stretching possono migliorare la flessibilità della colonna vertebrale mentre gli esercizi di rafforzamento possono aumentare la forza dei muscoli della schiena. Si raccomanda di evitare le attività che possono aggravare la condizione dell'ernia del disco. La terapia fisica rende agevole il passaggio dall'ernia del disco intervertebrale a uno stile di vita attivo. I regimi di esercizio possono essere mantenuti per tutta la vita per migliorare il benessere generale.
L'opzione di trattamento conservativo più efficace basata sull'evidenza è l'osservazione e l'iniezione di steroidi epidurali per il sollievo del dolore a breve termine. Tuttavia, se i pazienti lo desiderano, possono utilizzare terapie olistiche di loro scelta con agopuntura, digitopressione, integratori alimentari e biofeedback, sebbene non siano basati sull'evidenza. Non ci sono inoltre prove per giustificare l'uso della stimolazione del nervo elettrico trans (TENS) come metodo per alleviare il dolore.
Se dopo alcuni mesi non si registra alcun miglioramento del dolore, è possibile prendere in considerazione un intervento chirurgico e il paziente deve essere selezionato con cura per ottenere il miglior risultato possibile.
Terapia chirurgica
Lo scopo della terapia chirurgica è decomprimere le radici nervose e alleviare la tensione. Esistono diverse indicazioni per il trattamento chirurgico che sono le seguenti.
Le indicazioni assolute includono la sindrome della cauda equina o una paresi significativa. Altre indicazioni relative includono deficit motori superiori al grado 3, sciatica che non risponde ad almeno sei mesi di trattamento conservativo, sciatica per più di sei settimane o dolore alle radici nervose dovuto alla stenosi ossea foraminale.
Negli ultimi anni ci sono state molte discussioni riguardo al trattamento dell'ernia della malattia del disco intervertebrale con un trattamento conservativo prolungato o un trattamento chirurgico precoce. Molte ricerche sono state condotte a questo proposito e la maggior parte di esse mostra che l'esito clinico finale dopo 2 anni è lo stesso sebbene il recupero sia più rapido con un intervento chirurgico precoce. Pertanto, si suggerisce che un intervento chirurgico precoce possa essere appropriato in quanto consente al paziente di tornare al lavoro presto ed è quindi economicamente fattibile.
Alcuni chirurghi possono ancora utilizzare la discectomia tradizionale, sebbene molti stiano utilizzando tecniche chirurgiche minimamente invasive negli ultimi anni. La microdiscectomia è considerata a metà strada tra le due estremità. Ci sono due approcci chirurgici che vengono utilizzati. La chirurgia mininvasiva e le procedure percutanee sono quelle utilizzate a causa del loro vantaggio relativo. Non c'è posto per la tradizionale procedura chirurgica nota come laminectomia.
Tuttavia, ci sono alcuni studi che suggeriscono che la microdiscectomia sia più favorevole a causa dei suoi vantaggi sia a breve che a lungo termine. A breve termine, vi è una durata ridotta dell'operazione, un sanguinamento ridotto, un sollievo dai sintomi e un tasso di complicanze ridotto. Questa tecnica è stata efficace anche dopo 10 anni di follow-up e quindi è la tecnica più preferita anche adesso. Gli studi che sono stati condotti per confrontare la tecnica mininvasiva e la microdiscectomia hanno portato a risultati diversi. Alcuni non sono riusciti a stabilire una differenza significativa mentre uno studio di controllo randomizzato è stato in grado di determinare che la microdiscectomia era più favorevole.
Nella microdiscectomia, viene praticata solo una piccola incisione aiutata da un microscopio operatorio e la parte del frammento del disco intervertebrale erniato che colpisce il nervo viene rimossa mediante emilaminectomia. Parte dell'osso viene anche rimossa per facilitare l'accesso alla radice nervosa e al disco intervertebrale. La durata della degenza ospedaliera è minima con solo pernottamento e osservazione perché il paziente può essere dimesso con minimo dolore e completo sollievo dei sintomi.
Tuttavia, alcuni pazienti instabili potrebbero aver bisogno di un ricovero più prolungato e talvolta potrebbero aver bisogno di fusione e artroplastica. Si stima che circa l'80-85% dei pazienti sottoposti a microdiscectomia guarisca con successo e molti di loro riescano a tornare alla loro normale occupazione in circa 6 settimane.
Si discute se rimuovere una grande porzione del frammento discale e curare lo spazio discale o rimuovere solo il frammento erniato con una minima invasione dello spazio discale intervertebrale. Molti studi hanno suggerito che la rimozione aggressiva di grossi pezzi del disco potrebbe causare più dolore rispetto a quando viene utilizzata la terapia conservativa con il 28% contro l'11.5%. Può portare a malattie degenerative del disco a lungo termine. Tuttavia, con la terapia conservativa, c'è un rischio maggiore di recidiva di circa il 7% nell'ernia del disco. Ciò potrebbe richiedere interventi chirurgici aggiuntivi come l'artrodesi e l'artroplastica da eseguire in futuro, con conseguenti notevoli difficoltà e oneri economici.
Nella chirurgia mininvasiva, il chirurgo di solito esegue una piccola incisione nella parte posteriore per inserire i dilatatori di diametro crescente per allargare il tunnel fino a raggiungere la vertebra. Questa tecnica provoca un trauma minore ai muscoli rispetto a quando si osserva nella microdiscectomia tradizionale. Solo una piccola porzione del disco viene rimossa per esporre la radice nervosa e il disco intervertebrale. Quindi il chirurgo può rimuovere l'ernia del disco mediante l'uso di un endoscopio o di un microscopio.
Queste tecniche chirurgiche minimamente invasive hanno un maggiore vantaggio di minori infezioni del sito chirurgico e degenze ospedaliere più brevi. Il disco viene decompresso centralmente chimicamente o enzimaticamente con l'uso di ablazione e vaporizzazione di chimopapaina, laser o plasma (gas ionizzato). Può anche essere decompresso meccanicamente utilizzando la decompressione laterale percutanea o aspirando e aspirando con un rasoio come un nucleosoma. È stato dimostrato che la chemopapina ha effetti avversi e alla fine è stata ritirata. La maggior parte delle tecniche di cui sopra ha dimostrato di essere meno efficace di un placebo. La segmentectomia diretta è quella che ha mostrato alcune promesse nell'essere efficace in modo simile alla microdiscectomia.
Nella colonna cervicale, i dischi intervertebrali erniati sono trattati anteriormente. Questo perché l'ernia si verifica anteriormente e la manipolazione del cordone cervicale non è tollerata dal paziente. L'ernia del disco dovuta alla stenosi foraminale e limitata al forame sono gli unici casi in cui è contemplato un approccio posteriore.
L'escissione minima del disco è un'alternativa all'approccio della colonna cervicale anteriore. Tuttavia, la stabilità del disco intervertebrale dopo la procedura dipende dal disco residuo. Il dolore al collo può essere significativamente ridotto seguendo la procedura a causa della rimozione della compressione neuronale, sebbene si possa verificare una compromissione significativa con dolore al collo assiale residuo. Un altro intervento per l'ernia del disco cervicale comprende la fusione intersomatica cervicale anteriore. È più adatto a pazienti con grave mielopatia con malattia degenerativa del disco.
Complicanze della chirurgia
Sebbene il rischio di un intervento chirurgico sia molto basso, possono ancora verificarsi complicazioni. L'infezione post-operatoria è una delle complicanze più comuni e pertanto necessita di procedure di controllo delle infezioni più vigorose in teatro e in reparto. Durante l'intervento chirurgico, a causa della scarsa tecnica chirurgica, possono verificarsi danni ai nervi. Una perdita durale può verificarsi quando un'apertura nel rivestimento della radice del nervo provoca la fuoriuscita del liquido cerebrospinale che bagna le radici del nervo. Il rivestimento può essere riparato durante l'intervento chirurgico. Tuttavia, il mal di testa può verificarsi a causa della perdita di liquido cerebrospinale, ma di solito migliora con il tempo senza alcun danno residuo. Se il sangue attorno alle radici nervose si coagula dopo l'intervento, quel coagulo di sangue può portare alla compressione della radice del nervo portando a dolore radicolare che il paziente aveva sperimentato in precedenza. L'ernia ricorrente del disco intervertebrale a causa dell'ernia del materiale del disco nello stesso sito è una complicanza devastante che può verificarsi a lungo termine. Questo può essere gestito in modo conservativo, ma alla fine potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.
Esiti della chirurgia
Sono state condotte ampie ricerche sull'esito della chirurgia dell'ernia del disco lombare. In generale, i risultati dell'intervento di microdiscectomia sono buoni. Vi è un miglioramento maggiore del dolore alle gambe rispetto al mal di schiena e pertanto questo intervento chirurgico non è raccomandato per coloro che hanno solo mal di schiena. Molti pazienti migliorano clinicamente durante la prima settimana, ma possono migliorare nei mesi successivi. In genere, il dolore scompare nel periodo di recupero iniziale ed è seguito da un miglioramento della forza della gamba. Infine, si verifica il miglioramento della sensazione. Tuttavia, i pazienti possono lamentare sensazione di intorpidimento anche se non c'è dolore. Le normali attività e il lavoro possono essere ripresi dopo alcune settimane dall'intervento.
Nuove terapie
Sebbene la terapia conservativa sia la terapia più appropriata nel trattamento dei pazienti, l'attuale standard di cura non affronta la patologia di base dell'ernia dei dischi intervertebrali. Esistono vari percorsi coinvolti nella patogenesi come percorsi infiammatori, immuno-mediati e proteolitici.
Il ruolo dei mediatori dell'infiammazione è attualmente oggetto di ricerca e ha portato allo sviluppo di nuove terapie che si rivolgono a questi mediatori dell'infiammazione provocando danni alle radici nervose. Le citochine come il TNF? sono principalmente coinvolti nella regolazione di questi processi. La sensibilità al dolore è mediata dagli antagonisti dei recettori della serotonina e dagli antagonisti dei recettori adrenergici? 2.
Pertanto, le terapie farmacologiche che prendono di mira questi recettori e mediatori possono influenzare il processo della malattia e portare a una riduzione dei sintomi. Attualmente, gli antagonisti delle citochine contro il TNF? e IL 1? sono stati testati. I bloccanti dei recettori neuronali come il sarpogrelato cloridrato ecc. sono stati testati sia in modelli animali che in studi clinici per il trattamento della sciatica. I modificatori del ciclo cellulare che prendono di mira la microglia che si pensa inizi la cascata infiammatoria sono stati testati con l'antibiotico neuroprotettivo minociclina.
Recentemente è stata anche condotta una ricerca sull'inibizione della via della NF-kB o della proteina chinasi. In futuro, il trattamento dell'ernia del disco intervertebrale sarà molto più migliorato grazie alla ricerca in corso. (Haro, Hirotaka)
Dr. Alex Jimenez DC, MSACP, Marina militare, CCST
Un rigonfiamento del disco e / o un'ernia del disco è un problema di salute che colpisce i dischi intervertebrali presenti tra ciascuna vertebra della colonna vertebrale. Sebbene questi possano verificarsi come parte naturale della degenerazione con l'età, traumi o lesioni, nonché l'abuso ripetitivo può anche causare un rigonfiamento del disco o un'ernia del disco. Secondo gli operatori sanitari, un rigonfiamento del disco e / o un'ernia del disco è uno dei problemi di salute più comuni che colpiscono la colonna vertebrale. Un rigonfiamento del disco è quando le fibre esterne dell'annulus fibrosus sono spostate dai margini dei corpi vertebrali adiacenti. Un ernia del disco è quando una parte o l'intero nucleo polposo è sporgente attraverso l'anello fibroso esterno strappato o indebolito del disco intervertebrale. Il trattamento di questi problemi di salute si concentra sulla riduzione dei sintomi. Opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica e / o la terapia fisica, possono aiutare ad alleviare i sintomi. La chirurgia può essere utilizzata in caso di sintomi gravi. - Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight
A cura del Dr. Alex Jimenez DC, CCST
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