Circa 1.5 milioni di persone negli Stati Uniti hanno l'artrite reumatoide. Artrite reumatoideo RA, è una malattia cronica e autoimmune caratterizzata da dolore e infiammazione delle articolazioni. Con RA, il sistema immunitario, che protegge il nostro benessere attaccando sostanze estranee come batteri e virus, attacca erroneamente le articolazioni. L'artrite reumatoide colpisce più comunemente le articolazioni di mani, piedi, polsi, gomiti, ginocchia e caviglie. Molti operatori sanitari raccomandano diagnosi precoce e trattamento della RA.  

Astratto

  L'artrite reumatoide è l'artrite infiammatoria sistemica più comunemente diagnosticata. Le donne, i fumatori e le persone con una storia familiare della malattia sono più spesso colpite. I criteri per la diagnosi includono avere almeno un'articolazione con un gonfiore definito che non è spiegato da un'altra malattia. La probabilità di una diagnosi di artrite reumatoide aumenta con il numero di piccole articolazioni coinvolte. In un paziente con artrite infiammatoria, la presenza di un fattore reumatoide o di un anticorpo anti-proteina citrullinata, o un elevato livello di proteina C-reattiva o velocità di eritrosedimentazione suggerisce una diagnosi di artrite reumatoide. La valutazione iniziale di laboratorio dovrebbe includere anche l'emocromo completo con differenziale e la valutazione della funzionalità renale ed epatica. I pazienti che assumono agenti biologici devono essere testati per l'epatite B, l'epatite C e la tubercolosi. Una diagnosi precoce dell'artrite reumatoide consente un trattamento più precoce con agenti antireumatici modificanti la malattia. Le combinazioni di farmaci sono spesso utilizzate per controllare la malattia. Il metotrexato è in genere il farmaco di prima linea per l'artrite reumatoide. Gli agenti biologici, come gli inibitori del fattore di necrosi tumorale, sono generalmente considerati agenti di seconda linea o possono essere aggiunti per la duplice terapia. Gli obiettivi del trattamento includono la riduzione al minimo del dolore e del gonfiore articolare, la prevenzione del danno radiografico e della deformità visibile e la continuazione del lavoro e delle attività personali. La sostituzione dell'articolazione è indicata per i pazienti con grave danno articolare i cui sintomi sono scarsamente controllati dalla gestione medica. (Am Fam Physician. 2011; 84 (11): 1245-1252. Copyright 2011 American Academy of Family Physicians.) L'artrite reumatoide (AR) è l'artrite infiammatoria più comune, con una prevalenza a vita fino al 1 per cento in tutto il mondo.1 Insorgenza può verificarsi a qualsiasi età, ma picchi tra 30 e 50 anni.2 La disabilità è comune e significativa. In una grande coorte negli Stati Uniti, la percentuale di 35 di pazienti con AR ha avuto disabilità di lavoro dopo anni 10. 3  

Eziologia e fisiopatologia

  Come molte malattie autoimmuni, l'eziologia dell'AR è multifattoriale. La suscettibilità genetica è evidente negli studi sul clustering familiare e sui gemelli monozigoti, con il 50% del rischio di AR attribuibile a fattori genetici.4 Le associazioni genetiche per l'AR includono l'antigene leucocitario umano-DR45 e -DRB1 e una varietà di alleli chiamati epitopo condiviso.6,7, 4 Studi di associazione su tutto il genoma hanno identificato firme genetiche aggiuntive che aumentano il rischio di AR e altre malattie autoimmuni, tra cui il gene STAT40 e il locus CD5 Il fumo è il principale fattore scatenante ambientale per RA, specialmente in quelli con una predisposizione genetica.8 Sebbene le infezioni può smascherare una risposta autoimmune, nessun particolare agente patogeno ha dimostrato di causare RA.9 L'AR è caratterizzato da vie infiammatorie che portano alla proliferazione delle cellule sinoviali nelle articolazioni. La successiva formazione di pannus può portare alla distruzione della cartilagine sottostante e alle erosioni ossee. La sovrapproduzione di citochine pro-infiammatorie, incluso il fattore di necrosi tumorale (TNF) e l'interleuchina-6, guida il processo distruttivo.10  

Fattori di rischio

  L'età avanzata, una storia familiare della malattia e il sesso femminile sono associati a un aumento del rischio di AR, sebbene il differenziale di sesso sia meno evidente nei pazienti più anziani.1 Sia il fumo di sigaretta attuale che quello precedente aumenta il rischio di AR (rischio relativo [RR] = 1.4, fino a 2.2 per fumatori con più di 40 pacchetti all'anno) .11 La gravidanza spesso causa la remissione dell'AR, probabilmente a causa della tolleranza immunologica.12 La parità può avere un impatto duraturo; È meno probabile che l'AR venga diagnosticata nelle donne paro rispetto alle donne nullipare (RR = 0.61) .13,14 L'allattamento al seno riduce il rischio di AR (RR = 0.5 nelle donne che allattano al seno per almeno 24 mesi), mentre il menarca precoce (RR = 1.3 per quelli con menarca a 10 anni o più giovani) e periodi mestruali molto irregolari (RR = 1.5) aumentano il rischio.14 L'uso di pillole contraccettive orali o vitamina E non influisce sul rischio di AR.15  

Diagnosi

   

Presentazione tipica

  I pazienti con AR presentano tipicamente dolore e rigidità in più articolazioni. I polsi, le articolazioni interfalangee prossimali e le articolazioni metacarpo-falangee sono più comunemente coinvolti. La rigidità mattutina della durata di più di un'ora suggerisce un'eziologia infiammatoria. Il gonfiore paludoso dovuto alla sinovite può essere visibile (Figura 1), o un leggero ispessimento sinoviale può essere palpabile all'esame congiunto. I pazienti possono anche presentare artralgie più indolenti prima dell'inizio del gonfiore articolare clinicamente apparente. Sintomi sistemici di affaticamento, perdita di peso e febbre di basso grado possono verificarsi con la malattia attiva.  

Criteri diagnostici

  Nel 2010, l'American College of Rheumatology e la European League Against Rheumatism hanno collaborato per creare nuovi criteri di classificazione per l'AR (Tabella 1) .16 I nuovi criteri sono uno sforzo per diagnosticare l'AR in anticipo nei pazienti che potrebbero non soddisfare la classificazione dell'American College of Rheumatology del 1987 criteri. I criteri del 2010 non includono la presenza di noduli reumatoidi o cambiamenti erosivi radiografici, entrambi meno probabili nell'AR precoce. Anche l'artrite simmetrica non è richiesta nei criteri del 2010, consentendo una presentazione asimmetrica precoce. Inoltre, i ricercatori olandesi hanno sviluppato e convalidato una regola di previsione clinica per l'AR (Tabella 2) .17,18 Lo scopo di questa regola è di aiutare a identificare i pazienti con artrite indifferenziata che ha maggiori probabilità di progredire in AR e di guidare il follow- su e rinvio.  

Test diagnostici

  Le malattie autoimmuni come l'AR sono spesso caratterizzate dalla presenza di autoanticorpi. Il fattore reumatoide non è specifico per l'AR e può essere presente in pazienti con altre malattie, come l'epatite C, e negli anziani sani. L'anticorpo proteico anti-citrullinato è più specifico per l'AR e può svolgere un ruolo nella patogenesi della malattia.6 Circa il 50-80% delle persone con AR ha il fattore reumatoide, l'anticorpo anti-proteina citrullinato o entrambi.10 I pazienti con AR possono avere un risultato positivo del test degli anticorpi antinucleari e il test è di importanza prognostica nelle forme giovanili di questa malattia.19 I livelli di proteina C-reattiva e la velocità di sedimentazione degli eritrociti sono spesso aumentati con l'AR attivo, e questi reagenti di fase acuta fanno parte del nuovo Criteri di classificazione dell'AR.16 I livelli di proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione possono essere utilizzati anche per seguire l'attività della malattia e la risposta ai farmaci. L'emocromo completo al basale con differenziale e la valutazione della funzionalità renale ed epatica sono utili perché i risultati possono influenzare le opzioni di trattamento (p. Es., A un paziente con insufficienza renale o trombocitopenia significativa probabilmente non verrà prescritto un farmaco antinfiammatorio non steroideo [FANS]). Una lieve anemia da malattia cronica si verifica nel 33-60% di tutti i pazienti con AR, 20 sebbene nei pazienti che assumono corticosteroidi o FANS dovrebbe essere considerata anche una perdita di sangue gastrointestinale. Il metotrexato è controindicato nei pazienti con malattia epatica, come l'epatite C, e nei pazienti con insufficienza renale significativa.21 La terapia biologica, come un inibitore del TNF, richiede un test alla tubercolina negativo o un trattamento per la tubercolosi latente. La riattivazione dell'epatite B può verificarsi anche con l'uso di inibitori del TNF.22 È necessario eseguire radiografie di mani e piedi per valutare i caratteristici cambiamenti erosivi periarticolari, che possono essere indicativi di un sottotipo di AR più aggressivo.10  

Diagnosi differenziale

  I reperti cutanei suggeriscono lupus eritematoso sistemico, sclerosi sistemica o artrite psoriasica. La polimialgia reumatica deve essere presa in considerazione in un paziente anziano con sintomi principalmente alla spalla e all'anca e al paziente devono essere poste domande relative all'arterite temporale associata. La radiografia del torace è utile per valutare la sarcoidosi come eziologia dell'artrite. I pazienti con sintomi infiammatori alla schiena, una storia di malattia infiammatoria intestinale o malattie infiammatorie degli occhi possono avere spondiloartropatia. Le persone con meno di sei settimane di sintomi possono avere un processo virale, come il parvovirus. Episodi ricorrenti di autolimitazione di gonfiore articolare acuto suggeriscono artropatia da cristalli e l'artrocentesi deve essere eseguita per valutare i cristalli di urato monoidrato monosodico o pirofosfato diidrato di calcio. La presenza di numerosi punti trigger miofasciali e sintomi somatici può suggerire la fibromialgia, che può coesistere con l'AR. Per aiutare a guidare la diagnosi e determinare la strategia di trattamento, i pazienti con artrite infiammatoria dovrebbero essere prontamente indirizzati a un subspecialista di reumatologia.16,17  

L'artrite reumatoide, o RA, è il tipo più comune di artrite. L'AR è una malattia autoimmune, causata quando il sistema immunitario, il sistema di difesa del corpo umano, attacca le proprie cellule e tessuti, in particolare le articolazioni. L'artrite reumatoide è spesso identificata da sintomi di dolore e infiammazione, che spesso colpiscono le piccole articolazioni delle mani, dei polsi e dei piedi. Secondo molti operatori sanitari, la diagnosi precoce e il trattamento dell'AR sono essenziali per prevenire ulteriori danni articolari e ridurre i sintomi dolorosi. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

Trattamento

  Dopo la diagnosi di RA e una valutazione iniziale eseguita, dovrebbe iniziare il trattamento. Le linee guida recenti hanno affrontato la gestione di RA, 21,22 ma la preferenza del paziente svolge anche un ruolo importante. Ci sono considerazioni speciali per le donne in età fertile perché molti farmaci hanno effetti deleteri sulla gravidanza. Gli obiettivi della terapia comprendono la riduzione al minimo del dolore articolare e del gonfiore, la prevenzione della deformità (come la deviazione ulnare) e il danno radiografico (come le erosioni), il mantenimento della qualità della vita (personale e lavorativa) e il controllo delle manifestazioni extra-articolari. I farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) sono il cardine della terapia RA.  

DMARD

  I DMARD possono essere biologici o non biologici (Tabella 3) .23 Gli agenti biologici includono anticorpi monoclonali e recettori ricombinanti per bloccare le citochine che promuovono la cascata infiammatoria responsabile dei sintomi dell'AR. Il metotrexato è raccomandato come trattamento di prima linea nei pazienti con AR attiva, a meno che non sia controindicato o non tollerato.21 Leflunomide (Arava) può essere utilizzata come alternativa al metotrexato, sebbene gli effetti avversi gastrointestinali siano più comuni. Sulfasalazina (Azulfidine) o idrossiclorochina (Plaquenil) pro-infiammatori come monoterapia in pazienti con bassa attività di malattia o senza caratteristiche prognostiche sfavorevoli (p. Es., RA sieronegativa, non erosiva) .21,22 La terapia combinata con due o più DMARD è più efficace rispetto alla monoterapia; tuttavia, anche gli effetti avversi possono essere maggiori.24 Se l'AR non è ben controllata con un DMARD non biologico, si dovrebbe iniziare un DMARD biologico.21,22 Gli inibitori del TNF sono la terapia biologica di prima linea e sono i più studiati di questi agenti. Se gli inibitori del TNF sono inefficaci, possono essere prese in considerazione ulteriori terapie biologiche. L'uso simultaneo di più di una terapia biologica (p. Es., Adalimumab [Humira] con abatacept [Orencia]) non è raccomandato a causa di un tasso inaccettabile di effetti avversi.21  

FANS e corticosteroidi

  La terapia farmacologica per RA può coinvolgere i FANS e i corticosteroidi per via orale, intramuscolare o intraarticolare per il controllo del dolore e dell'infiammazione. Idealmente, i FANS e i corticosteroidi sono usati solo per la gestione a breve termine. I DMARD sono la terapia preferita.21,22  

Terapie complementari

  Interventi dietetici, comprese diete vegetariane e mediterranee, sono stati studiati nel trattamento dell'AR senza prove convincenti di beneficio.25,26 Nonostante alcuni risultati favorevoli, c'è una mancanza di prove per l'efficacia dell'agopuntura negli studi controllati con placebo sui pazienti. con RA.27,28 Inoltre, la termoterapia e gli ultrasuoni terapeutici per l'AR non sono stati studiati adeguatamente.29,30 Una revisione Cochrane dei trattamenti a base di erbe per l'AR ha concluso che l'acido gamma-linolenico (da enotera o olio di semi di ribes nero) e Tripterygium wilfordii (thunder god vine) hanno potenziali benefici.31 È importante informare i pazienti che sono stati segnalati effetti avversi gravi con l'uso della terapia a base di erbe.31  

Esercizio fisico e terapia fisica

  I risultati di studi randomizzati controllati supportano l'esercizio fisico per migliorare la qualità della vita e la forza muscolare nei pazienti con RA.32,33 Non è stato dimostrato che gli esercizi di allenamento abbiano effetti deleteri sull'attività della malattia RA, sui punteggi del dolore o sui danni alle articolazioni radiografiche. 34 Tai il chi ha dimostrato di migliorare il range di movimento della caviglia in persone con AR, sebbene gli studi randomizzati siano limitati. 35 Sono in corso studi randomizzati controllati su Iyengar yoga in giovani adulti con AR. 36  

Durata del trattamento

  La remissione è ottenibile nel 10-50% dei pazienti con AR, a seconda di come viene definita la remissione e dell'intensità della terapia.10 La remissione è più probabile nei maschi, nei non fumatori, nelle persone di età inferiore ai 40 anni e in quelli con malattia ad esordio tardivo ( pazienti di età superiore ai 65 anni), con una durata della malattia più breve, con attività della malattia più lieve, senza reagenti della fase acuta elevati e senza risultati positivi di fattore reumatoide o anticorpi anti-proteina citrullinata.37 Dopo che la malattia è controllata, i dosaggi dei farmaci possono essere cautamente ridotti all'importo minimo necessario. I pazienti richiederanno un monitoraggio frequente per garantire sintomi stabili e si raccomanda un rapido aumento dei farmaci in caso di riacutizzazioni della malattia  

Sostituzione delle articolazioni

  La sostituzione articolare è indicata quando c'è un grave danno articolare e un controllo insoddisfacente dei sintomi con la gestione medica. I risultati a lungo termine sono di supporto, con solo 4 a 13 per cento di protesi articolari di grandi dimensioni che richiedono una revisione entro gli anni 10.38 L'anca e il ginocchio sono le articolazioni più comunemente sostituite.  

Monitoraggio a lungo termine

  Sebbene l'AR sia considerata una malattia delle articolazioni, è anche una malattia sistemica in grado di coinvolgere più sistemi di organi. Le manifestazioni extra-articolari dell'AR sono incluse nella Tabella 4.1,2,10 I pazienti con AR hanno un duplice aumento del rischio di linfoma, che si pensa sia causato dal processo infiammatorio sottostante e non una conseguenza del trattamento medico.39 Pazienti con L'AR è anche a maggior rischio di malattia coronarica e i medici dovrebbero collaborare con i pazienti per modificare i fattori di rischio, come fumo, ipertensione e colesterolo alto.40,41 Insufficienza cardiaca congestizia di classe III o IV (CHF) è un controindicazione per l'uso di inibitori del TNF, che possono peggiorare gli esiti di CHF.21 Nei pazienti con AR e neoplasie, è necessaria cautela con l'uso continuato dei DMARD, in particolare gli inibitori del TNF. DMARD biologici, metotrexato e leflunomide non devono essere iniziati in pazienti con herpes zoster attivo, infezione fungina significativa o infezione batterica che richiede antibiotici.21 Le complicanze dell'AR e dei suoi trattamenti sono elencate nella Tabella 5.1,2,10  

Prognosi

  I pazienti con AR vivono da tre a 12 in meno rispetto alla popolazione generale. 40 L'aumento della mortalità in questi pazienti è principalmente dovuto a malattie cardiovascolari accelerate, specialmente in quelle con alta attività della malattia e infiammazione cronica. Le terapie biologiche relativamente nuove possono invertire la progressione dell'aterosclerosi ed estendere la vita a quelle con RA.41 Origine dei dati: Una ricerca PubMed è stata completata in Clinical Queries utilizzando i termini chiave artrite reumatoide, manifestazioni extra-articolari e agenti antireumatici modificanti la malattia. La ricerca includeva meta-analisi, studi randomizzati controllati, studi clinici e revisioni. Sono stati anche cercati l'Agenzia per la ricerca sanitaria e rapporti di prova di qualità, prove cliniche, il database Cochrane, prova essenziale e UpToDate. Data di ricerca: settembre 20, 2010. Divulgazione dell'autore: Nessuna affiliazione finanziaria rilevante da divulgare. In conclusione, l'artrite reumatoide è una malattia autoimmune cronica che causa sintomi dolorosi, come dolore e disagio, infiammazione e gonfiore delle articolazioni, tra gli altri. Il danno articolare caratterizzato come RA è simmetrico, il che significa che generalmente colpisce entrambi i lati del corpo. La diagnosi precoce è essenziale per il trattamento dell'AR. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato ai problemi di salute della colonna vertebrale e della chiropratica. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattarci a 915-850-0900 . A cura del Dr. Alex Jimenez  

Discussione aggiuntiva sull'argomento: alleviare il dolore al ginocchio senza chirurgia

  Il dolore al ginocchio è un sintomo ben noto che può verificarsi a causa di una varietà di lesioni al ginocchio e / o condizioni, tra cui lesioni sportive. Il ginocchio è una delle articolazioni più complesse del corpo umano in quanto è costituito dall'intersezione di quattro ossa, quattro legamenti, vari tendini, due menischi e cartilagine. Secondo l'American Academy of Family Physicians, le cause più comuni di dolore al ginocchio sono la sublussazione patellare, la tendinite rotulea o il ginocchio del saltatore e la malattia di Osgood-Schlatter. Anche se il dolore al ginocchio è più probabile che si verifichi nelle persone sopra 60 anni, il dolore al ginocchio può verificarsi anche nei bambini e negli adolescenti. Il dolore al ginocchio può essere trattato a casa seguendo i metodi del RISO, tuttavia, gravi lesioni al ginocchio possono richiedere cure mediche immediate, inclusa la cura chiropratica.  

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