Tutti provano dolore di tanto in tanto. Il dolore è una sensazione fisica di disagio causata da lesioni o malattie. Quando tiri un muscolo o tagli il dito, per esempio, un segnale viene inviato attraverso le radici nervose al cervello, segnalandoti che qualcosa non va nel corpo. Il dolore può essere diverso per tutti e ci sono diversi modi di sentire e descrivere il dolore. Dopo una ferita o una malattia guarisce, il dolore diminuirà, tuttavia, cosa succede se il dolore continua anche dopo che hai guarito?

Dolore cronico è spesso definito come qualsiasi dolore che dura più di 12 settimane. Il dolore cronico può variare da lieve a grave e può essere il risultato di precedenti lesioni o interventi chirurgici, emicrania e cefalea, artrite, danni ai nervi, infezione e fibromialgia. Il dolore cronico può influenzare la disposizione emotiva e mentale dell'individuo, rendendo più difficile alleviare i sintomi. Studi di ricerca hanno dimostrato che gli interventi psicologici possono aiutare il processo di recupero del dolore cronico. Diversi operatori sanitari, come un dottore in chiropratica, possono fornire assistenza chiropratica insieme a interventi psicologici per aiutare a ripristinare la salute e il benessere generale dei loro pazienti. Lo scopo del seguente articolo è di dimostrare il ruolo degli interventi psicologici nella gestione dei pazienti con dolore cronico, inclusi mal di testa e mal di schiena.

Il ruolo degli interventi psicologici nella gestione dei pazienti con dolore cronico

Astratto

Il dolore cronico può essere meglio compreso da una prospettiva biopsicosociale attraverso la quale il dolore è visto come un'esperienza complessa e sfaccettata che emerge dall'interazione dinamica dello stato fisiologico, dei pensieri, delle emozioni, dei comportamenti e delle influenze socioculturali del paziente. Una prospettiva biopsicosociale si concentra sulla visione del dolore cronico come una malattia piuttosto che come una malattia, riconoscendo così che si tratta di un'esperienza soggettiva e che gli approcci terapeutici sono finalizzati alla gestione, piuttosto che alla cura, del dolore cronico. Gli attuali approcci psicologici alla gestione del dolore cronico includono interventi che mirano a ottenere una maggiore autogestione, cambiamento comportamentale e cambiamento cognitivo piuttosto che eliminare direttamente il luogo del dolore. I vantaggi dell'inclusione di trattamenti psicologici in approcci multidisciplinari alla gestione del dolore cronico includono, ma non sono limitati a, una maggiore autogestione del dolore, migliori risorse per far fronte al dolore, ridotta disabilità correlata al dolore e riduzione del disagio emotivo miglioramenti che vengono effettuati attraverso una varietà di efficaci tecniche di autoregolamentazione, comportamentali e cognitive. Attraverso l'implementazione di questi cambiamenti, gli psicologi possono aiutare efficacemente i pazienti a sentirsi maggiormente in controllo del loro controllo del dolore e consentire loro di vivere una vita il più normale possibile nonostante il dolore. Inoltre, le abilità apprese attraverso interventi psicologici rafforzano e consentono ai pazienti di diventare partecipanti attivi nella gestione della loro malattia e instillano abilità preziose che i pazienti possono impiegare per tutta la vita.

parole chiave: gestione del dolore cronico, psicologia, trattamento del dolore multidisciplinare, terapia comportamentale cognitiva per il dolore

Insight di Dr. Alex Jimenez

Il dolore cronico è stato precedentemente determinato per influenzare la salute psicologica di quelli con sintomi persistenti, alterando in ultima analisi la loro disposizione mentale ed emotiva complessiva. Inoltre, i pazienti con condizioni di sovrapposizione, tra cui stress, ansia e depressione, possono rendere il trattamento una sfida. Il ruolo della cura chiropratica è quello di ripristinare e mantenere e migliorare l'allineamento originale della colonna vertebrale attraverso l'uso di regolazioni spinali e manipolazioni manuali. La cura chiropratica consente al corpo di guarire naturalmente da solo senza la necessità di farmaci / farmaci e interventi chirurgici, anche se questi possono essere indicati da un chiropratico se necessario. Tuttavia, la cura chiropratica si concentra sul corpo nel suo complesso, piuttosto che su una singola lesione e / o condizione e sui suoi sintomi. Le regolazioni spinali e le manipolazioni manuali, tra gli altri metodi di trattamento e le tecniche comunemente usate da un chiropratico, richiedono la consapevolezza della disposizione mentale ed emotiva del paziente al fine di fornire loro una salute e un benessere generale. I pazienti che visitano la mia clinica con disagio emotivo a causa del loro dolore cronico sono spesso più suscettibili di sperimentare problemi psicologici come risultato. Pertanto, la cura chiropratica può essere un intervento psicologico fondamentale per la gestione del dolore cronico, insieme a quelli illustrati di seguito.

Introduzione

Il dolore è un'esperienza umana onnipresente. Si stima che circa il 20% 35% degli adulti soffra di dolore cronico. [1,2] Il National Institute of Nursing Research riporta che il dolore colpisce più americani del diabete, delle malattie cardiache e del cancro messi insieme. [3] Il dolore è stato citato come la ragione principale per cercare assistenza medica negli Stati Uniti. [4] Inoltre, gli antidolorifici sono i secondi farmaci più comunemente prescritti negli studi medici e nei pronto soccorso. [5] Rafforzando ulteriormente l'importanza di un'adeguata valutazione del dolore, la Commissione mista per l'accreditamento delle organizzazioni sanitarie ha emesso un mandato che richiedeva che il dolore fosse valutato come quinto segno vitale durante le visite mediche. [6]

L'International Association for the Study of Pain (IASP) definisce il dolore come "un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale effettivo o potenziale, o descritta in termini di tale danno". [7] La definizione dello IASP evidenzia la natura multidimensionale e soggettiva del dolore, un'esperienza complessa che è unica per ogni individuo. Il dolore cronico è tipicamente differenziato dal dolore acuto in base alla sua cronicità o persistenza, ai suoi meccanismi di mantenimento fisiologico e / o al suo impatto dannoso sulla vita di un individuo. In generale, è accettato che il dolore che persiste oltre il periodo di tempo previsto per la guarigione dei tessuti a seguito di un infortunio o di un intervento chirurgico è considerato dolore cronico. Tuttavia, il periodo di tempo specifico che costituisce un periodo di guarigione atteso è variabile e spesso difficile da accertare. Per facilità di classificazione, alcune linee guida suggeriscono che il dolore che persiste oltre una finestra temporale di 3 6 mesi è considerato dolore cronico. [7] Tuttavia, la classificazione del dolore basata esclusivamente sulla durata è un criterio strettamente pratico e, in alcuni casi, arbitrario. Più comunemente, fattori aggiuntivi come l'eziologia, l'intensità del dolore e l'impatto sono considerati insieme alla durata quando si classifica il dolore cronico. Un modo alternativo per caratterizzare il dolore cronico si è basato sul suo meccanismo di mantenimento fisiologico; cioè, dolore che si pensa emerga come risultato di una riorganizzazione periferica e centrale. Le condizioni di dolore cronico comuni includono disturbi muscoloscheletrici, condizioni di dolore neuropatico, mal di testa, dolore da cancro e dolore viscerale. Più in generale, le condizioni del dolore possono essere principalmente nocicettive (che producono dolore meccanico o chimico), neuropatiche (derivanti da danni ai nervi) o centrali (derivanti da disfunzioni nei neuroni del sistema nervoso centrale). [8]

Sfortunatamente, l'esperienza del dolore è spesso caratterizzata da indebite sofferenze fisiche, psicologiche, sociali e finanziarie. Il dolore cronico è stato riconosciuto come la principale causa di disabilità a lungo termine nella popolazione americana in età lavorativa. [9] Poiché il dolore cronico colpisce l'individuo in più domini della sua esistenza, costituisce anche un enorme onere finanziario per la nostra società. I costi combinati diretti e indiretti del dolore sono stati stimati in un range compreso tra $ 125 miliardi e $ 215 miliardi all'anno. [10,11] Le implicazioni diffuse del dolore cronico includono un aumento delle segnalazioni di disagio emotivo (ad esempio, depressione, ansia e frustrazione), aumento dei tassi di disabilità correlata al dolore, alterazioni cognitive legate al dolore e ridotta qualità della vita. Pertanto, il dolore cronico può essere meglio compreso da una prospettiva biopsicosociale attraverso la quale il dolore è visto come un'esperienza complessa e sfaccettata che emerge dall'interazione dinamica dello stato fisiologico, dei pensieri, delle emozioni, dei comportamenti e delle influenze socioculturali del paziente.

Gestione del dolore

Data la diffusa prevalenza del dolore e la sua natura multidimensionale, un regime di gestione del dolore ideale sarà completo, integrativo e interdisciplinare. Gli attuali approcci alla gestione del dolore cronico hanno sempre più trascurato l'approccio riduzionista e strettamente chirurgico, fisico o farmacologico al trattamento. Gli attuali approcci riconoscono il valore di un quadro di trattamento multidisciplinare che si rivolge non solo agli aspetti nocicettivi del dolore, ma anche agli aspetti cognitivo-valutativi e affettivi motivazionali, insieme a sequele altrettanto sgradevoli e che incidono. La gestione interdisciplinare del dolore cronico include tipicamente terapie multimodali come combinazioni di analgesici, terapia fisica, terapia comportamentale e terapia psicologica. L'approccio multimodale affronta in modo più adeguato e completo la gestione del dolore a livello molecolare, comportamentale, cognitivo-affettivo e funzionale. È stato dimostrato che questi approcci portano a risultati soggettivi e oggettivi superiori e di lunga durata, tra cui rapporti sul dolore, umore, ripristino del funzionamento quotidiano, stato lavorativo e uso di farmaci o assistenza sanitaria; gli approcci multimodali hanno anche dimostrato di essere più convenienti rispetto agli approcci non modali. [12,13] Il focus di questa recensione sarà specificamente sul chiarimento dei benefici della psicologia nella gestione del dolore cronico.

I pazienti in genere si presenteranno inizialmente allo studio di un medico alla ricerca di una cura o di un trattamento per il loro disturbo / dolore acuto. Per molti pazienti, a seconda dell'eziologia e della patologia del loro dolore accanto alle influenze biopsicosociali sull'esperienza del dolore, il dolore acuto si risolverà con il passare del tempo, o in seguito a trattamenti volti a mirare alla presunta causa del dolore o alla sua trasmissione. Tuttavia, alcuni pazienti non raggiungeranno la risoluzione del dolore nonostante i numerosi interventi medici e complementari e passeranno da uno stato di dolore acuto a uno stato di dolore cronico e intrattabile. Ad esempio, la ricerca ha dimostrato che circa il 30% dei pazienti che si presentano al proprio medico di base per reclami relativi al mal di schiena acuto continuerà a provare dolore e, per molti altri, gravi limitazioni dell'attività e sofferenza 12 mesi dopo. [14] Poiché il dolore e le sue conseguenze continuano a svilupparsi e manifestarsi in diversi aspetti della vita, il dolore cronico può diventare principalmente un problema biopsicosociale, per cui numerosi aspetti biopsicosociali possono servire a perpetuare e mantenere il dolore, continuando così ad avere un impatto negativo sulla vita dell'individuo colpito. È a questo punto che il regime di trattamento originale può diversificarsi per includere altre componenti terapeutiche, compresi gli approcci psicologici alla gestione del dolore.

Gli approcci psicologici per la gestione del dolore cronico hanno inizialmente guadagnato popolarità alla fine degli anni '1960 con l'emergere della "teoria del dolore del controllo del cancello" di Melzack e Wall [15] e la successiva "teoria del dolore neuromatrix". [16] In breve, queste teorie ipotizzano che i processi psicosociali e fisiologici interagiscono per influenzare la percezione, la trasmissione e la valutazione del dolore e riconoscono l'influenza di questi processi come fattori di mantenimento coinvolti negli stati di dolore cronico o prolungato. Vale a dire, queste teorie sono servite da catalizzatori integrali per istituire un cambiamento nell'approccio dominante e unimodale al trattamento del dolore, fortemente dominato da prospettive strettamente biologiche. Sia i medici che i pazienti hanno ottenuto un crescente riconoscimento e apprezzamento per la complessità dell'elaborazione e del mantenimento del dolore; di conseguenza, sono state stabilite l'accettazione e la preferenza per concettualizzazioni multidimensionali del dolore. Attualmente, il modello biopsicosociale del dolore è forse l'approccio euristico più ampiamente accettato per comprendere il dolore. [17] Una prospettiva biopsicosociale si concentra sulla visione del dolore cronico come una malattia piuttosto che come una malattia, riconoscendo così che si tratta di un'esperienza soggettiva e che gli approcci terapeutici mirano alla gestione, piuttosto che alla cura, del dolore cronico. [17] Man mano che l'utilità di un approccio più ampio e completo alla gestione del dolore cronico è diventata evidente, gli interventi a base psicologica hanno assistito a un notevole aumento di popolarità e riconoscimento come trattamenti aggiuntivi. I tipi di interventi psicologici impiegati come parte di un programma di trattamento del dolore multidisciplinare variano in base all'orientamento del terapeuta, all'eziologia del dolore e alle caratteristiche del paziente. Allo stesso modo, la ricerca sull'efficacia degli interventi su base psicologica per il dolore cronico ha mostrato risultati variabili, anche se promettenti, sulle variabili chiave studiate. Questa panoramica descriverà brevemente le opzioni di trattamento psicologicamente utilizzate di frequente e la loro rispettiva efficacia sui risultati chiave.

Gli attuali approcci psicologici alla gestione del dolore cronico comprendono interventi che mirano a ottenere un aumento dell'autogestione, dei cambiamenti comportamentali e dei cambiamenti cognitivi piuttosto che eliminare direttamente il luogo del dolore. In quanto tali, prendono di mira le componenti comportamentali, emotive e cognitive spesso trascurate del dolore cronico e dei fattori che contribuiscono al suo mantenimento. Informati dal framework offerto da Hoffman et al [18] e Kerns et al, [19] vengono esaminati i seguenti domini di trattamento psicologico basati frequentemente: tecniche psicofisiologiche, approcci comportamentali al trattamento, terapia comportamentale cognitiva e interventi basati sull'accettazione.

Tecniche psicofisiologiche

Biofeedback

Il biofeedback è una tecnica di apprendimento attraverso cui i pazienti imparano a interpretare il feedback (sotto forma di dati fisiologici) riguardo certe funzioni fisiologiche. Ad esempio, un paziente può utilizzare l'attrezzatura di biofeedback per imparare a riconoscere le aree di tensione nel proprio corpo e successivamente imparare a rilassare quelle aree per ridurre la tensione muscolare. Il feedback è fornito da una varietà di strumenti di misurazione che possono fornire informazioni sull'attività elettrica del cervello, la pressione sanguigna, il flusso sanguigno, il tono muscolare, l'attività elettrodermica, la frequenza cardiaca e la temperatura della pelle, tra le altre funzioni fisiologiche in modo rapido. L'obiettivo degli approcci di biofeedback è che il paziente apprenda come avviare processi di autoregolamentazione fisiologica ottenendo il controllo volontario su determinate risposte fisiologiche per aumentare infine la flessibilità fisiologica attraverso una maggiore consapevolezza e una formazione specifica. Pertanto un paziente utilizzerà specifiche abilità di autoregolamentazione nel tentativo di ridurre un evento indesiderato (ad es. Dolore) o reazioni fisiologiche disadattive a un evento indesiderato (ad esempio, risposta allo stress). Molti psicologi sono addestrati nelle tecniche di biofeedback e forniscono questi servizi come parte della terapia. Il biofeedback è stato designato come trattamento efficace per il dolore associato a mal di testa e disordini temporomandibolari (TMN). [20] Una meta-analisi degli studi 55 ha rivelato che gli interventi di biofeedback (incluse varie modalità di biofeedback) hanno apportato miglioramenti significativi per quanto riguarda la frequenza degli attacchi di emicrania e percezione dell'autoefficacia della gestione del mal di testa rispetto alle condizioni di controllo. [21] Gli studi hanno fornito supporto empirico per il biofeedback per TMD, sebbene siano stati trovati miglioramenti più robusti in relazione al dolore e alla disabilità correlata al dolore per protocolli che combinano biofeedback con cognitivo formazione di abilità comportamentali, partendo dal presupposto che un approccio di trattamento combinato affronta in modo più completo la gamma di problemi biopsicosociali che possono essere incontrati come risultato della TMD. [22]

Approcci comportamentali

Addestramento di rilassamento

È generalmente accettato che lo stress sia un fattore chiave coinvolto nell'esacerbazione e nel mantenimento del dolore cronico [16,23] Lo stress può essere prevalentemente di natura ambientale, fisica o psicologica / emotiva, sebbene in genere questi meccanismi siano intrecciati in modo intricato. L'obiettivo dell'allenamento del rilassamento è di ridurre i livelli di tensione (fisici e mentali) attraverso l'attivazione del sistema nervoso parasimpatico e attraverso il raggiungimento di una maggiore consapevolezza degli stati fisiologici e psicologici, ottenendo così riduzioni del dolore e aumento del controllo sul dolore. Ai pazienti possono essere insegnate diverse tecniche di rilassamento e praticarle singolarmente o in combinazione tra loro, così come i componenti adiuvanti ad altre tecniche di gestione del dolore comportamentale e cognitivo. Le seguenti sono brevi descrizioni delle tecniche di rilassamento comunemente insegnate da psicologi specializzati nella gestione del dolore cronico.

Respirazione diaframmatica La respirazione diaframmatica è una tecnica di rilassamento di base in base alla quale ai pazienti viene richiesto di utilizzare i muscoli del diaframma anziché i muscoli del petto per eseguire esercizi di respirazione profonda. La respirazione contraendo il diaframma consente ai polmoni di espandersi verso il basso (contrassegnati dall'espansione dell'addome durante l'inalazione) e quindi aumentare l'assunzione di ossigeno. [24]

Rilassamento muscolare progressivo (PMR). Il PMR è caratterizzato dall'impegno in una combinazione di tensione muscolare e esercizi di rilassamento di specifici muscoli o gruppi muscolari in tutto il corpo. [25] Il paziente viene generalmente istruito a praticare gli esercizi di tensione / rilassamento in modo sequenziale fino a tutte le aree del corpo sono stati indirizzati

Allenamento autogeno (AT). AT è una tecnica di rilassamento autoregolativa in cui un paziente ripete una frase in congiunzione con la visualizzazione per indurre uno stato di rilassamento. [26,27] Questo metodo combina la concentrazione passiva, la visualizzazione e le tecniche di respirazione profonda.

Visualizzazione / immagini guidate. Questa tecnica incoraggia i pazienti a usare tutti i loro sensi nell'immaginare un ambiente vivido, sereno e sicuro per ottenere un senso di rilassamento e distrazione dal loro dolore e da pensieri e sensazioni correlati al dolore. [27]

Nel complesso, le tecniche di rilassamento si sono generalmente rivelate utili nella gestione di una varietà di tipi di condizioni di dolore acuto e cronico, nonché nella gestione di importanti sequele dolorose (p. Es., Qualità della vita correlata alla salute). [28 ] Le tecniche di rilassamento sono solitamente praticate insieme ad altre modalità di gestione del dolore, e vi è una considerevole sovrapposizione nei presunti meccanismi di rilassamento e biofeedback, per esempio.

Terapia comportamentale operante

La terapia comportamentale operante per il dolore cronico è guidata dai principi originali di condizionamento operante proposti da Skinner [32] e perfezionati da Fordyce [33] per essere applicabili alla gestione del dolore. I principi principali del modello di condizionamento operante in relazione al dolore sostengono che il comportamento del dolore può eventualmente evolversi ed essere mantenuto come manifestazioni di dolore cronico come risultato del rinforzo positivo o negativo di un dato comportamento del dolore, nonché la punizione -dolore comportamento. Se il rinforzo e le conseguenze che ne derivano si verificano con sufficiente frequenza, possono servire a condizionare il comportamento, aumentando così la probabilità di ripetere il comportamento in futuro. Pertanto, i comportamenti condizionati si verificano come prodotto dell'apprendimento delle conseguenze (effettive o anticipate) dell'impegno in un determinato comportamento. Un esempio di comportamento condizionato è l'uso continuato di farmaci, un comportamento che deriva dall'apprendimento attraverso associazioni ripetute che l'assunzione di farmaci è seguita dalla rimozione di una sensazione di avversione (dolore). Allo stesso modo, i comportamenti dolorosi (p. Es., Espressioni verbali di dolore, bassi livelli di attività) possono diventare comportamenti condizionati che servono a perpetuare il dolore cronico e le sue conseguenze. I trattamenti che sono guidati dai principi del comportamento operante mirano a estinguere i comportamenti dolorosi disadattivi attraverso gli stessi principi di apprendimento in base ai quali questi possono essere stati stabiliti. In generale, le componenti del trattamento della terapia comportamentale operante includono l'attivazione graduale, programmi di farmaci contingenti nel tempo e l'uso di principi di rinforzo per aumentare i comportamenti positivi e diminuire i comportamenti dolorosi disadattivi.

Attivazione graduata Gli psicologi possono implementare programmi di attività graduata per pazienti con dolore cronico che hanno enormemente ridotto i loro livelli di attività (aumentando la probabilità di decondizionamento fisico) e successivamente sperimentano alti livelli di dolore nell'impegnarsi in attività. I pazienti sono istruiti a interrompere in sicurezza il ciclo di inattività e decondizionamento impegnandosi in attività in modo controllato e limitato nel tempo. In questo modo, i pazienti possono aumentare gradualmente il tempo e l'intensità dell'attività per migliorare il funzionamento. Gli psicologi possono sorvegliare i progressi e fornire un rinforzo appropriato per la conformità, la correzione di percezioni errate o interpretazioni errate del dolore risultanti dall'attività, laddove appropriato, e gli ostacoli alla risoluzione dei problemi legati all'aderenza. Questo approccio è spesso incorporato nei trattamenti di gestione del dolore cognitivo-comportamentale.

Programmi di farmaci tempo-contingenti. Uno psicologo può essere un importante fornitore di servizi sanitari ausiliari nella supervisione della gestione dei farmaci antidolorifici. In alcuni casi, gli psicologi hanno l'opportunità di avere un contatto più frequente e approfondito con i pazienti rispetto ai medici e quindi possono servire come validi collaboratori di un approccio di trattamento multidisciplinare integrato. Gli psicologi possono istituire programmi di farmaci contingenti nel tempo per ridurre la probabilità di dipendenza dai farmaci per il dolore per ottenere un adeguato controllo del dolore. Inoltre, gli psicologi sono ben attrezzati per coinvolgere i pazienti in conversazioni importanti riguardanti l'importanza della corretta aderenza ai farmaci e le raccomandazioni mediche e gli ostacoli percepiti per la risoluzione dei problemi all'aderenza sicura.

La paura-elusione. Il modello di paura cronica del dolore cronico è un euristico applicato più frequentemente nel contesto della lombalgia cronica (LBP). [34] Questo modello si ispira ampiamente ai principi del comportamento operante descritti in precedenza. In sostanza, il modello di prevenzione della paura postula che quando gli stati di dolore acuto vengono ripetutamente interpretati erroneamente come segnali di pericolo o segni di gravi lesioni, i pazienti possono essere a rischio di impegnarsi in comportamenti di evitamento e cognizioni impauriti dalla paura che rafforzano ulteriormente la convinzione che il dolore sia un segnale di pericolo e perpetuare il decondizionamento fisico. Man mano che il ciclo continua, l'evitamento può generalizzare a tipi più ampi di attività e risultare in ipervigilanza di sensazioni fisiche caratterizzate da interpretazioni catastrofiche disinformate di sensazioni fisiche. La ricerca ha dimostrato che un elevato grado di dolore catastrofico è associato al mantenimento del ciclo. [35] I trattamenti volti a interrompere il ciclo di prevenzione della paura impiegano un'esposizione sistematica graduale a attività temute per confermare le temute, spesso catastrofiche, conseguenze di impegnarsi in attività . L'esposizione graduale è in genere integrata con la psicoeducazione sul dolore e gli elementi di ristrutturazione cognitiva che prendono di mira le cognizioni e le aspettative maladattive sull'attività e sul dolore. Gli psicologi sono in una posizione eccellente per eseguire questi tipi di interventi che imitano da vicino i trattamenti di esposizione tradizionalmente utilizzati nel trattamento di alcuni disturbi d'ansia.

Sebbene trattamenti specifici per l'esposizione graduata si siano dimostrati efficaci nel trattamento della sindrome da dolore regionale complessa di tipo I (CRPS-1) [36] e LBP [37] in design a caso singolo, uno studio controllato randomizzato su larga scala che confronta sistematico classificato trattamento di esposizione combinato con il programma di trattamento del dolore multidisciplinare con il trattamento del programma multidisciplinare da solo e con un gruppo di controllo di lista di attesa ha scoperto che i due trattamenti attivi hanno portato a miglioramenti significativi sulle misure di esito dell'intensità del dolore, paura del movimento / lesioni, auto-efficacia del dolore, depressione e livello di attività [38] I risultati di questo studio suggeriscono che entrambi gli interventi sono stati associati ad una significativa efficacia del trattamento in modo tale che il trattamento di esposizione graduale non sembra comportare ulteriori guadagni di trattamento. [38] Una nota di attenzione nell'interpretazione di questi i risultati evidenzia che lo studio randomizzato controllato (RCT) includeva una varietà di condizioni di dolore cronico che e xtended oltre LBP e CRPS-1 e non includevano esclusivamente pazienti con alti livelli di paura correlata al dolore; gli interventi sono stati consegnati anche in formati di gruppo piuttosto che in formati individuali. Sebbene i trattamenti di esposizione in vivo siano superiori nel ridurre il dolore catastrofico e le percezioni della nocività delle attività, i trattamenti di esposizione sembrano essere altrettanto efficaci degli interventi di attività graduale nel miglioramento della disabilità funzionale e dei reclami principali. [39] Un altro studio clinico ha confrontato l'efficacia del trattamento- la terapia fisica di classificazione basata (TBC) da sola a TBC è aumentata con attività graduale o esposizione graduale per pazienti con LBP acuta e sub acuta. [40] Gli esiti hanno rivelato che non vi erano differenze negli esiti di 4-week e 6-mese per la riduzione della disabilità , intensità del dolore, dolore catastrofico e menomazione fisica tra i gruppi di trattamento, anche se l'esposizione graduale e il TBC hanno portato a riduzioni più consistenti nelle credenze di evitamento della paura ai mesi 6. [40] I risultati di questo studio clinico suggeriscono che l'aumento del TBC con attività graduale o esposizione graduata fa non portare a risultati migliori per quanto riguarda le misure associate allo sviluppo di chr onic LBP oltre i miglioramenti ottenuti con TBC da solo. [40]

Approccio cognitivo-comportamentale

Gli interventi di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per il dolore cronico utilizzano principi psicologici per effettuare cambiamenti adattativi nei comportamenti, cognizioni o valutazioni ed emozioni del paziente. Questi interventi sono generalmente costituiti da una psicoeducazione di base sul dolore e sulla particolare sindrome del dolore del paziente, diverse componenti comportamentali, formazione sulle capacità di coping, approcci per la risoluzione dei problemi e una componente di ristrutturazione cognitiva, sebbene le componenti esatte del trattamento variano a seconda del medico. Le componenti comportamentali possono includere una varietà di abilità di rilassamento (come esaminato nella sezione approcci comportamentali), istruzioni di stimolazione dell'attività / attivazione graduale, strategie di attivazione comportamentale e promozione della ripresa dell'attività fisica se c'è una storia significativa di evitamento dell'attività e successivo decondizionamento. Lo scopo principale della formazione sulle capacità di coping è identificare le attuali strategie di coping disadattive (p. Es., Catastrofizzazione, evitamento) in cui il paziente si sta impegnando insieme all'uso di strategie di coping adattive (p. Es., Uso di autoaffermazioni positive, supporto sociale). Come nota cautelativa, il grado di adattamento o disadattamento di una strategia e l'efficacia percepita di particolari strategie di coping varia da individuo a individuo. [41] Durante il trattamento, le tecniche di risoluzione dei problemi sono affinate per aiutare i pazienti nei loro sforzi di adesione e per aiutarli ad aumentare la loro autoefficacia. La ristrutturazione cognitiva comporta il riconoscimento delle attuali cognizioni disadattive in cui il paziente è coinvolto, la sfida delle cognizioni negative identificate e la riformulazione dei pensieri per generare pensieri alternativi equilibrati e adattivi. Attraverso esercizi di ristrutturazione cognitiva, i pazienti diventano sempre più abili nel riconoscere come le loro emozioni, cognizioni e interpretazioni modulano il loro dolore in direzioni positive e negative. Di conseguenza, si presume che i pazienti raggiungeranno una maggiore percezione del controllo sul dolore, saranno in grado di gestire meglio il loro comportamento e i loro pensieri in relazione al dolore e saranno in grado di valutare in modo più adattivo il significato che attribuiscono al loro dolore . Componenti aggiuntivi a volte inclusi in un intervento CBT includono formazione sulle abilità sociali, formazione sulla comunicazione e approcci più ampi alla gestione dello stress. Attraverso un intervento CBT orientato al dolore, molti pazienti traggono vantaggio da miglioramenti per quanto riguarda il loro benessere emotivo e funzionale e, in ultima analisi, la qualità della vita correlata alla salute percepita a livello globale.

Gli interventi CBT vengono erogati all'interno di un ambiente di supporto ed empatico che si sforza di comprendere il dolore del paziente da una prospettiva biopsicosociale e in modo integrato. I terapisti vedono il loro ruolo di "insegnanti" o "allenatori" e il messaggio trasmesso ai pazienti è quello di imparare a gestire meglio il loro dolore e migliorare la loro funzione quotidiana e la qualità della vita piuttosto che mirare a curare o sradicare il dolore. L'obiettivo generale è aumentare la comprensione da parte dei pazienti del loro dolore e dei loro sforzi per gestire il dolore e le sue conseguenze in modo sicuro e adattivo; quindi, insegnare ai pazienti ad auto-monitorare il loro comportamento, i pensieri e le emozioni è una componente integrante della terapia e una strategia utile per aumentare l'autoefficacia. Inoltre, il terapeuta si sforza di promuovere un ambiente ottimista, realistico e incoraggiante in cui il paziente possa diventare sempre più abile nel riconoscere e imparare dai propri successi e imparare e migliorare i tentativi falliti. In questo modo, terapisti e pazienti lavorano insieme per identificare i successi dei pazienti, le barriere all'adesione e per sviluppare piani di mantenimento e prevenzione delle ricadute in un'atmosfera costruttiva, collaborativa e affidabile. Una caratteristica interessante dell'approccio cognitivo comportamentale è l'approvazione del paziente come partecipante attivo del suo programma di riabilitazione o gestione del dolore.

La ricerca ha dimostrato che la CBT è un trattamento efficace per il dolore cronico e le sue conseguenze come marcate da cambiamenti significativi in ​​vari ambiti (ad esempio, misure dell'esperienza del dolore, umore / affetto, coping cognitivo e valutazione, comportamento del dolore e livello di attività e ruolo sociale [42] Quando confrontato con altri trattamenti attivi o condizioni di controllo, CBT ha portato a notevoli miglioramenti, anche se effetti minori (dimensione dell'effetto ~ 0.50), per quanto riguarda l'esperienza del dolore, coping cognitivo e valutazione e funzione di ruolo sociale. [42] Una metanalisi più recente degli studi pubblicati 52 ha confrontato la terapia comportamentale (BT) e la CBT contro il trattamento come condizioni di controllo usuali e condizioni di controllo attivo in vari momenti. [43] Questa meta-analisi hanno concluso che i loro dati non fornivano supporto per BT oltre a miglioramenti nel dolore subito dopo il trattamento rispetto al trattamento come condizioni di controllo usuali. [43] Per quanto riguarda la CB T, hanno concluso che la CBT ha limitati effetti positivi per disabilità del dolore e umore; tuttavia, non ci sono dati sufficienti per indagare l'influenza specifica del contenuto del trattamento su risultati selezionati. [43] Complessivamente, sembra che CBT e BT siano approcci terapeutici efficaci per migliorare l'umore; risultati che rimangono solidi ai punti di dati di follow-up. Tuttavia, come evidenziato da numerose recensioni e meta-analisi, un fattore critico da considerare nella valutazione dell'efficacia della CBT per la gestione del dolore cronico è centrato su problemi di consegna efficace, mancanza di componenti di trattamento uniformi, differenze nella consegna tra i medici e trattamento popolazioni e variabilità nelle variabili di esito di interesse attraverso studi di ricerca. [13] Ulteriori complicazioni nell'interpretazione dei risultati di efficacia sono le caratteristiche del paziente e variabili addizionali che possono influenzare in modo indipendente l'esito del trattamento.

Approcci basati sull'accettazione

Gli approcci basati sull'accettazione sono spesso identificati come terapie cognitivo-comportamentali di terza ondata. La terapia di accettazione e impegno (ACT) è la più comune delle psicoterapie basate sull'accettazione. ACT sottolinea l'importanza di facilitare il progresso del cliente verso il raggiungimento di una vita più apprezzata e appagante aumentando la flessibilità psicologica piuttosto che concentrarsi strettamente sulla ristrutturazione delle cognizioni. [44] Nel contesto del dolore cronico, ACT mira a strategie di controllo inefficaci e all'evitamento esperienziale promuovendo tecniche che stabiliscono la flessibilità psicologica. I sei processi fondamentali di ACT includono: accettazione, defusione cognitiva, essere presenti, sé come contesto, valori e azione impegnata. [45] In breve, l'accettazione incoraggia i pazienti con dolore cronico ad abbracciare attivamente il dolore e le sue conseguenze piuttosto che tentare di cambiarlo, incoraggiando così il paziente a cessare una futile lotta diretta all'eradicazione del proprio dolore. Le tecniche di defusione cognitiva (deliteralizzazione) sono impiegate per modificare la funzione dei pensieri piuttosto che per ridurne la frequenza o ristrutturarne il contenuto. In questo modo, la defusione cognitiva può semplicemente alterare il significato o la funzione indesiderabile dei pensieri negativi e quindi diminuire l'attaccamento e la conseguente risposta emotiva e comportamentale a tali pensieri. Il processo centrale dell'essere presenti enfatizza un'interazione non giudicante tra il sé e pensieri ed eventi privati. I valori sono utilizzati come guide per scegliere comportamenti e interpretazioni caratterizzati da quei valori che un individuo si sforza di istanziare nella vita di tutti i giorni. Infine, attraverso un'azione impegnata, i pazienti possono realizzare cambiamenti di comportamento in linea con i valori individuali. Pertanto, ACT utilizza i sei principi fondamentali in combinazione tra loro per adottare un approccio olistico verso l'aumento della flessibilità psicologica e la diminuzione della sofferenza. I pazienti sono incoraggiati a considerare il dolore come inevitabile e ad accettarlo in modo non giudicante in modo che possano continuare a trarre significato dalla vita nonostante la presenza del dolore. I processi centrali interrelati esemplificano i processi di consapevolezza e accettazione e i processi di cambiamento di impegno e comportamento. [45]

I risultati della ricerca sull'efficacia degli approcci basati sull'ACT per la gestione del dolore cronico sono promettenti, sebbene garantiscano ancora un'ulteriore valutazione. Un RCT che confrontava l'ACT con una condizione di controllo della lista di attesa ha riportato miglioramenti significativi nel dolore catastrofico, disabilità legata al dolore, soddisfazione di vita, paura dei movimenti e disagio psicologico che sono stati mantenuti al follow-up del mese 7. [46] miglioramenti per il dolore, la depressione, l'ansia legata al dolore, disabilità, visite mediche, stato lavorativo e prestazioni fisiche. [47] Una recente meta-analisi che valuta gli interventi basati sull'accettazione (riduzione dello stress basata sull'ACT e consapevolezza) nei pazienti con dolore cronico hanno scoperto che, in generale, le terapie basate sull'accettazione portano a risultati favorevoli per i pazienti con dolore cronico [48] Nello specifico, la meta-analisi ha rivelato dimensioni dell'effetto piccolo-medio per intensità del dolore, depressione, ansia, benessere fisico e qualità della vita , con effetti minori trovati quando gli studi clinici controllati sono stati esclusi e solo gli RCT sono stati inclusi nelle analisi. [48] Altri interventi basati sull'accettazione i nclude la terapia cognitivo-comportamentale contestuale e la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza, anche se la ricerca empirica sull'efficacia di queste terapie per la gestione del dolore cronico è ancora agli inizi.

Aspettative

Un elemento di base comune importante e ampiamente trascurato di tutti gli approcci terapeutici è la considerazione delle aspettative del paziente per il successo del trattamento. Nonostante i numerosi progressi nella formulazione e nell'erogazione di trattamenti multidisciplinari efficaci per il dolore cronico, è stata posta relativamente poca enfasi sul riconoscimento dell'importanza delle aspettative di successo e sulla focalizzazione degli sforzi sul miglioramento delle aspettative dei pazienti. Il riconoscimento che il placebo per il dolore è caratterizzato da proprietà attive che portano a cambiamenti affidabili, osservabili e quantificabili con basi neurobiologiche è attualmente all'avanguardia della ricerca sul dolore. Numerosi studi hanno confermato che, se indotti in un modo che ottimizza le aspettative (attraverso la manipolazione di aspettative esplicite e / o condizionamenti), i placebo analgesici possono provocare cambiamenti osservabili e misurabili nella percezione del dolore a livello cosciente auto-riferito nonché a livello neurologico livello di elaborazione del dolore. [49,50] I placebo analgesici sono stati ampiamente definiti come trattamenti o procedure simulati che si verificano in un contesto psicosociale ed esercitano effetti sull'esperienza e / o sulla fisiologia dell'individuo. [51] L'attuale concettualizzazione del placebo sottolinea l'importanza del contesto psicosociale in cui sono incorporati i placebo. Alla base del contesto psicosociale e del rituale del trattamento ci sono le aspettative dei pazienti. Pertanto, non sorprende che l'effetto placebo sia intrinsecamente incorporato praticamente in ogni trattamento; in quanto tali, sia i medici che i pazienti trarranno probabilmente beneficio dal riconoscimento che in ciò si trova un ulteriore percorso attraverso il quale gli attuali approcci terapeutici al dolore possono essere migliorati.

È stato proposto che le aspettative di risultato siano influenze fondamentali che guidano i cambiamenti positivi ottenuti attraverso le varie modalità di allenamento al rilassamento, ipnosi, trattamenti di esposizione e molti approcci terapeutici orientati alla cognizione. Pertanto, un approccio ragionevole alla gestione del dolore cronico capitalizza il potere delle aspettative di successo dei pazienti. Purtroppo, troppo spesso, gli operatori sanitari trascurano di affrontare direttamente e sottolineare l'importanza delle aspettative dei pazienti come fattori integranti che contribuiscono alla gestione efficace del dolore cronico. Lo spirito del tempo nella nostra società è quello della crescente medicalizzazione dei disturbi che alimentano l'aspettativa generale che il dolore (anche il dolore cronico) debba essere sradicato attraverso i progressi della medicina. Queste aspettative troppo comuni lasciano molti pazienti delusi dagli attuali risultati del trattamento e contribuiscono a una ricerca incessante della `` cura ''. Trovare la `` cura '' è l'eccezione piuttosto che la regola rispetto alle condizioni di dolore cronico. Nel nostro clima attuale, in cui il dolore cronico affligge milioni di americani ogni anno, è nel nostro migliore interesse instillare e continuare a sostenere un cambiamento concettuale che si concentri invece sulla gestione efficace del dolore cronico. Un percorso praticabile e promettente per raggiungere questo obiettivo è quello di ottenere il massimo dalle aspettative positive (realistiche) dei pazienti ed educare i pazienti con dolore così come il pubblico profano (il 20% dei quali in futuro diventerà pazienti con dolore) su ciò che costituisce aspettative realistiche per quanto riguarda la gestione del dolore. Forse, questo può accadere inizialmente attraverso l'attuale educazione basata sull'evidenza riguardo al placebo e agli effetti del trattamento non specifico in modo tale che i pazienti possano correggere convinzioni disinformate che potrebbero aver precedentemente sostenuto. Successivamente i medici possono mirare a migliorare le aspettative dei pazienti all'interno dei contesti di trattamento (in modo realistico) e ridurre al minimo le aspettative pessimistiche che scoraggiano il successo del trattamento, quindi, imparando a migliorare i loro attuali trattamenti multidisciplinari attraverso sforzi guidati a capitalizzare i miglioramenti che il placebo può produrre, anche nell'ambito di un `` trattamento attivo ''. Gli psicologi possono affrontare prontamente questi problemi con i loro pazienti e aiutarli a diventare sostenitori del proprio successo terapeutico.

Concetti emotivi del dolore

Un aspetto spesso impegnativo della gestione del dolore cronico è la prevalenza inequivocabilmente elevata di stress emotivo concomitante. La ricerca ha dimostrato che la depressione e i disturbi d'ansia sono fino a tre volte più prevalenti tra i pazienti affetti da dolore cronico rispetto alla popolazione generale. [52,53] Spesso, i pazienti con dolore con comorbidità psichiatriche sono etichettati come "pazienti difficili" dagli operatori sanitari, il che probabilmente diminuisce il qualità delle cure che riceveranno. I pazienti con depressione hanno esiti peggiori sia per la depressione che per il trattamento del dolore, rispetto ai pazienti con una singola diagnosi di dolore o depressione. [54,55] Gli psicologi sono particolarmente adatti per affrontare la maggior parte delle comorbidità psichiatriche che si incontrano tipicamente nelle popolazioni di dolore cronico e quindi migliorare il dolore risultati del trattamento e diminuire la sofferenza emotiva dei pazienti. Gli psicologi possono affrontare i sintomi chiave (p. Es., Anedonia, scarsa motivazione, barriere per la risoluzione dei problemi) della depressione che interferiscono prontamente con la partecipazione al trattamento e il disagio emotivo. Inoltre, indipendentemente da una comorbilità psichiatrica, gli psicologi possono aiutare i pazienti con dolore cronico ad elaborare importanti transizioni di ruolo che possono subire (p. Es., Perdita del lavoro, disabilità), difficoltà interpersonali che possono incontrare (p. Es., Senso di isolamento causato dal dolore) e sofferenza emotiva (p. es., ansia, rabbia, tristezza, delusione) implicata nella loro esperienza. Pertanto, gli psicologi possono avere un impatto positivo sul corso del trattamento riducendo l'influenza dei concomitanti emotivi che vengono affrontati come parte della terapia.

Conclusione

I benefici di includere trattamenti psicologici in approcci multidisciplinari alla gestione del dolore cronico sono abbondanti. Questi includono, ma non sono limitati a, una maggiore autogestione del dolore, migliori risorse per affrontare il dolore, ridotta disabilità correlata al dolore e ridotti disturbi emotivi, che vengono effettuati attraverso una varietà di efficaci autoregolamentazione, comportamentali e cognitivi tecniche. Attraverso l'implementazione di questi cambiamenti, uno psicologo può effettivamente aiutare i pazienti a sentirsi più padroni del proprio controllo del dolore e consentire loro di vivere una vita quanto più normale possibile, nonostante il dolore. Inoltre, le abilità apprese attraverso gli interventi psicologici potenziano e consentono ai pazienti di diventare partecipanti attivi nella gestione della loro malattia e instillare preziose abilità che i pazienti possono impiegare per tutta la vita. Ulteriori benefici di un approccio integrato e olistico alla gestione del dolore cronico possono includere un aumento dei tassi di ritorno al lavoro, una riduzione dei costi sanitari e una maggiore qualità della vita correlata alla salute per milioni di pazienti in tutto il mondo.

Le note

Disclosure: Nessun conflitto di interessi è stato dichiarato in relazione a questo documento.

In conclusione, gli interventi psicologici possono essere efficacemente usati per alleviare i sintomi del dolore cronico e l'uso di altre modalità di trattamento, come la cura chiropratica. Inoltre, lo studio di ricerca di cui sopra ha dimostrato come specifici interventi psicologici possono migliorare le misure di esito della gestione del dolore cronico. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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